Peri-implanttisairauksien uusi luokitus

Terveet peri-implanttikudokset

Peri-implanttisairauden havaitseminen ja ymmärtäminen edellyttää, että kliinikko tuntee terveiden periimplanttikudosten ominaispiirteet; poikkeama terveydelle tyypillisistä piirteistä voi viedä sairauden jäljille. Araújo ja Lindhe (2) laativat katsauksen terveiden periimplanttikudosten kliinisistä ja histologisista piirteistä, joita arvioitiin eläinkokeissa sekä tutkimalla ihmisiltä otettuja biopsianäytteitä. Parodontaali- ja peri-implanttikudosten välillä on merkittäviä rakenteellisia eroja, kuten se, että hammasimplantteja ympäröivistä kudoksista puuttuvat juurisementti ja parodontaaliligamentti. Erot syntyvät siitä, että kudokset muodostuvat eri tavoin: parodontaalikudokset kehittyvät samaan aikaan kuin hampaan juuri, kun taas peri-implanttikudokset muodostuvat haavan parantuessa, mikä lopulta johtaa osseointegraatioon ja implanttia ympäröivän pehmytkudoksen tiivistymiseen implantin ympärille. Parodontaali- ja peri-implanttikudosten rakenteelliset erot johtavat myös siihen, että sairaudet etenevät näissä kudoksissa eri tavoin. Kun sementti ja parodontaaliligamentti puuttuvat, peri- implanttisairauden myötä kehittyvä vaurio ei rajoitu yhtä hyvin kuin parodontiitissa.

WWCP:n konsensusraportissa esitettiin tiivistelmä terveiden peri-implanttikudosten piirteistä sekä niiden tapausmääritelmä (1). Terveille periimplanttikudoksille on tyypillistä, ettei niissä näy tulehduksen merkkejä, kuten punoitusta ja turvotusta. Implanttia ympäröivän taskun syvyydelle ei kuitenkaan ole mahdollista määritellä raja-arvoa, joka osoittaisi, että periimplanttikudos on terve. Lisäksi periimplanttikudokset voivat olla kliinisesti terveet, vaikka implantin luutuki olisi vähentynyt. Parodontaalikudosten tapaan myös peri-implanttikudokset voivat tervehtyä, kun peri-implantiitti on hoidettu. Terveen peri-implanttialueen tyypilliset piirteet esitellään taulukossa.

Tapausmääritelmän mukaan periimplanttikudokset ovat täysin terveet, jos (i) niissä ei ole kliinisiä merkkejä tulehduksesta, (ii) kudoksista ei vuoda verta eikä märkää, kun niitä tunnustellaan kevyesti koettimella, (iii) implanttia ympäröivä tasku ei ole syvempi kuin aiemmissa mittauksissa sekä (iv) luukatoa ei esiinny (taulukko).

Peri-implanttimukosiitti

Peri-implanttimukosiitti on implanttia ympäröivien pehmytkudosten tulehdusmuutos, johon ei liity implanttia tukevan luun katoa. Tämä sairauden määritelmä esitettiin WWCP:n konsensusraportissa (1) sekä katsauksessa, jonka laativat Heitz-Mayfield ja Salvi (3). Käsitys prosessista, jossa terveeseen kudokseen kehittyy peri-implanttimukosiitti, perustuu eläinkokeista ja ihmistutkimuksista saatuihin tietoihin. Peri-implanttimukosiitilla ja hampaan ympärillä esiintyvällä gingiviitillä on useita yhteisiä piirteitä. Plakki on myös peri-implanttimukosiitin tärkein etiologinen tekijä, ja on näyttöä siitä, että peri-implanttimukosiitin aiheuttamat muutokset korjaantuvat, kun plakkikontrolli on saatu toimivaksi. Histologisesti peri-implanttimukosiitti aiheuttaa vaurioita sidekudokseen liitos-/ taskuepiteelin lateraalipuolella mutta ei apikaalipuolella, ja vauriot voivat pysyä pitkään muuttumattomina. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että peri- implanttimukosiitti on peri-implantiittia edeltävä tila, aivan samoin kuin hampaiden ympärillä todettu gingiviitti on parodontiittia edeltävä tila. Kudosreaktiot, joiden myötä peri-implanttimukosiitti kehittyy peri-implantiitiksi, ovat todennäköiset samanlaisia kuin gingiviitin kehittyessä parodontiitiksi. Siksi peri-implanttimukosiitin ehkäisy ja hoito ovat keskeisiä keinoja ehkäistä peri-implantiittia (4). Viisi vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa osoittautui, että varsinkin säännöllisen ylläpitohoidon puuttuessa peri-implanttimukosiitti etenee usein peri-implantiitiksi (5).

Kuvassa 2 «»3 on esimerkki peri-implanttimukosiitin kliinisistä piirteistä. Vaikka kohdissa, joissa on peri-implanttimukosiitti, voidaan usein havaita silmämääräisesti kliinisiä tulehduksen merkkejä, kuten turvotusta ja punoitusta, tärkein kliininen piirre on verenvuoto taskumittauksen yhteydessä (BOP). Pitää myös muistaa, että implanttia ympäröivä tasku voi olla syventynyt joko turvotuksen tai vähentyneen kudosresistenssin vuoksi.

Tapausmääritelmä eli peri-implanttimukosiittidiagnoosi arkipäiväisessä kliinisessä työssä edellyttää seuraavia löydöksiä: (i) verenvuoto ja/tai märkävuoto koettimella kevyesti tunnusteltaessa sekä (ii) ei luukatoa (taulukko «»4).

Peri-implantiitti

Peri-implantiitin määritelmä vahvistettiin vuoden 2017 WWCP-työpajassa. Peri-implantiitti on plakkiin liittyvä patologinen tila hammasimplantteja ympäröivissä kudoksissa. Sille on tyypillistä implanttia ympäröivän pehmytkudoksen tulehdus ja sitä seuraava, etenevä implanttia tukevan luun kato (1, 6). Sairauden määritelmä on patologisen tilan ytimekäs kuvaus, joka toimii käyttökelpoisena välineenä potilasviestinnässä ja hammaslääketieteen opetuksessa.

Schwarz työtovereineen (6) esitteli katsauksessaan peri-implantiitin kliiniset ja histologiset piirteet, joista oli tiivistelmä WWCP:n konsensusraportissa. Vaikka peri-implantiitin ja parodontiitin kliiniset piirteet – näkyvät tulehduksen merkit, verenvuoto ja/tai märkävuoto koettimella tunnusteltaessa, taskun syveneminen ja röntgenkuvissa todettu luukato – muistuttavat toisiaan, on sairauksien etenemisessä merkittäviä eroja. Hoitamattoman peri-implantiitin on todettu etenevän epälineaarisesti ja kiihtyvästi, ja eteneminen näyttää olevan nopeampaa kuin parodontiitissa (7). Histologiset tutkimukset ovat paljastaneet, että toisin kuin parodontiitin aiheuttamat vauriot, peri-implantiittivauriot etenevät taskuepiteelistä apikaalisuuntaan ja ulottuvat usein alveolaariharjanteeseen asti. Lisäksi peri-implantiittivauriot ovat laajempia ja niissä esiintyy enemmän plasmasoluja ja neutrofiilejä kuin parodontiittivaurioissa (8). Kuvassa 3 esitellään peri-implantiitin tyypillisiä kliinisiä piirteitä.

Peri-implantiitin tapausmääritelmä eli peri-implantiittidiagnoosi kliinisessä arkityössä edellyttää seuraavia löydöksiä: (i) verenvuoto ja/tai märkävuoto koettimella tunnusteltaessa, (ii) aiempiin mittauksiin verrattuna syventynyt tasku sekä (iii) luukato (taulukko). Täytyy huomioida, että kaksi jälkimmäistä löydöstä voidaan tehdä vain, mikäli käytettävissä on aiempia mittaustuloksia ja röntgenkuvia. Kliinikolla on kuitenkin oltava mahdollisuus todeta peri-implanttisairaus myös tilanteessa, jossa potilaalla on implanttikantoinen hammasproteesi ja hän tulee vastaanotolle ensimmäistä kertaa, ilman aiempia hammaslääketieteellisiä potilaskertomuksia. Siksi vuoden 2017 työpajassa esitettiin myös toissijainen tapausmääritelmä: (i) verenvuoto ja/ tai märkävuoto koettimella tunnusteltaessa, (ii) taskun syvyys ≥ 6 mm ja (iii) luutaso ≥ 3 mm apikaalisesti implantin luunsisäisen osan koronaalisimmasta kohdasta (1).

Romandini työtovereineen (9) arvioi retrospektiivisessa tutkimuksessaan, kuinka käyttökelpoinen edellä mainittu toissijainen tapausmääritelmä on, ja kuinka hyvin luukatoa pystyy arvioimaan luutason perusteella. He arvioivat 427 potilaan yhdeksän vuotta kestäneestä kliinisestä ja röntgenologisesta seurannasta saadut tulokset selvittääkseen, kuinka tarkasti luukadon pystyi diagnosoimaan toissijaisten kriteerien perusteella. He totesivat, että yhtenä tutkimusajankohtana (tässä 9 vuotta) kirjatuista luutasoista voitiin havaita selvä luukato (> 2 mm). Sen sijaan tätä vähäisemmän luukadon toteaminen ei onnistunut yhtä tarkasti. Alkavan peri-implantiitin havaitsemisen kannalta onkin tärkeää, että käytettävissä on aiempia mittaustuloksia. Rinnakkaistutkimuksessa, jossa olivat mukana samat 427 potilasta, arvioitiin yhdeksän vuoden seurannassa todettujen kliinisten löydösten yhteyttä implanttien ympärillä tapahtuneeseen luukatoon (10). Tulokset osoittivat, että jos peri-implanttialueella on aiemmin tapahtunut luukatoa, on taskusyvyyden (probing pocket depth, PPD) ja verenvuodon (BOP) arviointi tärkeää. Taskusyvyys oli tapahtuneen luukadon mittarina hyvin tarkka muttei herkkä, kun taas BOP:n herkkyys oli 81 % ja tarkkuus 42 %. Tämä osoittaa, että BOP on olennainen parametri selvitettäessä, onko peri-implanttikudoksessa tapahtunut luukatoa.

Tapausmääritelmät epidemiologisia tutkimuksia varten

Edellä tarkastellut terveiden peri-implanttikudosten, peri-implanttimukosiitin ja peri-implantiitin tapausmääritelmät on tarkoitettu käytettäviksi päivittäisessä kliinisessä työssä. Tapausmääritelmiä tarvitaan kuitenkin myös tutkimuksissa, joissa selvitetään peri-implanttisairauksien esiintyvyyttä. Vuoden 2017 konsensusraportin mukaan epidemiologisissa tutkimuksissa tulisi käyttää terveiden peri-implanttikudosten ja peri-implanttimukosiitin osalta samoja kriteereitä kuin kliinisessä arkityössä. Tutkittaessa peri-implantiitin esiintyvyyttä tulisi käyttää mieluiten taulukossa esitettyjä kriteereitä. On kuitenkin syytä huomata, että mittausvirheet vaikuttavat kliinikon arvioon röntgenologisista luutason muutoksista. Siksi luukadon kynnysarvojen tulisi epidemiologisissa tutkimuksissa olla suurempia kuin mittausvirheen, joka on keskimäärin noin 0,5 mm (11). Voi myös olla mahdollista arvioida periimplantiitin esiintyvyyttä ilman aiempia mittaustuloksia, joskaan se ei ole ihanteellinen ratkaisu. Siksi konsensusraportissa esitettiin, että peri-implantiittidiagnoosin kriteerinä olisivat ≥ 3 mm:n luutaso implantin luunsisäisen osan koronaalisimman kohdan apikaalipuolella sekä BOP (1).

Peri-implanttisairauksien esiintyvyys

Peri-implantiitin raportoitu esiintyvyys vaihtelee huomattavasti, mikä kuvastaa sitä, että luukadon kynnysarvot ovat vaihdelleet aiemmissa tapausmääritelmissä laajasti. Tämä korostui Derksin ja Tomasin (12) laatimassa systemaattisessa katsauksessa, jossa peri-implanttisairauksien esiintyvyyden vaihtelu oli huomattava: peri-implanttimukosiitilla 19–65 % ja peri-implantiitilla 1–47 %. Meta-analyyseissä tulokseksi saadut painotetut keskiarvot olivat peri-implanttimukosiitin osalta 42,9 % (95 %:n luottamusväli 32–54 %) ja peri- implantiitin osalta 21,7 % (95 %:n luottamusväli 14–30 %). Pienin käytetty peri-implantiittiin viittaavan luukadon kynnysarvo oli 0,4 mm – jolloin peri-implantiitin esiintyvyydeksi saatiin 47 % – ja suurin > 5 mm, jota käytettäessä esiintyvyydeksi tuli 1 %.

Erilaisten tapausmääritelmien lisäksi peri-implantiitin esiintyvyyttä arvioitaessa on otettava huomioon monia muitakin tekijöitä. Tutkimusten kohderyhmät voivat olla eri-ikäisiä ja implanttien käyttöikä voi vaihdella. Eroja on usein myös kliinisessä ympäristössä eli siinä, onko tutkimus tehty yksityisellä klinikalla vai yliopisto-/ sairaalaklinikalla, sekä hoidossa ja seurannassa. Useimmat peri-implantiitin esiintyvyyttä koskevat tutkimukset ovat olleet yhden keskuksen tutkimuksia, joissa potilaat ovat yliopisto-/sairaalaklinikan potilaita. Vain harvassa tutkimuksessa potilaat on valittu satunnaisotannalla koko väestöstä siten, että tulokset edustavat erilaisia kliinisiä olosuhteita ja maantieteellisiä ympäristöjä. Tutkittaessa satunnaisia väestöotoksia Ruotsissa peri-implantiitin esiintyvyydeksi saatiin 15 % (13), kun taas vastaava luku Yhdysvalloissa oli 34 % (14). Näiden kahden tutkimuksen tutkimusasetelmat olivat erilaiset mutta luukadon kynnysarvo sama (> 2 mm). Ruotsalaistutkimuksessa arvioitiin 427 potilaan kliinisiä mittaustuloksia ja röntgenkuvia tutkimuksen alussa ja yhdeksän vuoden seurannan jälkeen. Potilaista 14,5 %:lla oli keskivaikea tai vaikea peri-implantiitti (BOP ja luukato > 2 mm). Keskimääräinen luukato peri-implantiittikohdissa oli noin 3,5 mm, mikä vastaa 30 %:a alkuperäisestä luutuesta (13). Kaikkiaan peri-implantiitin esiintyvyys näyttää olevan samaa luokkaa kuin parodontiitin, eli noin 40 %. Tässä luvussa ovat mukana sekä lievät, keskivaikeat että vaikeat sairauden muodot laajuudesta riippumatta. Vaikean peri-implantiitin esiintyvyys näytti satunnaisessa väestöotoksessa olevan noin 10 %. Tämä vastaa hyvin tuloksia, joita on saatu tutkittaessa vaikean parodontiitin esiintyvyyttä väestössä (15).

Peri-implanttisairauksien riskitekijät

Peri-implantiitin esiintyvyyttä käsittelevissä tutkimuksissa analysoitiin myös mahdollisia riskitekijöitä ja kohonneesta tautiriskistä kertovia merkkejä. Schwarzin ja työtoverien katsauksessa (6) sekä WWCP:n konsensusraportissa (1) mainittiin, että jos potilaalla on ollut vaikea parodontiitti, peri-implantiitin riski on tavallista suurempi. Riski on erityisen selkeä niillä potilailla, joiden plakkikontrolli on puutteellista ja jotka eivät käy säännöllisesti ylläpitohoidossa. Jotkut tutkimustulokset viittaavat siihen, että tupakointi ja diabetes olisivat peri-implantiitin riskitekijöitä, mutta asia on toistaiseksi epäselvä. Yksi syy siihen, että tupakoinnin ja peri-implantiitin yhteyden voimakkuus vaihtelee, on tulosten analysointimenetelmä, jossa on usein mukana monia tekijöitä. Yksi niistä on parodontiittianamneesi, jonka vahvuus tilastollisessa analyysissä saattaa peittää tupakoinnin vaikutuksen (13). Hiljattain julkaistussa tutkimuksessa, joka käsitteli peri-implantiitin esiintyvyyttä ja riskitekijöitä, Romandini työtovereineen (16) kuitenkin totesi, että tupakointi oli voimakkaammin yhteydessä peri-implantiittiin kuin parodontiitti anamneesissa. Muita peri-implantiittiriskiin viittavia tekijöitä ovat submukosaalinen sementti korjaavan hoidon jälkeen (14) ja implanttien virheasennot (16). On kuitenkin syytä tähdentää, että peri-implantiitti johtuu näissäkin tapauksissa bakteereista: submukosaalinen sementti retentoi mikrobeja, ja huonossa asennossa oleva implantti tekee riittävän plakkikontrollin vaikeaksi. Peri-implanttisairauksien torjunnassa ylläpitohoito onkin avainasemassa. Kuten sanottu, peri-implanttimukosiitti edeltää peri-implantiittia; näin ollen peri-implanttimukosiitin ehkäisy ja jo kehittyneen peri-implanttimukosiitin hoito ehkäisevät peri-implantiittia (4, 17).

Hammasimplantit väestöterveyden näkökulmasta

Korjaavassa hoidossa käytetään usein implanttikantoisia hammasproteeseja. Ruotsalaisen laaturekisterin (18) mukaan noin 10 prosentilla yli 70-vuotiaista on yksi tai useampi hammasimplantti. Yli 80-vuotiaiden joukossa vastaava osuus on kasvanut seitsemässä vuodessa noin 6 prosentista lähes 12 prosenttiin. Toinen havaittu muutos koskee implanttien lukumäärän jakaumaa potilasta kohti kaikissa ikäryhmissä. Seitsemän vuoden kuluessa niiden potilaiden osuus, joilla on yksi implantti, on kasvanut 40:stä 45 prosenttiin, kun taas niiden osuus, joilla on ≥ 4 implanttia, on laskenut 26:sta 20 prosenttiin. Muutos saattaa kuvastaa sitä, että implanttien määrä potilasta kohti on yleisesti ottaen vähenemässä; implanttihoitoa saavien potilaiden määrä näyttää kuitenkin säilyvän samankaltaisena vuodesta toiseen. Niinpä huomattava osa aikuisväestöstä tarvitsee peri-implanttisairauksien ehkäisemiseksi säännöllistä seurantaa ja ylläpitohoitoa. Sairaudet täytyy todeta varhaisessa vaiheessa, joten kliinikkojen on tutkittava implanttia ympäröivät kudokset säännöllisesti havaitakseen verenvuodon taskumittauksen yhteydessä (BOP) sekä muutokset taskusyvyyksissä. Terveet peri-implanttikudokset pystyy erottamaan sairaista BOP:in perusteella, mutta peri-implanttimukosiitin erottaminen peri-implantiitista edellyttää lisäksi röntgenkuvissa näkyvän luukadon arviointia.

New classification on peri-implant diseases

A new classification of peri-implant diseases and conditions was presented at the 2017 World Workshop, and case definitions for the diagnosis of peri-implant health, peri-implant mucositis and periimplantitis to be used in day-to-day clinical practice and in epidemiological studies were established.

The present review highlights the main features of peri-implant health, peri-implant mucositis and peri-implantitis. Information is provided on how to implement the new classification in clinical practice and how to manage the diagnosis for the conditions with and without access to previous examination data. The validity of probing assessments around dental implants is discussed and an update on the prevalence and risk factors for peri-implant diseases is provided.