Suomen Hammaslääkärilehti

Vitaalin pulpan hoito hampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita

Suomen Hammaslääkärilehti
2023;3(30):34-41
Helena Fransson, Lina Stangvaltaite-Mouhat, Katri Croft, Athanasia Bletsa ja Lars Bjørndal

Vital pulp treatments in teeth with deep carious lesions

Hyväksytty julkaistavaksi 6.8.2022.

Vitaalin pulpan hoidon tarkoituksena on säilyttää pulpan puolustustoiminnot sekä välttää juurihoito, joka voi olla teknisesti haastava eikä aina onnistu toivotusti. ESE (European Society of Endodontology) on julkaissut suosituksen liittyen vitaalin pulpan hoitoon hampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita. Suositus on osittain yhteneväinen Pohjoismaissa käytössä olevien kansallisten suositusten kanssa.

Hampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita, pulpan tilan arviointiin liittyy ratkaisemattomia kysymyksiä. Mikäli vaurio ei vielä ulotu pulpaan asti, suositellaan hoitomuotoja, joissa pulpan paljastuminen voidaan välttää, kuten vaiheittaista kariesvaurion poistoa. Tilanteessa, jossa pulpa on jo paljastunut, ESE:n ja pohjoismaisten kansallisten suositusten välillä ilmenee joitakin eroja. Syynä on todennäköisesti näytön puute sen suhteen, että jokin hoito tehoaisi muita paremmin. Lisäksi on vaikea arvioida, milloin paljastunut pulpa on vaurioitunut palautumattomasti.

Mini-invasiivisilla menetelmillä, joissa hyödynnetään hiljattain kehitettyjä kalsiumsilikaattisementtejä, on saatu lupaavia tuloksia juurihoidon välttämiseen tähtäävissä vitaalin pulpan hoidoissa. Vitaalin pulpan hoitomenetelmiä kehitetään edelleen, ja kliinisiin suosituksiin on odotettavissa muutoksia.

Syvien kariesvaurioiden hoito on edelleen hammaslääkäreille haaste. Kyselytutkimusten perusteella vitaalin pulpan hoitomenetelmien käytössä esiintyy huomattavaa vaihtelua tapauksissa, joissa potilaalla on syviä kariesvaurioita ja pulpa on tästä syystä paljastunut (1–5).

Pulpan vitaliteetti tulee pyrkiä säilyttämään aina kun se on mahdollista, koska vitaali pulpa osallistuu useisiin elimistön puolustus- ja korjausmekanismeihin sekä asentotuntoon liittyviin toimintoihin, jotka kaikki menetetään juurihoidon yhteydessä (6–8). Juurihoito voi myös olla kallista ja aikaa vievää. Lisäksi epidemiologisissa tutkimuksissa on todettu, että apikaalinen parodontiitti on yleinen juurihoidetuissa hampaissa (9). Toisin sanoen: juurihoidolla ei aina saavuteta haluttua tulosta.

Mini-invasiivisilla menetelmillä, joissa hyödynnetään hiljattain kehitettyjä hydraulisia kalsiumsilikaattisementtejä, on saatu lupaavia tuloksia juurihoidon välttämiseen tähtäävissä vitaalin pulpan hoidoissa. ESE (European Society of Endodontology) on julkaissut vitaalin pulpan hoitoa koskevan suosituksen, joka on osittain yhteneväinen Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa käytössä olevien kansallisten suositusten ja/tai käytäntöjen kanssa (taulukko 1 «»1) (10).

Tässä katsauksessa annetaan ESE:n suositusta hyödyntäen lukijoille ajankohtaista tietoa vitaalin pulpan hoidosta hampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita. Katsauksessa keskitytään aikuispotilaisiin.

Pulpan tilan arviointi

Ennen vitaalin pulpan hoitoa pulpan tila tulee arvioida huolellisesti. Pulpan inflammaation voi aiheuttaa moni eri tekijä, kuten bakteeri-infektio tai esimerkiksi fysikaalinen, kemiallinen tai lämpövaurio. Kliinisestä näkökulmasta katsoen pulpiitin taustalla voi olla joko kariesvaurio, trauma tai toimenpide. Mikrobit saavat kuitenkin pulpakudoksessa aikaan suurempaa vahinkoa kuin muut uhkatekijät, ja ne ovatkin suurin uhka pulpan vitaliteetille. Tästä johtuen paljastuneen pulpan hoitolinjat ovat eronneet kliinisesti sen mukaan, onko paljastumisen syynä kariesvaurio vai trauma. Jos pulpa on paljastunut trauman seurauksena, vitaalin pulpan hoidon edellytyksiä pidetään hyvinä, kun taas tilanteissa, joissa paljastuminen johtuu kariesvauriosta, vitaalin pulpan hoito on edelleen kiistanalaista.

Taudin asteittainen eteneminen

Pulpiitti on pulpan inflammaation kliininen ja histologinen nimitys. Aivan kuten muualla elimistössä, myös pulpassa inflammaatio on fysiologinen reaktio ja osa haavan paranemisprosessia. On selvää näyttöä siitä, että pulpa-dentiinikompleksiin sisältyy immuunipuolustusmekanismeja ja että sillä on kyky parantua, mikäli ärsytystekijä saadaan poistettua ja hammas asianmukaisesti restauroitua (11, 12).

Kariesprosessin aikana mikrobien ja niiden sivutuotteiden pääsy pulpaan dentiinitubulusten läpi saa aikaan ­inflammaatioreaktion pulpassa kariesvauriota lähinnä olevalla alueella jo kauan ennen pulpan paljastumista. Kun kariesprosessi etenee ja saavuttaa pulpan, siihen muodostuu nekroottisia kudospesäkkeitä ja lisääntyvää bakteerikolonisaatiota. Kariesvaurion vieressä sijaitsevaan kruunupulpaan syntyy vitaalia kudosta suojaava inflammaatiovyöhyke, jonka laajuus vaihtelee. Tervettä, kudosrakenteeltaan normaalia pulpakudosta taas on nähtävissä apikaalisemmin, tai monijuuristen hampaiden tapauksessa vastakkaisessa pulpasarvessa (kuvat 1 «»3 ja 2 «»4) (13, 14). Jos taas ehjän hampaan pulpa paljastuu trauman – hammasvamman tai toimenpiteen yhteydessä vahingossa tapahtuvan pulpan perforaation – seurauksena, on paljastuneen pulpan bakteerikuorma heti vaurion jälkeen pieni ja inflammaatioalue näin ollen hyvin rajoittunut. Yleisesti ottaen voidaankin olettaa, että pulpa on tällöin muilta osin terve ja paranemiskykyinen (15, 16). Jos asianmukainen hoito jää antamatta, seurauksena voi kuitenkin olla asteittain paheneva infektio ja inflammaatio, joka on pulpan vitaliteetin kannalta tuhoisa.

Palautuva ja palautumaton pulpiitti

Kliininen päätöksenteko ja asianmukainen hoito edellyttävät tarkkoja kliinisiä kriteerejä, jotta voidaan arvioida, pystyykö pulpa – joko kokonaan tai osittain – paranemaan ja palautumaan normaalitilaan. Yhdysvaltalaisen AAE:n (American Association of Endodontists) ehdottama kaksijakoinen määritelmä, jossa pulpiitti on joko palautuva tai palautumaton (17), on turhan yksinkertaistettu (taulukko 2 «»5).

Kaikkiin tällä hetkellä kliinisessä käytössä oleviin menetelmiin liittyy rajoituksia: ne eivät kovin hyvin kykene määrittämään palautuvan ja palautumattoman pulpiitin välistä rajaa eivätkä kudoksen inflammaatiotilan ja sen paranemiskyvyn välistä yhteyttä. Pulpatulehduksen kliininen diagnoosi on valitettavasti vain valistunut arvaus,­ johon liittyy virheen mahdollisuus. Tämä johtuu siitä, että ei ole riittävästi tieteellistä näyttöä, jonka avulla voitaisiin arvioida kliinisten sairauden merkkien, oireiden tai herkkyystestien tarkkuutta ja määrittää, onko kyseessä palautuva vai palautumaton pulpiitti (18). Palautumattoman pulpiitin kliinisen määritelmän ja kruunupulpan nekroottisessa kudoksessa olevien bakteeriesiintymien välillä on kuitenkin suhteellisen korkea vastaavuus (14). Myös hiljattain saatu tutkimustieto pitkälle edenneiden kariesvaurioiden histologisesta ja bakteeriprofiilista saattaa tukea ajatusta, että inflammaatio paikallistuu kruunupulpan alueelle ja on yhteydessä kariesvaurion penetraatioon – mikä korostaa kariesvaurion syvyyden merkitystä (19).

Viime vuosina on julkaistu kliinisiä tutkimuksia, joissa on saatu hyviä tuloksia vitaalin pulpan hoidosta osittaisella pulpotomialla tai kruunupulpotomialla potilailla, joilla on palautumattoman pulpiitin merkkejä ja oireita (20–22). Koska pulpan infektio ja inflammaatio voivat heikentää vitaalin pulpan hoidon tulosta (3), on selvää, että aiempaa tarkemmalle pulpan tilan luokittelulle on tarvetta (24). Wolters työryhmineen julkaisi hiljattain uuden pulpiitin luokitteluehdotuksen. Tässä ehdotuksessa kliininen diagnoosi on yhdistetty vitaalin pulpan hoitoon; taustalla on ajatus, että hampaasta löytyy aina vitaalia pulpakudosta, joka voi parantua, mikäli sitä hoidetaan oikein (taulukko 1 «»1) (25). Prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa selvitettiin, kuinka tehokas hoitomuoto osittainen pulpotomia oli, kun toimenpidettä edeltävät oireet oli luokiteltu Woltersin ja työtoverien ehdotuksen mukaan (26). Tutkimuksessa todettiin, että AAE:n luokitusta käytettäessä osittainen pulpotomia oli yhtä tehokas palautuvan ja palautumattoman pulpiitin hoidossa. Sen sijaan Woltersin ja työryhmän luokitusta käytettäessä lievän ja vaikean pulpiitin hoitotulosten välillä oli merkitsevä ero (26).

Pulpan paljastumista ehkäisevä hoito

Pulpan kattamishoitoa koskevissa julkaisuissa nähdään usein kuvia kariesvaurioista, joiden kohdalla voi pohtia, oliko invasiivinen pulpan hoito tarpeen vai olisiko se ollut vältettävissä. Ei ole selvää konsensusta siitä, milloin hampaat, joissa on syviä kariesvaurioita, vaativat invasiivisen pulpan hoidon ja milloin pulpan paljastumista taas tulee välttää. Myös yksiselitteinen syvän kariesvaurion määritelmä puuttuu.

Tutkimusnäytön perusteella pulpan paljastumista voidaan pyrkiä välttämään, jos syvä kariesvaurio on tarkkarajainen ja ulottuu röntgenkuvan perusteella dentiinin sisimpään neljännekseen niin, että vaurion ja pulpan väliin jää selvästi erottuva radio-opaakki alue. (27) Satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa todettiin, että kun hampaisiin, joissa oli syvä kariesvaurio, tehtiin vaiheittainen kariesvaurion poisto, pulpan vitaliteetti säilyi vähintään viiden vuoden ajan yli 70 %:ssa tapauksista. Sen sijaan kontrollihampaissa, joissa pulpa paljastui, vastaava osuus oli alle 10 % (28). Tämä viittaa siihen, että pysyvissä hampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita, pulpan paljastumisen välttäminen on tärkeä ennustetekijä. Pulpan paljastumisen välttämistä ei kuitenkaan suositella, jos kyseessä on erittäin syvä, pulpaan saakka ulottuva kariesvaurio (9, 29).

Vaiheittainen kariesvaurion poisto

Vaiheittainen kariesvaurion poisto on tärkein hoitomenetelmä tilanteissa, joissa halutaan välttää pulpan paljastuminen (taulukko 3 «»6). Menetelmä on kaksivaiheinen. Ensimmäisellä käyntikerralla tavoitteena on selektiivinen, pehmeään dentiiniin saakka ulottuva kariesvaurion poisto. Karioitunutta dentiiniä poistetaan vain sen verran, että hampaaseen voidaan laittaa väliaikainen täyte, joten pulpaseinämältä vaurion syvässä osassa tarvitsee poistaa vain vähän karioitunutta kudosta. Tällöin kaviteetin keskiosaan jää pehmeää dentiiniä. Kaviteetin reuna-alueilta karioitunut dentiini poistetaan kuitenkin kokonaan, eli tehdään ei-selektiivinen kariesvaurion poisto kovaan dentiiniin asti, jotta kaviteetti saadaan suljettua tiiviisti. Seuraavalla käynnillä, 6–12 kuukauden kuluttua, poistetaan kariesvaurio selektiivisesti kiinteään dentiiniin saakka kaviteetin keskiosasta. ESE:n määritelmän mukaan "pehmeä dentiini on helposti ekskavoitavissa käsi-instrumentein, kun taas ekskavoitaessa kiinteää dentiiniä käsi-instrumenteilla tulisi tuntua vastusta. Kovan dentiinin tulisi olla tervettä siten, että sondi ei tartu siihen eikä sitä voi raaputtaa" (10) (ks. preparoinnit kuvassa 3 «»7).

Kaksivaiheisen menetelmän taustalla on ajatus, että dentiinin karies­prosessi pysähtyy tiiviin väliaikaisen paikan alla. Kliiniset bakteerinäytteet ovat osoittaneet, että viljeltävissä olevan bakteeriflooran määrä vähenee huomattavasti hoitokertojen välillä (30). Histologisissa tutkimuksissa on myös käynyt ilmi, että tarkkarajaisissa syvissä kariesvaurioissa bakteerit ovat harvoin päässeet tunkeutumaan pulpaan saakka, kun taas koko dentiinin syvyisissä vaurioissa tämä on yleisempää (19, 31). Kun kariesprosessi on saatu pysähtymään, jäljellä olevan karioituneen dentiinin lopullinen poisto on vähemmän invasiivista. Väliaikaisen paikan ja karioituneen dentiinin väliin ei myöskään muodostu rakoa, joka yleensä syntyy, kun karioitunut dentiini kutistuu kariesprosessin pysähtymisen seurauksena. Näin ollen lopullinen restauraatio voidaan tehdä stabiiliin kaviteettiin.

Osittainen kariesvaurion poisto yhdellä kertaa

On kiistanalaista, onko vaiheittaisen kariesvaurion poiston toinen vaihe turha. Monessa Pohjoismaassa suositellaan joka tapauksessa tätä nykyä osittaista kariesvaurion poistoa yhdellä kertaa (taulukot 1 «»1 ja 3 «»6). Tämä hoito vastaa muilta osin vaiheittaista kariesvaurion poistoa, mutta väliaikaisen paikan sijaan hampaaseen laitetaan pysyvä paikka ja kaviteetin sisimpään osaan jätetään tarkoituksella pehmeää dentiiniä (32).

Pulpan paljastuminen

Jos pulpa paljastuu kariesvaurion poiston aikana, vaihtoehtoina ovat joko vitaalin pulpan hoito tai juurihoito (33). Vitaalin pulpan hoitovaihtoehdot ovat paljastuneen pulpan tapauksessa välitön pulpan kattaminen, osittainen pulpotomia ja kruunupulpotomia (taulukko 3 «»6) (10). On olemassa hyvin vähän tutkimuksia, joissa vertaillaan vitaalin pulpan eri hoitomuotoja toisiinsa tai vitaalin pulpan hoitoa ja juurihoitoa, minkä vuoksi tästä aiheesta ei voida antaa näyttöön perustuvia suosituksia (27, 28, 34, 35).

Välitön pulpan kattaminen

Hampaisiin, joissa on syviä kariesvaurioita ja paljastunut pulpa, suositellaan välitöntä pulpan kattamista, mikäli hammas ei oireile tai potilaalla on palautuvaan pulpiittiin viittavia oireita. Suosituksena on, että välitön pulpan kattaminen tehdään aina ei-selektiivisen karieskudoksen poiston jälkeen (10). ESE suosittelee tehostetun protokollan käyttöä välittömään pulpan kattamiseen hampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa olisi käytetty tätä tehostettua protokollaa, johon kuuluvat desinfektio, suurennoksen – luuppien tai operaatiomikroskoopin – käyttö sekä kariesvaurion poiston yhteydessä paljastuneen pulpan kattaminen hydraulisella kalsiumsilikaattisementillä.

Ennen pulpan kattamista verenvuoto tyrehdytetään steriilillä, desinfektioaineella kostutetulla vanupallolla (36, 37). Vitaalin pulpan hoidossa käytetään enenevässä määrin natriumhypokloriittia keittosuolaliuoksen sijaan (26). Kun verenvuoto on saatu tyrehtymään suhteellisen nopeasti, 5–10 minuutissa (37), pulpa katetaan esimerkiksi hydraulisella kalsiumsilikaattisementillä, kuten mineraalitrioksidiaggregaatilla (MTA), valmistajan ohjeen mukaan. Tämän jälkeen hampaaseen laitetaan pysyvä paikka. (38) Pulpan välittömän kattamisen lopputulos riippuu todennäköisesti siitä, miten tulehtunut pulpa on.

Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa hoidon onnistumisprosentti oli 2–3 vuoden kohdalla 84–86 %; näyttö tosin arvioitiin heikkolaatuiseksi (38).

Osittainen pulpotomia

Toinen hoitovaihtoehto edellä kuvatussa tilanteessa – eli kun pulpa on paljastunut kariesvaurion poiston yhteydessä hampaassa, joka on joko oireeton tai jossa on palautuva pulpiitti – on osittainen pulpotomia. Tätä hoitoa tehtäessä työympäristön aseptiikka tulee varmistaa (10). Osittaisessa pulpotomiassa paljastuneen pulpan pintakerros poistetaan bakteerien ja tulehtuneen pulpakudoksen eliminoimiseksi; samalla poistetaan mahdolliset pulpaan työntyneet, infektoituneet dentiinilastut (39). Pulpakudos poistetaan terävällä instrumentilla ja nopealla steriilillä poranterällä vesijäähdytyksessä (10). Mikäli verenvuotoa ei saada tyrehdytettyä desinfektioaineella viiden minuutin kuluessa, pulpakudosta voidaan poistaa lisää, minkä jälkeen verenvuoto pyritään tyrehdyttämään uudelleen. Kattamismateriaali laitetaan paikoilleen vasta, kun verenvuoto on saatu tyrehdytettyä kokonaan.

Systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan osittaisen pulpotomian onnistumisprosentti oli pysyvissä takahampaissa kahden vuoden jälkeen 92 % (40).

Kruunupulpotomia

Kruunupulpotomiaa on ehdotettu vaihtoehdoksi juurihoidolle (10), mutta Pohjoismaissa sitä ei ole suositeltu pysyväksi hoidoksi. Kruunupulpotomiassa koko kruunupulpa poistetaan ja juurikanavien suuaukot katetaan (41, 42). Toimenpide ei välttämättä edellytä suurennoksen – luuppien tai operaatiomikroskoopin – käyttöä, mutta aseptista työskentelytapaa, hydraulisen kalsiumsilikaattisementin käyttöä ja välitöntä restauraatiota suositellaan (10).

Systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin kruunupulpotomiaa ai­kuisten hampaissa, joissa esiintyi pa­lautumattoman pulpiitin oireita. Hoidon kliininen onnistumisprosentti oli 94 ja radiologinen onnistumisprosentti 88 kolmen vuoden jälkeen. (43) Katsauksen tutkimuksiin liittyi kuitenkin korkea vinouman riski, ja epidemiologisten tutkimusten perusteella hampaissa, joihin on tehty kruunupulpotomia, esiintyy runsaasti apikaalista parodontiittia (44).

Vitaalin pulpan hoidon seuranta

Vitaalin pulpan hoitotuloksia tulisi aina seurata tapauskohtaisesti. Seurannan pitäisi perustua hoidon ennusteeseen sekä vakavien seurausten todennäköisyyteen tilanteessa, jossa hoidon epäonnistuminen jää havaitsematta. Epäonnistuneen vitaalin pulpan hoidon merkkejä ovat seuraavat, joko yksin tai yhdessä:

  • kipu
  • vitaliteetin menetys
  • periapikaalinen radiolusentti muutos.

Kehittyvien hampaiden tapauksessa tarvitaan lisäksi radiologista näyttöä siitä, että juuren kehitys jatkuu hoidon jälkeen (45). Oireilevia potilaita tulisi hoitaa oireiden mukaan, mutta ennen toimenpidettä on vaikea arvioida, onko pulpan tulehdus palautuva – ja tauti etenee usein pulpakuolioon ja apikaaliseen parodontiittiin saakka täysin oireettomana. Tästä syystä on suositeltavaa, että vitaalin pulpan hoidon kohteena olleita hampaita seurataan vitaliteetin ja periapikaalisen tilanteen osalta (18).

Vitaalin pulpan hoitoon liittyvät terveystaloudelliset näkökohdat

Koska vitaalin pulpan hoidosta on tehty hyvin vähän suoria vertailututkimuksia, edellytykset terveystaloudellisten arvioiden toteutukselle ovat huonot, ja aiheesta onkin julkaistu vain vähän tutkimuksia (27, 28, 34, 35, 46, 47). Taloudellisen mallinnuksen perusteella näyttäisi joka tapauksessa siltä, että pulpan kattaminen on juurihoitoon verrattuna kustannustehokkaampaa lapsilla ja nuorilla, joilla pulpa on paljastunut kariesvaurion takia. Sen sijaan aikuisilla juurihoito vaikuttaa olevan kustannustehokkaampi vaihtoehto. (48, 49) Ei ole varmaa näyttöä siitä, että osittainen kariesvaurion poisto yhdellä kertaa olisi hoidon epäonnistumisriskin ja kustannusten kannalta tehokkaampi kuin vaiheittainen kariesvaurion poisto (29, 50).

Vital pulp treatments in teeth with deep carious lesions

Vital pulp treatments (VPT) are performed to preserve the defense functions of the pulp and, thus, to avoid pulpectomy and root filling which can be technically demanding and not always result in the desired outcome. The European Society of Endodontology (ESE) has published a position paper on VPT in teeth with deep carious lesions which partly adhere to national guidelines in Nordic countries.

There are unsolved difficulties in assessing the pulpal status in teeth with deep carious lesions. As long as the carious lesion has not reached the pulp, treatments performed to avoid pulp exposure, such as stepwise excavation, are recommended. On the other hand, when the pulp is exposed due to caries, the recommendations are somewhat different between the ESE and national guidelines in Nordic countries. This is most probably due to a lack of evidence favoring one treatment over the other and due to difficulties in assessing which exposed pulps are irreversibly damaged.

Minimally invasive management strategies with recently developed hydraulic calcium silicate cements show promising results of VPTs aiming at avoiding root canal treatment. The VPTs will be further developed and changes to clinical recommendations are anticipated.

Kiitokset Anca Virtej'lle (Bergenin yliopisto) arvokkaasta avusta kuvien 1 ja 2 toteutuksessa.

Helena Fransson
Associate Professor, DDS, PhD
Department of Endodontics, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden
helena.fransson@mau.se
Lina Stangvaltaite-Mouhat
Senior Researcher, DDS, MPH, PhD
Oral Health Center of Expertise in Eastern Norway (OHCE-E), Oslo, Norway
Katri Croft
Specialist in Cariology and Endodontology, DDS, PhD-candidate
Western Uusimaa Wellbeing Services County and Department of Oral and Maxillofacial Diseases, University of Helsinki, Helsinki, Finland
Athanasia Bletsa
Associate Professor, DDS, PhD
Oral Health Centre of Expertise in Western Norway, Vestland Bergen and Institute of Clinical Dentistry, University of Bergen, Bergen, Norway
Lars Bjørndal
Associate Professor, DDS, Dr Odont,
Cariology and Endodontics, Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Odontology, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark
Käännös: Anna Vuolteenaho

Kirjallisuutta

  1. Frisk F, Kvist T, Axelsson S, Bergenholtz G, Davidson T, Mejare I. ym. Pulp exposures in adults–choice of treatment among Swedish dentists. Swed Dent J 2013; 37: 153–60.
  2. Schwendicke F, Stangvaltaite L, Holmgren C, Maltz M, Finet M, Elhennawy K. ym. Dentists' attitudes and behaviour regarding deep carious lesion management: a multi-national survey. Clin Oral Investig 2017; 21: 191–8.
  3. Stangvaltaite L, Schwendicke F, Holmgren C, Finet M, Maltz M, Elhennawy K. ym. Management of pulps exposed during carious tissue removal in adults: a multi-national questionnaire-based survey. Clin Oral Investig. 2017; 21: 2303–9.
  4. Croft K, Kervanto-Seppälä S, Stangvaltaite L, Kerosuo E. Management of deep carious lesions and pulps exposed during carious tissue removal in adults: a questionnaire study among dentists in Finland. Clin Oral Investig 2019; 23: 1271–80.
  5. Edwards D, Bailey O, Stone S, Duncan H. The management of deep caries in UK primary care: A nationwide questionnaire-based study. Int Endod J 2021; 54: 1804–18.
  6. Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and non-vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986; 44(5): 271–7.
  7. Smith AJ. Pulpal responses to caries and dental repair. Caries Res 2002; 36: 223–32.
  8. Ou KL, Chang CC, Chang WJ, Lin CT, Chang KJ, Huang HM. Effect of damping properties on fracture resistance of root filled premolar teeth: a dynamic finite element analysis. Int Endod J 2009; 42: 694–704.
  9. Tibúrcio-Machado CS, Michelon C, Zanatta FB, Gomes MS, Marin JA, Bier CA. The global prevalence of apical periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2021; 54: 712–35.
  10. Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R. ym. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019; 52: 923–34.
  11. Mjor IA, Tronstad L. The healing of experimentally induced pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38: 115–21.
  12. Smith AJ, Duncan HF, Diogenes A, Simon S, Cooper PR. Exploiting the Bioactive Properties of the Dentin-Pulp Complex in Regenerative Endodontics. J Endod 2016; 42: 47–56.
  13. Lin L, Langeland K. Light and electron microscopic study of teeth with carious pulp exposures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 51: 292–316.
  14. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF, Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod 2014; 40: 1932–9.
  15. Cvek M, Lundberg M. Histological appearance of pulps after exposure by a crown fracture, partial pulpotomy, and clinical diagnosis of healing. J Endod 1983; 9: 8–11.
  16. Bimstein E, Rotstein I. Cvek pulpotomy - revisited. Dent Traumatol 2016; 32: 438–42.
  17. American Association of Endodontists. Endodontic Diagnosis. «https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/endodonticdiagnosisfall2013.pdf»1.
  18. Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T. ym. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012; 45: 597–613.
  19. Demant S, Dabelsteen S, Bjørndal L. A macroscopic and histological analysis of radiographically well-defined deep and extremely deep carious lesions: carious lesion characteristics as indicators of the level of bacterial penetration and pulp response. Int Endod J 2021; 54: 319–30.
  20. Simon S, Perard M, Zanini M, Smith AJ, Charpentier E, Djole SX. ym. Should pulp chamber pulpotomy be seen as a permanent treatment? Some preliminary thoughts. Int Endod J 2013; 46: 79–87.
  21. Taha NA, Khazali MA. Partial Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Clinical Signs Indicative of Irreversible Pulpitis: A Randomized Clinical Trial. J Endod 2017; 43: 1417–21.
  22. Uesrichai N, Nirunsittirat A, Chuveera P, Srisuwan T, Sastraruji T, Chompu-Inwai P. Partial pulpotomy with two bioactive cements in permanent teeth of 6- to 18-year-old patients with signs and symptoms indicative of irreversible pulpitis: a noninferiority randomized controlled trial. Int Endod J 2019; 52: 749–59.
  23. Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1699–705.
  24. Rechenberg DK, Zehnder M. Call for a review of diagnostic nomenclature and terminology used in Endodontics. Int Endod J. 2020; 53: 1315–7.
  25. Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE, McKenna G, Dorri M. ym. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. Int Endod J 2017; 50: 825–9.
  26. Careddu R, Duncan HF. A prospective clinical study investigating the effectiveness of partial pulpotomy after relating preoperative symptoms to a new and established classification of pulpitis. Int Endod J 2021; 54: 2156–72.
  27. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P. ym. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290–7.
  28. Bjørndal L, Fransson H, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P. ym. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017; 96: 747–53.
  29. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T, Al-Yaseen W, Bjørndal L, Clarkson JE. ym. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2021; 7: CD013039.
  30. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31: 411–7.
  31. Bjørndal L, Ricucci D. Pulp inflammation: From the Reversible Inflammation to Pulp necrosis during caries progression. Kirjassa: Goldberg M. (toim.). The Dental Pulp Biology, Pathology, and Regenerative Therapies. Springer-Verlag: Berlin Heidelberg; 2014. s. 125–39.
  32. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D. ym. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016; 28: 58–67.
  33. Bergenholtz G, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T. ym. Treatment of pulps in teeth affected by deep caries – A systematic review of the literature. Singapore Dent J 2013; 34: 1–12.
  34. Galani M, Tewari S., Sangwan P, Mittal S, Kumar V, Duhan J. Comparative Evaluation of Postoperative Pain and Success Rate after Pulpotomy and Root Canal Treatment in Cariously Exposed Mature Permanent Molars: A Randomized Controlled Trial. J Endod 2017; 43: 1953–62.
  35. Asgary S, Hassanizadeh R, Torabzadeh H, Eghbal MJ. Treatment Outcomes of 4 Vital Pulp Therapies in Mature Molars. J Endod 2018; 44: 529–35.
  36. Mente J, Hufnagel S, Leo M, Michel A, Gehrig H, Panagidis D. ym. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endod 2014; 40: 1746–51.
  37. Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM, Kerosuo E. Capping carious exposures in adults: a randomized controlled trial investigating mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide. Int Endod J 2017; 50: 924–32.
  38. Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ, Chua P, Elamin AD, Clarke M. ym. Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2021; 54: 556–71.
  39. Mejàre I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol 1993; 9: 238–42.
  40. Elmsmari F, Ruiz XF, Miró Q, Feijoo-Pato N, Durán-Sindreu F, Olivieri JG. Outcome of Partial Pulpotomy in Cariously Exposed Posterior Permanent Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2019; 45: 1296–1306.e3.
  41. Barngkgei IH, Halboub ES, Alboni RS. Pulpotomy of symptomatic permanent teeth with carious exposure using mineral trioxide aggregate. Iran Endod J 2013; 8: 65–8.
  42. Simon S, Perard M, Zanini M, Smith AJ, Charpentier E, Djole SX. ym. Should pulp chamber pulpotomy be seen as a permanent treatment? Some preliminary thoughts. Int Endod J 2013; 46: 79–87.
  43. Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ, Tomson PL, Lundy FT, Cooper P. ym. Pulpotomy for mature carious teeth with symptoms of irreversible pulpitis: A systematic review. J Dent 2019; 88: 103158.
  44. Jersa I, Kundzina R. Periapical status and quality of root fillings in a selected adult Riga population. Stomatologija 2013; 15: 73–7.
  45. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006; 39: 921–30.
  46. Qu Z, Zhang S, Krauth C, Liu X. A systematic review of decision analytic modeling techniques for the economic evaluation of dental caries interventions. PLoS One 2019; 14: e0216921.
  47. Labib ME, Hassanein OE, Moussa M, Yassen A, Schwendicke F. Selective versus stepwise removal of deep carious lesions in permanent teeth: a randomised controlled trial from Egypt – aninterim analysis. BMJ Open 2019; 9: e030957.
  48. Brodén J, Davidson T, Fransson H. Cost-effectiveness of pulp capping and root canal treatment of young permanent teeth. Acta Odontol Scand 2019; 77: 275–81.
  49. Schwendicke F, Stolpe M. Direct pulp capping after a carious exposure versus root canal treatment: a cost-effectiveness analysis. J Endod 2014; 40: 1764–70.
  50. Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res 2013; 92: 880–7.