Tulehduksellinen kollateraalikysta

Esiintyvyys

Tulehdukselliset kollateraalikystat muodostavat noin 5 % kaikista hammasperäisistä kystoista (1, 6, 8). Yli 60 % tulehduksellisista kollateraalikystoista on alaleuan viisaudenhampaiden paradentaalikystia, ja jäljelle jäävistä suurin osa on alaleuan poskenpuoleisia bifurkaatiokystia (1). Tulehduksellisia kollateraalikystia on raportoitu myös ylähampaissa (3, 9–10) ja muissa alahampaissa (10–11). Noin neljäsosa alaleuan ensimmäisten ja toisten poskihampaiden kystoista esiintyy yhtä aikaa alaleuan molemmilla puolilla (2).

Suomessa hyvänlaatuisia kystia ja kasvaimia ei tilastoida, joten niiden tarkkaa lukumäärää tai suhteellistakaan osuutta on kansallisesti mahdotonta arvioida luotettavasti. Peuran (2017) opinnäytetyössä selvitettiin hammasperäisten kystien yleisyyttä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella. Tulehduksellisten kollateraalikystien osuus oli kyseisen tutkimuksen mukaan vuonna 2005 0,6 % ja vuonna 2015 5 % kaikista todetuista hammasperäisistä kystoista. (Peura 2017, pro gradu).

Patogeneesi

Tulehduksellisten kollateraalikystien patogeneesiä ei tunneta yksityiskohtaisesti, mutta perikoronaalikudosten tulehduksella vaikuttaa olevan siinä keskeinen osuus (1–3, 6–7, 12–13). Krooninen tulehdusärsyke aiheuttaa ientaskuepiteelin tai hammasperäisen epiteelin – tai molempien – proliferaation, jonka seurauksena muodostuu tulehduksellinen kollateraalikysta (8, 14). On esitetty, että ikenen tulehtumisen seurauksena Malassez'n solujäänteet (5) tai surkastuneen kiille-epiteelin (reduced enamel epithelium, REE) jäänteet kiilleulokkeen pinnalla furkaatioalueella (6) voivat proliferoitua ja muuntua ­kystisiksi. Toisaalta ientaskuepiteelin ja kystaverhouksen välillä on havaittu jatkuvuutta, ja on esitetty, että paikallinen ientaskun muodostuminen voisi johtaa kystamuodostukseen ja ientaskuepiteeli proliferoituisi sekundäärisenä tapahtumana (14). Kystaepiteelin mahdolliseksi alkuperäksi on yleisesti hyväksytty edellä mainitut kolme vaihtoehtoa: Malassez'n solujäänteet, REE ja ientaskuepiteeli (8).

Osassa tutkimuksista kystahampaissa on todettu posken puolella furkaatioon saakka ulottuva kiilleuloke, jonka on ajateltu myötävaikuttavan kystan syntyyn (6, 14). Craig (6) esitti, että REE-jatke bukkaalisen kiilleulokkeen päällä voi altistaa kystan kehittymiselle ja saattaa selittää myös sen, miksi kysta esiintyy hampaan poskenpuoleisella sivustalla. Aiemmat tutkimukset, joissa kiilleuloke on ollut todettavissa, ovat liittyneet alaleuan viisaudenhampaiden paradentaalikystiin. Stoneman ja Worth (7) puolestaan pohtivat, että kystamuutos saattaa kehittyä hampaan poskenpuoleiselle pinnalle siksi, että hampaan mesiobukkaalikuspi puhkeaa suuhun ensimmäisenä.

Kollateraalikystan muodostuminen liittyykin vahvasti hampaan puhkeamiseen: kystat todetaan yleensä muutaman vuoden sisällä hampaan puhkeamisesta (9), ja usein puhkeamiseen liittyy tulehdusoireita (13). Hampaan puhjetessa suun limakalvon läpi voi hampaan ja ikenen välisen tartuntaepiteelin alle syntyä paikallisesti tulehtunut alue (7, 15), joka saattaa myötävaikuttaa kystan muodostumiseen (12). Alaleuan ensimmäisten poskihampaiden poskenpuoleiset bifurkaatiokystat ilmenevät useimmiten noin 6–11 vuoden iässä (2, 12).

Oma potilas

Terveyskeskushammaslääkäri lähetti yleistilaltaan terveen 9-vuotiaan tytön Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) suu- ja leukasairauksien poliklinikalle, koska alaleuan intaktin oikeanpuoleisen ensimmäisen poskihampaan (d 46) syvä ja märkivä ientasku ei vastannut hoitoon. Potilaasta oli otettu panoraamakuva, mutta kuvassa ei todettu selkeää syytä, joka selittäisi oireilun (kuva 2 «»2).

Vastaanotolle tullessaan potilas oli varsin vähäoireinen. Suussa oli esiintynyt jo useamman kuukauden ajan pahaa hajua ja muutaman kuukauden ajan pahaa makua ja märkävuotoa. Kliininen tutkimus tehtiin paikallispuudutuksessa, koska potilas oli nuori ja koska haluttiin välttyä aiheuttamasta kipua ja aristusta. Tutkimuksessa hampaan 46 alueella todettiin vähäinen märkälöydös ja yksittäinen 9 millimetriä syvä ientasku hampaan bukkaalipuolella. Ientaskumittarilla tutkittaessa ientaskun pohjalta nousi ruoantähteeltä vaikuttava vierasesine. Ruokajäämän epäiltiin olevan syy huonoon hoitovasteeseen, ja hoitosuunnitelmana oli tässä vaiheessa puhdistaa alue huolellisesti käsi-instrumenteilla ja ultraäänilaitteella. Lopuksi alue huuhdeltiin 0,2 %:n klooriheksidiiniliuoksella (Corsodyl^®). Omahoitona potilasta ohjeistettiin huuhtelemaan syventynyt ientasku viikon ajan aamuin illoin ruiskulla, jossa oli klooriheksidiiniliuosta. Seuraavalla viikolla sama huuhtelu ohjeistettiin tekemään käyttämällä keitettyä vettä. Hoidon tuloksen arviointia varten varattiin aika kahden viikon päähän.

Kahden viikon kuluttua tulehduksen todettiin rauhoittuneen, eikä alueella ollut kipua. Posken puolelta painaessa hampaan 46 alueelta voitiin kuitenkin edelleen todeta märkäeritystä. Hampaan ientaskujen syvyys oli bukkaalisesti 8 mm ja distobukkaalisesti 6 mm. Koko hampaiston tutkimuksessa havaittiin myös alaleuan vasemmalla puolella ensimmäisen poskihampaan (d 36) kohdalla bukkaalisesti 6 mm ja distobukkaalisesti 6–7 mm syvät ientaskut sekä runsasta märkäeritystä. Seniorikonsultaation yhteydessä alaleuan ensimmäisten poskihampaiden ientaskuista otettiin steriileillä paperinastoilla näytteet mikrobiologista tutkimusta varten, HUSLABin ohjeiden mukaisesti (16). Vaikka kliinisessä tutkimuksessa yläleuan ensimmäisissä poskihampaissa tai kummankaan leuan etuhampaissa ei todettu syventyneitä ientaskuja, paikallistuneen nopeasti etenevän parodontiitin mahdollisuus haluttiin sulkea pois. Paperinastat asetettiin syventyneisiin ientaskuihin steriileillä pinseteillä ja poistettiin noin 20 sekunnin kuluttua, suljettiin tehdaspuhtaaseen näytekuljetusputkeen ja lähetettiin tutkittavaksi HUSLABiin. Tämän jälkeen ientaskut puhdistettiin uudelleen ja huuhdeltiin 0,2 %:n klooriheksidiiniliuoksella. Lopuksi hampaiden ienrajat käsiteltiin fluorilakalla. Tarkempaa selvitystä ja jatkohoitosuunnitelman laatimista varten ohjelmoitiin kartiokeilatietokonetomografia (KKTT) -kuvaus.

KKTT-kuvaus tehtiin matala-annoksisella Ultra Low Dose (ULD) -protokollalla säderasituksen minimoimiseksi (kuvauslaite: Planmeca Promax 3D Mid, Planmeca Oy, Helsinki, Suomi; kuvausarvot: vokselikoko 0,2 mm, kuva-ala 80 x 50 mm, kuvausarvot 120 kV, 4 mA, 4,034 s). Kuvantamistutkimuksessa havaittiin hampaan 46 bukkaalipuolella kookas ja hampaan 36 bukkaalipuolella pienempi löydös, joiden radiologiset piirteet vastasivat tyypillistä alaleuan poskenpuoleista bifurkaatiokystaa. Hampaiden parodontaaliraot kuvautuivat täysin normaaleina, eikä mikään viitannut varsinaiseen hammasperäiseen tulehdukseen. Molempien kystien alku oli juurten haarautumiskohdassa, ja ne suuntautuivat distaalisesti. Hampaan 46 muutos oli rajautunut hieman epätasaisesti, mikä sopi alueella olleeseen tulehdukseen; muutos suuntautui kehittyvän hampaan 47 kruunufollikkelitilan alueelle, rajautuen kuitenkin vielä erilliseksi. Hampaan 46 kohdalla kystamuutoksen pohjaosassa oli havaittavissa uudisluumuodostukselta vaikuttavaa hentoa luurakennetta (kuva 3 «»3). Muutos oli halkaisijaltaan mesiodistaalisuunnassa noin 12 mm ja bukkaalisesti noin 7 mm, ja se ohensi ja pullisti poskenpuoleista korteksia. Hampaan 36 muutos puolestaan oli täysin selkeärajainen. Muodoltaan se oli kortikaalijuosteen rajaama kuoppamainen painauma, ja sen koko oli mesiodistaalisesti 6 mm ja bukkaalisesti 4 mm.

Radiologisten ja kliinisten löydösten perusteella hoitona päätettiin tehdä kysta-­alueiden enukleaatio. Toimenpideaika saatiin järjestettyä kahden viikon päähän edellisestä käynnistä.

Molempien kystien enukleaatio tehtiin samalla käyntikerralla paikallispuudutuksessa. Ennen toimenpidettä potilas sai suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkärin määräämänä – tuolloin voimassa olleen ohjeistuksen mukaisesti – profylaktisen mikrobilääkityksen (amoksisilliini 1 g) haavainfektion ehkäisemiseksi. Lisäksi hänelle annettiin särkylääke (parasetamoli 500 mg) ja hän purskutteli 0,2 %:n klooriheksidiiniliuoksella. Avausviilto tehtiin marginaalisesti ienpapillat säästäen, ja se ulotettiin hampaiden 85–47 alueelle. Limakalvoperiostiläppä nostettiin sivuun, ja alueella oleva kysta poistettiin kokonaisuudessaan kauhoen ja kyretein. Alue puhdistettiin huolellisesti ja suljettiin Dermalon™ 6–0 -ompeleilla. Vasemmalle puolelle tehtiin samanlainen toimenpide. Molemmat kystat lähetettiin näytteeksi histopatologista tutkimusta varten. Toimenpiteen jälkeen potilaalle annettiin ohjeeksi käyttää tarvittaessa särkylääkkeenä parasetamolia ja ohjeistettiin jälkihoito.

Kahden viikon kuluttua, ompeleiden poiston yhteydessä, toimenpidealueiden paranemisen todettiin alkaneen tavanomaisesti. Kolmen kuukauden päästä toimenpiteestä ien oli molemmilla toimenpidealueilla väriltään ja koostumukseltaan terveen näköinen. Syventyneitä ientaskuja, ienverenvuotoa ientaskuja mitattaessa, märkävuotoa tai muutakaan tavanomaisesta poikkeavaa ei todettu.

Kudosnäytteiden histopatologisessa tutkimuksessa kystaseinämässä havaittiin tulehtunutta levyepiteeliä, johon liittyi neutrofiili-infiltraatiota, ja sen alla todettiin kroonisvoittoista tulehdussoluinfiltraatiota (kuva 4 «»4). Löydös viittasi tulehtuneeseen odontogeeniseen kystaan ja esitiedot huomioiden bukkaaliseen bifurkaatiokystaan.

Paperinastoilla ientaskuista kerätyissä näytteissä todettiin vähäinen määrä Tannerella forsythiaa ja kohtalaisesti Parvimonas micraa. Näiden kummankaan parodontiittiin liittyvän bakteerin osuudet eivät olleet merkittävät eivätkä viitanneet paikallistuneeseen nopeasti etenevään parodontiittiin.

Kliiniset, radiologiset ja histologiset piirteet yhdessä vahvistivat, että kyseessä oli tulehduksellisiin kollateraalikystiin lukeutuva alaleuan poskenpuoleinen bifurkaatiokysta.

Seurantakäynnillä kaksi vuotta ja kahdeksan kuukautta myöhemmin todettiin, että alaleuan ensimmäisten poskihampaiden alueella ikenet olivat molemmin puolin terveet (kuva 5 «»5). Vitaliteettimittarilla (Pulppen^® B1000 Analogous, Denlux A/S, Ballerup, Tanska) tutkittaessa hampaat reagoivat ohimenevällä vihlaisulla, samalla tavoin kuin kontrolleina tutkitut, purentaan puhjenneet hampaat 34 ja 44. Seurantakäynnin yhteydessä tehdyssä KKTT-tutkimuksessa havaittiin siististi luutuneet toimenpidealueet, joiden luustruktuuri oli normaali, ja hampaiden 36 ja 46 parodontaaliraot kuvautuivat tavanomaisina. Seurantakäynnin KKTT-tutkimus tehtiin samalla laitteella ja kuvausprotokollalla kuin toimenpidettä edeltänyt tutkimus.

Pohdinta

Potilaallamme todetut kliiniset löydökset vastaavat aikaisemmissa tutkimusraporteissa kuvattuja löydöksiä. Yleisiä bukkaalisen bifurkaatiokystan yhteydessä raportoituja löydöksiä ovat lievä kipu, märkävuoto, syventyneet ientaskut ja turvotus posken puolella (2, 9, 12). Kysta voi olla myös oireeton (7) ja ilmetä sattumalöydöksenä. Kystan esiintyessä molemminpuolisena vastapuolen löydös havaitaankin usein – kuten tälläkin potilaalla – sattumalta (12). Alaleuan poskenpuoleisista bifurkaatiokystista 20–37,5 % on tutkimusten perusteella molemminpuolisia (2, 9, 12), ja sattumalöydösten osuus bilateraalisista kystoista on jopa noin 25 % (12). Osalle potilaista on kehittynyt vastakkaisen puolen muutos seurannan aikana (12, 17) tai toimenpidettä odottaessa (18).

Oireettomien vastakkaisen puolen kystahampaiden yleisyyden vuoksi onkin suositeltavaa, että vastakkaisen puolen hammas arvioidaan huolellisesti mahdollisen toisen löydöksen varalta (2, 12, 19). Lisäksi ne potilaat, joiden kystalöydös on toispuolinen, olisi hyvä pitää tarkassa seurannassa, jotta myös mahdollinen vastakkaiselle puolelle kehittyvä muutos tulee hoidettua.

Tärkeä diagnostinen piirre alaleuan poskenpuoleista bifurkaatiokystaa tunnistettaessa on hampaan vitaliteetti (1–2, 12). Vastaavat löydökset devitaalissa hampaassa viittaavat pikemminkin lateraaliseen radikulaarikystaan kuin alaleuan poskenpuoleiseen bifurkaatiokystaan (14).

Potilaallamme havaittiin ensikäynnillä tehdyssä tutkimuksessa hampaan 46 syventyneessä ientaskussa ruokajäämä. Colgan työtovereineen (20) raportoi, että ruoan pakkautuminen on alaviisaudenhampaiden paradentaalikystien kehittymisen etiologinen tekijä. Lisäksi kirjoittajat esittävät, että ruoan kertyminen ientaskuun voisi olla osatekijänä myös alaleuan ensimmäisten ja toisten poskihampaiden kystamuutosten patologiassa. Meidän kuvaamassamme tapauksessa jää epäselväksi, vaikuttiko ruokajäämä kystan muodostumiseen vai oliko ruoka painunut alueelle syventyneen ientaskun jo muodostuttua.

Yhteenveto

Kirjoittajien tietojen mukaan Suomessa ei ole aiemmin julkaistu tapausselostusta alaleuan molemmille puolille ensimmäisiin poskihampaisiin kehittyneistä kollateraalikystoista. Alaleuan poskenpuoleinen bifurkaatiokysta on tulehduksellinen kollateraalikysta, joka tyypillisesti kehittyy alaleuan ensimmäisen poskihampaan kohdalle muutaman vuoden kuluessa hampaan puhkeamisesta. Diagnoosi perustuu kliinisiin, radiologisiin ja histologisiin löydöksiin. Ensisijainen suositus on hoitaa kysta enukleaatiolla siten, että hammas säilytetään. Tietämys kystamuutosten luonteenomaisista piirteistä mahdollistaa niiden asianmukaisen diagnosoinnin ja oikean hoitolinjan valinnan.

Bilateral mandibular buccal bifurcation cyst

We identified mandibular buccal bifurcation cysts mimicking tissue destruction caused by periodontal disease bilaterally in the lower first molars of a 9-year-old girl. Healing after enucleation of the cysts was uneventful. A histopathological examination confirmed the diagnosis, strongly supported by typical clinical and radiological findings. It is important to be able to also identify rare pathological conditions in order to choose an appropriate treatment approach.