Suomen Hammaslääkärilehti

Nevoid basal cell carcinoma -oireyhtymä ja hammaslääketiede

Suomen Hammaslääkärilehti
2023;1(30):20-26
Ilona Pohjola, Sisko Huumonen, Timo Ruotsalainen, Matti Lamberg ja Arja Kullaa

Nevoid basal cell carcinoma -oireyhtymän hammaslääketieteellistä diagnostiikkaa

Hyväksytty julkaistavaksi 13.10.2022.

Nevoid basal cell carcinoma -oireyhtymä (NBCCS, Gorlinin syndrooma) on harvinainen, autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus, jolla on korkea penetranssi ja vaihteleva ilmiasu. Syndrooman tunnusomaisia piirteitä ovat kehitykselliset häiriöt, synnynnäiset luuston poikkeavuudet sekä taipumus kasvaimiin, kuten odontogeenisiin keratokystoihin (OKC), moniin basalioomiin eli ihon tyvisolusyöpiin sekä medulloblastoomiin.

Tässä artikkelissa esitellään tutkimuskirjallisuuden ja omien potilastapaustemme pohjalta NBCCS:ään liittyviä leukojen alueen muutoksia. Aineistomme kattaa 38 NBCCS-potilasta (17 naista ja 20 miestä; yhden potilaan sukupuoli ei ole tiedossa). Potilaiden ikä diagnoosihetkellä vaihteli suuresti: nuorin oli 8-vuotias ja vanhin 54-vuotias. Potilaista lähes puolet (47 %) oli 11–20-vuotiaita. Kaikilla potilailla esiintyi multippeleja OKC:ita. Potilaista kuudella (16 %) kystoja esiintyi vain alaleuassa, neljällä (10,5 %) yläleuassa ja 28:lla (74 %) molemmissa leuoissa. OKC:t sijaitsivat yleisimmin alaleuan molaari-ramusalueella.

OKC on yleisin tai jopa ensimmäinen NBCCS:ään liittyvä muutos, minkä vuoksi hammaslääkärillä on tärkeä rooli oireyhtymän varhaisessa diagnostiikassa. Hammaslääkärin tuleekin tuntea NBCCS:lle ominaiset suun alueen oireet ja osata ohjata potilas jatkotutkimuksiin ja hoitoon.

Nevoid basal cell carcinoma -oireyhtymä (NBCCS), toiselta nimeltään Gorlinin syndrooma tai Gorlin-Goltz-oireyhtymä, on harvinainen autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus, jolla on korkea penetranssi ja vaihteleva kliininen ilmiasu (1). Oireyhtymän piirteitä kuvasivat tutkimuskirjallisuudessa ensimmäisinä Jarisch ja White vuonna 1894, ja vuonna 1960 Gorlin ja Goltz määrittelivät sairauden itsenäisesti erottuvaksi kokonaisuudekseen (2). Gorlin ja Goltz kuvasivat syndrooman klassiset kolme oiretta, joihin kuuluvat monentyyppiset ihon tyvisolusyövät eli basalioomat, odontogeeniset keratokystat (engl. odontogenic keratocyst, OKC) ja kahteen osaan jakautuneet kylkiluut. Nykyisen näkemyksen mukaan sairauteen voi liittyä myös muita luustoanomalioita sekä silmämuutoksia, samoin kuin neurologisia, endokriinisiä ja genitaalisia oireita. Yleisesti ottaen NBCCS-potilailla esiintyy erilaisia kehityksellisiä häiriöitä, ja heillä on alttius monentyyppisiin kasvaimiin (2, 3).

NBCCS:n esiintyvyydeksi arvioidaan useimmissa tutkimuksissa 1:57 000–1:256 000 (3–10); keskimääräinen arvio on noin 1:60 000 (3, 11–14). Oireyhtymän lieviä muotoja ei välttämättä tunnisteta, mikä johtaa alidiagnosointiin ja voi selittää laajaa vaihteluväliä laskennallisissa arvioissa (15). Syndrooman kliiniset piirteet ilmenevät yleensä 10–30-vuotiaana (5, 6, 11, 16), ja diagnoosi tehdään tavallisesti 17–35-vuotiaana (6, 17, 18). Oireyhtymää esiintyy yhtä paljon miehillä ja naisilla (11–20). Sitä ilmenee kaikissa etnisissä ryhmissä, mutta useimmat tapausselostukset käsittelevät valkoihoisia potilaita (2).

NBCCS johtuu mutaatioista kasvunrajoitegeenissä PTCH1, joka sijaitsee kromosomissa 9q22.1-q31 (4, 15). PTCH1 on transmembraaninen glykoproteiini, joka toimii antagonistina Sonic Hedgehog -signaalireitillä (15). Hedgehog-reitin on todettu olevan tärkeä solujen kasvun ja erilaistumisen säätelijä yksilön kasvun ja kehityksen aikana (4). Mutaatio PTCH1-geenissä estää proteiinien tuotannon tai johtaa niiden epänormaaliin tuotantoon, jolloin elimistö ei pysty tehokkaasti säätelemään solujen kasvua ja jakautumista. Tästä seuraa epätavallinen solujen proliferaatio, joka aiheuttaa oireyhtymälle tyypillisen kystojen ja kasvaimien muodostumisen. (7) NBCCS:ään liittyvän PTCH1-geenin mutaation on ehdotettu toimivan kahdella eri mekanismilla: näistä ensimmäinen, geenin ituradan mutaatio, johtaa oireyhtymälle luonteenomaisiin kehityshäiriöihin, ja toinen, somaattinen inaktivoiva mutaatio, aiheuttaa geenin heterotsygoottisuuden menetyksen ja johtaa muun muassa tyvisolusyöpiin (21). Syndroomaan on yhdistetty myös geenien PTCH2 ja SUFU patogeeniset heterotsygoottiset variantit (4). Mikäli potilaan PTCH1-geenissä ei havaita poikkeamaa, tulisi harkita PTCH2:n ja SUFU:n testausta (15). Oireyhtymä periytyy autosomissa dominantisti vanhemmalta lapselle, mutta jopa 35–50 % näistä syndroomista syntyy spontaanista mutaatiosta, ilman sukuhistoriaa (7, 19).

Diagnoosi

NBCCS:n ilmiasu on hyvin vaihteleva, ja siksi oireyhtymälle on listattu pää- ja sivukriteerit (taulukko 1 «»1). Nämä kriteerit määritti alun perin Evans työryhmineen vuonna 1993 (22), ja Kimonis työtovereineen (23) muokkasi niitä vuonna 1997. Diagnoosi edellyttää, että kaksi pääkriteeriä tai yksi pääkriteeri ja kaksi sivukriteeriä täyttyy (9–11, 18–20, 24–29). On myös ehdotettu, että jos pääkriteereistä täyttyy vain yksi, diagnoosi voitaisiin vahvistaa molekylaarisesti (24, 30, 31). NBCCS:n kliinisiin pääkriteereihin kuuluvat muun muassa yhden tai useamman ihon tyvisolusyövän ilmeneminen tai yhden tyvisolusyövän ilmeneminen alle 20-vuotiaana sekä multippelit OKC:t. NBCCS:n diagnoosikriteereihin lukeutuu myös muita pää- ja sivukriteereitä, jotka on esitetty taulukossa 1 «»1.

NBCCS:ään liittyvät odontogeeniset keratokystat

Odontogeeniset keratokystat (OKC) ovat usein tämän oireyhtymän ensimmäisiä oireita, ja ne havaitaan yleensä sattumalta radiologisessa tutkimuksessa (5, 17, 30). Niitä esiintyy 75 %:lla NBCCS-potilaista (5, 6, 19). NBCCS-potilailla OKC:t ilmenevät yleensä multippeleina muutoksina, ja niiden anatominen sijainti saattaa olla kystoille epätavanomainen – esimerkiksi yläleuan etualue (17). Kaikista OKC:ista 4–5 % liittyy tähän oireyhtymään (3). NBCCS:n yhteydessä esiintyviä keratokystoja todetaan yleensä nuorilla, jopa alle 10-vuotiailla lapsilla, ja niiden esiintymishuippu ajoittuu 20-30 vuoden ikään (6,7). Yksittäiset OKC:t, jotka eivät liity syndroomaan, ilmenevät tavallisimmin 20–40-vuotiailla (3). Oireyhtymään liittyvät OKC:t ovat yhtä yleisiä miehillä ja naisilla (5).

Yksittäiset OKC:t, joilla ei ole yhteyttä NBCCS:ään, esiintyvät yleisemmin alaleuassa (69 %) kuin yläleuassa ­(31 %), ja niiden tyypillisin sijaintipaikka on alaleuan kolmannen molaarin distaalinen alue (6, 32). Syndroomaan liittyvistä OKC:ista 43 % havaitaan alaleuan molaari-ramusalueella, 18 % inkisiivi-kulmahammasalueella ja 7 % premolaarialueella. Yläleuan OKC:ista 14 % esiintyy inkisiivi-kulmahammas­alueella, 12 % molaarialueella ja 3 % premolaarialueella. Jotkut suuret kystat voivat johtaa hampaiden siirtymiseen ja kasvojen epäsymmetriaan. (6)

Nuorilla potilailla OKC:t voivat liittyä puhkeamattomiin hampaisiin ja aiheuttaa hampaiden siirtymistä sekä juurten resorptiota. Ne ovat oireettomia, ellei niihin synny toissijaista infektiota, ja saavat harvoin aikaan patologisia murtumia. (6) Koska leuat kasvavat anteroposteriorisesti, keratokystiin ei yleensä liity kasvojen muodonmuutoksia (17), mutta joskus OKC:t voivat kehittyessään aiheuttaa kliinisesti nähtävän kasvojen turvotuksen (25).

OKC-diagnoosi edellyttää radiologisia tutkimuksia, ja se varmistetaan histopatologisesti. Histologisesti OKC:lle on ominaista sidekudoskapseliin kiinnittyvä, ohut, poimuileva, parakeratinisoitunut ja 5–8 solukerrosta sisältävä levyepiteeli, joka koostuu paaluaitamaisista hyperkromaattisista basaalisoluista ja parakeratiinipinnasta (33). Vaikka suurin osa NBCCS:ään liittyvistä kystoista on parakeratinisoituneita, jotkut voivat olla myös ortokeratinisoituneita. Parakeratinisoituneet OKC:t näyttävät olevan aggressiivisempia ja uusiutuvan herkemmin kuin ortokeratinisoituneet (3).

Radiologisesti OKC:t ovat selkeästi rajautuvia radiolusentteja muutoksia, joita ympäröivät skleroottiset reunat. Reunat ovat yleensä pehmeälinjaiset mutta joskus myös poimuilevat. OKC:t ovat joko yksi- tai monilokeroisia. Useimmissa tapauksissa keratokystiin liittyy puhkeamattomia hampaita, joko ilman näkyvää juuren resorptiota tai sen kanssa (6, 26). OKC:iden yhtey­dessä tavataan myös ektooppisia ja dislokoituneita hampaita (11, 32). Nämä kystat voivat ulottua alaleuan alareunaan, poskionteloihin ja nenäontelon pohjaan asti. Joissakin tilanteissa OKC:t voivat aiheuttaa röntgenologisesti havaittavan mandibulaarikanavan kapenemisen, siirtymisen tai häviämisen (31). Varhaisessa vaiheessa OKC:t näyttävät tarkkarajaisilta yksi- tai monilokeroisilta residuaalikystoilta, mikä voi hankaloittaa diagnostiikkaa (32).

NBCC-oireyhtymään liittyvien keratokystojen lukumäärä voi vaihdella yhdestä 30:een; keskiarvo on viisi kystaa. Näiden kystojen uusiutumisaste on korkea (60 %) verrattuna yksittäisiin keratokystoihin (28 %) (8). OKC:iden todellista uusiutumisastetta NBCCS:ssä voi kuitenkin olla vaikea määrittää, koska oireyhtymän kyky kehittää useampia primaarisia kystoja saatetaan joskus sekoittaa uusiutumiseen (7). ­Kystojen aggressiivinen käyttäytyminen voidaan selittää sillä, että syndroomisiin keratokystiin liittyy usein satelliittikystoja (30).

Oireyhtymän kliiniset piirteet

Keratokystojen lisäksi NBCCS-potilailla havaitaan muitakin leukojen alueen muutoksia. Usein nämä ovat kehityksellisiä häiriöitä, joihin kuuluvat muun muassa huuli- ja suulakihalkiot, korkea suulaki, alaleuan prognatismi, purentavirheet, luustollinen avopurenta, processus coronoideuksen hyperplasia, hampaiden ageneesi sekä impaktoituneet ja ektooppiset hampaat (27).

Yleisin NBCCS:n kliininen piirre ovat useat ihon tyvisolusyövät, joita esiintyy 50–97 %:lla potilaista (5, 6, 11, 12). Tyvisolusyöpien ulkoasu vaihtelee vaaleanruskeista tummiin kyhmyihin, ja muutosten lukumäärä voi vaihdella yhdestä satoihin. Niitä voi ilmetä millä tahansa kehon alueella, mutta tavallisimpia ne ovat valolle altistuneella iholla, kuten rintakehällä ja kasvoissa. Epidemiologiset tutkimukset viittaavat siihen, että auringonvalo ja erityisesti ultraviolettisäteily lisäävät tyvisolusyövän riskiä suuresti. Nämä syövät ovat yleisempiä vaaleaihoisilla (80 %) kuin tummaihoisilla (38 %) NBCCS-potilailla, mikä johtuu luultavasti siitä, että vaaleaihoisilla melaniinin määrä on pienempi (7, 12, 28). NBCCS:ään liittyvät tyvisolusyövät todetaan yleensä murrosiän ja 35 ikävuoden välillä (3, 9, 16, 20).

Kämmenissä ja jalkapohjissa esiintyy pieniä kuoppia 30–65 %:lla NBCCS­-potilaista 10-vuotiaana ja 85 %:lla yli 20-vuotiaana (3,7). Nämä epidermaaliset kuopat ovat ihossa havaittavia pistemäisiä, tummia painaumia, joiden halkaisija on 2–3 mm ja syvyys 1–3 mm (7). Niitä esiintyy yleisemmin kämmenissä (77 %:lla potilaista) kuin jalkapohjissa (50 %:lla potilaista), ja niiden lukumäärä kasvaa iän myötä. Muutokset ovat pysyviä, ja kun niitä havaitaan lapsella, ne viittaavat vahvasti NBCCS:ään (3).

NBCCS:ään kuuluu odontogeenisten keratokystojen lisäksi monia muitakin radiologisesti havaittavia poikkeavuuksia. Näistä yleisimmät ovat kahteen osaan jakautuneet, yhdistyneet tai harottavat kylkiluut sekä aivosirpin bilamellaarinen kalkkeutuminen (5, 6, 8, 11). Radiologisilla tutkimuksilla voidaan havaita myös monet muut oireyhtymälle ominaiset poikkeamat. Tällaisia ovat muun muassa sillan muodostuminen sella turcicassa, selkärangan poikkeavuudet – kuten selkärankahalkio ja yhteen sulautuneet tai pidentyneet nikamat, liekin muotoiset radiolusentit muutokset käsissä ja jaloissa, medulloblastooma, meningiooma sekä munasarjafibrooma (9, 13, 28).

NBCCS-potilailla esiintyy myös muita luustopoikkeavuuksia, kuten Sprengelin epämuodostuma, kuopparinta, kyfoskolioosi ja syndaktylia (3, 13). Tunnusomaisia kasvojen ja pään poikkeavuuksia ovat makrokefalia, karkeat kasvonpiirteet, korostunut otsa, leveä nenäsilta ja hypertelorismi (10, 13). Muita kliinisiä piirteitä voivat olla muun muassa karsastus, kehitysvammaisuus, synnynnäinen hydrokefalia, aivokurkiaisen ageneesi, lymfomesenteeriset kystat ja sydämen fibroomat (10, 12).

NBCC-oireyhtymään liittyviä suu- ja leukamuutoksia on kuvattu pääasiassa tapausselostuksissa. Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena onkin tuoda esiin ajankohtaista tutkimustietoa NBCCS:n yhteydessä ilmenevistä leukojen alueen muutoksista, jotka ovat yleensä tämän syndrooman ensimmäisiä oireita.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineistona käytettiin PubMed-tietokannasta haettuja julkaisuja. Hakusanat olivat "Gorlin syndrome AND keratocyst", "Basal cell nevus syndrome AND keratocyst", "Gorlin syndrome AND oral radiology" ja "Basal cell nevus syndrome AND oral radiology". Tutkimukseen otettiin mukaan englanninkielisiä artikkeleita, jotka oli julkaistu aikavälillä 2.2.2015–2.2.2020. Artikkeleiden tuli käsitellä leukojen alueen muutoksia siten, että ne oli esitetty radiologisesti ja että kystien oli histologisesti varmistettu olevan keratokystoja.

Tutkimuksessa käytetyillä hakusanoilla löytyneistä 380 artikkelista 25 täytti edellä mainitut mukaanottokriteerit. Artikkeleissa käsiteltiin yhteensä 35 NBCCS-potilastapausta. Näistä potilaista muodostui tutkimuksen aineisto, jota täydensimme kolmella omalla potilaallamme, jotka olivat antaneet tähän suostumuksensa. NBCCS-potilaiden kokonaismäärä tässä tutkimuksessa oli siis 38 (N = 38). Kaikilla omilla potilaillamme leukojen keratokystat olivat NBCCS:n ensimmäiset oireet.

Tulokset

Kirjallisuuskatsaukseen mukaan otetuista artikkeleista löytyi 35 potilastapausta, joissa leuan alueen muutokset oli kuvannettu ja esitetty radiologisesti. Potilaista naisia oli 15 (44 %) ja miehiä 19 (56 %). Yhden potilaan sukupuoli ei ollut tiedossa. Ikä, jolloin potilaiden röntgentutkimukset suoritettiin ja diagnoosi määritettiin, oli keskimäärin 20,5 vuotta; nuorin potilas oli 8-vuotias ja vanhin 54-vuotias. Omat NBCCS-potilaamme olivat diagnoosin asettamisen aikaan 19-vuotias nainen, 9-vuotias tyttö ja 29-vuotias mies. Kaikista 38 potilaasta 11–20-vuotiaita oli määrällisesti eniten (47 %). Kuvassa 1 «»2 on esitetty potilaiden ikä- ja sukupuolijakauma.

Ensisijaisena radiologisena tutkimusmenetelmänä oli tässä aineistossa panoraamatomografia (PTG), mutta myös tietokonetomografiaa (TT), 3D-TT- ja kartiokeilatietokonetomografiakuvausta (KKTT) oli käytetty. Muita NBCCS-oireyhtymälle tyypillisiä muutoksia oli kuvannettu kallon TT-, anterior-posterior (AP)-, posterior-anterior (PA)- ja lateraalikallokuvauksella, thorax-kuvauksella sekä selkärangan röntgenkuvauksella.

Aineistomme potilailla (N = 38) havaittiin yhteensä 113 keratokystaa, 3–8 kystaa potilasta kohti. Kuudella (15,8 %) potilaalla OKC esiintyi vain alaleuassa, neljällä (10,5 %) vain yläleuassa ja 28:llä (73,7 %) molemmissa leuoissa. Keratokystat sijaitsivat yleisimmin alaleuan molaari-ramusalueella ja yläleuan molaarialueella. Harvemmin niitä esiintyi myös alaleuan inkisiivi-kulmahammasalueella ja yläleuan premolaarialueella (kuva 2 «»3). Impaktoituneita hampaita esiintyi kystojen yhteydessä 25 potilaalla (66 %), puuttuvia hampaita viidellä (14 %), ektooppisia hampaita viidellä (13 %) ja dislokoituneita hampaita viidellä (13 %). Kuvassa 3 «»4 esitetään 19-vuotiaana NBCCS-diagnoosin saaneen potilaan PTG-kuva, jossa näkyvät röntgenologiset muutokset ja niiden sijainti ovat syndroomisille keratokystoille tyypilliset. Kuvassa nähdään myös tyypilliseen tapaan impaktoituneita ja dislokoituneita hampaita.

Pohdinta

Hammaslääkärillä on usein tärkeä rooli NBCC-oireyhtymän varhaisessa diagnosoinnissa sekä potilaan ohjaamisessa jatkotutkimuksiin ja -hoitoon. Tämän vuoksi on tärkeää, että oireyhtymä on hammaslääkäreille tuttu ja siitä on saatavilla ajankohtaista tutkimustietoa. Kuten omilla potilaillamme, NBCCS:n mahdollisuus voi tulla esiin ensimmäistä kertaa hammastarkastuksen yhteydessä, koska leukojen alueen keratokystat ovat usein syndrooman ensimmäinen oire (5, 7, 30).

NBCCS-diagnoosi asetetaan yleensä ennen 30 vuoden ikää, kuten tämäkin tutkimus osoitti. Kuitenkin myös tässä aineistossa esiintyi potilaita, jotka saivat diagnoosin vasta yli 40-vuotiaana. Eräässä tutkimuksessa (14) potilas sai NBCCS-diagnoosin vasta 54-vuotiaana, vaikka hänellä oli todettu sekä tyvisolusyöpiä että odontogeenisiä keratokystoja jo paljon aiemmin. Tällä potilaalla NBCCS olisi ollut mahdollista diagnosoida jopa 20 vuotta aikaisemmin, jolloin olisi vältytty turhilta hampaiden menetyksiltä.

Odontogeenisten keratokystojen yhteydessä tavataan usein impaktoituneita tai kallistuneita hampaita. Kun lapsipotilaalla havaitaan tällaisia poikkeamia, olisi syytä tutkia tarkemmin, onko hampaan tai useamman hampaan puhkeaminen viivästynyt. Yleisin kuvausmenetelmä, jossa mahdolliset OKC:t näkyvät hyvin, on todennäköisesti leukojen panoraamatomografia. PTG-kuvauksia ei kuitenkaan tehdä rutiinitarkastuksina, koska radiologisiin tutkimuksiin on aina oltava jokin tutkimusindikaatio. Oireettomat keratokystat saattavat siten jäädä löytymättä, vaikka potilaasta otettaisiinkin intraoraalikuvia muista syistä, kuten epäiltyjen kariesvaurioiden takia. Tämän tutkimuksen potilailla PTG-kuvauksen indikaatioina olivat lähes poikkeuksetta puhkeamattomat tai kallistuneet hampaat; vain joissakin tapauksissa kysta oli aiheuttanut silmin nähtävää turvotusta.

Jos lapselta tai nuorelta löydetään OKC, jatkotutkimukset ovat aiheellisia. Ihotautilääkäriä tulisi konsultoida mahdollisten muiden oireiden, kuten ihon tyvisolusyövän tai kämmenen ja jalkapohjan kuoppien, osalta. Erityisesti potilaat, joilta löydetään multippeleita odontogeenisiä keratokystoja, on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon tarkempiin tutkimuksiin ja hoitoon.

Oireyhtymän hoidossa keskitytään pääosin multippelien ja toistuvien OKC:iden sekä tyvisolusyövän hoitoon ja seurantaan (15). Yleisin OKC:n hoitomuoto on enukleaatio ja mekaaninen kaavinta perifeerisen osteotomian kanssa tai ilman. Tätä hoitovaihtoehtoa myös suositellaan, sillä se on vähiten invasiivinen ja tuottaa matalimman uusiutumisriskin. (15, 32, 34) Enukleaatiota ei suositella OKC:n ainoaksi hoitomuodoksi, ja tavallisimpia lisähoitoja ovat Carnoyn liuoksen käyttö, perifeerinen osteotomia ja kryoterapia (34). Kirjallisuudessa on kuvattu myös muita odontogeenisen keratokystan hoitomuotoja, mukaan lukien enukleaatio yhdistettynä nestemäiseen typpihoitoon, marsupialisaatio, elektrokauterisaatio sekä paikallinen tai segmentaalinen resektio (28). Uusiutumisen ehkäisemiseksi OKC tulisi poistaa yhtenä kappaleena, ja joskus joudutaan poistamaan tai resekoimaan myös OKC:n läheisyydessä olevat hampaat ja/tai periostia ja pehmytkudosta. Odontogeenisen keratokystan hoitomenetelmiä on aiemmin esitelty kattavasti myös Hammaslääkärilehdessä (34).

Tyvisolusyövän hoito NBCCS-potilailla on monimutkaista. Useimmiten hoitona on kasvainten kirurginen poisto ja kryoterapia, mutta nämä menetelmät voivat aiheuttaa merkittäviä kudosmuutoksia arpeutumisen vuoksi. Sonic Hedgehog -signaalireitin estäjiä ja modulaattoreita on testattu lupaavin tuloksin. Tutkimuksissa on osoitettu, että uusi suun kautta annettava Hedgehog-reitin inhibiittori, vismodegibi, vähentää kasvainten ilmaantuvuutta ja estää tyvisolusyövän kasvua NBCCS-potilailla (15, 28).

NBCCS-potilailla on hyvä ennuste, koska oireyhtymän yleisimmät muutokset eivät tavallisesti ole hengenvaarallisia, ja potilaiden elinajanodote ei poikkea merkittävästi keskimääräisestä (9). Diagnoosin saaminen varhain on kuitenkin ratkaisevan tärkeää, koska syndroomaan liittyy myös pahanlaatuisten kasvainten, kuten medulloblastooman ja aggressiivisten ihon tyvisolusyöpien, kehittymisen riski (6). Myöhäinen diagnoosi sekä suositeltujen tarkastusten ja kasvainten poistamisen viivästyminen voivat johtaa ikäviin terveydellisiin seurauksiin, kuten hampaiden menetyksiin tai moniin ihon tyvisolusyöpiin (15).

Potilaille on annettava asianmukaista neuvontaa ja tietoa komplikaatioista, joita oireyhtymään melko usein liittyy. Lisäksi heitä tulisi ohjeistaa välttämään ionisoivaa säteilyä ja syöpää aiheuttavia aineita kasvainten ehkäisemiseksi. Sairauskertomuksissa olisi mainittava oireyhtymän erityispiirteet, jotta potilaalle tehtävien radiologisten seurantatutkimusten määrä voitaisiin minimoida tai ne voitaisiin tehdä pienemmällä säteilyaltistuksella (8). Diagnoosin saaneille tulisi kertoa oireyhtymän vallitsevasta periytymistavasta. Lisäksi on syytä harkita, pitäisikö perinnöllisyyslääkärin tutkia potilaan perheenjäsenet. Säännölliset hammaslääkärin tarkastukset ja radiologiset tutkimukset vuosittain mahdollistavat uusiutuvien keratokystojen varhaisen havaitsemisen ja hoidon (6, 8, 27). Lisäksi potilaiden diagnosoinnissa, hoidossa ja seurannassa tarvitaan yhteistyötä muiden lääketieteen alojen asiantuntijoiden, kuten dermatologien ja radiologien, kanssa.

Nevoid basal cell carcinoma syndrome and dental diagnostics

Nevoid basal cell carcinoma syndrome (NBCCS) is a rare autosomal inherited disease with high penetrance and varying phenotype. The syndrome is characterized by developmental disorders, congenital skeletal abnormalities and a tendency towards tumors such as odontogenic keratocysts (OKC), numerous basaliomas, i.e. basal cell carcinomas, and medulloblastoma.

The present study is a literature review based on NBCCS collected over a period of five years, showing changes in the jaw area radiologically. Thirty-five patient cases were found in the literature review, in addition to which three patient cases of our own were included in the study.

Of the 38 patients in the study, 17 were women and 20 were men. The gender of one patient was unknown. The average age of patients diagnosed with the syndrome was 20 years, with the youngest at 8 years of age and the oldest at 54. The number of patients aged 11 to 20 was the highest (47%). All of the patients had multiple odontogenic keratocysts. Six (16%) of the patients had cysts only in the mandible, four (10.5%) only in the maxilla and 28 (74%) in both jaws. Odontogenic keratocysts were most commonly located in the molar ramus area of the mandible.

The most common symptoms of NBCCS are OKC and basal cell carcinomas. The dentist plays an important role in the early diagnosis of the syndrome. Clinical and radiological changes in the oral area specific to NBCCS should be in the dentists' consciousness.

Ilona Pohjola
HLK
Sisko Huumonen1,2
Professori, EHL, HLT
Timo Ruotsalainen1,2
HLL
Matti Lamberg
Dosentti, EL, EHL, LKT
Arja Kullaa1,2
Emeritaprofessori, EHL, HLT
1Hammaslääketieteen yksikkö, Lääketieteen laitos, Itä-Suomen yliopisto
2Hammaslääketieteen opetusklinikka ja Suu- ja leukasairauksien yksikkö, Kuopion yliopistollinen sairaala
Kirjoitus perustuu HLK Ilona Pohjolan hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon liittyvien syventävien opintojen kirjalliseen työhön.
Kirjoittajien ilmoittamat sidonnaisuudet:
Arja Kullaa: Koulutuspalkkiot: Salpaus AMK ja Savonia AMK koulutustyö. Apollonian matka-apuraha. Suomen Hammaslääketieteen Säätiön hallituksen varajäsenyys.

Kirjallisuutta

  1. Bresler SC, Padwa BL, Granter SR. Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome (Gorlin Syndrome). Head Neck Pathol 2016; 10(2): 119–24.
  2. Gorlin R, Goltz R. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. N Engl J Med 1960; 5: 908–912.
  3. Carlson ER, Oreadi D, McCoy JM. Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome and the Keratocystic Odontogenic Tumor. J Oral Maxillofac Surg 2015; 73(12 Suppl): S77–86.
  4. Sim YC, Kim GH, Choi SW, Ahn KM. Novel PTCH1 Gene Mutation in Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome. J Craniofac Surg 2018; 29(3): e252–e255.
  5. Kumar NN, Padmashree S, Jyotsna TR, Shastry SP. Gorlin-Goltz Syndrome: A Rare Case Report. Contemp Clin Dent 2018; 9(3): 478–83.
  6. Ramesh M, Krishnan R, Chalakkal P, Paul G. Gorlin-Goltz Syndrome: Case report and literature review. J Oral Maxillofac Pathol 2015; 19(2): 267.
  7. Nilesh K, Tewary S, Zope S, Patel J, Vande A. Dental, dermatological and radiographic findings in a case of Gorlin-Goltz Syndrome: report and review. Pan Afr Med J 2017; 27: 96.
  8. Thomas N, Vinod SV, George A, Varghese A. Gorlin-Goltz syndrome: An often missed diagnosis. Ann Maxillofac Surg 2016; 6(1): 120–4.
  9. Bala Subramanyam S, Naga Sujata D, Sridhar K, Pushpanjali M. Nevoid basal cell carcinoma syndrome: a case report and review. J Maxillofac Oral Surg 2015; 14(Suppl 1): 11–5.
  10. Sahu S, Sahoo S, Banerjee R, Ghosh S. An enigma of Gorlin-Goltz syndrome: Two cases reported in mother and daughter. J Oral Maxillofac Pathol 2019; 23(Suppl 1): 115–21.
  11. Chandran S, Marudhamuthu K, Riaz R, Balasubramaniam S. Odontogenic keratocysts in Gorlin-Goltz syndrome: A Case report. J Int Oral Health 2015; 7(Suppl 1): 76–9.
  12. Seo DU, Kim SG, Oh JS, You JS. Treatment of nevoid basal cell carcinoma syndrome: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2016; 42(5): 284–7.
  13. Aloosi SN, Mahmood KA, Ali SM, Mahmud PK, Hasan SO, Muhamed HO. A Rare Case of Gorlin Goltz Syndrome Presented to the Emergency Department as Facial Swelling. Adv J Emerg Med 2018; 21(4): e46.
  14. Figueira JA, Batista FRS, Rosso K, Veltrini VC, Pavan AJ. Delayed Diagnosis of Gorlin-Goltz Syndrome: The Importance of the Multidisciplinary Approach. J Craniofac Surg 2018; 29(6): e530–e531.
  15. Akbari M, Chen H, Guo G, Legan Z, Ghali G. Basal cell nevus syndrome (Gorlin syndrome): genetic insights, diagnostic challenges, and unmet milestones. Pathophysiology 2018; 25(2): 77–82.
  16. Pino LC, Balassiano LK, Sessim M, de Almeida AP, Empinotti VD, Semenovitch I. ym. Basal cell nevus syndrome: clinical and molecular review and case report. Int J Dermatol 2016; 55(4): 367–75.
  17. Dos Santos JL, Delgado RZR, de Oliveira GR, Rangel ALCA. Odontogenic Keratocysts as First Manifestation of Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome: Surgical Management and Immunohistochemical Analysis. J Craniofac Surg 2018; 29(6): 1588–90.
  18. Manjima S, Naik Z, Keluskar V, Bagewadi A. Multiple jaw cysts-unveiling the Gorlin-Goltz syndrome. Contemp Clin Dent 2015; 6(Suppl 1): S102–5.
  19. Lazaridou MN, Katopodi T, Dimitrakopoulos I. Gorlin-Goltz syndrome: a 25-year follow-up of a familial case. Oral Maxillofac Surg 2015; 19(1): 79–84.
  20. Ribeiro PL, de Souza Filho JB, Abreu KD, Brezinscki MS, Pignaton CC. Syndrome in question: Gorlin-Goltz syndrome. An Bras Dermatol 2016; 91(4):5 41–3.
  21. Pan S, Dong Q, Sun LS, Li TJ. Mechanisms of inactivation of PTCH1 gene in nevoid basal cell carcinoma syndrome: modification of the two-hit hypothesis. Clin Cancer Res 2010; 16(2): 442–50.
  22. Evans DG, Ladusans EJ, Rimmer S, Burnell LD, Thakker N, Farndon PA. Complications of the naevoid basal cell carcinoma syndrome: Results of a population based study. J Med Genet 1993; 30: 460–4.
  23. Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, Yang ML, Kase R, DiGiovanna JJ. ym. Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet 1997; 69: 299–308.
  24. Santander P, Schwaibold EMC, Bremmer F, Batschkus S, Kauffmann P. Multiple, Multiloculated, and Recurrent Keratocysts of the Mandible and Maxilla in Association with Gorlin-Goltz (Nevoid Basal-Cell Carcinoma) Syndrome: A Pediatric Case Report and Follow-up over 5 Years. Case Rep Dent 2018; 7594840.
  25. Trento GDS, Gorla LFO, Navarro CM, Filho VAP. The relevance of dental surgeon on Gorlin-Goltz syndrome. Stomatologija 2017; 19(4): 130–2.
  26. Anchlia S, Vyas S, Bahl S, Nagavadiya V. Gorlin-Goltz syndrome in twin brothers: an unusual occurrence with review of the literature. BMJ Case Rep 2015; 21: 2015.
  27. Khaliq MI, Shah AA, Ahmad I, Hasan S, Jangam SS, Farah R. ym. Keratocystic odontogenic tumors related to Gorlin-Goltz syndrome: A clinicopathological study. J Oral Biol Craniofac Res 2016; 6(2): 93–100.
  28. de Santana Santos T, Vajgel A, Martins-Filho PR, de Albuquerque Maranhao Filho AW, De Holanda Vasconcellos, Frota R. ym. Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome: A Long-Term Study in a Family. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2016; 9(1): 94–104.
  29. Arshad F. Syndromic odontogenic keratocyst: A case report and review of literature. J Int Soc Prev Community Dent 2016; 6(1): 84–8.
  30. Hashmi AA, Edhi MM, Faridi N, Hosein M, Khan M. Mutiple keratocystic odontogenic tumors (KCOT) in a patient with Gorlin syndrome: a case report with late presentation and absence of skin manifestations. BMC Res Notes 2016; 9: 357.
  31. MacDonald DS, Li TK, Goto TK. A consecutive case series of nevoid basal cell carcinoma syndrome affecting the Hong Kong Chinese. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 120(3): 408–15.
  32. Nilius M, Kohlhase J, Lorenzen J, Lauer G, Schulz MC. Multidisciplinary oral rehabilitation of an adolescent suffering from juvenile Gorlin-Goltz syndrome – a case report. Head Face Med 2019; 15(1): 5.
  33. Speight P, Devilliers P, Li TJ, Odell EW, Wright JM. Odontogenic keratocyst. Kirjassa: El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours, 4th Edition. (4. painos). Lyon: IARC; 2017. s. 235–6.
  34. Al-Rammahi U, Perheentupa U, Soukka T. Odontogeenisen keratokystan hoitoon liittyvät erityispiirteet. Suom Hammaslääkäril 2020; 27(8): 22–30.