Optimoi hoitotuloksesi

Aseptinen työskentely

Nykyisten hoitokäytäntöjen tavoitteena on eliminoida mikrobit juurikanavasysteemistä ja estää uusien mikrobien pääsy sinne. Koska suurin osa juurikanavan patogeeneista kuuluu suun normaaliflooraan, turvallinen ja tehokas juurihoito edellyttää hoidettavan hampaan eristämistä ympäristöstään kofferdamsuojauksella (6). Lisäksi eristetty hammas ja kofferdam on kontaminaatioriskin minimoimiseksi desinfioitava (6). Kaikkien juurihoidossa käytettävien materiaalien ja instrumenttien tulee olla steriilejä tai tehokkaasti desinfioituja. Guttaperkkanastat tulee desinfioida ennen käyttöä, esimerkiksi upottamalla ne klooriheksidiiniin, alkoholiin tai natriumhypokloriittiin ennen juurikanavien täyttämistä (7,8).

Hammaslääkärin aiheuttamasta juurikanavan kontaminaatiosta on jonkin verran tutkimusnäyttöä, sillä endodonttisissa infektiofokuksissa on tunnistettu ihon normaaliflooran mikrobeja, kuten Cutibacterium acnesta ja Staphylococcus aureusta (9,10). Hammaslääkärin käsineissäkin on havaittu merkittäviä bakteerimääriä, mikä merkitsee kontaminaatioriskiä (11,12). Hyvä käsihygienia onkin äärimmäisen tärkeää. Jotta kontaminaatioriski edelleen pienenisi, hoidossa on myös syytä noudattaa kosketuksetonta toimintatapaa – siis välttää koskettamasta sellaisia instrumenttien osia ja materiaaleja, jotka joutuvat kosketuksiin juurikanavien kanssa.

Kaikki toimenpiteet aseptiikan aikaansaamiseksi ja säilyttämiseksi hoidon aikana ovat arvokkaita, koska mikrobikuormaa vähentävät keinot lisäävät kumulatiivisesti onnistuneen hoitotuloksen todennäköisyyttä.

Kavumavaus ja kanavien paikallistaminen

Kavumavauksen tavoitteena on poistaa kokonaan pulpakavumin katto sekä koronaalinen pulpakudos, ja paikallistaa kaikki kanavat siten, että niihin on mahdollista päästä suorassa linjassa. Tämä on tärkeää, jotta juurikanavasysteemi saadaan puhdistettua, muotoiltua ja täytettyä kunnolla. Samalla hampaan rakennetta kuitenkin pyritään säästämään mahdollisimman paljon (13). Mikäli kavum­avaus tehdään liian varovaisesti, on olemassa riski, että kaikkia kanavia ei onnistuta paikallistamaan (14). Muita ei-asianmukaisen kavumavauksen mahdollisia seurauksia ovat hoitoperäiset virheet ja juurikanavien puhdistamisen ja muotoilemisen epäonnistuminen (15). Nämä virheet saattavat vaikuttaa haitallisesti juurihoidon lopputulokseen (3,16–17).

Ennen kavumavausta karioitunut kudos ja vialliset restauraatiot poistetaan. Tarkoituksena on estää hoidonaikainen bakteerikontaminaatio ja saada mahdolliset fraktuurat paremmin näkyviin. Lisäksi tulee arvioida hampaan restauroitavuus.

Avauksen muoto määräytyy pulpakavumin sisäisen anatomian perusteella. Sen muoto kuvastaa hampaan ulkoista muotoa kiille-sementtirajan (cemento enamel junction; CEJ) tasolla. Ennen kavumavausta arvioidaan periapikaali- ja bitewing-kuvien avulla pulpakavumin koko ja sijainti. Samalla pitää arvioida hampaan kallistuma, jotta pora voidaan suunnata oikeassa kulmassa, ja pitää ehkäistä toimenpidevirheet, kuten perforaatiot.

Koska monia juurihoitoa vaativia hampaita on restauroitu runsaasti, purupinnan anatomian käyttäminen hampaan avaukselle johtaa virheisiin. On suositeltavaa noudattaa kiille-sementtirajan anatomiaa: se on luotettavin maamerkki paikallistettaessa pulpakavum, joka sijaitsee hampaan keskellä kiillerajan tasolla (18).

Juurikanavien suuaukot sijaitsevat kavumin seinämien ja pohjan yhdyskohdassa, näiden yhdyskohtien kulmissa ja juuren kehityslinjojen päässä. Suuaukkoja paikallistettaessa etusijalla on symmetria (18) (kuva 1 «»2). Yläleuan poskihampaita avattaessa juurikanavien suuaukkojen välille voidaan vetää kuvitteellinen viiva, joka muodostaa kolmion (kuva 2a «»3); tosin toinen kanava mesiobukkaalisessa juuressa (MB2) on yleinen (19), ja se sijaitsee tavallisesti MB- ja P-aukkojen välille vedetyllä kuvitteellisella viivalla tai mesiaalisuunnassa tähän viivaan nähden (kuva 2b «»3). Avauksen lopullinen muoto riippuu suuaukkojen sijainnista, ja se viimeistellään vasta, kun pulpakavumin katto on poistettu täydellisesti, kavumin pohja on kokonaan näkyvissä ja kaikki kanavat ovat löytyneet.

Juurikanavien instrumentointi ja työskentelypituuden määrittäminen

Kun juurikanavasysteemiin on päästy, voidaan aloittaa kemomekaaninen preparointi. Tavoitteena on poistaa mekaanisesti vitaali ja/tai nekroottinen kudos sekä muotoilla juurikanavat siten, ettei kanavan sijainti muutu. Lisäksi instrumentoinnilla pyritään edistämään huuhteluaineiden optimaalista virtausta siten, että juurikanavasysteemin koko pinta puhdistuu mekaanisesti ja/tai huuhteluaineen vaikutuksesta. Yleensä voidaan käyttää koneellisia NiTi-viiloja. Ni-Ti-instrumenttien joustavuus auttaa välttämään monia ongelmia, joita voi syntyä käytettäessä vain ruostumattomasta teräksestä valmistettuja instrumentteja (20).

Instrumentointi voidaan jakaa neljään vaiheeseen. Vaihe 1: Tee liukupolku teräksisillä K10–15 käsiviiloilla. Liukupolku pienentää preparointikomplikaatioiden riskiä. Vaihe 2: Varmista suora sisäänsovitussuunta koronaalisella avauksella. Kanavan koronaalinen avaus ja liukupolun teko edistävät kanavan luonnollisen muodon säilyttämistä ja ehkäisevät preparointivirheitä ja neulan katkeamisia. Vaihe 3: Varmista suora sisäänsovitussuunta ja määritä työskentelypituus elektronisella apeksimittarilla. Tarkin työskentelypituus saadaan selville koronaalisen laajennuksen jälkeen (21). Työskentelypituus on aiemmin määritetty käyttäen sormituntumaa yhdessä röntgenkuvien kanssa. Tarkimmin työskentelypituus saadaan määritettyä käyttämällä elektronista apeksimittaria yhdessä röntgenkuvien kanssa. Apeksimittari huomioi paikalliset anatomiset olosuhteet, kuten apikaalisen kurouman sijainnin, jota ei nähdä röntgenkuvista. Vaihe 4: Lopullinen preparointi, joka tavoittaa koko kanavan pinta-alan. Koska juurikanavien morfologia ja laajuus vaihtelevat (22), on tärkeää valita lopullinen neulakoko juurikanavan apikaalisen koon perusteella. Apikaalinen koko määritetään ensimmäisellä käsiviilalla, joka saavuttaa työskentelypituuden passiivisesti ja istuu napakasti. Ensimmäisestä viilasta preparointia kasvatetaan 2–3 koon verran. (Esimerkiksi, jos kokoa 20 oleva viila istuu napakasti, kanava laajennetaan kokoon 35.) Viimeistä viilaa käytetään crown-down-tekniikalla.

Juurikanavan huuhtelu ja juurikanavalääkitys

Mekaaniseen puhdistukseen on mikrobi-infektion eliminoimiseksi yhdistettävä desinfioiva huuhteluliuos. Huuhtelun tarkoituksena on poistaa ja liuottaa vitaalia ja nekroottista kudosta, mikrobeja, dentiinipurua ja preparointijätekerrosta, minkä ohella se hajottaa biofilmiä kemiallisesti aiheuttamatta vaurioita juurikanavan seinämille tai juuria ympäröiville kudoksille (23, 24). Valitettavasti mikään yksittäinen huuhteluaine ei kuitenkaan täytä kaikkia vaatimuksia. Juurikanavan huuhtelussa on käytetty monia erilaisia huuhteluliuoksia, kuten keittosuolaliuosta, vetyperoksidia, jodia ja klooriheksidiiniä, mutta natriumhypokloriittia (NaOCl) pidetään parhaana huuhteluaineena (24). NaOCl:lla on 0,5–6 %:n pitoisuuksina hyvät antibakteeriset ja kudoksia liuottavat ominaisuudet (25). Liuoksen pH:n alentaminen parantaa sen bakterisidistä tehokkuutta, kun taas pH:n kohottaminen tehostaa sen kykyä liuottaa kudoksia (26). Vaikka pienet ja suuret natriumhypokloriittipitoisuudet tuottivat tutkimuksessa samanlaisen antibakteerisen tehon ja samanlaisia kliinisiä tuloksia, pienempi pitoisuus (0,5–1 %) on juurta ympäröiviä kudoksia kohtaan vähemmän aggressiivinen kuin suuri pitoisuus (27). Huuhteluaineen suuri määrä ja sen pitkä käyttöaika tehostavat juurikanavan desinfiointia preparoinnin aikana (28). Huuhtelun määrä ja käyttötiheys voivat kompensoida pitoisuuden vaikutusta. On kuitenkin mahdollisesti olemassa kyllästymispiste, jonka jälkeen huuhteluaineen määrän lisääminen ei enää vaikuta desinfiointiin (29). Ultraääniaktivoitu huuhtelu (Ultrasonic activated irrigation UAI) aktivoi huuhteluaineen kemiallisia vaikutuksia huuhtelunesteen ja juurikanavan seinämien välisessä kontaktissa. Se johtaa lopulta kavitaatioilmiöön ja biofilmin hajoamiseen juurikanavasysteemin sisällä (30).

Hyvän huuhtelutehon saavuttamiseksi käytetään ohuita (30 gaugen) sivulta avautuvia huuhteluneuloja, jotka ulotetaan 1 mm:n päähän (Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa 2–3 mm) työskentelypituudesta (31). Instrumentoinnin aikana juurikanavan seinämille muodostuu preparointijätettä, joka voidaan poistaa kelaattoriliuoksilla, kuten etyleenidiamiinitetraetikkahapolla (EDTA) tai sitruunahapolla (24). NaOCl:n ja EDTA:n vuorottelua ei suositella, sillä se heikentää kloorin antibakteerista tehoa (23).

Kalsiumhydroksidilla [Ca(OH₂)] tehtävän juurikanavalääkityksen tavoitteena on täydentää kemomekaanisen preparoinnin antimikrobisia vaikutuksia (32). On huomattava, että vaikka tutkimuksilla on rajoitteensa, postoperatiivisen kivun ja paranemisprosenttien kannalta ei ole eroa, tehdäänkö juurihoito yhdellä vai useammalla käyntikerralla (33). Hoitokäyntien väliseksi ajaksi hammas restauroidaan väliaikaisella paikkamateriaalilla. Bakteerivuodon ehkäisemiseksi paikan tulisi olla mahdollisimman tiivis (34).

Juurentäyttömateriaalit ja -tekniikat

Heti kun kemomekaanisen preparoinnin katsotaan onnistuneen, siirrytään seuraavaan tärkeään vaiheeseen, preparoidun kanavan täyttämiseen. Juurentäytteen tavoitteena on täyttää koko juurikanavasysteemi tiiviisti, jotta mahdollisesti kanavasysteemissä olevat mikrobit eivät pääse periapikaalialueelle ja ehkäistä kudosnesteen virtaus juurikanavan sisään sekä haudata jäljellä olevat bakteerit koko kanavatilan kattavalla tiiviillä sululla (6). Yleisimmin juurentäyttömateriaalina käytetään guttaperkkaa yhdessä ohuen tiivistysainekerroksen kanssa.

Useat käytettävissä olevat juurikanavan tiivistysaineet perustuvat sinkkioksidieugenolin, epoksihartsin ja trikalsiumsilikaatin kaltaisiin materiaaleihin (35). Juurentäyttötekniikoita ovat muun muassa yhden täyttönastan tekniikka, lateraalikondensaatio sekä lämpimät guttaperkkatekniikat. Jokaisella tekniikalla on hyvät ja huonot puolensa (36). Juurentäyttömateriaaleja ja -tekniikoita on tutkittu pääosin laboratorioympäristössä, ja saatavilla on vähän tutkimuksia kliinisistä hoitotuloksista. Siksi ei voida suositella mitään tiettyä materiaalia tai tekniikkaa toiseen verrattuna (37). Juuritäytteen tekninen laatu on kuitenkin äärimmäisen tärkeä asia. Laadukas juuritäyte, joka päättyy 0–2 mm:n etäisyydelle röntgenologisesta apeksista ja jossa ei ole tyhjää tilaa, parantaa merkittävästi juurihoidon onnistumisen todennäköisyyttä (2–4). Hoidon epäonnistumisen riski kasvaa juuritäytteissä, jotka päättyvät > 2 mm röntgenologisesta apeksista tai ovat yli apeksin ja/tai joissa on tyhjää tilaa (1–3). Vajaat juuritäytteet ja tyhjä tila sallivat mahdollisesti jäljellä olevien mikrobien selviytymisen ja uudelleenkasvun, ja koronaalisen vuodon tapahtuessa juurikanavan uudelleen infektoituminen on väistämätöntä. Apeksin yli menneet juurentäytteet merkitsevät yleensä yli-instrumentaatiota. Yli-instrumentaatio saattaa johtaa siihen, että infektoituneet preparointijätteet kulkeutuvat juurikanavan ulkopuolelle ja kanavan apikaaliseen osaan on vaikeaa saada aikaan tiivistä sulkua, mikä lisää hoidon epäonnistumisen riskiä (1–3).

Juurihoidon onnistumisen kannalta korkealaatuinen juuritäyte on avain­asia, kun taas materiaalit ja tekniikat näyttävät olevan vähemmän tärkeitä. Käytettyjen materiaalien tulisi kuitenkin olla biologisesti yhteensopivia, kudosnesteisiin liukenemattomia, radio-opaakkeja sekä poistettavissa uusintajuurihoidon yhteydessä. Lisäksi materiaalien pitäisi kyetä sulkemaan kanavatila tiiviisti, eikä se saisi kutistua tai tukea bakteerien kasvua (6).

Juurihoidetun hampaan restaurointi

Viimeinen juurihoidon onnistumisen kulmakivi on laadukas pysyvä restaurointi (3, 4). Restauroinnin päätavoitteina on saada aikaan tehokas, mikrobivuodon estävä sulku sekä vahvistaa juurihoidettua hammasta kestämään purennan ja pureskelun aiheuttamia voimia murtumatta. On aina arvioitava tapauskohtaisesti useiden tekijöiden perusteella, saavutetaanko nämä tavoitteet parhaiten suoralla vai epäsuoralla menetelmällä tehdyllä restauraatiolla (38, 39) (taulukko 1 «»4). Restauraation tyyppi ja materiaali tulisi valita siten, että hampaan alkuperäistä rakennetta säilytetään mahdollisimman paljon (38).

Mikrobivuodon estävä, tehokas sulku voidaan saada aikaan sekä suoralla että epäsuoralla restauroinnilla. Tutkimuksissa, joissa juurihoitojen onnistumista on arvioitu periapikaalialueen tilanteen perusteella, onnistumisprosenteissa ei ole havaittu mitään eroa sen mukaan, onko restauraatio tehty suoralla vai epäsuoralla menetelmällä (3, 40–41). Suoralla menetelmällä restauroidut hampaat vaativat kuitenkin useammin korjaavaa paikkaushoitoa kuin epäsuoralla menetelmällä restauroidut (42). Tämä viittaa siihen, että suorat restauraatiot epäonnistuvat useammin, ja että ne mahdollisesti suojaavat mikrobivuodoilta heikommin.

Epäsuoralla menetelmällä restauroidut juurihoidetut hampaat selviytyvät paremmin kuin suoralla menetelmällä restauroidut (43–46). Juurihoidettujen hampaiden restaurointiin liittyvää yleissuositusta on mahdotonta antaa riittävän kliinisen näytön puuttuessa (47). Epäsuoraa restauraatiota kannattaa kuitenkin harkita, kun kyseessä on juurihoidettu välihammas tai poskihammas, josta puuttuu vähintään yksi seinämä tai jossa on havaittavissa halkeamalinja (38). Jokainen tapaus on silti arvioitava yksilöllisesti ottaen huomioon sekä kliiniset että potilaaseen liittyvät tekijät.

Pääsääntönä on, että hammas tulisi restauroida pysyvästi mahdollisimman pian juurihoidon jälkeen. Pian juurihoidon valmistumisen jälkeen restauroitujen hampaiden on raportoitu selviävän paremmin verrattuna hampaisiin, jotka on restauroitu yli 60 päivän viiveellä (48, 49). Juurihoidetuilla hampailla, joissa on väliaikainen paikka, on suurempi riski mikrobivuodolle (50) sekä fraktuuroille (40). Ei ole suositeltavaa odottaa periapikaalisen leesion paranemista ennen epäsuoran restauraation tekemistä – paitsi tapauksissa, joissa ennuste on epävarma.

Onnistunutta lopputulosta edistää viivytyksettä tehty pysyvä restauraatio, joka toimii juurihoidetun hampaan tehokkaana sulkuna ja suojaa sitä.

Optimize your treatment outcome

A successful outcome of the endodontic treatment is strongly associated with well performed treatment procedures. An adequate access cavity preparation, which is correctly positioned, of adequate size and with straight-line access to the canals, is a prerequisite for the subsequent endodontic treatment procedures to be properly performed. Under aseptic conditions, after gaining access to the root canals, the working length is determined by an electronic apex locator combined with radiographs, preferably after coronal flaring. The root canals are then cleaned and shaped, whereupon, in the vast majority of cases, rotary or reciprocating Ni-Ti instruments can be used. This is performed in conjunction with the use of an irrigation solution, usually sodium hypochlorite at a low concentration. Once the chemomechanical instrumentation has been thoroughly performed, the next essential step is a filling of the root canals. A root filling of good quality, that is ending within 2 mm of the radiographic apex and without any voids, is of significant importance for the outcome, while the materials and techniques appear to be less important. Finally, the tooth should be permanently restored as soon as possible after the root filling, to prevent fracture and reinfection. Provided that the treatment procedures have been adequately performed, high success rates can be expected.