Suomen Hammaslääkärilehti

Parodontologisen hoidon järjestäminen Pohjoismaissa

Suomen Hammaslääkärilehti
2022;5(29):44-53
Kasper Rosing, Magnús Björnsson, Marja Pöllänen, Björn Klinge ja Anders Verket

The organization of periodontal care in the Nordic countries

Hyväksytty julkaistavaksi 18.6.2021.

Lähtökohdat

Parodontologisen hoidon järjestämistapojen kuvailu sekä niiden vertailu Pohjoismaiden välillä voivat auttaa terveydenhuollon suunnittelijoita ja päättäjiä meneillään olevassa kehittelytyössä, jonka tavoitteena on tehokas suun terveydenhuollon järjestelmä. Ei kuitenkaan ole olemassa yhtä kattavaa mittaria, joka kertoisi, kuinka kustannustehokkaasti hoitojärjestelmä pystyy vastaamaan väestön parodontologisen hoidon tarpeeseen.

Menetelmät

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen sijaan artikkeli perustuu kunkin kirjoittajan asiantuntemukseen sekä uusimpaan aihetta koskevaan tutkimustietoon. Näiden tuloksena syntyi kuvaileva katsaus parodontologisen hoidon järjestämisestä.

Tulokset

Kaikissa Pohjoismaissa tutkimusnäyttöön perustuvaa parodontologista hoitoa on tarjolla sekä yksityisellä että julkisella puolella, ja hoidon kustannuksista maksettavat korvaukset vaihtelevat 0 prosentista 70 prosenttiin. Erityisryhmiin kuuluville potilaille on tarjolla kattavampaa hoitoa, minkä mahdollistavat erityistukijärjestelmät sekä hoidon tarjoaminen yksityispuolen lisäksi myös julkisessa terveydenhuollossa.

Johtopäätökset

Yleishammaslääkärin vastaanotolla annettavan parodontologisen hoidon tehokkuutta kuvaavan näytön puute hankaloittaa vertailuja eri maiden välillä. Useassa Pohjoismaassa on merkkejä siitä, ettei parodontologisen hoidon tarpeeseen ole vastattu riittävästi. Suosituksena on, että parodontologisen hoidon tuloksia seurattaisiin koordinoidusti, jotta nykyisten hoitojärjestelmien tehokkuutta voitaisiin arvioida ja tulevaa hoitoa suunnitella entistä paremmin.

Parodontologisen hoidon järjestämistapojen kuvailu sekä niiden vertailu Pohjoismaiden välillä voivat auttaa terveydenhuollon suunnittelijoita ja päättäjiä meneillään olevassa kehittelytyössä, jonka tavoitteena on tehokas suun terveydenhuolto. Ei kuitenkaan ole yhtä kattavaa mittaria, joka kertoisi, kuinka tehokkaasti hoitojärjestelmät pystyvät vastaamaan väestön parodontologisen hoidon tarpeeseen. Parodontologisen hoidon potilaskohtaisia kustannuksia sekä hoitokertojen määriä kuvaavat luvut voivat antaa arvokasta tietoa hoidon kustannuksista, mutta ne eivät kerro mitään varmaa hoidon laadusta (taulukko 1 «»1).

Parodontaalisairauksien levinneisyyttä ja esiintyvyyttä koskevista väestötiedoista on mahdollista saada jonkinlainen käsitys järjestelmän tehokkuudesta. Tätä kuitenkin vaikeuttavat eroavaisuudet ja muuttuvat näkemykset koskien parhaita tapoja mitata parodontiitin esiintyvyyttä ja vaikeusastetta (1). Tätä ongelmaa tarkastellaan sarjan muissa artikkeleissa. Erilaiset mittarit, kuten suun terveydenhuollon ammattilaisten määrä asukasta kohti ja palveluiden käyttöaste, ovat käyttökelpoisia arvioitaessa terveydenhuoltojärjestelmän toimivuutta. Hoidon laadun arviointi kuitenkin edellyttää mittareita, jotka kuvaavat hoidon normatiivisia tai subjektiivisia tuloksia, ja kliinisten tutkimusten lisäksi kaivataan myös perusterveydenhuollosta saatavaa tietoa.

Pohjoismaiden suun terveydenhuollon järjestelmien yhteneväisyyksiä ja eroja erityisesti palveluiden käyttöön liittyen on kuvattu tuoreessa artikkelissa (2). Lisäksi niitä on tarkasteltu teoreettisemmasta näkökulmasta Widströmin ja Eatonin julkaisussa (3). Tässä artikkelissa tarkastelemme ensin lyhyesti parodontologisen hoidon järjestämistä eri Pohjoismaissa. Sen jälkeen pohdimme, mitä hoidon järjestämisen ja parodontiitin onnistuneen hoidon välisestä yhteydestä tiedetään.

Ruotsi

Suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen yksityisellä ja julkisella sektorilla

Ruotsissa suun terveydenhuoltoa tarjoavat sekä julkisen että yksityisen puolen toimijat. Suun terveydenhuollossa työskentelee kaikkiaan noin 25 000 henkilöä, joista noin 9 000 on hammaslääkäreitä ja yli 4 000 suuhygienistejä. Hieman yli puolet hammaslääkäreistä työskentelee julkisessa suun terveydenhuollossa. Parodontologia on yksi yhdeksästä virallisesta erikoisalasta. Siihen erikoistuneita hammaslääkäreitä on noin 270 ja he työskentelevät julkisen ja yksityisen suun terveydenhuollon vastaanotoilla sekä yliopistoklinikoilla. Vuonna 2011 Ruotsin terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisi kansallisen aikuisten hammashoitoa koskevan suosituksen (päivitetty vuonna 2013) (4). Laaja uudistettu ja laajennettu suositus on tarkoitus julkaista vuonna 2022.

Erikoishammaslääkärin toteuttaman parodontologisen hoidon viitehinta on noin 25–30 prosenttia korkeampi kuin yleislääkärillä. Kaikki alle 24-vuotiaiden hammashoito on maksutonta, ja aikuisten hoitoa tuetaan julkisin varoin. Lisäksi on erillisiä määräyksiä, jotka koskevat tiettyjä sairauksia sairastavia potilaita sekä vanhuksia, joilla on erityisiä hoitotarpeita.

Kaikki Ruotsin julkisen sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat henkilöt ovat oikeutettuja kansalliseen hammashoidon tukeen (statligt tandvårdsstöd) 24 vuoden iästä alkaen. Hammashoidon tuki koostuu yleisen hammashoidon tuesta, erityisryhmien hammashoidon tuesta sekä maksukatosta. Yleistä hammashoidon tukea (allmänt tandvårdsbidrag) voi käyttää tutkimuksiin, ehkäisevään hoitoon sekä muuhun kansalliseen hammashoidon tukeen oikeuttavaan hammashoitoon. Erityinen hammashoidon korvaus (särskilt tandvårdsbidrag) on tarkoitettu potilaille, joilla on jokin sairaus tai vamma, joka lisää hammasterveyden heikkenemisen riskiä, kuten vaikea diabetes.

Hammashoidon tukeen sisältyy maksukatto korkeiden hoitokustannusten varalta. Siten ne potilaat, joiden hammashoitokustannukset ovat suuret, maksavat itse vain osan kuluista (faktalaatikko 1 «»3) (5). Hammastoimenpiteiden viitehinta on sama riippumatta siitä, tehdäänkö toimenpide julkisessa vai yksityisessä suun terveydenhuollossa. Ruotsin vakuutuskassa (Försäkrings-kassan) korvaa loput kustannuksista suoraan hoidon tuottajalle. Hammashoidon tuki lasketaan viitehinnoista, jotka määrittelee kansallinen viranomainen TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) valtion toimeksiannosta. Aikuisten hammashoidon hinnoittelu on vapaata, ja julkisessa suun terveydenhuollossa hinnat määräytyvät alueellisesti kaikille kyseisen alueen julkisen suun terveydenhuollon klinikoille.

Parodontiitin esiintyvyys ja parodontologisen hoidon käyttö

Noin 10 prosentilla kaikista henkilöistä, joille tehtiin vuonna 2017–2019 suun perustutkimus, todettiin vaikea parodontaalisairaus. Lisäksi 11 prosentilla todettiin keskivaikea parodontaalisairaus. Infektion hallintaan tähtäävä mekaaninen puhdistus oli yleinen toimenpide kyseisten potilaiden hoidossa. Parodontologiseen leikkaushoitoon turvauduttiin sen sijaan vain harvoin. Yli 5 prosenttia hammasimplanttipotilaista sai vuonna 2017–2019 hoitoa peri-implantiitin takia (6).

Lievää/keskivaikeaa tai vaikeaa parodontiittia sairastavilla oli epätodennäköisemmin varaa hoitoon kuin henkilöillä, joilla parodontiittia ei ollut. He myös kieltäytyivät useammin hoidosta kustannusten takia ja heillä oli viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut hammasongelmia, joihin he eivät olleet hakeneet hoitoa. Ruotsalaiset aikuiset pitävät suunterveyttä tärkeänä; parodontiittia sairastavilla käsitys omasta suunterveydestä on huonompi kuin muilla ja he hakeutuvat hoitoon harvemmin (7).

COVID-19-pandemian kuuden ensimmäisen kuukauden aikana suun terveydenhuollossa tehtiin kaikkiaan noin 2 000 000 toimenpidettä vähemmän kuin vastaavalla ajanjaksolla edellisenä vuonna (2019). Parodontiitin ja peri-implantiitin hoidossa konservatiivisten hoitotoimenpiteiden määrä väheni yli 425 000:lla (8).

Parodontologisen hoidon kustannukset

Noin 40 % aikuispotilaista hoidetaan julkisessa suun terveydenhuollossa, mihin kuluu Ruotsissa 33 % hammashoidon tukeen osoitetuista budjetista. Yksityispuolella vastaavat osuudet ovat 60 % potilaista ja 67 % valtion tuesta. Se tarkoittaa, että yksityispuolen potilaiden saama hoito oli kalliimpaa kuin julkisia palveluja käyttävien potilaiden hoito. Yksityispuolen potilaat ovat kuitenkin yleensä julkisen puolen potilaita vanhempia, minkä vuoksi hoidontarvekin on todennäköisesti suurempi. Pienten yksityisten yritysten markkinaosuus on kutistunut, ja tilalle on tullut suuria ja keskisuuria yrityksiä. Ruotsin koko suun terveydenhuollonmarkkinasta valtion tukijärjestelmän piiriin kuuluva aikuisten suun terveydenhuolto kattoi noin kaksi kolmasosaa ja sen liikevaihto oli vuonna 2019 noin 18,5 miljardia Ruotsin kruunua (1,8 miljardia euroa) (koko suun terveydenhuollon markkinan liikevaihto oli noin 29,3 miljardia kruunua (noin 2,9 miljardia euroa)). Potilasmaksujen osuus 18,5 miljardin kruunun liikevaihdosta on 64 % ja valtion tuen osuus 36 %. Vuosittain suun terveydenhuoltopalveluja käyttävien aikuisten (24 vuotta täyttäneiden) osuus oli vuonna 2019 hieman alle 56 %, viimeksi kuluneiden kahden vuoden aikana 71 %, ja viimeksi kuluneiden kolmen vuoden aikana 77 %. Eniten käyntejä oli 75–79-vuotiaiden ikäryhmässä (9,10).

Suomi

Suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen yksityisellä ja julkisella sektorilla

Suomessa hammashoitoa tarjoavat sekä julkinen että yksityinen sektori. Työikäisten hammaslääkärien määrä vuonna 2021 oli 5 300 ja suuhygienistien 3 100. Hammaslääkäreistä 64 % työskentelee julkisella ja 36 % yksityisellä puolella. Suun terveydenhuollon järjestämistä säätelevät terveydenhuoltolaki sekä Valtioneuvoston asetus äitiys- ja lastenneuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Suun terveydenhuoltoa koskevia suosituksia julkaisevat sosiaali- ja terveysministeriö sekä (11) Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -suositukset yhteistyössä Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian kanssa) (12). Käypä hoito -suosituksiin sisältyy parodontaali- ja peri-implanttisairauksien diagnosointia sekä parodontiitin anti-infektiivistä hoitoa koskeva suositus (13). Sosiaali- ja terveysministeriön alaisuudessa toimiva Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto Palko on lisäksi laatinut suosituksen, joka koskee hampaattoman yläleuan implanttihoitoa. Parhaillaan valmisteilla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen on määrä astua voimaan vuoteen 2023 mennessä. Uudistuksessa maahan muodostetaan 22 hyvinvointialuetta (maakuntaa). Hyvinvointialueiden vastuulla on suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen joko omana tai ostopalveluna. Uudistuksen astuttua voimaan rahoitusta hallinnoivat hyvinvointialueet. Suunnitelman mukaan suun terveydenhuollon palveluja tarjoavat kuitenkin myös vastaisuudessa sekä julkiset että yksityiset toimijat.

Julkisen suun terveydenhuollon käyttö on maksutonta alle 18-vuotiaille. Pitkäaikaisessa (> 3 kuukautta) laitoshoidossa hammashoito sisältyy laitoshoidon kokonaismaksuun. Aikuiset voivat käyttää joko julkisia tai yksityisiä palveluita, mutta julkisella puolella hoitojonot ovat usein pitkiä.

Parodontiitin esiintyvyys ja parodontologisen hoidon käyttö

Vuonna 2019 Suomen väkiluku oli 5,53 miljoonaa, josta 1,05 miljoonaa oli lapsia ja alle 18-vuotiaita nuoria. Viimeisin parodontiitin esiintyvyyttä koskeva selvitys tehtiin Suomessa vuonna 2011. Lievän ja keskivaikean parodontiitin esiintyvyys oli 64 % ja vaikean parodontiitin esiintyvyys 21 % (14, 15). Taulukkoon 2 «»4 on koottu hoidettujen potilaiden, kaikkien hammastoimenpiteiden sekä parodontologisten anti-infektiivisten hoitotoimenpiteiden ja leikkaushoitotoimenpiteiden määrät (16, 17). Vuonna 2019 suun terveydenhuollon palveluja käytti noin 42 % väestöstä. Anti-infektiivisten parodontologisten toimenpiteiden osuus kaikista hammastoimenpiteistä oli 9–21 %.

Kuva 4.

Parodontologisen hoidon kustannukset

Suun terveydenhuollon rahoitus vuonna 2018 on esitetty kuviossa 1 «»5 (18). Julkisella puolella suurin osa kustannuksista (70 %) katettiin julkisella rahoituksella, ja potilaiden maksettavaksi jäänyt osuus oli noin 30 %. Yksityisellä puolella hoidon maksavat pääasiassa potilaat itse: Vuonna 2019 kustannuksista korvattiin noin 14 %. Tarkastusten ja ehkäisevän hoidon korvausprosentti oli hieman korkeampi, 15–22 %, kun taas parodontologisen hoidon kohdalla korvaus oli keskimäärin 13 %.

Vuonna 2020 yksityisellä puolella hammaslääkärin ja suuhygienistin toteuttamasta parodontologisesta hoidosta maksettavat korvaukset perustuivat hoitoon käytettyyn aikaan niin, että alle 10 minuuttia kestävä hoito oikeutti 6 euron (hammaslääkärit) ja 3 euron (suuhygienistit) korvaukseen. Korvaus kasvoi asteittain hoitoon käytetyn ajan perusteella seuraavasti: 10–19 minuuttia: 9 ja 5 euroa; 20–29 minuuttia: 13 ja 8 euroa; 30–44 minuuttia: 17 ja 12 euroa, sekä 45 minuuttia tai enemmän: 23 ja 18 euroa. Potilaalla on lisäksi oikeus 19–27 euron lisäkorvaukseen, mikäli kyseessä on komplisoitunut sairaus ja hoitoa antaa hammaslääkäri, esimerkiksi jos taskusyvyys on 6 mm tai suurempi tai jos potilaalla on furkaatiovaurioita, vertikaalista luukatoa tai muita tilannetta pahentavia sairauksia tai lääkityksiä. Komplisoituneen sairauden hoitoon käytettävä aika vähennetään kokonaishoitoajasta. Parodontaalikirurgisen toimenpiteen korvaus oli 42 euroa, ja laajojen ja komplisoituneiden sekä iensiirre- tai regeneraatiokirurgisten toimenpiteiden korvaus oli 62 euroa. Erikoishammaslääkärin toteuttaman hoidon korvaus on 30 prosenttia suurempi. Yksityispuolella hinnoittelu on vapaata, kun taas julkisella puolella hinnat määräytyvät kansallisesti.

Norja

Suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen yksityisellä ja julkisella sektorilla

Norjan julkinen suun terveydenhuolto tarjoaa maksuttoman hammashoidon laitoshoidossa oleville sekä kaikille alle 19-vuotiaille. Lisäksi 19- ja 20-vuotiaat saavat julkisen suun terveydenhuollon palveluista 75 prosentin alennuksen.

Kahdenkymmenen ikävuoden jälkeen Norjan suun terveydenhuoltojärjestelmä koostuu lähinnä yksityisestä palveluntarjonnasta, ja potilaat maksavat itse hoitonsa. Tietyt sairaudet ja diagnoosit oikeuttavat kuitenkin Norjan suun terveydenhuoltojärjestelmän maksamiin korvauksiin. Näihin kuuluu myös parodontiitin hoito.

Parodontiitin ja peri-implantiitin hoitokustannusten lisäksi suun terveydenhuollon korvauksia maksetaan kaikille kansalaisille, joilla on harvinaisia sairauksia, huuli-suulakihalkio, hampaiden epämuodostumia, hampaiden kulumista ja eroosiota, vähentynyt syljeneritys, hammastraumoja ja muita erikseen määriteltyjä sairauksia.

Parodontiitin esiintyvyys ja parodontologisen hoidon käyttö

Vuonna 2013 Norjassa oli kaikkiaan 3,8 miljoonaa 20 vuotta täyttänyttä henkilöä. Heistä 4,4 prosenttia sai parodontiitin takia hoitoa, joka oikeutti suun terveydenhuollon korvauksiin (19). Yksityiset yleishammaslääkärit toteuttivat 38 % kaikesta anti-infektiivisestä parodontologisesta hoidosta ja 24 % leikkaushoidosta. Parodontologiaan erikoistuneiden hammaslääkärien toteuttaman hoidon osuus oli 33 % anti-infektiivisestä hoidosta ja 75 % leikkaushoidosta (19).

Parodontologisen hoidon kustannukset

Vuonna 2020 Norjan julkisen suun terveydenhuoltojärjestelmän tuki 30–59 minuuttia kestävästä ikenenalaisesta instrumentaatiosta oli 410 Norjan kruunua (39 €). Hoidon keston ylittäessä 59 minuuttia maksetaan lisäksi 410 kruunua kultakin 30 minuutilta. Jos parodontologinen leikkaus on tarpeen, maksetaan 535 kruunun lisätuki (51 €), joka tulee yhdistää ikenenalaiseen instrumentaatioon käytetystä ajasta maksettavaan osittaiseen tukeen. Sekä suuhygienistin että hammaslääkärin suorittama mekaaninen puhdistus oikeuttaa tukeen, kun taas parodontaali-/ peri-implanttileikkauksia voivat tehdä vain hammaslääkärit.

Regeneraatiokirurgisesta toimenpiteestä maksetaan 335 kruunun lisätuki (32 €) toimenpidettä kohti, ja biomateriaalikustannuksista katetaan 80 %. Vain parodontologian tai suukirurgian erikoishammaslääkärin toteuttama regeneratiivinen hoito oikeuttaa tukeen.

Norjan julkisen suun terveydenhuollon korvaukset perustuvat luottamukseen, eikä tarkoitus ole korvata kaikkia hoidon kustannuksia. Jokainen vastaanotto, hammaslääkäri ja suuhygienisti voi hinnoitella palvelunsa vapaasti.

Islanti

Suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen yksityisellä ja julkisella sektorilla

Islannin yliopiston hammaslääketieteellistä tiedekuntaa lukuun ottamatta maan kaikki hammashoitoklinikat ovat yksityisiä. Useimmat 18–66-vuotiaat joutuvat maksamaan hammashoitonsa itse, ja hoidon hinnoittelu on vapaata. Islannin sairausvakuutus kattaa joidenkin potilasryhmien sekä alle 18- ja yli 66-vuotiaiden hoitokulut joko osittain tai kokonaan ennalta määriteltyjen hintojen mukaisesti.

Alle 18-vuotiaille hammashoito on ilmaista, lukuun ottamatta noin 16 euron (2 500 Islannin kruunun) suuruista vuosittaista maksua. Laitoshoidossa oleville hammashoito on maksutonta. Yli 66-vuotiaille ja vammaisille korvataan 57 % yleisimpien hammashoitojen hinnasta. Poikkeuksena ovat kruunut, sillat ja implantit, joita koskevat erilliset korvaussäännöt. Islannin terveysviranomaisten tavoitteena on suurentaa lähivuosina korvausosuus 75 prosenttiin.

Välttämätön hammashoito on maksutonta niille potilaille, jotka saavat tiettyä erikoishoitoa, kuten pään ja kaulan alueen sädehoitoa tai syövän hoitoon tai elinsiirtoon liittyvää immunosuppressiohoitoa, sekä tiettyjä sydäntauteja ja muita sairauksia sairastaville, joilla suuontelon sairaus voi vaikeuttaa perussairauden hoitoa.

Näille ryhmille annettavan hoidon hinta määräytyy Islannin hammaslääkäriliiton ja Islannin terveysvakuutuslaitoksen välisellä sopimuksella (20, 21). Erikoishammaslääkärit voivat lisätä oman erikoisalansa työstä laskuttamaansa hintaan 20 %.

Monet muut sairaudet ja tilat, kuten vähäinen syljeneritys, bruksaus, hampaiden eroosio, hammastraumat, hypodontia ja jotkut harvinaiset hammassairaudet, voivat oikeuttaa osittaiseen korvaukseen Islannin terveysvakuutuslaitokselle tehdyn hakemuksen perusteella.

Parodontiitin esiintyvyys ja parodontologisen hoidon käyttö

Koska parodontologista hoitoa annetaan Islannissa lähes yksinomaan yksityisillä vastaanotoilla ja valtaosa potilaista maksaa kaikki hoitokustannukset itse, tietoja palvelujen käytöstä ja parodontiitin esiintyvyydestä ei ole saatavana.

Parodontologisen hoidon kustannukset

Suurin osa 18–66-vuotiaista potilaista maksaa itse kaikki parodontologisen hoidon kustannukset. Alle 18-vuotiailla potilailla Islannin terveysvakuutuslaitoksen kanssa sovittu vuosittainen sopimushinta, 16 euroa, kattaa vain perustason parodontologisen hoidon. Myös jatkohoito on maksutonta, mutta se edellyttää Islannin terveysvakuutuslaitoksen hyväksyntää.

Kansallinen terveysvakuutus korvaa 57 % yli 66-vuotiaiden ja vammaisten potilaiden parodontologisen hoidon kustannuksista. Korvaus kattaa kaikki yleisimmät parodontologiset hoitomuodot, eikä hoidon tarjoajalta edellytetä erikoistumista parodontologiaan. Parodontologian erikoishammaslääkärit voivat kuitenkin veloittaa hoidosta 20 % enemmän kuin yleishammaslääkärit. Korvauksia koskevat tietyt aikarajoitukset. Esimerkiksi parodontaalikirurgiasta voi saada korvausta vain kerran kolmessa vuodessa kutakin hampaiston neljännestä kohti, kun taas parodontologinen ylläpitohoito oikeuttaa korvaukseen korkeintaan kolme kertaa vuodessa. Jos useammin tapahtuva hoito on tarpeen, se jää kokonaisuudessaan asiakkaan maksettavaksi. Parodontologinen hoito on maksutonta potilaille, joilla on jokin suusairauden riskiä lisäävä sairaus. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi syöpä- ja elinsiirtopotilaat.

Tanska

Suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen yksityisellä ja julkisella sektorilla

Tanskassa aikuisten hammashoito on järjestetty pääasiassa yksityisissä klinikoissa, joissa annettavan hoidon rahoitus perustuu osittain julkisista varoista maksettaviin korvauksiin ja osittain potilaan omavastuuosuuteen. Parodontologia ei ole Tanskassa hyväksytty erikoisala. Tanskassa parodontologista hoitoa voivat antaa hammaslääkärit tai suuhygienistit. Muut suun terveydenhuollon ammattilaiset, kuten hammashoitajat, voivat antaa parodontologista hoitoa, jos heillä on tehtävän edellyttämä koulutus ja he työskentelevät hammaslääkärin valvonnassa (22). Vuonna 2015 Tanskassa oli tuhatta asukasta kohti 0,82 hammaslääkäriä ja 0,41 suuhygienistiä. (23)

Huhtikuussa 2015 työmarkkinajärjestöjen yhteisen sopimuksen mukaisesti toteutettu kansallisen suosituksen muutos yksinkertaisti suun terveydenhuoltojärjestelmän puitteissa annettavia parodontologisia palveluita ja vähensi niiden määrää (taulukko 3 «»6). Parodontologisen hoidon kriteeristön päivityksen tavoitteena oli suunnata suun terveydenhuoltoon varattua rahoitusta niille potilaille, joilla on aktiivinen parodontaalisairaus tai suuri parodontaalisairauden riski sen sijaan, että resursseja käytettäisiin tehottomasti periaatteella "sama hoito kaikille".

Parodontiitin esiintyvyys ja parodontologisen hoidon käyttö

Parodontiitin esiintyvyyttä ei seurata Tanskassa systemaattisesti. Tuoreimmassa 1 115 tanskalaisen tietoihin perustuvassa tutkimuksessa vanhempien, 65–74-vuotiaiden tutkittavien ryhmässä raportoitiin yli 82 prosentilla vaikeaa parodontiittisairautta, jossa taskusyvyys on 4–5 mm tai suurempi. 35–44-vuotiailla aikuisilla vastaava osuus oli 42 prosenttia (24). PubMed-haku avainsanoilla “periodontitis” – “Faroe Islands” – “Greenland” – “periodontal disease” – “periodontology” toi esille vain muutamia tutkimuksia, joista yksi verrattain tuore (2014) tutkimus koski parodontiitin esiintyvyyttä Grönlannissa ja Färsaarilla. Yhdessä 62:n diabetesta sairastavan henkilön otokseen perustuvassa tutkimuksessa parodontiitin esiintyvyydeksi Nuukissa ilmoitettiin 21 % (25).

Tanskan suun terveydenhuoltojärjestelmän eri sektorien yhteenlaskettu käyttöaste ei yllä 100 prosenttiin. Osana julkista hammashoitoa toteutettiin vuoden 2020 lopulla suun terveydenhuollon palvelumalli, jolla pyritään tavoittamaan vähäosaisia ryhmiä, kuten kodittomia ja päihteidenkäyttäjiä, jotka eivät syystä tai toisesta pysty käyttämään aiemmin mainittuja vaihtoehtoja (26). Alle 18-vuotiaat parodontiittipotilaat hoidetaan lasten julkisen hammashoidon piirissä, joka rahoitetaan kokonaisuudessaan verovaroin (26). Tanskan terveysviranomaisen kansallisen suunterveysrekisterin tietojen mukaan 12- ja 15-vuotiailla ei esiintynyt vuonna 2020 lainkaan parodontiittia. Rekisteritiedot perustuvat pakollisiin systemaattisesti kerättyihin parodontiitin seurantatietoihin.

Parodontologisen hoidon kustannukset

Useat suun terveydenhuollon palvelut oikeuttavat osittaisiin korvauksiin. Niihin lukeutuvat kaikki neljä parodontologista hoitomuotoa (taulukko 3 «»6), kun taas lukuisten muiden hoitojen kohdalla potilaan omavastuu on 100 prosenttia. Parodontaalikirurgiaa koskevat kustannukset eivät ole tiedossa, koska hinnoittelu on vapaata. Tanskalaisten on maksettava itse noin 65 % parodontaalihoidon kustannuksista. Laitoshoidossa olevien aikuisten, esimerkiksi hoivakodissa asuvien vanhusten tai niiden, jotka eivät psyykkisten tai fyysisten rajoitteiden vuoksi pysty käyttämään yksityisiä palveluita, hammashoito on järjestetty julkisessa terveydenhuollossa: Potilaat joko käyvät julkisen puolen vastaanotolla, joka on mukautettu heidän tarpeisiinsa, tai vaihtoehtoisesti julkisen suun terveydenhuollon henkilöstö antaa hoitoa asiakkaan kotona. Hoidosta peritään vuosimaksu, jonka suuruus on 71 euroa (hoito vastaanotolla) tai 266 euroa (hoito kotona) (vuoden 2019 hinnat).

Pohdinta

Näyttöön perustuva parodontologinen hoito

Parodontologisesta hoidosta on Tanskassa, Ruotsissa ja Suomessa laadittu kansalliset suositukset, joilla tuetaan suunterveyden ammattilaisia optimaalisen hoidon suunnittelussa ja antamisessa. Suositukset perustuvat vahvaan tutkimusnäyttöön parodontologisista hoitomenetelmistä, joita toteuttavat erikoishammaslääkärit ja joiden teho on osoitettu potilastasolla. Suositusten puutteena on kuitenkin riittämätön tietämys parodontiittipotilaiden optimaalisesta käyntivälistä sekä yleishammaslääkärin vastaanotolla tapahtuvien terveysneuvonnan ja mekaanisen puhdistuksen vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta järjestelmän tasolla (27, 28). Implementaatiotutkimukset ovat osoittaneet, että uuden tiedon levittämisessä on ongelmia, jos se tapahtuu passiivisesti (29). On odotettavissa, että potilaiden parodontologisessa hoidossa on eroja ja nämä erot ovat selitettävissä edellä mainittujen rajoitteiden avulla; hoidon tarjonnan eroja voidaan kuitenkin vähentää ja hoitosuositusten noudattamista parantaa, kuten ilmeni suomalaisesta tutkimuksesta, jossa suositusten noudattaminen oli hyvällä tasolla (30, 31).

Täyttymätön parodontologisen hoidon tarve

Tässä artikkelissa esitettyjen tietojen perusteella näyttäisi siltä, että Ruotsin ja Suomen järjestelmät pystyvät parhaiten hillitsemään korkeita hintoja, jotka estävät potilaita hakeutumasta hoitoon. Tuloksena ei kuitenkaan ole 100-prosenttinen hoidon käyttöaste, jonka saavuttaminen on epätodennäköistä järjestelmästä riippumatta. Hyvin dokumentoidut sosioekonomiseen asemaan ja koulutukseen perustuvat erot suunterveydessä ja suun terveydenhuoltopalvelujen käytössä, koskien myös parodontologista hoitoa (24, 32–34), eivät liity vain hoidon kalliiseen hintaan. Haavoittuvassa asemassa olevilla potilailla, joilla hoidon tarve on suurinta, ei ole ainoastaan enemmän hoidon esteitä, vaan myös vaikeuksia sitoutua hoitoon, jolloin siitä saatava hyöty jää saamatta. Vastaanotolla annettava parodontologinen hoito ei näin ollen yksin riitä, vaan tarvitaan myös terveyttä edistäviä julkisia strategioita, joilla puututaan parodontiitin taustatekijöihin (35, 36).

Jotkut potilaat näyttävät jäävän väliinputoajiksi siirryttäessä terveydenhuollon sektorilta toiselle. Pohjoismainen järjestelmä, jossa eri sektorit huolehtivat erityistarpeisista potilaista (2, 37), näyttää kuitenkin pystyvän vastaamaan väestön tarpeisiin paremmin kuin enemmän yksityisiin terveysvakuutuksiin ja vähemmän julkiseen sosiaaliturvajärjestelmään nojaavat järjestelmät. Tätä saattaa tukea Ruotsissa todettu parantunut parodontaaliterveys (38). Lisäparannuksille on kuitenkin vielä tarvetta. Norjalaisessa tutkimuksissa vaikean parodontiitin esiintyvyydeksi arvioitiin 9 % ja keskivaikean/lievän parodontiitin esiintyvyydeksi 40 % (39), kun taas julkisin varoin tuetun parodontologisen hoidon saajien osuus yli 20-vuotiaista oli 4,4 % vuonna 2013 (19). Tämä viittaa ongelmiin, jotka liittyvät hoidon riittämättömään tarjontaan. Sama trendi on nähtävissä Tanskassa, missä parodontaalihoitoa saa 13 % väestöstä (taulukko 1 «»1). Ruotsin karieksen ja parodontiitin laaturekisterin hiljattain julkaiseman analyysin (6) mukaan vaikeaa parodontiittia sairastavista potilaista jäi 19 % vaille hoitoa vuonna 2018, ja tilanne on pysynyt muuttumattomana vuodesta 2010. Ruotsalaisesta aineistosta ilmenee myös, että ongelmat ovat COVID-19-pandemian aikana pahentuneet entisestään.

Vertailu osoittaa, että julkisella ja yksityisellä puolella annettavaa parodontologista hoitoa koskevat samat ongelmat: hoidon tuloksia kuvaavien mittarien puute sekä puutteellinen tieto taudin esiintyvyydestä ja vaikeusasteesta eri sektorien palveluja käyttävillä potilailla. Taannoisessa katsausartikkelissa tuotiin esiin huoli siitä, että taloudelliset kannustimet voivat vaikuttaa kliiniseen toimintaan. Yleisesti ottaen ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, onko toimenpidekohtaisiin palkkioihin, kiinteään palkkaan vai potilaiden lukumäärän mukaan määräytyvään palkkioon perustuva järjestelmä paras potilaslähtöisen hammashoidon kannalta (40). Kaikille pohjoismaisille järjestelmille tyypillinen piirre ovat kekseliäät ja monimutkaiset hinnoittelu- ja korvauskäytännöt, jotka ovat todennäköisesti potilaalle vaikeaselkoisia ja saattavat johdattaa hoidon tarjoajat kiusaukseen "kikkailla" (41).

Erikoishammashoitoon pääsy

Norjalaisen tutkimuksen mukaan haja-asutusalueella työskentelee vähemmän parodontologiaan erikoistuneita ammattilaisia (42). Tilanne korostuu erityisesti Tanskassa, koska parodontologian erikoisala ei ole virallinen osa parodontologista hoitoa tarjoavaa järjestelmää. Ei tiedetä, onko tanskalaisten parodontiittipotilaiden saama hoito heikkotasoisempaa kuin muualla. Maan suhteellisen pienen koon ansiosta hoitoon pääsyssä ei näyttäisi olevan ongelmia, kun mittarina on yleishammaslääkärin hoitoon pääsy mitattuna suunterveyden ammattilaisten ja asukkaiden välisellä suhdeluvulla (43). Parodontologian erikoisalan aseman vahvistamiseksi on ehdotettu pohjoismaisen yhteistyön tiivistämistä niin perus- kuin erikoistumisopintojen tasolla. Tämä keventäisi hammaslääketieteen opiskelijoiden lukujärjestystä perusopintojen aikana ja todennäköisesti parantaisi parodontiittipotilaiden hoitoa (44).

Parodontologisen hoidon tulokset

Sinclairin ym. artikkelin mukaan hoidon laadun mittarien puute vaikeuttaa eri terveydenhuoltojärjestelmien välistä vertailua (45). Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että parodontologisen ylläpitohoidon laiminlyönti vaikutti hoidon onnistumiseen. Ylläpitohoidon laiminlyönti oli suurempi ongelma erikoistason hoitoa tarjoavilla vastaanotoilla, ehkä potilaiden pidemmistä matkoista johtuen (46). Tässä tutkimuksessa siis sivuttiin hoidon järjestämistä ja siihen liittyviä hoitotuloksia, mutta eri Pohjoismaiden parodontologisia hoitojärjestelmiä ja niihin liittyviä parodontaalihoidon tuloksia vertailevia tutkimuksia ei löytynyt.

Nykyään ymmärretään enenevässä määrin, miten tärkeää on potilaan osallistuminen hoidon laadun arviointiin. Potilaiden arviot tulisikin ottaa huomioon hoitojärjestelmien vertailussa. Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan käyttäjien kokemukset Ruotsin yksityisestä ja julkisesta suun terveydenhuollosta olivat yleisesti ottaen myönteisiä (47). Olisi kuitenkin tärkeää selvittää myös hoidon laiminlyövien potilaiden mielipiteet terveydenhuoltojärjestelmästä. Näin voitaisiin saada selvyyttä siihen, miksi suun terveydenhuoltojärjestelmä ei pysty vastaamaan satunnaisten käyttäjien ja palveluja käyttämättömien henkilöiden tarpeisiin.

Suun terveydenhuoltojärjestelmiä ja parodontiitin esiintyvyyttä vertailevassa WHO:n tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä saatavilla olevien suun terveyspalveluiden käytön ja parodontaalisairauksien esiintyvyyden välillä. On kuitenkin syytä olettaa, että yhteyden puuttuminen johtuu kirjaamisjärjestelmien heikkouksista (48). Yhdessäkään Pohjoismaassa parodontologista hoitoa ei seurata, eikä hoidon tuloksia kirjata systemaattisesti, vaikka se olisi teknisesti mahdollista ja auttaisi varmistamaan terveydenhuollon resurssien tehokkaan käytön (49). Ruotsalainen karieksen ja parodontiitin laaturekisteri (Skapa) vaikuttaa tässä suhteessa lupaavalta. Potilastiedot siirtyvät automaattisesti Skapa-rekisteriin. Rekisteri mahdollistaa toteutuneen hammashoidon laadunvalvonnan varsin kattavasti ja korkealaatuiseen aineistoon perustuen.

Koska parodontologisen hoidon tuloksista ei ole näyttöä järjestelmien tasolla, eri maiden vertailu on mahdotonta. Tarkkojen lukujen puuttuessa ei mitään parodontologisen hoidon järjestelymallia voi väittää muihin nähden ylivertaiseksi. Käyttökelpoisten hoidon laatua kuvaavien mittarien laatiminen olisi luultavasti mahdollista Pohjoismaiden yhteistyönä ja niiden käyttöönotto kaikissa Pohjoismaissa olisi todennäköisesti toteutettavissa. Se helpottaisi merkittävästi vertailuja maiden välillä ja mahdollistaisi tietojen vaihdon siitä, miten parodontologinen hoito voitaisiin järjestää mahdollisimman tehokkaasti.

The organization of periodontal care in the Nordic countries

Background: Describing and comparing the organization of periodontal care across the Nordic countries may inspire healthcare planners and health politicians in the ongoing process of developing efficient oral healthcare systems. One comprehensive measure as to how cost-effective a periodontal care system is in relation to meeting the periodontal care needs of the population does not exist.

Methods: A systematic literature search was not performed, but the knowledge of each of the authors of the most recent research within the topic was used to provide a descriptive overview of the topic of the organization of periodontal care.

Results: All Nordic countries have periodontal care organized within private and public sectors, providing evidence based periodontal care with variations in the level of public reimbursements for periodontal care patient expenses from 0% to 70%. Expanded care is available for patients with special needs by means of special subsidy schemes and access to public dental clinics as a supplement to the private dental clinics.

Conclusions: Lack of evidence of general dental practice periodontal care efficiency hinders cross-country comparisons. Indications of unmet periodontal care needs are present in several Nordic countries. Coordinated monitoring of periodontal care outcomes are recommended in order to better evaluate the efficiency of existing periodontal care systems and plan for future care.

Kasper Rosing
Assistant Professor, DDS, PhD University of Copenhagen, Department of Odontology, Section of Community Dentistry
karos@sund.ku.dk (yhteyskirjoittaja)
Magnús Björnsson
Assistant Professor, DDS, PhD University of Iceland, Faculty of Odontology, School of Health Science
magnusbjo@simnet.is
Marja Pöllänen
Current Care Editor, DDS, PhD, docent, Specialist in Periodontology The Finnish Medical Society Duodecim
marja.pollanen@duodecim.fi
Björn Klinge
Professor, DDS, Odont dr University of Malmö, Faculty of Odontology, Department of Periodontology, and Karolinska Institutet, Department of Dental Medicine, Section for Periodontology
bjorn.klinge@mau.se; bjorn.klinge@ki.se
Anders Verket
Associate Professor, DDS, PhD University of Oslo, Faculty of Dentistry, Department of Periodontology
anderver@odont.uio.no
Käännös: Anna Vuolteenaho

Kirjallisuutta

  1. Eke PI, Borgnakke WS, Genco RJ. Recent epidemiologic trends in periodontitis in the USA. Periodontol 2000; 82(1): 257–67.
  2. Rosing K, Suominen L, Árnadóttir IB, Gahnberg L, Åstrøm AN. Utilization of oral healthcare in the Nordic countries. Tandlægebladet 2021; 125: 50–9. [https://issuu.com/tandlaegebladet/ docs/tb1-2021_web «https://issuu.com/tandlaegebladet/docs/tb1-2021_web»1].
  3. Widstrom E, Eaton KA. Oral healthcare systems in the extended European union. Oral Health Prev Dent 2004; 2(3): 155–94.
  4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. 2011. [https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2011-5-1.pdf «https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2011-5-1.pdf»2].
  5. Forsakringskassan. [https://www.forsakringskassan.se/tandvard/for-dig-inom-tandvarden/statligt-tandvardsstod «https://www.forsakringskassan.se/tandvard/for-dig-inom-tandvarden/statligt-tandvardsstod»3]. Viitattu 20.1.2021.
  6. Års rapport 2019 – Svenskt Kvalitetsregister för karies och parodontit. [http://www.skapareg.se/wp-content/uploads/2020/10/SKaPa_2019.pdf «http://www.skapareg.se/wp-content/uploads/2020/10/SKaPa_2019.pdf»4]. Viitattu 20.1.2021.
  7. Naimi-Akbar A, Kjellström B, Rydén L, Rathnayake N, Klinge B, Gustafsson A. ym. Attitudes and lifestyle factors in relation to oral health and dental care in Sweden: a cross-sectional study. Acta Odontol Scand 2019; 77(4): 282–9.
  8. Socialstyrelsen – Statistik om Covid19. [https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistik-om-covid-19/ «https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistik-om-covid-19/»5]. Viitattu 20.1.2021.
  9. Socialstyrelsen. [https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/tandhalsa/ «https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/tandhalsa/»6]. Viitattu 20.1.2021.
  10. Tandvårdsenheten. Uppföljning av tandvårdsmarknaden 2009–2019. Diarienummer: 2409/2020. s. 38. [https://www.tlv.se/download/18.1fc7385174b9d2fac726f7d/1601384944994/rapport_uppfoljning_tandvardsmarknaden_2009-2019.pdf «https://www.tlv.se/download/18.1fc7385174b9d2fac726f7d/1601384944994/rapport_uppfoljning_tandvardsmarknaden_2009-2019.pdf»7]. Viitattu 20.1.2021.
  11. Sosiaali- ja terveysministeriö. Terveydenhuollon palveluvalikoima. [https://palveluvalikoima.fi/etusivu «https://palveluvalikoima.fi/etusivu»8]. Viitattu 20.1.2021.
  12. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Käypä hoito -suositukset. [https://www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi»9]. Viitattu 20.1.2021.
  13. Parodontiitti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; 2019. [https://www.kaypahoito.fi/hoi50086 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50086»10]. Päivitetty 11.12.2019, viitattu 20.1.2021.
  14. Kansanterveyslaitos. Suomalaisten aikuisten suunterveys – Terveys 2000 -tutkimus. Helsinki; 2004. [https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf»11].
  15. Koskinen S, Noora R, Lundqvist A. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Tampere; 2012. [https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence»12]. 7
  16. Avohilmo-tietojen tarkastus.[https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/avopika/pikarap03/summary_toimenpiteet?vuosi_0=340847&palveluntuottaja_0=26624&ammatti_0=30664&palvelumuoto_0=121074&yhteystapa_0=226667&kirjausasteet_0=4&tmp_lkm_0=6&suutmp_lkm_0=7#]. «https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/avopika/pikarap03/summary_toimenpiteet?vuosi_0=340847&palveluntuottaja_0=26624&ammatti_0=30664&palvelumuoto_0=121074&yhteystapa_0=226667&kirjausasteet_0=4&tmp_lkm_0=6&suutmp_lkm_0=7#»13Viitattu 22.1.2021.
  17. Avohilmo. Suun toimenpiteiden lukumäärä 2019. [https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/avopika/pikarap03/summary_toimenpiteet?vuosi_0=340847&palveluntuottaja_0=26624&ammatti_0=30664&palvelumuoto_0=121074&yhteystapa_0=226667&kirjausasteet_0=4&tmp_lkm_0=6&suutmp_lkm_0=7#]. «https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/avopika/pikarap03/summary_toimenpiteet?vuosi_0=340847&palveluntuottaja_0=26624&ammatti_0=30664&palvelumuoto_0=121074&yhteystapa_0=226667&kirjausasteet_0=4&tmp_lkm_0=6&suutmp_lkm_0=7#»13
  18. THL. Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2018. Tilastoraportti 23/2020. [https://www.julkari.fi/handle/10024/140191 «https://www.julkari.fi/handle/10024/140191»14].
  19. Fardal Ø, Skau I, Rongen G, Heasman P, Grytten J. Provision of treatment for periodontitis in Norway in 2013 – a national profile. Int Dent J 2020; 70(4): 266–76.
  20. Sjukra. [https://www.sjukra.is/media/gjaldskrar/Gjaldskra-tannlaeknasamnings-fra2018-LISA.pdf «https://www.sjukra.is/media/gjaldskrar/Gjaldskra-tannlaeknasamnings-fra2018-LISA.pdf»15]. Viitattu 22.1.2021
  21. Sjukra. [https://www.sjukra.is/media/gjaldskrar/Gjaldskrar-tannlaeknasamnings-fra-2013.pdf «https://www.sjukra.is/media/gjaldskrar/Gjaldskrar-tannlaeknasamnings-fra-2013.pdf»16]. Viitattu 22.1.2021.
  22. The Ministry of Health. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp. Denmark; 2009. [https://www.retsinformation.dk/eli/mt/2009/115 «https://www.retsinformation.dk/eli/mt/2009/115»17].
  23. The Danish Health Authority. Tandplejeprognose 2018–2040. 2019.
  24. Krustrup U, Erik Petersen P. Periodontal conditions in 35–44 and 65–74-year-old adults in Denmark. Acta Odontol Scand 2006; 64(2): 65–73.
  25. Schjetlein AL, Jørgensen ME, Lauritzen T, Pedersen ML. Periodontal status among patients with diabetes in Nuuk, Greenland. Int J Circumpolar Health 2014; 73(1): 26093.
  26. The Danish Health Authority. Vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale tan. The Danish Health Authority; 2020. s. 87. [https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Kommunal-tandpleje/Vejledning-om-den-kommunale-tandpleje.ashx?la=da&hash=24E50A1378404A18F0B3C64B010AA234F6C904B7 «https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Kommunal-tandpleje/Vejledning-om-den-kommunale-tandpleje.ashx?la=da&hash=24E50A1378404A18F0B3C64B010AA234F6C904B7»18].
  27. Holde GE, Baker SR, Jönsson B. Periodontitis and quality of life: What is the role of socioeconomic status, sense of coherence, dental service use and oral health practices? An exploratory theory-guided analysis on a Norwegian population. J Clin Periodontol 2018; 45(7): 768–79.
  28. Ramsay CR, Clarkson JE, Duncan A, Lamont TJ, Heasman PA, Boyers D. ym. Improving the Quality of Dentistry (IQuaD): a cluster factorial randomised controlled trial comparing the effectiveness and cost-benefit of oral hygiene advice and/or periodontal instrumentation with routine care for the prevention and management of peri. Health Technol Assess 2018; 22(38): 1–144.
  29. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q 2004; 82(4): 581–629. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15595944 «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15595944»19].
  30. Arvo L, Kadiri-Agali A. Karieksen Käypä hoito -suosituksen hyödyntäminen suuhygienistin työssä : kyselytutkimus kliinistä työtä tekeville suuhygienisteille. Turun Ammattikoulu; 2016. [https://www.theseus.fi/handle/10024/108678 «https://www.theseus.fi/handle/10024/108678»20].
  31. Arponen S, Pöllänen M, Kaila M, Heimonen A. Käypä hoito -suositukset kliinisen työn tukena – kyselytutkimus. Suom Hammaslääkäril 2020; 1: 26–33.
  32. Bongo A-KS, Brustad M, Oscarson N, Jönsson B. Periodontal health in an indigenous Sámi population in Northern Norway: a crosssectional study. BMC Oral Health 2020; 20(1):104.
  33. Grytten J, Skau I. The impact of education on the probability of receiving periodontal treatment. Causal effects measured by using the introduction of a school reform in Norway. Soc Sci Med 2017; 188: 128–36.
  34. Reda SF, Reda SM, Thomson WM, Schwendicke F. Inequality in utilization of dental services: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health 2018; 108(2): e1–7.
  35. Timková S, Klamárová T, Kovaľová E, Novák B, Kolarčik P, Madarasová Gecková A. Health literacy associations with periodontal disease among Slovak adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(6): 2152.
  36. Knight ET, Murray Thomson W. A public health perspective on personalized periodontics. Periodontol 2000 2018; 78(1): 195–200.
  37. Al-Nasser L, Lamster IB. Prevention and management of periodontal diseases and dental caries in the older adults. Periodontol 2000 2020; 84(1): 69–83.
  38. Wahlin Å, Papias A, Jansson H, Norderyd O. Secular trends over 40 years of periodontal health and disease in individuals aged 20–80 years in Jönköping, Sweden: Repeated crosssectional studies. J Clin Periodontol 2018; 45(9): 1016–24.
  39. Holde GE, Oscarson N, Trovik TA, Tillberg A, Jönsson B. Periodontitis prevalence and severity in adults: a cross-sectional study in Norwegian circumpolar communities. J Periodontol 2017; 88(10): 1012–22.
  40. Brocklehurst P, Price J, Glenny AM, Tickle M, Birch S, Mertz E. ym. The effect of different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists. Vol. 2013, Cochrane Database of Systematic Reviews. Wiley Online Library; 2013.
  41. Berwick DM. Era 3 for medicine and health care. JAMA 2016; 315(13): 1329–30.
  42. Widström E, Nordengen R, Olsen T. Few dental specialists in the districts. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(6): 595.
  43. Rosing K, Hede B, Christensen LB. A register-based study of variations in services received among dental care attenders. Acta Odontol Scand 2016 ; 74(1): 14–35.
  44. Sanz M, Widström E, Eaton KA. Is there a need for a common framework of dental specialties in Europe? Eur J Dent Educ Off J Assoc Dent Educ Eur 2008; 12(3): 138–43.
  45. Sinclair E, Eaton KA, Widström E. The healthcare systems and provision of oral healthcare in European Union member states. Part 10: comparison of systems and with the United Kingdom. Br Dent J 2019; 227(4): 305–10.
  46. Jansson L, Adler L, Jonés C. Adolescents with high periodontal risk in Public Dental Service. Swed Dent J 2013; 37(4): 161–9.
  47. Pälvärinne R, Birkhed D, Forsberg B, Widström E. Visitors’ experiences of public and private dental care in Sweden in 1992–2012. BDJ Open 2019; 5: 12.
  48. Petersen PE, Ogawa H. The global burden of periodontal disease: towards integration with chronic disease prevention and control. Periodontol 2000 2012; 60(1): 15–39. [https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Tandplejeprognose/Tandplejeprognose-2018-2040.ashx?la=da&hash=C64A9ED9C75B77630E6A88D27EF869FAC9266AC3 «https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Tandplejeprognose/Tandplejeprognose-2018-2040.ashx?la=da&hash=C64A9ED9C75B77630E6A88D27EF869FAC9266AC3»21].
  49. Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, Leatherman S. Principles of performance measurement. Kirjassa: Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, Leatherman S. (toim.). Performance measurement for health system improvement. 3. painos. New York: Cambridge University Press; 2009. ss. 3–24.