Endodonttinen diagnostiikka

Endodonttisen diagnostiikan yleis- ja erityispiirteitä

Pulpa- ja periapikaalisairauksien diagnoosit edellyttävät tietoa useista eri tekijöistä (kuva 1 «»2). Näitä ovat

• nykytilaa edeltävät tapahtumat sekä aiemmat ja tämänhetkiset oireet (sisältäen potilaan havaitsemat paikalliset poikkeavuudet, kuten hampaan aristus ja herkkyys lämpötilan vaihteluille, sekä systeemiset oireet, kuten huonovointisuus, kuumeilu tai nielemisvaikeudet)
• sairauden kliiniset merkit, kuten karies, hampaiden halkeamat, vialliset restauraatiot tai turvotus
• kliinisten diagnostisten testien, kuten pulpan herkkyystutkimusten, tulokset
• radiologinen informaatio: intraoraaliset röntgenkuvat sekä joissakin tapauksissa KKTT-kuvantamistulokset.

Sairausprosessin tuntemus yhdistettynä yllä mainittujen tekijöiden arviointiin mahdollistaa sen, että hammaslääkäri voi tehdä alustavan johtopäätöksen kudosten tilasta. Tällöin kyseiselle tilalle voidaan antaa nimi eli diagnoosi. Toistaiseksi tietopohja ei kuitenkaan ole riittävä, jotta erilaiset sairauden merkit, oireet tai kivun ominaispiirteet voitaisiin luotettavasti yhdistää tiettyihin endodonttisiin diagnooseihin (3). Ei myöskään ole olemassa algoritmeja tai kriteerejä, toisin sanoen jäsenneltyä, yksiselitteistä ja toistettavissa olevaa menettelyä, joka johtaisi suurella varmuudella oikeaan diagnoosiin – vaikkakin monissa oppikirjoissa kuvataan löydöksiä, joita esiintyy tyypillisesti eriasteisten tai -tyyppisten pulpa- ja periapikaalisairauksien yhteydessä. Yleensä kuvaukset perustuvat lähinnä asiantuntijoiden mielipiteisiin, ja siksi tarvittaisiin korkealaatuisia tutkimuksia, joissa selvitettäisiin tällä hetkellä käytössä olevien diagnostisten sairauden merkkien ja testien käyttökelpoisuutta. (4)

Pulpaalinen diagnoosi

Pulpakudoksen tilan arviointia vaikeuttaa se, että pulpan välitön tarkastelu on mahdollista vasta, kun hoito on jo aloitettu. Diagnoosi on tehtävä epäsuoran informaation, kuten anamnestisten tietojen, kliinisen tutkimuksen, herkkyystestien ja röntgenkuvien perusteella.

Karkeimmalla tasolla diagnoosia tehtäessä arvioidaan, onko pulpa vitaali vai ei. Lähtöoletuksena on, että pulpa on vitaali, mikäli testaus saa aikaan reaktion. Tähän tarkoitukseen käytetään yleensä herkkyystestausta, jota on kolmea eri tyyppiä: lämpötilatestaus, elektroninen testaus ja mekaaninen testaus. Kaikkia menetelmiä käytettäessä on tärkeää testata sekä tauti­epäilyn kohteena olevaa hammasta että kontrollihammasta, jotta voidaan arvioida, miten kyseinen potilas reagoi testaukseen. Tutkimusten perusteella kylmätestauksen ja elektronisen testauksen tarkkuus on melko hyvä (5–9).

Jos potilaalla esiintyy kovaa ja pitkäkestoista kipua, oikean hampaan tunnistaminen voi olla hankalaa. Kivun provosointi esimerkiksi kuumatestauksella voi tällöin olla käyttökelpoinen menetelmä. Myös kivun aiheuttajaksi epäillyn hampaan selektiivinen puudutus saattaa olla varteenotettava vaihtoehto (10). Röntgenologisesta tutkimuksesta ei juurikaan ole apua, koska pulpaan rajoittuvat muutokset eivät useimmiten vaikuta periapikaalialueen luukudokseen niin, että röntgenkuvissa näkyisi muutoksia. On ehdotettu, että kartiokeilatietokonetomografiasta (KKTT) saattaisi olla hyötyä, koska sen avulla voitaisiin mahdollisesti saada näkyviin pienempiä muutoksia trabekulaarisessa luussa. Ehdotuksen tueksi on kuitenkin olemassa hyvin vähän tutkimusnäyttöä (11). Joka tapauksessa röntgenkuvista voidaan arvioida kariesvaurion syvyyttä ja näin ollen välillisesti bakteerien etäisyyttä pulpasta. Tämän tiedon katsotaan olevan hyödyllistä – ei vain pulpan oletetun vitaliteetin vaan myös sen vasteen, tilan tai tulehduksen vakavuusasteen arvioinnin kannalta (kuva 2a «»3).

Pulpan tilan arviointiin on ehdotettu myös muita menetelmiä, kuten laser-doppler-virtauksen ja happisaturaation mittausta (9), jotka molemmat mittaavat veren virtausta pulpassa. Kyseisten menetelmien etuna on, ­etteivät ne perustu potilaan reaktioihin, ja niiden oletetaankin antavan tarkempaa tietoa pulpan tilasta. Menetelmien laajamittaisen käytön esteenä ovat kuitenkin tähän saakka olleet niiden heikko saatavuus, kallis hinta ja tekniset haasteet. Toiveena joka tapauksessa on, että tulevaisuudessa tiedetään nykyistä paremmin, miten pulpan tulehduksen vaikeusaste voidaan tunnistaa. Uusimpia ehdotettuja menetelmiä pulpan tutkimiseen ovat magneettikuvaus (12) sekä tubulusnesteessä tai veressä esiintyvien tulehdusmarkkerien geeni- ja proteiiniekspression analysointi (13). Toistaiseksi ollaan kuitenkin vielä kaukana tilanteesta, jossa näitä menetelmiä pystyttäisiin käyttämään yleishammaslääkärin vastaanotolla.

Kipu diagnostisena sairauden merkkinä

Koska kipu on usein tärkein syy hakeutua päivystykselliseen hoitoon (19), se on sekä potilaiden että hammaslääkärien näkökulmasta keskeinen tekijä. Päivystyksellisessä hoidossa kivunlievitys onkin tärkeä tavoite, mutta diagnostisena sairauden merkkinä kipu on parhaimmillaankin epäselvä. Ruotsin valtion lääketieteellisten menetelmien arviointiyksikkö SBU:n vuonna 2009 toteuttaman laajan, systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan kivun esiintyminen, luonne ja kesto korreloivat heikosti pulpan ja periapikaalikudoksen tilan kanssa (20). Osasyy tähän tulokseen oli aihetta käsittelevien korkealuokkaisten tutkimusten puute, mutta todennäköisesti asiaan vaikuttaa myös se, ettei kipu ole oireena kovin spesifinen ja että yksilöt kokevat sen eri tavoin.

On hyvin tiedossa, ettei kipu ole ainoastaan tuntoaistimus, vaan siihen liittyy myös affektiivisia ja kognitiivisia osatekijöitä, jotka eroavat suuresti eri yksilöiden välillä (21). Esimerkiksi pelkopotilaat kokevat enemmän kipua ennen hammashoitoa, sen aikana ja sen jälkeen verrattuna verrokkipotilaisiin, joilla ei esiinny hammashoitopelkoa (22), ja myös pelkopotilaiden puudutusvaste on heikompi kuin verrokeilla (23). Potilaan ilmoittaman kivun voimakkuuden ja sen vaikutusten tulkinta voi näin ollen olla hankalaa, ja sairauden vakavuutta tulisikin välttää arvioimasta pelkästään potilaan kuvauksen perusteella. Arvioinnissa pitäisi sen sijaan keskittyä infektion paikantamiseen sekä siihen, kuinka hyvin bakteeri-invaasion vastainen este toimii.

Lisäksi on muistettava ottaa huomioon myös muut mahdolliset hammaskipua aiheuttavat tilat, mikäli kliiniset löydökset eivät yksiselitteisesti viittaa siihen, että kyseessä on nimenomaan hammasperäinen kipu. Purentaelimistöstä hampaisiin kulkeutuva heijastekipu on yleistä (24), minkä vuoksi näissä tapauksissa suositellaan purentalihasten tutkimusta, esimerkiksi DC/TMD-kriteeristön avulla (25). Purentalihasten tutkimus on tärkeä erityisesti, jos hammaskipu on kestänyt jo jonkin aikaa ja pahenee puraistessa, pureskellessa tai leukaa liikuteltaessa. Toinen mahdollinen erotusdiagnoosi persistoivalle hammaskivulle, johon liittyy vain vähän tai epämääräisiä kliinisiä löydöksiä, on posttraumaattinen trigeminushermon neuropaattinen kipu; tätä on syytä epäillä varsinkin, jos kipu on alkanut juurihoidon tai kirurgisen uusintajuurihoidon yhteydessä.

Jos hammaskipuun ei löydy syytä, on viisainta pidättäytyä hoidosta ja ohjata potilas endodontin tai suu- ja kasvokipuihin perehtyneen lääkärin tai hammaslääkärin vastaanotolle. International Classification of Orofacial Pain on hyödyllinen ja kattava suun ja kasvojen alueen kiputiloja sekä niiden diagnosointia käsittelevä lähdeteos (26–27).

Diagnostiset termit ja kriteerit

Endodontiassa käytettävä terminologia vaihtelee eri Pohjoismaissa (taulukko 1 «»4). Vaikka suurin osa palvelujen tuottajista ja opetuslaitoksista käyttää potilasasiakirjoissa ja vakuutusrekistereissä kansallisia ICD-10-tautiluokituksen mukaisia diagnoosikoodeja (28), käytännössä diagnostisten termien käytöstä ei useinkaan ole selkeää konsensusta ja yhteisesti sovitut diagnostiset kriteerit puuttuvat. Monissa muissa maissa sen sijaan noudatetaan yhdysvaltalaisen AAE:n (American Association of Endodontists) suosittelemaa termistöä (29, 30). Myös endodontian alan kirjallisuudessa käytetään pääosin AAE:n termejä, joskin vaihtelua esiintyy. On kuitenkin syytä muistaa, että AAE:n diagnostiset kriteerit eivät perustu tutkimustietoon. Yleisen konsensuksen puuttuminen on valitettavaa, sillä maailmanlaajuisesti hyväksytyt määritelmät ja kriteerit olisivat hyödyllisiä kirjallisuuden tulkinnassa ja edistäisivät diagnostiseen tarkkuuteen liittyvää tutkimusta (4). Hiljattain julkaistiinkin vaatimus, jonka mukaan alan diagnostinen terminologia pitää arvioida uudelleen (31).

Vitaalin pulpan hoitoon on viime aikoina saatu uusia vaihtoehtoja ja ohjeistuksia (32–35). Tällaisia ovat muun muassa vaiheittaisen ja osittaisen karieskudoksen poiston sekä pulpan välillisen ja välittömän kattamisen aiempaa laajemmat indikaatiot sekä näihin hoitoihin käytettävät uudet bioaktiiviset materiaalit (32, 35). Hiljattain on myös saatu näyttöä osittaisen ja täydellisen pulpotomian onnistuneesta käytöstä pysyvien hampaiden hoitona (36). Uudet vaihtoehdot ja ohjeiden muuttuminen osoittavat, että pulpan tulehduksen etenemistä ja sen vaikeusastetta arvioiville kliinisille menetelmille on entistäkin suurempi tarve. Sellaiset termit kuin palautuva/palautumaton, akuutti/krooninen ja oireileva/oireeton soveltuvat usein heikosti diagnostiseen käyttöön, koska ne eivät joko vastaa taudin vaikeusastetta, ovat moniselitteisiä tai niillä ei ole vaikutusta taudin syihin perustuvaan hoitoon tai ennusteeseen. Esimerkiksi termiä "palautumaton pulpiitti" käytetään diagnoosina, vaikka se itse asiassa kuvaa hoidon oletettua lopputulosta ennemmin kuin pulpan todellista tilaa.

Koska oireiden ja sairauden merkkien diagnostisesta merkityksestä on vain vähän näyttöä, endodonttinen diagnoosi voisi perustua pulpan tai periapikaalikudoksen tulehduksen aiheuttavien bakteerien varmistettuun tai arvioituun esiintymispaikkaan. Tutkimusten mukaan se ennustaa parhaiten kudoksen tilaa (37–40) ja pulpan selviytymistä (41–42). Hiljattain on ehdotettu uutta pulpiitin luokittelujärjestelmää (41, 43–44), joka röntgenkuvasta määritetyn kariesvaurion syvyyden sijaan perustuisi oireisiin ja näin ollen luottaisi preoperatiivisen kivun ennustearvoon (41, 43–44). Toistaiseksi ehdotus ei kuitenkaan ole saavuttanut laajaa hyväksyntää.

Epävarmuus, hoitopäätökset ja virhediagnoosin seuraukset

Diagnoosin määrityksessä tulee muistaa, että kliinikon tärkein tehtävä on välttää vahinkoa ja toimia potilaan parhaaksi. Siksi on välttämätöntä pohtia diagnoosin seurauksia ja sen pohjalta tehtäviin päätöksiin liittyviä riskejä – siitäkin huolimatta, ettemme aina voi olla diagnoosista niin varmoja kuin haluaisimme.

Pulpan vitaliteettiin liittyvä alidiagnosointi voi johtaa siihen, että kliinikko päättää jättää hoidon tekemättä tai hoitaa infektion puuteellisesti. Tällöin riskinä on taudin eteneminen eli pulpakudoksen infektoituminen ja apikaalisen parodontiitin kehittyminen, mikä heikentää hoitotulosta. Ylidiagnosointi puolestaan saattaa johtaa tarpeettoman laajoihin toimenpiteisiin, kuten terveen pulpan tai sen osan turhaan poistoon, mikä lisää infektion, hammaskudoksen menetyksen sekä ajan mittaan hampaan menetyksen riskiä.

Myös apikaalisen parodontiitin diagnosointiin liittyy ongelmia. On yleisesti tiedossa, että apikaalinen parodontiitti kehittyy usein vähäoireisena tai oireettomana. Kuitenkin kyseessä on tila, joka voi levitä muualle elimistöön ja kehittyä hengenvaaralliseksi – vaikkakin vain harvoin –, joten huolellinen diagnoosi on ensisijaisen tärkeä.

Apikaalinen parodontiitti voi esiintyä sekä juurihoitamattomissa että juurihoidetuissa hampaissa. Juurihoitamattomassa hampaassa virhediagnoosin riski on pienempi kuin juurihoidetussa, koska käytettävissä on enemmän diagnostisia työkaluja – sekä kliinisiä testejä että radiologisia menetelmiä. Hoitamattomana tauti todennäköisesti etenee, ja lopulta potilas voi menettää hampaan ja/tai hänen yleistilansa voi heikentyä. Jos apikaalista parodontiittia epäillään juurihoidetussa hampaassa, ensisijainen diagnostinen työkalu on röntgenkuvaus. Täytyy muistaa, että myös tarkempiin radiologisiin menetelmiin, kuten KKTT-kuvaukseen, liittyy väärän positiivisen diagnoosin mahdollisuus, eikä potilas tällöin hyödy lisähoidosta (kuva 2c «»3).

Yksinkertainen, yhteisesti sovittuja diagnostisia termejä hyödyntävä diagnostinen luokittelujärjestelmä, joka perustuisi selkeisiin, toimiviin, kliinisiin ja datapohjaisiin diagnostisiin kriteereihin, helpottaisi hammaslääkärien työtä ja hyödyttäisi potilaita.

Diagnostics in Endodontics

Endodontic diagnostics is mainly focused on identifying pulpal and periapical infection-driven inflammations. The history of events, previous and current symptoms, clinical observations and tests, and radiographic examination findings are the factors that are commonly used to derive the diagnosis, but the evidence for the correlation of specific anamnestic or clinical findings with the true state of the pulp is scarce, and clear consensus for diagnostic criteria is lacking.

New and improved methods for vital pulp treatment enable a preservation of pulp vitality to a greater extent today than historically, with increasing demands of valid methods for the reliable identification of the state of the pulp. A correct diagnosis is a prerequisite for appropriate management, and the accuracy of current and future diagnostic cues and tests should be examined in high-quality studies.

Today, diagnostic terms vary between the Nordic countries but are usually, to some extent, based on ICD-10. Mutually agreed on diagnostic terms, based on clear and operationalized clinical and data-driven diagnostic criteria, would be helpful for the dentist and benefit the patients.