Suomen Hammaslääkärilehti

Päivystyksellinen juurihoito

Suomen Hammaslääkärilehti
2023;4(30):30-36
Lars Bjørndal, Hanna Poulsen, Magnús F. Ragnarsson ja Peter Jonasson

Emergency treatment

Hyväksytty julkaistavaksi 6.8.2022.

Pulpaperäiset sairaudet ovat yleinen syy hakeutua päivystykselliseen hammashoitoon. Hyvä diagnostiikan ja erotusdiagnostiikan tuntemus on ratkaisevan tärkeää päätettäessä juurihoidon tarpeesta ja hoitolinjasta päivystystilanteessa. Potilaan kertomat esitiedot, huolellinen kliininen tutkimus ja tarvittavat radiologiset tutkimukset ovat tässä ensisijaisen tärkeitä. Kajoavia toimenpiteitä ei pidä tehdä ilman diagnoosia. Akuutin tilanteen hoidossa voidaan monesti keskittyä kivunlievitykseen ja mahdollisen infektion leviämisen estoon. Parasetamoli sopii lievän ja kohtalaisen kivun kipulääkkeeksi. Mikäli kipuun liittyy tulehduksellinen komponentti, vaihtoehtona tai täydennyksenä tulisi käyttää ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Mikäli kipu on voimakasta tai riittävää kivunlievitystä ei saavuteta, kivunhoidon täydennyksenä suositellaan opioideja. Mikäli tulehdukseen liittyy turvotusta, tulisi ensisijaisesti harkita absessin kirurgista avausta, juurihoidon aloittamista ja märkävuodon purkautumista juurikanavien kautta tai hampaan poistoa. Antibioottien käyttö rajoittuu tilanteeseen, jossa infektio vaikuttaa yleiskuntoon tai on leviämässä. Tällöin ensisijainen lääke on V-penisilliini (V-penisilliiniallergian tapauksessa klindamysiini).

Akuutti hammasperäinen kipu on yleinen kliininen ongelma (1) huolimatta kohentuneesta suunterveydestä ja pienentyneestä karieksen esiintyvyydestä eri puolilla maailmaa (2). Hammaskivun yleinen syy on pulpan tai periapikaalialueen sairauden aiheuttama tulehdusvaste, jonka syynä on useimmiten karies (3). Kipu on hyvin subjektiivista, ja kivunsietokyky vaihtelee. Kivun kokemiseen vaikuttavat kipureseptorien signaalien lisäksi myös emotionaaliset ja kognitiiviset tekijät. Akuuteissa tilanteissa kliinikon on usein huomioitava ajan puute (4), mikä hankaloittaa mahdollisuuksia tarkkaan diagnoosiin ja hoidon loppuunsaattamiseen. Tämän takia päivystystilanteissa hoidon tavoite saattaakin rajoittua kivun lievitykseen ja/tai infektion vaikeusasteen arvioon ja hallintaan sekä jatkohoidon suunnitteluun. Tässä artikkelissa tarkastellaan akuutin hammaskivun, diagnostiikan ja päivystyksellisen hoidon dilemmaa.

Päivystyksellisen hoidon syitä

Diagnostiikassa on tärkeää selvittää endodonttisen sairauden syy. Hammaskaries on endodonttisen hoidon tavallisin syy (3), mutta yleisiä ovat myös murtumat tai halkeamat hammaskudoksessa (kuva 1 «»1). Bakteerivuoto paikkojen saumoissa ja hammashoidon jälkeinen kemiallinen tai termaalinen ärsyke saattavat myös aiheuttaa pulpan ongelman (5). Jos isännän puolustusvaste on riittämätön rajaamaan infektion juurikanavan sisään, bakteerit voivat periapikaalisiin kudoksiin päästessään aiheuttaa akuutin tulehdusreaktion, johon yleensä liittyy kipua ja turvotusta. Päivystyksellistä endodonttista hoitoa saatetaan tarvita myös aiemmin juurihoidetuissa hampaissa uusiutuneen infektion takia (kuva 2 «»2).

Kliinisen diagnostiikan näkökohtia

Akuutin kivun hallinta on riippuvainen diagnoosista, joka perustuu esitietoihin, kliiniseen tutkimukseen ja asianmukaisiin radiologisiin tutkimuksiin. Saatavilla olevaa tietoa on kuitenkin syytä tulkita varauksella, koska korrelaatio kudoksen todelliseen tilaan tehdään epäsuorien menetelmien perusteella. Mikään diagnostisista työkaluista ei esimerkiksi kykene mittaamaan pulpan tulehduksen tilaa (6). Jos kliiniset tutkimuslöydökset poikkeavat odotetuista, varaudu uudelleenarviointiin. Aloita potilaan sairaushistoriasta, johon kuuluvat esimerkiksi yleinen ja nykyinen terveydentila (esimerkiksi kuume) ja lääkitys. Sitten arvioidaan uudelleen hammaslääketieteellinen anamneesi. Päivystyksellisissä tilanteissa tulee keskittyä kivun alkamiseen, kestoon, toistumistiheyteen ja ajalliseen vaihteluun sekä kivun sijaintiin, laatuun ja voimakkuuteen ja mahdollisiin pahentaviin tai kipua lievittäviin tekijöihin. Tällöin on tutkittava todennäköisimmin oireita aiheuttaneiden hampaiden vitaliteetit.

Hammaskipu

Dentiinikivun aiheuttaa ensisijaisesti dentiinikanavien nesteen liike, jonka A-deltasyiden hermopäätteet havaitsevat (7). Paljastunut dentiini on fysiologisesti kivulias ilman hermojen herkistymistäkin. Dentiinikipua voivat usein aiheuttaa ilmavirtaukset tai kylmä. Paljastuneiden dentiinitubulusten suojaaminen tai sulkeminen vähentävät terävää ja lyhytkestoista kipua. Jos potilas on tuntenut kipua pureskellessa, jokaiselle kuspille tehdään selektiivinen purentakuormituskoe halkeamisen havaitsemiseksi. Terävän kivun syntyminen kuormituksen poistuessa saattaa viitata halkeamaan. Tätä voidaan lisäksi arvioida poistamalla hampaasta täytteet. Hampaan suora visualisointi suurempaa suurennosta ja läpivalaisua hyödyntäen auttavat myös paljastamaan halkeaman (kuva 3 «»4).

Dentiinin altistuminen suun bakteereille ja niiden toksiineille aiheuttaa immunologisia reaktioita pulpassa. Hammaskipu syntyy pääasiassa pulpassa myelinisoitumattomien C-syiden tulehduksenvälittäjäaineiden aktivoitumisesta, mikä sitten ilmenee tylppänä ja jomottavana kipuna. Lämpötilamuutosten aiheuttama kipu tietyssä hampaassa voi viitata pulpakudoksen tulehdukseen (6, 8). Pulpan ärsytystä ja etenkin kuumaimpulssia seuraavia spontaaneja kipukohtauksia ja pitkittyvää kipuaistimusta pidetään vakavan tulehduksen oireina. Tutkimustiedon puuttuessa tämä havainto perustuu lähinnä empiirisiin kokemuksiin.

Kun tuntoherkkyyden testaaminen on ongelmallista

Jos pulpa on obliteroitunut ja/tai hampaassa on laaja restauraatio, pulpan herkkyystestauksen luotettavuus voi olla kyseenalainen, etenkin tilanteissa, joissa ei synny minkäänlaista reaktiota. Kylmätestaus voi edelleen olla luotettava ja merkityksellinen diagnostinen työkalu etenkin kruunutetuille hampaille, joissa on oireileva pulpiitti (9). Hiljattain on todettu, että elektronisen vitalometrin arvoja ei voida käyttää erottamaan palautuvaa pulpiittia palautumattomasta pulpiitista (10). Mekaanista testiä, kuten porausta pienellä turbiiniporalla ilman puudutusta, voidaan harkita mahdollisesti nekroottiselle kruunutetulle hampaalle. Monijuurisissa hampaissa kudosreaktiot voivat vaihdella eri alueiden kesken, mikä voi johtaa ristiriitaisiin tuloksiin pulpan herkkyydestä.

Kun nekroottinen hammas muuttuu oireiseksi

Palautumattomassa pulpiitissa pulpa nekrotisoituu vähitellen, ja bakteerit pääsevät valtaamaan juurikanaviston (11). Jotta infektio ei leviäisi alveoliluuhun, juuren kärjen alueella juurikanavien ulostuloaukkojen kohdalla kehittyy tulehdusreaktio, apikaalinen parodontiitti. Alveoliharjanteen palpointi hampaan juurenkärjen vieressä saattaa aiheuttaa kipua, ja alueella saattaa esiintyä turvotusta (kuva 4 «»5).

Huolellisella ientaskujen mittauksella voidaan havaita paikallisia syventyneitä taskuja, jotka voivat viitata juuren murtumalinjaan tai fisteliin. Fisteli voidaan tutkia fistulografiaröntgentutkimuksella, jossa guttaperkkanasta asetetaan fisteliin ennen röntgentutkimusta. Ihannetapauksessa guttaperkkanasta hakeutuu infektoituneelle alueelle osoittaen syyllisen hampaan (kuva 5 «»6).

Akuutin vaiheen jälkeen ja mahdollisesti ennen fistelin muodostumista hammas muuttuu helläksi ja puruaraksi parodontaalikudoksen herkistyneiden kipureseptorien takia. Periapikaalinen absessi voi lisäksi kohottaa hammasta, jolloin se tuntuu "korkealta" ja liikkuvalta.

Radiologinen tutkimus

Hammasröntgenkuvat ovat olennainen osa diagnostiikkaa. Päivystystilanteessa tulee harkita sekä bitewing- että periapikaalikuvausta. Erityistä huomiota tulee kiinnittää mahdolliseen kariekseen, täytteiden defekteihin, pulpaan asti ulottuviin syviin restauraatioihin sekä rakenteellisiin muutoksiin parodontaaliligamentissa ja periapikaalisissa leesioissa. Periapikaalialueen arviointia saattaa akuutissa vaiheessa hankaloittaa se, että luukudoksen demineralisaatiota ei ole vielä havaittavissa tai että periapikaalinen luu on radio-opaakkia (kuva 6 «»7). Epäselvissä tapauksissa voidaan harkita kartiokeilatietokonetomografiaa (KKTT).

Vaihtoehto "olla tekemättä mitään"

Jos pulpa ei ole paljastunut ja kipu ilmenee vain hypersensitiivisenä ja/tai lyhytkestoisena reaktiona ulkoisille ärsykkeille, saattaa olla parasta olla tekemättä mitään. Kyseessä voi olla korjaavien toimenpiteiden jälkeiset subjektiiviset oireet, jotka syntyvät joko äkillisten lämpötilamuutosten tai pureskelun aiheuttamina, mahdollisesti yhdessä hyperokkluusion kanssa.

Hoidon periaatteet

Yllä on vuokaavio päivystyksellisen hoidon diagnostiikasta ja hoidon käsitteistä (kuva 7 «»8) ja artikkelissa pohditaan myös päivystyksellisen hoidon dilemmoja.

Palautumaton pulpiitti

Mikäli pulpiitti diagnosoidaan palautumattomaksi, päivystyksellisen hoidon ensimmäinen vaihe on kavum-avaus. Karioituneista hampaista poistetaan karioitunut dentiini. Usein hoitolinjaan vaikuttaa aikapaine. Juurihoito johtaa hyvin todennäköisesti kivun lievittymiseen (12–14). Jos aikaa on rajallisesti, kruunupulpan poisto (kuva 6 «»7) ja tilapäisen täytteen asettaminen lievittävät myös hyvin todennäköisesti kipua (15), jolloin hoito voidaan tarvittaessa toteuttaa ilman kofferdamia. Tämä on väliaikainen toimenpide, ennen kuin juurihoidolle on riittävästi aikaa. Potilaalle tulee kertoa, että päivystyksellinen toimenpide voi aiheuttaa hoidetulla alueella arkuutta tai tylppää kipua muutaman päivän ajan.

Oireinen apikaalinen parodontiitti

Mikäli aikaa ei ole juurikanavien täydelliseen desinfiointiin aseptisissa olosuhteissa, tehdään kruunupulpan poisto, pulpotomia. Infektoitunut pulpakavum puhdistetaan ja paljastetaan kanavien suuaukot, minkä jälkeen kavum huuhdellaan natriumhypokloriitilla ja asetetaan väliaikainen täyte (16, 17). Myös tämä voidaan tehdä kofferdamia käyttämättä. On huomattava, että tätä välimuotoista infektion hoitotapaa ei suositella, jos infektioon liittyy joko märkää tai turvotusta. Potilaille pitäisi mahdollisimman pian järjestää aika juurikanavien desinfektiota varten kivun uusiutumisen tai infektion leviämisen estämiseksi.

Märkävuodon tyhjennys juurikanavien kautta

Mikäli periapikaalinen tulehdus on märkivä, märkä tyhjentyy yleensä juurikanavan läpi, ja kipu lievittyy nopeasti. Jos märkävuoto ei purkaudu instrumentoinnin aikana ja infektoitunutta pulpakudosta on jo poistettu mahdollisimman paljon, märkävuoto voidaan saada purkautumaan preparoimalla pienillä käsiviiloilla (10–15) varoen yli-instrumentointia. Juurihoidetuissa hampaissa guttaperkan poistaminen voi johtaa välittömään tyhjentymiseen (kuva 2 «»2). Hammasta ei koskaan pidä jättää avoimeksi hoitokäyntien välillä (18), vaan se tulee sulkea riittävän paksulla bakteeritiiviillä väliaikaisella paikalla (19) kalsiumhydroksidilla täyttämisen jälkeen.

Akuutti apikaalinen absessi

Klassinen tapa tyhjentää absessi on tehdä inkiisio pehmytkudoksen läpi. Oikeaa ajankohtaa absessin avaukselle kuvataan usein 'kun se näyttää pehmeältä ja hyllyvältä'. Märkä sijaitsee silloin limakalvonalaiskudoksessa eikä diffuusimpana tai jopa kovana turvotuksena periostin alla. Päätös avaamisesta tai avaamatta jättämisestä perustuu kliiniseen arvioon ja kokemukseen. Oireiden kehittymistä tulee seurata tarkasti, mahdollisuuksien mukaan inkisoida ja välttää antibioottien käyttöä, ellei infektio ole leviämässä (20).

Antibiootit

Oireiset ja oireettomat endodonttiset infektiot ovat polymikrobisia, joihin liittyy grampositiivisia, gramnegatiivisia, fakultatiivisia anaerobisia ja anaerobisia bakteereita ja jopa sieniä, arkeoneja ja viruksia (21). Useimmat endodonttiset infektiot voidaan onnistuneesti hoitaa operatiivisesti paikallisesti, ilman hoitoa täydentäviä antibiootteja. Antibiootteja ei tulisi koskaan käyttää ainoana hoitona hammasperäisen kivun tai endodonttisen infektion yhteydessä eikä etenkään pulpiitissa (22). Systeemisillä antibiooteilla ei ole yksinään vaikutusta endodonttiseen kipuun (23–25). Antibioottihoito on aiheellinen endodonttisen hoidon yhteydessä, mikäli potilaalla on akuutti apikaalinen absessi, johon liittyy systeemisiä oireita (turvotusta, kohonnut ruumiinlämpö >380 C, huonovointisuutta, imusolmukkeiden turvotusta, trismus), tai potilas kuuluu keskisuuren tai suuren infektioriskin ryhmään. Antibioottihoito on myös aiheellinen, jos ilmenee etenevän infektion oireita (vakavan infektion nopea alkaminen < 24 h, selluliitti tai leviävä infektio, osteomyeliitti). Silloin lähete sairaalaan (suu- ja leukakirurgi) saattaa olla tarpeen. Systeeminen antibioottihoito on aiheellista irronneiden pysyvien hampaiden replantaation yhteydessä sekä pehmytkudosvamman vaatiessa hoitoa (esim. ompeleet, alueen puhdistus). Beetalaktamaasiantibiootteja (V-penisilliiniä yleisterveille ja amoksisilliinia riskipotilaille) suositellaan endodonttisten infektioiden hoitoon. Mikäli beetalaktaamiantibioottihoito ei tehoa, suositellaan V-penisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmähoitoa tai amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää. Jos potilaalla on todellinen penisilliiniallergia, voidaan käyttää klindamysiiniä, klaritromysiiniä tai atsitromysiiniä. Antibioottihoito tulee lopettaa, kun potilas on oireeton ja todetaan kliinisesti paranemista. Osana vastuullista antibioottihoitoa näitä lääkkeitä tulisi määrätä 3–5 vuorokaudeksi, ja vasta potilaan tutkimisen jälkeen määrätä lisää antibiootteja, mikäli se on kliinisesti aiheellista (26).

Kipulääkkeet

Kipulääkkeet ovat yleensä tehokkaita, mutta jos voimakas kipu jatkuu akuuttihoidon jälkeen, potilasta neuvotaan hakeutumaan uudelle hoitokäynnille. Oikea diagnoosi ja siihen kuuluva hoito on paras keino lievittää kipua. Kipulääkkeitä käytetään hoidon lisänä tai tilanteissa, joissa välitön hoito ei ole mahdollista. Käytössä on suun kautta otettavia kahden eri ryhmän kipulääkkeitä, ei-opioideja ja opioideja (27). Ei-opioidien ryhmään kuuluvat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja asetaminofeeni/parasetamoli. Tulehduskipulääkkeistä aspiriini, naprokseeni ja ibuprofeeni hoitavat tehokkaasti tulehdusperäistä kipua vaikuttamalla perifeerisesti kivun syntypaikalla. Asetaminofeeni/parasetamoli sen sijaan vaikuttaa sentraalisesti estämällä kipusignalointia keskushermostossa (28). Erilaisten vaikutusmekanismiensa takia kahden ei-opioidien lääkeryhmän yhdistelmä on osoittautunut hyvin tehokkaaksi hammaskivun hoidossa, ja niitä suositellaan ensilinjan hoidoksi. Tulehduskipulääkkeillä on etenkin pitkäaikaisessa käytössä maha-suolikanavaan ja munuaisiin liittyviä sivuvaikutuksia, ja niitä tulisi siksi käyttää harkiten ja vain tarvittaessa. Myös parasetamolilla on rajoitteita, jotka saattavat olla yleisempi ongelma kuin tulehduskipulääkkeiden käytön ongelmat. Parasetamolilla on kapea terapeuttinen kirjo, ja yliannostukseen liittyy maksavaurion vaara. Opioidit ovat vahvoja kipulääkkeitä. Vakavien sivuvaikutusten takia niitä tulisi käyttää vain voimakkaaseen kipuun, jos tulehduskipulääkkeet ja asetaminofeeni/parasetamoli eivät ole auttaneet. Opioideja käytetään useimmiten yhdistelmähoitona asetaminofeenin/parasetamolin tai NSAID-lääkkeiden kanssa. Pelkkiä opioideja käytettäessä on muistettava varovaisuus, ja niitä tulee käyttää ainoastaan huolellisen harkinnan jälkeen.

Johtopäätökset

Ilman kliiniseen tutkimukseen perustuvaa diagnoosia invasiivisia toimenpiteitä ei voi tehdä. Akuuttihoidossa tuleekin keskittyä kivunlievitykseen ja mahdollisen infektion torjuntaan. Parasetamoli sopii kipulääkkeeksi lievästä kohtalaiseen kipuun. Jos aikaa on rajoitetusti, nekroottisissakin tapauksissa voidaan tehdä pelkkä pulpotomia, mutta vain, mikäli turvotusta tai märkää ei ole. Antibiootteja tulee käyttää harkiten ja ainoastaan infektion leviämisen yhteydessä yhdistettynä endodonttiseen hoitoon.

Emergency treatment

Pathology originating from the pulp or periradicular tissue is a common cause for emergency visits to dental clinics. Having a good knowledge of diagnostics and differential diagnostics is of crucial importance for providing adequate emergency care. Of great importance for the diagnosis is a weighted assessment of the anamnesis, a clinical examination, and the required X-ray examination. Without diagnosis, no invasive procedures should be performed. The treatment in the acute situation may, in many cases, be focused on pain relief and possible infection control. A suitable analgesic for mild to moderate pain is paracetamol. If there is an inflammatory component, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) should be used as an alternative or as a supplement. In case of severe pain or if sufficient pain relief is not achieved, supplementation with opioids is recommended. For infection control, an incision of any swelling, trepanation of the crown and drainage through the root canals or extraction should be considered in the first instance. The indication for antibiotics is limited to when the general condition is affected or if the infection is spreading. In cases where antibiotic treatment is considered, penicillin V (clindamycin when PcV allergy) is a first-line drug.

Lars Bjørndal
Associate Professor, DDS, Dr Odont
Cariology and Endodontics, Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Odontology, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark
labj@sund.ku.dk
Hanna Poulsen
DDS, Specialist in Cariology and Endodontology
Helsinki, Finland
Magnús F. Ragnarsson
DDS, Endodontist
Hafnarfjörður, Iceland
Peter Jonasson
DDS, PhD, Endodontist
Specialistclinic in Endodontics,
Göteborg, Sweden
Käännös: Ilkka Helander

Kirjallisuutta

  1. Wigsten E, Jonasson P; EndoReCo, Kvist T. Indications for root canal treatment in a Swedish county dental service: patient- and tooth-specific characteristics. Int Endod J 2019 52: 158–68.
  2. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015; 94: 650–8.
  3. Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Root canal treatment in Denmark is most often carried out in carious vital molar teeth and retreatments are rare. Int Endod J 2006; 39: 785–90.
  4. Berg J-O. Praktisk Endodonti. Tukholma: Förlagshuset Gothia; 1998. s.7–19.
  5. Abbott PV. Present status and future directions: Managing endodontic emergencies.Int Endod J 2021; 27 doi: 10.1111/iej.13678. Online ahead of print.
  6. Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T. ym. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012; 45: 597–613.
  7. Dummer PM, Hicks R, Huws D. Clinical signs and symptoms in pulp disease. Int Endod J 1980; 13: 27–35.
  8. Närhi M, Yamamoto H, Ngassapa D. Function of intradental nociceptors in normal and inflamed teeth. Kirjassa: Shimono M, Maeda T, Suda H, Takahashi K. (toim.) Dentine/Pulp Complex. Tokio: Quintessence Publishing Co; 1996, s.136–40.
  9. Hazard ML, Wicker C, Qian F, Williamson AE, Teixeira FB. Accuracy of cold sensibility testing on teeth with full-coverage restorations: a clinical study. Int Endod J 2021; 54(7): 1008–1015.
  10. Sui H, Lv Y, Xiao M, Zhou L, Qiao F, Zheng J. ym. Relationship between the difference in electric pulp test values and the diagnostic type of pulpitis. BMC Oral Health 2021;10;21: 339. doi: 10.1186/s12903-021-01696-9.
  11. Bjørndal L, Ricucci D. Pulp inflammation: From the Reversible Inflammation to Pulp necrosis during caries progression. Kirjassa: Goldberg M (toim.). The Dental Pulp Biology, Pathology, and Regenerative Therapies. Berliini: Springer; 2014, s.125–39.
  12. Asgary S, Eghbal MJ. A clinical trial of pulpotomy vs. root canal therapy of mature molars. J Dent Res 2010; 89: 1080–5.
  13. Oguntebi BR, DeSchepper EJ, Taylor TS, White CL, Pink FE. Postoperative pain incidence related to the type of emergency treatment of symptomatic pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: 479–83.
  14. Bjerkén E, Wennberg A, Tronstad L. Endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen 1980; 72: 314–19.
  15. Hasselgren G, Reit C. Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings. J Endod 1989; 15: 254–6.
  16. 16. Molander A, Nilsson A, Reit C. Effekter av endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen 2004; 96: 48–54.
  17. Wolf E, Dragicevic M, Fuhrmann M. Alleviation of acute dental pain from localised apical periodontitis: A prospective randomised study comparing two emergency treatment procedures. J Oral Rehabil 2019; 46: 120–6.
  18. Tjäderhane LS, Pajari UH, Ahola RH, Bäckman TK, Hietala EL, Larmas MA. Leaving the pulp chamber open for drainage has no effect on the complications of root canal therapy. Int Endod J 1995; 28: 82–5.
  19. Laustsen MH, Larsen T, Reit C, Bjørndal L. Bakterietætheden af temporære endodontiske fyldningsmaterialer. En klinisk og mikrobiologisk undersøgelse. Tandlægebladet 2004; 108: 888–94.
  20. Jonasson P, Pigg M, Bjørndal L. Endodontic emergencies. Kirjassa: Bjørndal L, Kirkevang L-L, Whitworth J (toim.). Textbook of Endodontlogy, 3. painos. Oxford: Wiley Blackwell; 2018, s. 171–84.
  21. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Present status and future directions: Microbiology of endodontic infections. Int Endod J 2021. doi:10.1111/iej.13677. Online ahead of print.
  22. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD004969. doi: 0.1002/14651858.CD004969.pub2.
  23. Agnihotry A, Thompson W, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Sprakel J. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev 2019; 30; 5(5): CD004969.
  24. Cope AL, Francis N, Wood F, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 27; 9(9): CD010136.
  25. Milani AS, Froughreyhani M, Taghiloo H, Nouroloyouni A, Jafarabadi MA. The effect of antibiotic use on endodontic post-operative pain and flare-up rate: a systematic review with meta-analysis. Evid Based Dent 2022; 23(2): 47. Epub ahead of print.
  26. Segura-Egea JJ, Gould K, Hakan Şen B, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A. ym. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J 2018; 51: 20–5.
  27. Hargreaves K, Abbott PV. Drugs for pain management in dentistry. Aust Dent J 2005; 50: 14–22.
  28. Oral Analgesics for Acute Dental Pain. American Dental Association: «https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/oral-analgesics-for-acute-dental-pain»1.