Lapsuuden suun terveydenhuollon käynnit ja vanhempien sosioekonominen asema

Aineisto ja menetelmät

Aineiston muodostivat lapset, jotka osallistuivat vuonna 2007 alkaneeseen Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimukseen (engl. Physical Activity and Nutrition in Children, PANIC). PANIC-tutkimuksen tavoitteena oli selvittää liikunnan ja ravitsemuksen vaikutuksia terveyteen ja hyvinvointiin. Tutkimuksella on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettisen toimikunnan puoltava lausunto (päätös 2006/69). Kuopion kaupunki ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri antoivat luvan aineistonkeruuta varten.

PANIC-tutkimukseen kutsuttiin 736 ensimmäisen luokan aloittavaa lasta vanhempineen Kuopion kaupungin 16 peruskoulusta. Vuosina 2007–2009 tehtyihin alkututkimuksiin osallistui 512 (70 %) kutsutuista, jotka tuolloin olivat iältään 7–9-vuotiaita. Tutkimuksesta suljettiin pois kuusi lasta, jotka eivät pystyneet osallistumaan interventioon tai eivät olleet riittävän motivoituneita käymään kaikissa tarpeellisissa alkukartoituksissa. Jäljelle jääneet 506 lasta vanhempineen jaettiin kahteen ryhmään: liikunta- ja ravitsemusinterventioryhmään ja verrokkiryhmään. Interventioryhmän lapset ja heidän vanhempansa saivat liikunta- ja ravitsemusneuvontaa kuusi kertaa ennen kahden vuoden seurannan päätteeksi tehtyjä uusia tutkimuksia.

PANIC-tutkimukseen osallistuneiden lasten suun terveydenhuollon käyntejä koskevat tiedot kerättiin Kuopion kaupungin Effica-potilastietojärjestelmästä sekä Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin hammaslääketieteen opetusklinikan Uranus-potilastietojärjestelmästä kesän ja syksyn 2019 aikana. Tiedot keräsi neljä hammaslääketieteen opiskelijaa osana syventäviä opintojaan. Opiskelijat perehdytettiin rekisteritietojen keräämiseen ja käsittelyyn. Kerättäviin tietoihin kuuluivat lasten käynnit hammaslääkärillä, suuhygienistillä ja hammashoitajalla, ja tarkastelujakso kesti lasten syntymästä vuoden 2016 loppuun saakka. Käyntimääriä tarkasteltiin erikseen 3., 7., 10. ja 14. ikävuoteen mennessä sekä vuoden 2016 loppuun mennessä. Pois rajattiin oikomishoidon käynnit, poisjäännit, hoidon suunnitteluun käytetyt käynnit, konsultaatiot ja puhelut; nämä tunnistettiin kertomustekstien, toimenpidekoodien, oikomishoidon sisältömerkintöjen sekä käytetyn kirjausvälilehden perusteella. Kiireellisiksi määriteltiin käynnit, joiden potilaskertomusteksteissä potilaalla todettiin olevan särkyä, turvotusta tai fisteli suun alueella. Potilastietojärjestelmästä kerättyyn aineistoon yhdistettiin Kelan rekisteritiedot sairausvakuutuksesta korvatuista yksityisen suun terveydenhuollon käynneistä vuosilta 2000–2015. Kelan rekistereistä ei kuitenkaan pystytty selvittämään, johtuiko käynti mahdollisesti särystä, turvotuksesta tai fistelistä.

Tiedot vanhempien koulutustasosta ja kotitalouden vuosituloista kerättiin vanhemmilta kyselylomakkeen avulla alkututkimusten yhteydessä. Vanhempien koulutusta koskevassa muuttujassa huomioitiin perheen korkeammin koulutetun vanhemman tiedot. Koulutusmuuttuja jaoteltiin kolmeen luokkaan: 1. keskiaste tai alempi, 2. alin korkea-aste tai alempi korkeakouluaste ja 3. ylempi korkeakouluaste. Keskiaste sisälsi ammattitutkinnot ja tätä alemmat koulutusasteet. Alin korkea-aste ja alempi korkeakouluaste kattoi ammatilliset opistotutkinnot ja ammattikorkeakoulututkinnot. Ylempään korkeakouluasteeseen luokiteltiin yliopistokoulutus. Kotitalouden vuositulot ennen veroja jaoteltiin kolmeen luokkaan: 1. korkeintaan 30 000 €, 2. 30 001–60 000 € ja 3. vähintään 60 001 €. Lisäksi edellä mainituista koulutustasoa ja kotitalouden vuosituloja koskevista luokista muodostettiin viisiluokkainen yhdistelmämuuttuja (ks. taulukot).

Aineisto analysoitiin IBM SPSS-ohjelmalla (versio 27) vertailemalla lasten keskimääräisiä suun terveydenhuollon kokonaiskäyntimääriä ja kiireellisiä käyntejä edellä mainituissa koulutus- ja tuloluokissa. Keskiarvoille laskettiin ­95 %:n luottamusvälit. Tilastollisina testeinä käytettiin dikotomisten muuttujien osalta khiin neliö -testiä ja jatkuvien muuttujien osalta lineaarista regressiota, jota hyödyntäen selvitettiin ryhmien välisen eron ja lineaarisen trendin tilastollinen merkitsevyys.

Tulokset

Alimpiin koulutus- ja tuloluokkiin kuului noin viidesosa tutkimukseen osallistuneista, keskimmäisiin luokkiin lähes puolet ja ylimpiin luokkiin reilu kolmasosa. Lähes kaikki vanhemmat vastasivat näitä sosioekonomisia tietoja käsitelleisiin kysymyksiin (taulukko 1 «»1).

Tutkittavat kävivät julkisessa ja/tai yksityisessä suun terveydenhuollossa yhteensä keskimäärin 16,7 kertaa keskimääräisenä 15,9 vuoden seuranta-aikana eli vuosina 2000–2016. Suun terveydenhuollon käyntien keskiluku (mediaani) oli 15; vähiten palveluja käyttäneellä neljänneksellä käyntejä oli korkeintaan 12 ja ylimmällä neljänneksellä vähintään 21.

Alimpiin koulutus- tai tuloluokkiin kuuluvien vanhempien lapset kävivät keskimäärin hieman useammin suun terveydenhuollossa kuin muihin koulutus- tai tuloluokkiin kuuluvien vanhempien lapset (taulukko 2 «»2). Keskimmäisten koulutus- ja tuloluokkien vanhempien lapsilla käyntejä oli hiukan enemmän kuin ylimmän koulutus- ja tuloluokan vanhempien lapsilla. Erot suun terveydenhuollon käyntien keskiarvoissa eri tulo- ja koulutusluokissa olivat pieniä riippumatta tarkasteluajankohdasta. Kelan korvaamien yksityishammaslääkärikäyntien määrät olivat suhteessa terveyskeskuskäynteihin hyvin pienet (0,5 % vs. 99,5 %).

Kiireellisestä hoidontarpeesta (särystä, turvotuksesta tai fistelistä) johtuvia käyntejä ei ollut juuri lainkaan toisen ikävuoden loppuun mennessä, mutta seuranta-ajan loppuun mennessä niitä kertyi 101 lapselle (20 %). Alimpaan tuloluokkaan kuuluvien vanhempien lapsista lähes kolmannes (29 %) oli käynyt suun terveydenhuollossa kiireellisen syyn vuoksi, keskimmäiseen tuloluokkaan kuuluvista noin viidennes (19 %) ja ylimpään tuloluokkaan kuuluvista lähes viidesosa (17 %, p = 0,05) (taulukko 3 «»3).

Alimman koulutusluokan vanhempien lapsista lähes kolmasosa oli käynyt kiireellisellä käynnillä, kun vastaavat osuudet olivat keskimmäisen koulutusluokan vanhempien lapsilla 15 % ja ylemmän korkeakouluasteen suorittaneiden vanhempien lapsilla noin viidesosa (p = 0,01).

Lapset, joilla oli ollut vähintään yksi kiireellinen käynti, olivat käyneet suun terveydenhuollossa merkittävästi enemmän kuin lapset, joilla ei ollut kiireellisiä käyntejä. Vähintään yhden kerran kiireellisen syyn takia hoidossa käyneillä lapsilla kokonaiskäyntimäärien keskiarvot olivat lähes yhtä suuret riippumatta vanhempien koulutus- ja tuloluokasta (taulukko 4 «»4). Ne alimpaan koulutus- ja tuloluokkaan kuuluvien vanhempien lapset, joilla ei ollut kiireellisiä käyntejä, olivat käyneet vastaanotolla enemmän kuin muiden koulutus- ja tuloluokkien lapset.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että kiireellisistä syistä suun terveydenhuollossa käyneiden lasten osuus oli suurempi ryhmissä, joiden vanhemmilla oli matalampi koulutustaso tai alhaisemmat tulot, kuin ryhmissä, joiden vanhemmilla oli korkeampi koulutustaso tai suuremmat tulot. Kaikkien lapsuudenaikaisten suun terveydenhuollon käyntien määrät olivat kuitenkin vain hieman suuremmat lapsilla, joiden vanhemmilla oli alhaisempi sosioekonominen asema. Lisäksi kiireelliset käynnit olivat yhteydessä suurempaan lapsuudenaikaiseen kokonaiskäyntimäärään sosioekonomisesta asemasta riippumatta.

Karies, yleisin hammasperäisiä vaivoja aiheuttava sairaus, on keskittynyt pienelle osalle lapsiväestöstä ja aiheuttaa useimmat suun terveydenhuollon kiireelliset käynnit (7, 22). Aiempien tutkimusten mukaan sosioekonomisesti heikommassa asemassa olevilla lapsilla myös hoidon tarve on suurempi: suun omahoidon puutteet ja hampaiden reikiintyminen on yleisempää matalimmin koulutettujen vanhempien lapsilla, hoitamattomia reikiintyneitä hampaita esiintyy Suomessa korostuneesti alempien tulo- ja koulutusluokkien vanhempien lapsilla, ja perheen taloudelliset ongelmat ovat yhteydessä 5-vuotiaiden lasten karieksen yleisyyteen (6, 7, 8, 9, 10). Lapsuudenaikaisten kiireellisten suun terveydenhuoltokäyntien määriä tai niiden yhteyksiä vanhempien koulutukseen tai tuloihin suomalaislapsilla ei ole tietääksemme aiemmin tutkittu. Tässä tutkimuksessa alimpaan tulo- tai koulutusluokkaan kuuluvien vanhempien lapsista suurempi osa oli käynyt hoidossa akuutin oireen vuoksi kuin ylempien tulo- tai koulutusluokkien lapsista. Kiireelliset käynnit voivat heikentää lapsen elämänlaatua ja aiheuttavat esimerkiksi koululaisilla ylimääräisiä koulupoissaoloja (23).

Aiemmissa tutkimuksissa ei ole havaittu merkittäviä eroja suomalaislasten hammaslääkärikäynneissä sen mukaan, miten koulutettuja heidän äitinsä ovat (7). Tietääksemme sitä, onko eri tuloluokkia edustavien vanhempien lasten käyntimäärissä eroja, ei ole Suomessa tutkittu. Tämän tutkimuksen perusteella sosioekonomisesti heikommassa asemassa olevat lapset käyvät suun terveydenhuollossa useammin kuin muut ryhmät, mutta erot olivat kokonaisuudessaan varsin pieniä. Kaiken kaikkiaan tutkimuksemme perusteella voidaan sanoa, että lasten suun terveydenhuoltokäyntien määrä oli odotusten mukainen, kun otetaan huomioon tunnetut sosioekonomisten ryhmien väliset erot hoidon tarpeessa, sairastavuudessa ja palvelujen käytössä niin lapsilla kuin aikuisillakin (4, 7, 8, 9, 10).

Vaikka yksilöllisen hoitovälin ja ennaltaehkäisyn kohdentamisen merkitystä korostetaan, erot lapsuudenaikaisissa kokonaiskäyntimäärissä olivat suhteellisen pieniä. Särky-, turvotus- tai fistelioireen vuoksi vastaanotolla käyneiden lasten lapsuudenaikainen kokonaiskäyntimäärä oli vain 40–50 % suurempi kuin lapsilla, jotka eivät olleet käyneet yhdelläkään käynnillä vastaavan syyn vuoksi. Karieksen hoitoon liittyvät käynnit lisäävät itsessään merkittävästi käyntimääriä (22). Lisäksi suuren kariesriskin omaavilla lapsilla hoitoon tuleekin kuulua sairauden ehkäisyyn tähtäävää hoitoa ja tiheä seuranta (24). Siten kiireellisillä käynneillä lapsuutensa aikana käyneiden lasten kokonaiskäyntimäärien olisi voinut olettaa olevan vielä havaittuakin suurempia verrattuna muihin lapsiin. Myönteistä toisaalta on, että tämän tutkimuksen perusteella kiireelliset käynnit olivat yhteydessä korkeampaan lapsuudenaikaiseen kokonaiskäyntimäärään vanhempien sosioekonomisesta asemasta riippumatta.

Tutkimuksemme vahvuutena oli mahdollisuus hyödyntää PANIC-tutkimuksessa kerättyä rekisteriaineistoa. Aineisto tarjoaa edustavan otoksen kuopiolaisista lapsista ja nuorista. Tutkimukseen osallistuneet lapset eivät poikenneet sukupuolijakaumaltaan, iältään tai fyysisiltä ominaisuuksiltaan ikäluokasta, joka aloitti koulun Kuopiossa vuosina 2007–2009. Tutkimuksessa hyödynnettiin rekisteriaineistoa, josta saatiin käyntitiedot lasten syntymästä nuoruusikään saakka. Tällaisen aineiston käyttöä voidaan pitää etuna verrattuna tiettynä yksittäisenä ajankohtana kerättyyn, itseraportoituun tietoon, koska sen avulla saadaan luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa käynneistä koko lapsuuden ja nuoruuden ajalta.

Tutkimuksen puutteena voidaan pitää sitä, että vanhempien koulutusta ja tuloja koskevat tiedot saatiin edustavasti vain tutkimuksen alkuvaiheesta, lasten ollessa 7–9-vuotiaita. On siis mahdollista, että vanhempien sosio­ekonominen asema on muuttunut tutkimuksen aikana. Lisäksi tutkimukseen osallistuneet perheet ovat saattaneet olla paremmassa sosioekonomisessa asemassa, kiinnostuneempia lastensa terveydestä tai heidän terveystottumuksensa ovat saattaneet olla terveellisempiä kuin tutkimukseen osallistumattomilla perheillä. Osalle tutkittavista annettu liikunta- ja ravitsemusinterventio vaikutti lasten terveyskäyttäytymiseen (25). Tässä tutkimuksessa ei pystytty huomiomaan käyntejä muiden kuntien terveyskeskuksissa tai erikoissairaanhoidossa eikä myöskään sairausvakuutuskorvauksen piiriin kuulumattomia käyntejä yksityisillä vastaanotoilla. Näiden puuttuvien käyntitietojen merkitys on todennäköisesti kuitenkin varsin vähäinen. Tiedot käynneillä tehdyistä toimenpiteistä tai statusmerkinnöistä olisivat voineet tarkentaa kuvaamme suun terveydenhuollon palveluiden sosioekonomisista eroista. On myös mahdollista, että rekisteriaineiston keruuseen on liittynyt harhaa esimerkiksi johtuen kiireellisten käyntien tulkinnanvaraisuudesta.

Kaikille lapsille on taattava tarpeensa mukaiset suun terveydenhuollon palvelut sosioekonomisesta asemasta riippumatta. Perheen elämäntilanne ja voimavarat kannattaa huomioida suun terveydenhuollossa, esimerkiksi suun hoitoprosessia ja terveysneuvontaa suunniteltaessa. Lisäksi tarvittaessa on syytä tehdä moniammatillista yhteistyötä neuvoloiden, kouluterveydenhuollon, ravitsemusterapiapalveluiden ja sosiaalihuollon kanssa. Hammaslääkäri, suuhygienisti ja hammashoitaja voivat vaikuttaa vanhempien ja heidän lastensa lapsuudenaikaiseen suun terveydenhoitoon ja siten myös lapsen suun terveydentilaan. Suun terveydenhuollon ammattilaisten olisi hyvä myös aktiivisesti edistää suun terveyserojen kaventamista ja oikeudenmukaista suun terveydenhuoltopalvelujen kohdentumista.

Children's oral health care service use and parents' socioeconomic status

In international studies children with lower socioeconomic status use oral health care services less frequently than other children. Finnish studies on this topic are scarce. The aim of this study was to provide information on the associations of children's oral health care service use with parental education and household income.

Data on oral health care service use of 506 children from the city of Kuopio who participated in the PANIC study were collected from birth to year 2016 with a mean follow-up of 15,9 years. Data on parental education and annual household income were gathered using a questionnaire when the children were 7–9 years old.

Children whose parents had lower education and income visited oral health care slightly more often than children whose parents had higher education or income. The oral health care visits of these children were also more likely to be due to ache, swelling or fistula formation in area of mouth. Visiting oral health care due to these reasons was associated with a higher number of oral health care visits during childhood regardless of parents' socioeconomic status.

Differences in children's oral health care service use across the categories of parental socioeconomic status were small. However, it is important to ensure that children who have the largest need of oral health care services receive those services independent of the socioeconomic status of families.