Peri-implantiitin hoito

Etiologia ja patogeneesi

Peri-implantiitin aiheuttamissa tulehdusvaurioissa esiintyy enemmän neutrofiilisiä granulosyyttejä kuin peri-implanttimukosiitissa, ja myös B-solujen osuus on suurempi (3). Sekä parodontiitti- että peri-implantiittivaurioissa on pääasiassa plasmasoluja ja lymfosyyttejä (4–6).

Peri-implantiittivauriot ovat yleensä yli kaksi kertaa suurempia kuin vastaavat parodontiittivauriot, ja niissä ilmenee merkittävästi enemmän tulehdussoluja (7) (kuva «»1). Lisäksi peri-implantiitissa havaitaan tyypillisesti tiheämmin verisuonirakenteita soluinfiltraatin ulko- ja lateraalipuolella (7).

Kliinisesti on huomioitava, että terveessä tilanteessa implantin ympärillä taskusyvyyden määrittäminen on vaikeaa. Terveiden peri-implanttikudosten, peri-implanttimukosiitin ja peri-implantiitin diagnosoinnissa on siis otettava huomioon useita kliinisiä parametrejä (8).

Peri-implantiittiin liittyvän luukadon etenemiseen vaikuttavat monet paikalliset ja systeemiset tekijät.

Paikalliset riski-indikaattorit

Geneeristä hammasimplanttia ei ole olemassa. On vain lukuisia implanttimalleja, jotka eroavat toisistaan pintaominaisuuksiltaan ja joihin kaikkiin liittyy omat toimintatapansa kirurgian ja kuormittamisen osalta. Nämä tekijät vaikuttavat implantin osseointegraatioon ja luun vakauteen implantin asettamisen jälkeen (8). On tärkeää ymmärtää, että implanttien ominaisuuksia käsittelevä kirjallisuus kattaa vain ne implanttivalmistajat, jotka ovat priorisoineet tuotteidensa seurannan vertaisarvioidun tutkimuksen avulla. Itse asiassa on huomattavan vähän näyttöä, joka osoittaisi, että eri valmistajien hammasimplantit ovat vertailukelpoisia biologisten ominaisuuksiensa, kuten peri-implantiittiriskin, suhteen. Näin ollen onkin kliinikoiden vastuulla pidättäytyä valitsemasta implantteja oman taloudellisen etunsa perusteella.

Elleivät olosuhteet implantin asettamiselle ole aivan ihanteelliset, periimplantiitin riski on usein suurentunut. On jonkin verran näyttöä siitä, että esimerkiksi proteettisen rakenteen kiinnitykseen käytetyn sementin ylimäärät kasvattaisivat peri-implantiitin riskiä; riskiä voi lisätä myös sellainen implantin asento, joka estää omahoidon toteuttamista ja aiheuttaa plakin kertymistä (8) (kuva «»2). Huono suuhygienia (plakki-indeksi > 20 %) altistaa periimplantiitin kehittymiselle (9). Jos potilaan esitiedoissa on parodontiitti, peri- implantiitin riski on suurentunut (8).

Implanttia ympäröivän kudoksen vetäytyminen on yhteydessä implanttien virheasentoihin, bukkaalisen luun puutokseen implanttia asetettaessa, ikenen ohueen fenotyyppiin, keratinisoituneen kudoksen puuttumiseen, viereisten hampaiden matalaan kiinnitystasoon sekä kirurgiseen traumaan, joka vaikuttaa haavan paranemiseen (10).

Peri-implantiitin ei-kirurginen hoito

Peri-implanttisairauksien hoidon päätavoite on hallita tulehdusta. Peri-implantiitin hoidolle ei ole olemassa kultaista standardia: useita hoitoprotokollia on ehdotettu, mutta mikään niistä ei ole osoittautunut kaikissa tilanteissa muita paremmaksi (11). Koska periimplantiitin kehittymisen taustalla voi olla monenlaisia tekijöitä, sen hoitoon on ehdotettu samantyyppistä porrastettua hoitopolkua kuin parodontiitin hoitoon (12). Hoito aloitetaan kokoamalla huolellisesti potilaan yleisterveyttä ja suunterveyttä koskevat esitiedot, minkä jälkeen tehdään kliininen suun tutkimus sekä kuvantamistutkimus sairauden syiden selvittämiseksi. Esitiedoista pitää huomioida tekijät, jotka saattavat huonontaa hoidon ennustetta. Kliinisessä ja kuvantamistutkimuksessa tulee arvioida, ovatko tietyt iatrogeeniset tekijät voineet laukaista peri-implanttikudosten tulehduksen tai pitää sitä yllä; tulehduksen taustalla voi olla esimerkiksi ylimuotoiltu peittoproteesi, joka estää suuhygienian ylläpitoa. Jos näihin tekijöihin on mahdollista vaikuttaa, se tulee tehdä ei-kirurgisen hoidon aluksi tai sen yhteydessä, ennen kirurgista hoitoa. Lisäksi on selvitettävä huolellisesti, toimiiko potilaan plakkikontrolli, ja potilasta pitää opastaa ja motivoida hyvän omahoidon optimoimiseksi.

Ei-kirurginen eli anti-infektiivinen hoito, jossa implantin pinnoilta poistetaan bakteeripeitteet ja niitä retentoivat tekijät, edeltää aina kirurgista hoitoa. Ei-kirurginen hoito vähentää tulehdusreaktiota implanttia ympäröivissä kudoksissa. On myös tärkeää arvioida, miten kudokset reagoivat hoitoon, sekä varmistaa, että potilaan omahoito toimii. Ei-kirurgiseen hoitoon on saatavilla erilaisia välineitä, kuten kyrettejä, laserlaitteita, ilma-abraasiolaitteita, submukosaaliseen puhdistukseen tarkoitettuja harjoja ja ultraäänilaitteita.

Ei ole riittävästi näyttöä siitä, että mikään tietty ei-kirurginen hoitomuoto olisi peri-implantiitin hoidossa pelkkää puhdistusta tehokkaampi (13). Hoitovälineet on kuitenkin syytä valita huolella. Ensin on arvioitava, miten implantin pintaan pääsee käsiksi. Kun potilaalla on peri-implantiitti, on erityisen tärkeää varmistaa pääsy implantin kierteiseen ja usein karheaan pintaan. Kliinikon tuleekin valita juuri kyseiselle implantille sopiva väline ottaen huomioon päällirakenne, implantin asetuskulma sekä se, kuinka lähellä toimenpiteen kohteena oleva implantti on hampaita ja muita implantteja. Lisäksi instrumentin pitää ulottua periimplanttitaskun pohjaan ja paljastetun implantin pinnalle ilman, että se samalla naarmuttaa jatkeen sileää pintaa tai päällirakennetta. Titaanipinnan käsittelyä koskevien in vitro -tutkimusten perusteella on suositeltu, että sileiden pintojen käsittelyssä käytettäisiin metallittomia instrumentteja sekä kumikuppeja (14). Implanttien pintavaurioiden vähentämiseksi on kehitetty titaani- tai hiilikuitupintaisia hammaskivisirppejä sekä teflonilla tai muovilla päällystettyjä ultraäänisirppejä.

Tutkimuksia, joissa arvioidaan periimplantiitin ei-kirurgiseen hoitoon käytettäviä välineitä, on usein vaikea verrata keskenään. Tämä johtuu lähinnä siitä, että niissä on käytetty erilaisia diagnoosikriteereitä, mutta myös siitä, että tutkimuksissa yhdistellään eri välineitä ja täydentäviä toimenpiteitä. Aiemmissa tutkimuksissa on arvioitu kyreteillä tehtyä peri-implantiitin ei-kirurgista hoitoa (15, 16). Vaikka tulehduksen todettiin tällaisella hoidolla yleisesti ottaen vähentyneen, oli mahdotonta ennakoida, saadaanko tulehdus hallintaan.

Myös erilaisten laserlaitteiden käyttöä on ehdotettu. Lyhyellä aikavälillä laserilla tehty hoito onkin parantanut tilannetta, mutta suurimmalla osalla potilaista sairaus ei kuitenkaan ole parantunut keskipitkällä (6 kuukautta hoidosta) tai pitkällä (2–3 vuotta hoidosta) aikavälillä (17, 18).

Jauhepuhdistusten tehoa on selvitetty vertaamalla niitä verrokkihoitoihin. Aihetta käsitelleessä systemaattisessa katsauksessa tultiin siihen tulokseen, että peri-implantiitin ei-kirurgisessa hoidossa käytetty glysiinijauhepuhdistus vähensi tulehdusta verrokkihoitoja enemmän. Kliinisesti merkittävistä parannuksista huolimatta sairaus ei kuitenkaan parantunut kokonaan millään tutkituista hoito- eikä ylläpitoprotokollista (19).

Toisenlainen lähestymistapa on käyttää submukosaalisen peri-implanttialueen puhdistukseen oskilloivia harjoja, jotka on kiinnitetty käsikappaleeseen. Tälläkin menetelmällä tulehduksen vähenemistä on raportoitu, mutta sairaus ei ole aina parantunut täysin (20).

Täydentävä hoito, kuten paikallinen antibiootti- ja/tai antiseptinen hoito voi parantaa peri-implantiitin perinteisten ei-kirurgisten hoitomenetelmien tehoa (21). Erityisesti paikalliseen antibioottihoitoon liittyy kuitenkin haittavaikutuksia, ja antibioottiresistenssikehitys on vakava globaali ongelma. Riskit huomioon ottaen näillä valmisteilla saatavat, melko ennakoimattomat hoitotulokset tuskin riittävät puoltamaan niiden käyttöä päivittäisessä kliinisessä työssä.

Joissakin harvoissa tapauksissa eikirurgiset menetelmät riittävät periimplantiitin hoitoon, eikä muuta hoitoa tarvita. Hoitotulosta on kuitenkin vaikea ennakoida, ja affisioituneita implantteja on seurattava tarkasti. Peri- implantiitti etenee epälineaarisesti ja kiihtyvästi, ja tutkimustulosten perusteella eteneminen on nopeampaa kuin parodontiitissa (2). Siksi päätöstä kirurgisesta hoidosta ei pidä viivyttää turhan kauan. On ehdotettu, että periimplanttikudosten tila pitäisi arvioida uudelleen 1–2 kuukauden kuluessa (12).

Peri-implantiitin kirurginen hoito

Koska peri-implantiitilla on usein taipumus uusiutua ei-kirurgisen hoidon jälkeen (22), keskivaikean ja vaikean peri-implantiitin hoitoon tarvitaan yleensä myös kirurgiaa. Kirurgisen hoidon tavoitteena on ensisijaisesti päästä paremmin käsiksi implantin kontaminoituneeseen pintaan, jotta biofilmiä saataisiin tehokkaasti poistetuksi. On osoitettu, että biofilmin täydellinen poisto implantin pinnalta ei ole mahdollista edes laboratorio-olosuhteissa (23), ja siksi kliiniseen käyttöön on suositeltu mekaanisten ja kemiallisten toimenpiteiden yhdistelmää (24). Tämänhetkisen tiedon perusteella mikään dekontaminaatioprotokolla – käytettiinpä siinä mitä kirurgista menetelmää hyvänsä – ei vaikuta hoitotuloksen kannalta muita tehokkaammalta (25). Kirurgisen hoidon yhteydessä tehty implanttipinnan hionta pyörivällä instrumentilla (implantoplastia) poistanee suurimman osan biofilmistä implantin pinnalta.

Kirurgista hoitoa suunniteltaessa on päätettävä, käytetäänkö resektiivistä vai rekonstruktiivista menetelmää, vai näiden yhdistelmää. Yksi tärkeimmistä päätökseen vaikuttavista tekijöistä on peri-implanttidefektin morfologia. Se ratkaisee luun regeneraatiopotentiaalin kyseisessä kohdassa. Vaikuttaa siltä, että horisontaalisilla luudefekteillä on niukka regeneraatiopotentiaali (kuva «»3), kun taas luunsisäisillä defekteillä tätä potentiaalia on enemmän (kuva «»4). Systemaattisessa katsauksessa, jossa tarkasteltiin aihetta käsitteleviä eläinkokeita, tultiin siihen tulokseen, että peri-implantiittikirurgian jälkeen tapahtuva luun regeneraatio riippuu luudefektin morfologiasta (26). Eräässä kliinisessä tutkimuksessa arvioitiin peri-implantiittikirurgian hoitotuloksia esimerkiksi käytettäessä ksenogeenista, kalvolla peitettävää luusiirrettä: taskut madaltuivat ja kliininen kiinnitystaso parani noin kaksi kertaa enemmän silloin, jos luudefekti ympäröi implanttia, kuin silloin, jos luuseinämiä puuttui (27). Jälkimmäisessä tapauksessa tulokset olivat erityisen huonot, mikäli luupuutos sijaitsi bukkaalisesti. Vastaavasti hiljattain julkaistussa tutkimusraportissa todettiin, että taskut madaltuivat enemmän ja röntgenkuvissa defekti täyttyi paremmin, jos se oli neljäseinäinen, verrattuna tilanteeseen, jossa se oli kolme- tai kaksiseinäinen (28). Ongelman mittakaavaa valaisee toinen tuore julkaisu, jossa arvioitiin kirurgisen toimenpiteen aikana noin 200 implantin peri-implanttialueen luudefektin morfologiaa: noin 20 % peri-implantiittivaurioista oli pääasiassa horisontaalisia (29).

Toinen hoitopäätökseen vaikuttava tekijä on implantin pinnan tyyppi. Implantin re-osseointegraatiopotentiaali riippuu implantin pinnasta eli siitä, onko pinta koneellisesti sorvattu vai modifioitu. Aiemmin mainitun, eläintutkimuksia tarkastelleen systemaattisen katsauksen johtopäätös oli, että modifioitujen implanttipintojen re-osseointegraatiomahdollisuudet ovat paremmat (26). Toisaalta implantin pintaominaisuudet vaikuttavat myös siihen, kuinka todennäköisesti pinnan dekontaminaatio onnistuu tarvittaessa. Koirilla tehdyssä tutkimuksessa neljää eri tyyppiä olevia implanttipintoja käsiteltiin perinteisin kirurgisin menetelmin: niille tehtiin yksinkertainen avoläppäpuhdistus ja yksinkertainen dekontaminaatio, jossa implantin pinta pyyhittiin steriiliin suolaliuokseen kastetulla harsotaitoksella, yrittämättä rekonstruoida defektejä (30). Peri-implantiitti parani lähinnä tapauksissa, joissa implantissa oli sorvattu pinta. Sitä vastoin tulehdusta jäi jäljelle jonkin verran ja luukato jatkui, jos implantin pinta oli modifioitu. Niinpä tutkimus osoitti selvästi, että sorvattujen implanttipintojen kohdalla yksinkertainen dekontaminaatio voi riittää, kun taas modifioidut implanttipinnat vaativat mutkikkaampia toimintatapoja.

Rekonstruktiivinen lähestymistapa, joka tähtää luun regeneraatioon ja ihannetapauksessa sairaan/paljastuneen implantin osan re-osseointegraatioon, on mielekäs tapauksissa, joissa implantin ympärillä on jäljellä luuseinämiä – erityisesti, mikäli implantin pinta on modifioitu. Tällöin kuitenkin vaaditaan tavallista tehokkaampaa dekontaminaatioprotokollaa. Sen sijaan silloin, kun defekti on luunsisäinen ja laaja tai kun defektissä on horisontaalinen komponentti, rekonstruktio ei todennäköisesti paranna tulosta. Silloin on syytä käyttää resektiivistä lähestymistapaa. Tämä tarkoittaa tavanomaista läppäkirurgiaa, jonka yhteydessä luuta tai implanttia ympäröivää limakalvoa muotoillaan ja/tai läppää siirretään apikaalisesti joko edelliseen tai implantoplastiaan yhdistettynä tai ilman niitä. Resektiivinen kirurgia, jossa luuta muotoillaan, tosiaankin madaltaa taskusyvyyksiä, mutta tämä tapahtuu esteettisen lopputuloksen kustannuksella (31) (kuva «»3). Resektiivisen toimenpiteen laajuus riippuu luukadon määrästä, implantin sijainnista ja potilaan esteettisistä vaatimuksista. Jos implantin pinta on modifioitu, implantoplastia on paikallaan; paitsi että se on tehokas dekontaminaatiomenetelmä, se myös vähentää biofilmin kertymistä implantin pinnalle ja helpottaa potilaan omahoitoa implanttialueella. Tämä on olennainen asia, sillä jos defektillä ei ole tukea, suurempi osa implantista jää todennäköisesti paljaaksi – eli altistuu biofilmin kertymiselle – kirurgisen toimenpiteen jälkeen, pehmytkudosten vetäytyessä ja/tai resektiivisen kirurgian jäljiltä. Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa tultiin eläinkokeiden perusteella siihen tulokseen, että modifioitujen implanttien pintaominaisuuksilla saattaa olla merkittävä vaikutus peri-implantiitin etenemiseen (32). Lisäksi hiljattain tehdyssä pitkäaikaisessa seurantatutkimuksessa, jossa peri-implantiitin hoitoon käytettiin perinteistä/ resektiivistä kirurgiaa ja yksinkertaista dekontaminaatiomenetelmää, sairauden uusiutumisen tai etenemisen riski oli viisi kertaa suurempi, jos implantin pinta oli modifioitu (33). Toisaalta tässä yhteydessä on syytä panna merkille melko tuore systemaattinen katsaus, jossa arvioitiin kaikki tähänastinen, eläinkokeissa ja kliinisissä tutkimuksissa saatu näyttö liittyen implantoplastiaan. Katsauksessa päädyttiin siihen, ettei implantoplastiaan näytä lyhyellä tai keskipitkällä aikavälillä liittyvän merkittäviä mekaanisia tai biologisia komplikaatioita (34). Tapauksissa, joissa potilaalla on sekä luunsisäisiä että horisontaalisia defektejä, on tarpeen yhdistellä augmentatiivisia ja resektiivisiä menetelmiä (kuten implantoplastiaa, jos implantin pinta on modifioitu). Tällaisesta yhdistelmähoidosta on raportoitu onnistuneita tuloksia jopa seitsemän vuoden seurannassa (35) (kuva «»5).

Lopuksi on huomattava, että periimplantiitin kirurgiseen hoitoon yhdistetään usein systeeminen antibioottilääkitys, joka tähtää jäljelle jäävän biofilmin hallintaan. Satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen tulosten perusteella näyttää kuitenkin siltä, että peri-implantiitin perinteisen kirurgisen hoidon täydentämisestä antibiooteilla on kliinistä lisähyötyä vain, jos implantin pinta on modifioitu (36). Systeemisiä antibiootteja on tapana käyttää myös infektion hallintaan tähtäävien rekonstruktiivisten toimenpiteiden yhteydessä.

Tutkimuksissa peri-implantiitin kirurgisen hoidon tulokset ovat useimmiten hyvät, mutta tulosten pitkäaikainen pysyvyys näyttää odotetusti riippuvan pääasiassa ylläpitohoidosta (11).

Peri-implanttialueen ylläpitohoito

Aivan kuten parodontiitin hoitoon, myös peri-implanttisairauksien hoitoon kuuluu ylläpitohoito. Kun luutaso implantin ympärillä on madaltunut, peri-implanttialueen tilannetta on seurattava ja kudosten terveyden ylläpitämiseksi on laadittava yksilöllisesti räätälöity suuhygieniaohjelma, johon kuuluvat mahdollisimman hyvä omahoito (37) sekä vastaanotolla tehtävä bakteeripeitteiden poisto ja implanttipintojen siloittaminen (kuva «»6). Sairauden uusiutumisen ehkäisy voi olla vaikeaa, ja sen onnistuminen riippuu huomattavasti sekä potilas- että implanttitason ennustetekijöistä (33, 38, 39). Tutkimukset, joissa on selvitetty ylläpitohoito-ohjelmien tehoa implantteihin, joiden luutaso ei ole madaltunut, osoittavat kuitenkin, että vaikka sairautta ei saataisi kokonaan parantumaan, on ylläpitohoidolla merkittävä vaikutus peri-implanttialueen luutason säilymiseen (40). Voi hyvin olettaa, että sama pätee myös tilanteissa, joissa luutaso on madaltunut.

Toistaiseksi on saatavilla hyvin vähän tietoa siitä, millainen vaikutus ylläpitohoidossa käytetyillä välineillä on hoidon tehoon, ja erilaisia peri-implanttialueen ylläpitohoito-ohjelmia on vertailtu toisiinsa vain harvoissa tutkimuksissa (41). Katsausartikkelissa kuitenkin raportoitiin, että jos peri-implanttialueen ylläpitohoito-ohjelmaan kuuluu säännöllinen ammattimainen biofilmin poisto sekä implanteista että hampaista, suurin osa potilaista ei menetä implantteja (11).

Koska peri-implanttisairauksien hoito on aikaa vievää ja usein hankalaa, ja hoidon lopputulosta on monesti vaikeaa ennustaa, pitäisi nämä sairaudet ensisijaisesti pyrkiä ehkäisemään ennalta. Tämä tarkoittaa käytännössä, että ennen implanttihoitoon ryhtymistä koko hampaisto pitää tutkia huolellisesti mahdollisen hoitamattoman parodontiitin toteamiseksi. Mikäli potilaalla todetaan parodontiitti, se tulee hoitaa ennen implanttihoitoon ryhtymistä, sillä parodontiitin tiedetään vaikuttavan negatiivisesti implanttien ennusteeseen (kuva «»7). Myös potilaan kyky ja halu sitoutua hyvään omahoitoon pitää arvioida, ennen kuin implanttihoidosta päätetään. Lisäksi on otettava huomioon implantointialueen paikalliset tekijät, kuten luun määrä, anatomisten rakenteiden läheisyys ja implanttia ympäröivän kiinnittyneen ikenen määrä, sillä nämä saattavat vaikuttaa implanttien pitkäikäisyyteen. Jos jokin näistä tekijöistä vaikuttaa heikentävän ennustetta lyhyellä tai pitkällä aikavälillä, on harkittava muita, kyseiselle potilaalle paremmin sopivia ratkaisuja. Implantin asetuksen ja kuormittamisen jälkeen potilaan on noudatettava räätälöityä ylläpitohoito-ohjelmaa, jottei implanttialueelle kehittyisi peri-implanttimukosiittia ja lopulta peri-implantiittia (42).

Treatment of peri-implantitis

Peri-implantitis is a plaque-associated disease in tissues around dental implants, characterized by a progressive loss of implant- supporting bone. The size of peri-implantitis lesions tend to be larger in size and progress more aggressively than periodontitis lesions. A progressive loss of implantsupporting bone is influenced by a number of factors e.g. plaque, concomitant periodontal disease, and systemic health status. There is no golden standard in the treatment of peri-implantitis, but it is advantageous to follow a structured path similar to the treatment steps in periodontal therapy; an examination aiming to find the underlying causes of disease, non-surgical treatment, surgical treatment, and supportive treatment. Several different tools are available for non-surgical treatment, but the accessibility of the implant surface must be considered in every case. Surgery aims to primarily provide better access to the contaminated implant surface in order to achieve effective biofilm removal. A decision must be made, whether the surgical approach should be resective, reconstructive, or a combination thereof. Also, the means of surface decontamination must be considered. After surgery, patients need to be enrolled in a maintenance-program in order to keep the implants free of disease.