Epävarmuustekijät ja päätöksenteko endodontiassa

Päätöksenteko

Käytännön työssä hammaslääkäri tekee jatkuvasti monia erilaisia päätöksiä. Termi "kliininen päätöksenteko" viittaa yleensä kolmen peruskysymyksen hallintaan: "Mikä on ongelma?", "Mitkä ovat mahdolliset ratkaisut?" ja "Mikä on paras ratkaisu tälle potilaalle"? (3). Kliinistä päätöksentekoa voidaan lähestyä sekä deskriptiivisestä (kuvailevasta) että normatiivisesta (ohjaavasta) näkökulmasta. Deskriptiiviset projektit kartoittavat ja selittävät kliinikoiden päätöksentekoa ja perusteluja. Normatiiviset projektit puolestaan tarkastelevat sitä, millaisia päätösten tulisi olla tai miten niitä tulisi tehdä.

Deskriptiivinen päätöksenteko

Kliinikoiden päätöksenteon tapaa kuvaamaan on ehdotettu useita malleja (4). Osa tutkijoista on keskittynyt kliinisen käytännön artistisiin tai intuitiivisiin näkökulmiin (5, 6). Tutkijat ovat "arviointianalyysin" avulla yrittäneet osoittaa tietoisella tai tiedostamattomalla tasolla käytettäviä tietoja tai "vihjeitä", jotka vaikuttavat henkilön päätöksentekoon (7). Tversky & Kahneman tarkastelivat tutkimuksissaan ajatusta, että ihmiset luottavat useimmiten pieneen määrään heuristisia (päättelyyn tai arviointiin perustuvia) periaatteita päätöksiä tehdäkseen. Heidän tärkeät ja empiiristä tukeakin saaneet näkemyksensä ihmisen ajattelusta on koottu helppolukuiseen menestyskirjaan (8).

Normatiivinen päätöksenteko

Oikeasta tavasta tehdä kliinisiä päätöksiä ei ole olemassa yksimielisyyttä. Lääketieteen tavoin hammaslääketiedekin on soveltavaa tiedettä. Jokainen potilas on ainutlaatuinen yksilö omine mieltymyksineen, ja siksi saattaa olla hankalaa päättää, miten tiedettä ja näyttöä sovelletaan kuhunkin yksittäiseen tilanteeseen. Kliinikko puolestaan kokoaa oman tietopohjansa ja rakentaa argumenttinsa perustuen "tosiseikkojen" tulkintaan. Kliinikon toiminnan vahvuus on riippuvainen tavasta, jolla hän kerää ja tulkitsee tietoa (9).

Potilaan osallistuminen prosessiin on aivan keskeistä. Autonomia eli itsemääräämisoikeus tarkoittaa, että yksilöllä on oikeus päättää omaa kehoaan, mieltään ja elämäänsä koskevista asioista. Itsemääräämisoikeudella on vahva perusta eettisissä teorioissa (10), ja se sisältää henkilön oikeuden päättää omasta terveydenhoidostaan. Jotta potilas kykenisi tekemään itsenäisen päätöksen, hammaslääkärin on parhaan kykynsä mukaan esitettävä kaikki tilanteessa merkitykselliset tosiseikat, joita ovat löydökset, ongelman etiologia, erilaiset mahdolliset vaihtoehdot tilanteen ratkaisemiseksi, riskit ja todennäköinen pitkän aikavälin tulos, mikäli tilanne hoidetaan tai jätetään hoitamatta.

Lääkärin on myös kyettävä erottamaan kutakin tilannetta ja tarpeita kuvaavat olennaiset olosuhteet. Lääketieteellistä päätöstä hoidosta tai hoitamatta jättämisestä tulisi aina edeltää jaetun tiedon ja päätöksenteon kaksisuuntainen viestintä. Keskeistä tässä on potilaan oikeus hyväksyä tai kieltäytyä ehdotetusta hoidosta, oli se sitten haitallista tai hyödyllistä. On joitakin perustaitoja, jotka ammattilaisen on hankittava kyetäkseen tekemään hyviä päätöksiä mahdollisimman usein (taulukko 1 «»2).

Kliinisen päätöksenteon analyysi

Kliinisen päätöksenteon analyysin teoreettinen viitekehys perustuu "odotetun hyödyn teoriaan" (11). Ledley & Lusted (12) esitteli mallin lääketieteeseen, jossa se on saanut enemmän huomiota kuin hammaslääketieteessä.

Esittäjiensä mukaan päätösongelma tulisi jäsentää "päätöspuuksi", joka (I) näyttää loogisesti käytettävissä olevat toimenpiteet ja niiden mahdolliset seuraukset. Sitten (II) lueteltuja tuloksia arvioidaan todennäköisyyksien ja subjektiivisten arvojen ("hyöty") suhteen. Tämän jälkeen (III) lasketaan kunkin strategian painotettu summa (odotettu hyöty) ja (IV) valitaan toiminta, jolla on suurin summa.

Päätöksentekoanalyysin lähestymistapaa on sovellettu endodontiassa esimerkiksi hoitostrategioiden valinnassa hampaisiin, joissa on apikaalinen parodontiitti (13) sekä pulpan suoriin kattamistoimenpiteisiin (14).

Vaikka päätöksentekoanalyysin käyttökelpoisuus on kyseenalaistettu kliinisen päätöksenteon normatiivisena mallina, sen hyötynä on osoittaa kahden yhtä tärkeän komponentin, empiiristen tosiseikkojen ja potilaan tai muiden sidosryhmien, subjektiiviset arvot. Lisäksi malli sisältää yhden epävarmuustyypin, eli riskin. Odotettu hyöty voi lisäksi olla epämääräinen.

Päätöksenteko endodontiassa

Kuten taulukossa 2 «»3 luetellaan, kliinisessä endodontiassa päätöksenteko liittyy pääasiassa yhteen kolmesta ehdosta yksittäisessä hampaassa. Kliinisen endodonttisen päätöksenteon yleiskatsaus esitetään kuviossa 1 «»4.

Päätöksenteko vitaalin hammaspulpan vauriossa

Pulpan vitaalihoidot määritellään "strategioina, joilla pyritään ylläpitämään koko pulpan, tai sen osan terveys" (15). Tavoitteena on välttää tarpeeton invasiivinen toimenpide, juurihoito. Se on kalliimpi, vie enemmän aikaa, ja siihen liittyy komplikaatioriskejä, kuten apikaalisen parodontiitin kehittyminen. Nämä kaiken kaikkiaan lisäävät hampaan menettämisen riskiä. Pulpan vitaalihoidon onnistuminen riippuu hoidon tyypistä ja pulpan tulehdustilasta. Osittaisen pulpotomian onnistumisprosentti vaihtelee. Esimerkiksi nuorilla hampailla, joissa pulpa on paljastunut trauman takia, se on yli 95 % (16), ja täysin kehittyneillä hampailla, joissa pulpa on paljastunut syvän karieksen takia ja hampaalla on ollut kipuhistoria, se on alle 40 % (17). Hampaille, joiden pulpa on paljastunut trauman takia, ensisijaiseksi vaihtoehdoksi suositellaan vitaalihoitoa (suora pulpan kattaminen tai osittainen pulpotomia) hampaan vitaliteetin säilyttämiseksi (18).

Kun pulpa on paljastunut karieksen takia, päätöksenteko jää kiistanalaiseksi. Pulpan tila on perinteisesti luokiteltu palautuvaksi (reversiibeli) ja palautumattomaksi (irreversiibeli) pulpiitiksi. On ajateltu, että pulpan vitaliteetti voitaisiin säilyttää vain hampaissa, joissa pulpan tila on luokiteltu palautuvaksi pulpiitiksi. Pulpatulehduksen asteen määrittämisen menetelminä palautuvaksi tai palautumattomaksi on käytetty anamneesia (kipuhistoria), kliinisiä kokeita ja röntgentutkimusta. Kliinisiä indikaattoreita, jotka on yhdistetty hoidon epäonnistumiseen pulpan vitaalihoidon jälkeen, ovat selkeä verenvuoto pulpan paljastuessa (19) ja erittäin syvä kariesvaurio (20). Valitettavasti ei ole riittävästi näyttöä siitä, että hoidettavissa oleva pulpiitti voidaan erottaa hoitokelvottomasta pulpiitista menetelmillä, joita on tähän mennessä käytetty pulpatulehduksen asteen arviointiin (21). "Reversiibeli" ja "irreversiibeli" pulpiitti -termien käyttö on näin ollen esimerkki epämääräisyydestä, koska ne tietoisesti tai tiedostamattomasti voivat ohjata kliinikon hoitovalintaa. Mini-invasiiviset tekniikat, antiseptiset hoitoprotokollat ja uudet materiaalit ovat herättäneet kiinnostuksen vitaalihoitojen onnistumisen mahdollisuuksiin hampaissa, joiden oireiden katsottiin aiemmin olevan osoitus palautumattomasta tulehduksesta (22). Trikalsiumsilikaattisementeillä tehdylle vitaalihoidolle hampaissa, joiden pulpa on paljastunut karieksen vuoksi, on joissakin tutkimuksissa osoitettu parempi ennuste verrattuna kalsiumhydroksidilla tehtyyn vitaalihoitoon (23). Pyrkimykset löytää näyttö pulpan elinkykyisyyden säilymisen todennäköisyydelle ovat eräs esimerkki perustavanlaatuisen epävarmuuden lieventämisestä riskiksi.

Pulpan säilyttämisen etujen ja haittojen punnitseminen

Pulpan vitaalihoitojen etuna on mini-invasiivinen lähestymistapa, terveen pulpan säilyttäminen ja apikaalisen parodontiitin ehkäisy (19). Terveystaloudelliset arvioinnit osoittavat, että pulpan kattaminen on juurihoidon kustannustehokas vaihtoehto alle 50-vuotiailla aikuisilla, joilla on kariesperäinen okklusaalinen pulpan paljastuminen (24), sekä juurihoidon vaihtoehto lasten ja nuorten pysyvissä hampaissa (25). Retrospektiiviset tutkimukset osoittavat juurihoidon heikon tuloksen lapsilla ja nuorilla. Eräässä retrospektiivisessa tutkimuksessa todettiin apikaalinen parodontiitti 52 %:ssa juurihoidetuista hampaista (26), ja toisessa tutkimuksessa 6–11-vuotiaiden lasten juurihoidetuilla hampailla viiden vuoden onnistumisen arvioitiin olevan alle 50 % (27).

Sekä lapsilla että aikuisilla on kuitenkin punnittava vitaalihoidon etuja kivun riskiin nähden hampaissa, joissa pulpa on paljastunut karieksen takia. Eräässä tutkimuksessa suurimmalla osalla potilaista pulpan kattaminen tai osittainen pulpotomia epäonnistui, koska heille kehittyi voimakkaita kipuoireita (17).

Päätöksenteko tapauksessa, jossa nekroottisessa hampaassa on apikaalinen parodontiitti

Kliininen hoitopäätös hampaalle, jossa on nekroottinen pulpa ja apikaalinen parodontiitti, vaatii perusteellista harkintaa. Juurihoito on ainoa vaihtoehto hampaan säilyttämiseksi ja samalla periapikaalisten kudosten tervehdyttämiseksi. Hampaan endodonttisen kunnon lisäksi hammaslääkärin on arvioitava myös potilaan yleinen terveydentila ja suunterveyden tila, mieltymykset ja hoitomyöntyvyys sekä hampaan korjaavan hoidon mahdollisuudet ja hyödyt. Kustannuksia on myös arvioitava suhteessa mahdollisiin hyötyihin ja haittoihin, ja on vertailtava eri vaihtoehtoja, kuten hampaan poistoa ja korvaamista tai korvaamatta jättämistä. Päätöksenteko voidaan tiivistää kolmeen kulmakiveen: potilas, hammas ja kokonaisennuste. Kliiniset kysymykset, jotka on huomioitava ennen juurihoidon aloittamista, on lueteltu taulukossa 3 «»5.

Systeemisairauksien rooli juurihoitoa koskevassa päätöksenteossa ei ole itsestään selvä hampaissa, joissa on apikaalinen parodontiitti. Esimerkiksi diabeetikoilla periapikaalisen sairauden paraneminen on merkittävästi hitaampaa tai heikentynyt (28). Mikäli juurikanavainfektiota ei voida eliminoida tai ainakin huomattavasti vähentää, on arvioitava kroonisen periapikaalisen tulehduksen aiheuttama paikallisten oireiden ja yleiseen terveydentilaan kohdistuvien haittavaikutusten riski (29). Toisaalta hampaiden säästäminen juurihoidolla voi olla hyödyllistä yleiselle terveydentilalle (30), kun taas useiden hampaiden menetys on yhteydessä huonompaan yleiseen terveydentilaan (29) tai jopa kuolleisuuteen (31). Kysymys endodonttisen tulehdustaudin ja erilaisten systeemiseen terveydentilaan kohdistuvien haitallisten vaikutusten välisestä yhteydestä on toistaiseksi esimerkki perustavanlaatuisesta epävarmuudesta. Tiedämme, että on olemassa yhteyksiä, mutta tarvitaan enemmän tutkimusta, ennen kuin tunnemme riskit.

Juurihoitoa vaativa hammas on tavallisesti menettänyt suuren osan hampaan kudoksesta ja/tai sitä on jo laajasti restauroitu. Karieksen ja kaviteettien preparoinnin aiheuttama koronaalisen rakenteen menetys heikentää väistämättä hampaan mekaanista murtolujuutta, ja proksimaalisten seinämien menetys aiheuttaa kiilaefektin. Juurihoidetun hampaan asianmukaista restaurointia pidetään tärkeänä pitkän aikavälin onnistumiselle sekä hampaiden elossa säilymisen että periradikulaaristen kudosten paranemisen kannalta (32).

Jäljellä oleva hampaan riittävä rakenne ja kaviteetin seinämien säilyttäminen mahdollistavat vanne-efektin, ja epäsuorat kuspit kattavat restauraatiot väli- ja poskihammasalueilla (32) ja määrittävät myös pääasiallisesti juurihoidettujen hampaiden selviytymisen. Sen sijaan juurikanavanastan positiivista vaikutusta ei ole osoitettu (33). Epäonnistumisen riskiä lisäävät hammasrivistön viimeinen hammas, erityisesti hammas ilman proksimaalisia kontakteja, ja halkeamaan liittyvä ientasku (32). Kaikkien näiden tekijöiden sekä potilaan mieltymysten huomioiminen auttaa kliinikkoa päättämään pitkän aikavälin onnistumisen mahdollisuuksista.

Juurihoitoon liittyy usein huomattavia teknisiä vaikeuksia etenkin poskihampaissa. Hammaslääkärin taidot, kokemus ja hoitovälineistö vaihtelevat, ja joskus vaikeusastetta on hankala arvioida ennen hoidon aloittamista. Hammaslääkärin on joka tapauksessa harkittava, olisiko erikoishammaslääkärin toteutettava juurihoito.

Juurihoidettavan hampaan ennusteen arvioimiseksi kokonaisvaltaisemmin on olemassa useita työkaluja, joilla pisteytetään anamnestisia, potilaaseen ja hampaaseen liittyviä tekijöitä. Yksi uusimmista mittareista on Hammashoidon käytännöllisyysindeksi (Dental Practicality Index, DPI) (34), joka huomioi myös endodonttis-restoratiivisen hoidon käytännöllisyyden. DPI-pistemäärän kasvaessa on perusteltua harkita eri hoitovaihtoehtoja entistä huolellisemmin (34).

Hampaan poisto ja implantti nähdään joskus endodonttisen hoidon vaihtoehtona. Riippumatta valitusta toimintatavasta tavoitteena on hyvä koronaalinen rakenne: endodonttinen ja korjaava hoito tai implantti ovat vain keinoja tämän saavuttamiseksi. Ennen implanttiin päätymistä on huomioitava useita näkökohtia, jotka voivat vaikuttaa sekä endodonttisen että implanttihoidon ennusteeseen (35). Implantit vaativat yleensä huomattavasti enemmän jälkihoitotoimenpiteitä kuin juurihoidetut hampaat (36). Juurihoito on myös erittäin kustannustehokas verrattuna implanttiin ensilinjan interventiona (37). Joskus kiinteän proteesin valmistus voi olla paras vaihtoehto, parempi kuin juurihoito tai implantti (35). Joskus juurihoitoa tarvitsevan, vakavasti vaurioituneen hampaan poisto ja poistokohdan jättäminen ilman korvaavaa hoitoa saattaa olla paras vaihtoehto, varsinkin poskihampaiden alueella.

Päätöksenteko tapauksessa, jossa juurihoidetussa hampaassa on apikaalinen parodontiitti

Yliopistoissa, hammaslääketieteen laitoksilla ja erikoisklinikoilla tehtyjen tutkimusten perusteella apikaalisen parodontiitin odotettu paranemisaste riittävän juurihoidon jälkeen on 85–96 % (38).

Persistoivan apikaalisen parodontiitin esiintyvyys juurihoidetuissa hampaissa on epidemiologisissa tutkimuksissa kuitenkin 25–50 % (39). Suurin osa tapauksista pysyy enemmän tai vähemmän oireettomina useiden vuosien ajan (40) ja näin ollen diagnosoidaan rutiinitutkimuksessa tai sattumalöydöksenä.

Juurihoidettu hammas, jossa on apikaalinen parodontiitti, määritellään vallitsevan akateemisen paradigman mukaan "endodonttisesti epäonnistuneeksi", ja se edellyttää siten kliinistä päätöstä ja toimintaa (41, 42). Toistuvasti osoitettu vaihtelu kliinisissä päätöksissä ja erityisesti lääkärien haluttomuus aloittaa uusintahoito on vaivannut endodontologian tutkijoita 1980-luvulta lähtien (43).

Vaihtelun lähteet jakautuvat kahteen ristiriitaisuuden pääluokkaan; tosiasiat ja arvot (44). On tosiasia, että ei ole olemassa vankkaa tieteellistä näyttöä kysymyksille, jotka koskevat sekä "epäonnistumisen" diagnoosia että uusintahoidon tuloksia (21, 45). Toisin sanoen meiltä puuttuu tietoa kaikkien hoitotulosten todennäköisyysjakaumista (perustavanlaatuinen epävarmuus) ja saattaa olla tuloksia, joita emme ole ottaneet huomioon (tietämättömyys). Erityisesti on vain vähän tutkimuksia, joissa on raportoitu konservatiivisen intervention tekemättä jättämisen vaihtoehdon seurauksia (39). Suuri osa vaihtelusta johtuu kuitenkin seikoista, jotka koskevat erilaisia käsityksiä sairaudesta ja tilaan liittyviä arvoja (45), so. epämääräisyydestä.

Yhteenveto ja johtopäätös

Olemme tässä artikkelissa havainnollistaneet, että monissa tapauksissa tiedämme tulokset ja niiden todennäköisyydet, eli tunnemme riskin. Riskeistä kertominen potilaille ei ole helppoa, koska riskiviestintään ja riskien havainnointiin voi liittyä vääristymiä, eli ne voivat olla painottuneita. Riskien hallinta ei ole helppoa myöskään ammattilaisille, koska ei tiedetä, miten tietty potilas sopii käytettävissä olevan näytön kirjoon, ja erityisesti ei tiedetä, mitä tälle potilaalle tulee tapahtumaan. Näyttö ei siis aina ole selkeää, koska eri tutkimuksissa voi olla toisistaan poikkeavia tuloksia. Meillä on näin ollen jonkinlainen osoitus riskistä, mutta ei kunnollista tietoa todennäköisyysjakaumasta.

Olemme kuitenkin siirtymässä perustavanlaatuisesta epävarmuudesta riskiin. Tässä kehityksessä laadukkaan kliinisen tutkimuksen tuottama tieto on ratkaisevan tärkeää. Toistaiseksi voimme vain järjestää konsensuskonferensseja, protokollia ja kannanottoja, joissa tehdään päätelmiä parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön perustuen ja muodostetaan ammatillisia oppirakennelmia. Vaikka nämä toimivat hyödyllisenä heuristiikkana, on ratkaisevan tärkeää säilyttää kriittinen pohdiskelu niiden pätevyydestä ja hyödyllisyydestä. Lisäksi meidän on aina pyrittävä valppauteen odottamattomien tapahtumien suhteen (tietämättömyys) ja parannettava peruskäsitteidemme määritelmiä epämääräisyyden vähentämiseksi. Meidän tulee tarkentaa ja määritellä käsitteitä niin, että pystymme parhaiten lievittämään potilaiden kipua ja kärsimystä, linjassa ammatillisten tehtäviemme kanssa.

Uncertainties and decision making in endodontics

Professional judgments in endodontics, as in any medical disciplines, must be based on qualified estimations of the probability and value of relevant outcomes. In this paper, we briefly discuss how attention to various types of uncertainties are involved in the most common endodontic decision-making situations.