Suomen Hammaslääkärilehti

Opiskelijoiden nuuskaan liittyvät asenteet ja uskomukset

Suomen Hammaslääkärilehti
2023;9(30):26-33
Roosa Telaranta, Auli Suominen ja Satu Lahti

Hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoiden nuuskaan liittyvät asenteet ja uskomukset

Hyväksytty julkaistavaksi 6.3.2023.

Lähtökohdat

Nuorten nuuskan käyttö on kymmenen viime vuoden aikana yleistynyt. Terveydenhuollon ammattilaisilla on tärkeä rooli elintapaohjauksessa. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, millaisia asenteita ja uskomuksia hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoilla on nuuskasta.

Menetelmät

Tutkimus toteutettiin poikkileikkauksellisena kyselytutkimuksena, jonka kohderyhmänä olivat kevään 2021 Turun yliopiston hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijat (N = 1 138).

Tulokset

Vastausprosentti oli koko aineistossa 36,3, hammaslääketieteen opiskelijoilla 55,6 % ja lääketieteen opiskelijoilla 32 %. Yli 2/3 vastaajista ei pitänyt suomalaisten nuorten nuuskaamista hyväksyttävänä. Tärkeimpinä syinä nuorten nuuskaamiselle pidettiin nuuskaavien kaverien vaikutusta sekä nuuskaamisen huomaamattomuutta ja koettua vaarattomuutta tupakointiin verrattuna. Opiskelijat kokivat nuuskan terveyshaitoista saadun opetuksen määrän keskimäärin riittämättömäksi. Miessukupuoli ja oma nuuskaaminen olivat yhteydessä nuuskaan liittyviin asenteisiin ja uskomuksiin. Eri koulutusohjelmissa opiskelevien väliset erot olivat vähäisiä.

Johtopäätökset

Tupakoinnin rinnalla myös nuuskaamisen terveyshaittoja olisi tärkeää nostaa esille lääketieteen ja hammaslääketieteen alojen opetuksessa. Tämän lisäksi opiskelijoille tulisi tarjota apua nuuskan käytön lopettamiseen.

Vuonna 2020 suomalaisista miehistä nuuskasi päivittäin 5,5 % ja naisista 0,5 % (1). Vaikka suomalaisten nuorten päivittäinen tupakointi on vähentynyt, nuuskan käyttö on kymmenessä vuodessa yleistynyt erityisesti tytöillä ja ammatillisissa oppilaitoksissa opiskelevilla. Vuoden 2021 kouluterveyskyselyn mukaan ammatillisissa oppilaitoksissa opiskelevista pojista 16,0 % ja tytöistä 6,8 % nuuskasi päivittäin, kun vuonna 2011 vastaavat osuudet olivat pojista 6,4 % ja tytöistä 0,2 % (2). Korkeakouluopiskelijoiden nuuskaaminen on jo tupakointia yleisempää. Vuonna 2021 korkeakouluopiskelijoista 6,1 % nuuskasi päivittäin, kun päivittäin tupakoivien osuus oli 5,4 % (3).

Suomessa käytetään yleisesti ruotsalaista nuuskaa. Sillä on monia terveydelle haitallisia vaikutuksia, kuten nikotiiniriippuvuus, joka erityisesti nuorille voi kehittyä herkästi (4). Nuoruudenaikaisella nikotiiniriippuvuudella voi olla pysyviä haitallisia vaikutuksia aivojen kehitykselle (4).

Lisäksi nuuskaaminen aiheuttaa paikallisia suun limakalvovaurioita ja ienvetäymiä (5) ja voi myös altistaa sydän- ja verisuonisairauksille sekä tyypin 2 diabetekselle (6). Ruotsalaisen nuuskan yhteys suusyöpäriskiin on epäselvä (7). Sen käyttäjillä on todettu joissain tutkimuksissa verrokkeja useammin esimerkiksi peräsuoli-, maha-, ruokatorvi- ja haimasyöpää (8–10), mutta toisissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole havaittu (11–13). Pitkään jatkunut nuuskaaminen voi lisätä ennenaikaisen kuoleman riskiä (14). Nuuskaamisen yleistyminen nuorten naisten keskuudessa on erityisen huolestuttavaa, sillä nuuskan käyttö raskauden aikana lisää raskauskomplikaatioiden riskiä (6).

Terveydenhuollon ammattilaisilla on tärkeä rooli elintapaohjauksessa. Siksi heidän tulisi ymmärtää myös nuorten nuuskankäytön taustasyitä. Suomalaisten nuorten nuuskaan liittyviä asenteita ja tietotasoa on kartoitettu haastatteluin (15–17). Näiden mukaan nuoret eivät tunne nuuskan aiheuttamia terveyshaittoja kovinkaan hyvin. Nuoret vertaavat nuuskaamista usein tupakointiin, johon verrattuna sitä pidetään helpompana, huomaamattomampana ja vähemmän haitallisena vaihtoehtona. Nuorten mielikuvat tyypillisestä nuuskankäyttäjästä liittyvät usein joukkueurheiluun. (15–17.)

Terveydenhuollon ammattilaisten omien elintapojen on havaittu olevan yhteydessä heidän antamaansa terveysneuvontaan (18). Ammattilaisten oman tupakoinnin on havaittu olevan yhteydessä siihen, että he neuvovat potilaitaan vähemmän tupakoinnin lopettamisessa (18–20). Oulun yliopiston hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoille vuonna 2018 tehdyn kyselyn mukaan jopa 16,4 % miehistä ja 1,3 % naisista nuuskasi päivittäin, kun vastaavasti 0,4 % ja 0,7 % tupakoi (21). Lääkärien ja hammaslääkärien sekä alan opiskelijoiden nuuskaan liittyviä asenteita ja tietotasoa kartoittaneiden tutkimusten mukaan opiskelijat eivät pidä vaihtoehtoisia tupakkatuotteita yhtä haitallisina kuin poltettavaa tupakkaa eivätkä koe valmiuksiaan auttaa potilaita vaihtoehtoisten tupakkatuotteiden lopettamisessa yhtä hyviksi kuin tupakoinnin lopettamisessa (22, 23). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, millaisia asenteita ja uskomuksia hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoilla on nuuskasta. Lisäksi tutkittiin mahdollisia eroja asenteissa ja uskomuksissa koulutusohjelman, sukupuolen ja oman nuuskan käytön mukaan.

Aineisto ja menetelmät

Tämän poikkileikkauksellisen kyselytutkimuksen kohderyhmänä olivat Turun yliopiston kevään 2021 lääketieteen 1.–6. vuosikurssien ja hammaslääketieteen 1.–5. vuosikurssien opiskelijat (N = 1 138). Kysely toteutettiin verkkoalusta Webropolin kyselytyökalulla. Linkki kyselyyn lähetettiin sähköpostitse toukokuussa 2021.

Ensimmäisessä osiossa esitettiin 20 väittämää suomalaisten nuorten nuuskan käyttöön vaikuttavista tekijöistä. Väittämät valittiin nuorten nuuskankäytön syitä kartoittaneissa selvityksissä esille nousseiden tekijöiden perusteella (15–17, 24–26). Vastausvaihtoehdot olivat välillä 1 = täysin eri mieltä ja 5 = täysin samaa mieltä. Lisäksi kysyttiin, kuinka hyväksyttävänä vastaaja piti suomalaisten nuorten nuuskan käyttöä. Toisessa osiossa esitettiin nuuskasta 19 väittämää, joista 14 koski nuuskan terveyshaittoja. Tässä vastausvaihtoehdot olivat samat 1–5. Väittämät esitetään niitä koskevissa tulostaulukoissa 3 ja 4. Lisäksi kysyttiin, kokiko vastaaja saaneensa riittävästi opetusta nuuskan terveyshaitoista, ja millaiseksi hän koki valmiutensa neuvoa potilasta nuuskaamisen lopettamisessa. Kolmannessa osiossa kartoitettiin vastaajan omia nuuskaamistottumuksia ja kysyttiin, kuinka hyväksyttävänä vastaaja piti lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijoiden nuuskaamista. Viimeisessä osiossa kysyttiin vastaajan sukupuolta, ikää, koulutusohjelmaa ja vuosikurssia. Kyselyn ymmärrettävyys varmistettiin ennen toteutusta tiedekunnan ulkopuolisella koeryhmällä (n = 10). Kyselyn yhteyteen liitettiin tietosuojailmoitus sekä tutkimusseloste, josta ilmeni, että kyselyyn vastaaminen oli vapaaehtoista eikä tutkittavaa yksilöiviä tietoja käytetty.

Vastaukset analysoitiin SPSS-tilasto-ohjelmalla. Kolmen vastaajan kaikki vastaukset poistettiin niiden puutteellisuuden vuoksi. Sukupuolten välisessä vertailussa ei otettu huomioon kolmea sukupuolekseen 'muu / en halua vastata' vastanneita. Vertailtaessa vastausten jakaumaa tehtiin kaksi eri jakoa omasta nuuskankäytöstä. Ensimmäisessä vertailtiin päivittäin tai välillä nuuskaavia ja ei-nuuskaavia, joiksi luokiteltiin myös ne opiskelijat, jotka olivat lopettaneet nuuskan käytön ja ne, jotka olivat joskus kokeilleet nuuskaa. Toisessa jaossa vertailtiin muihin opiskelijoita, jotka eivät olleet koskaan edes kokeilleet nuuskaa. Jakaumien vinouden takia ryhmiä verrattiin epäparametrisella Mann–Whitneyn U-testillä. Monivertailuongelmaa korjattiin Bonferronin menetelmällä, jolla laskettiin tilastollisen merkitsevyyden raja-arvo (p < 0,003;20 vertailua/testiä). Prosenttiosuuksia vertailtiin Pearsonin Khiin neliö -testillä. Tilastollisen merkitsevyyden raja-arvona käytettiin p < 0,05.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 413 opiskelijaa. Koko aineiston vastausprosentti oli 36,3 %, hammaslääketieteen opiskelijoilla 55,6 % ja lääketieteen opiskelijoilla 32 %. Vastaajien keski-ikä oli 24,4 vuotta (keskihajonta eli SD 3,5). Vastaajien jakauma sukupuolen, vuosikurssin ja koulutusohjelman mukaan esitetään taulukossa 1 «»1.

Yli puolet vastanneista ei ollut koskaan kokeillut nuuskaa. Päivittäin tai toisinaan nuuskasi 15 % vastaajista. Alle kolmannes vastaajista piti nuorten sekä hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoiden nuuskaamista melko tai täysin hyväksyttävänä. Hammaslääketieteen opiskelijat raportoivat lääketieteen opiskelijoita useammin nuuskakokeiluista, mutta muissa kategorioissa lääketieteen opiskelijoiden osuus oli suurempi. Lääketieteen opiskelijoista useampi suhtautui hyväksyvästi nuorten nuuskaamiseen. Eri koulutusohjelmissa opiskelevien väliset erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Miesten ja naisten välillä erot olivat selvempiä. Miehet nuuskasivat selvästi naisia useammin ja suhtautuivat naisia hyväksyvämmin sekä nuorten että opiskelijoiden nuuskaamiseen. Vastaajan oma nuuskankäyttö oli vahvimmin yhteydessä asenteisiin. Päivittäin tai toisinaan nuuskaavista opiskelijoista yli 3/4 piti nuorten nuuskaamista melko tai täysin hyväksyttävänä, kun nuuskaamattomista tätä mieltä oli vain hieman yli viidesosa vastaajista. (Taulukko 2 «»2.)

Nuorten nuuskankäytön tärkeimpinä syinä pidettiin nuuskaavien kaverien vaikutusta sekä nuuskaamisen huomaamattomuutta ja koettua vaarattomuutta tupakointiin verrattuna. Vähiten merkittävänä pidettiin populaarikulttuurin synnyttämää kuvaa nuuskasta ja sen mielleyhteyttä urheilullisuuteen. Eri koulutusohjelmissa opiskelevien tai sukupuolten välillä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja. Oma nuuskankäyttö sen sijaan oli yhteydessä vastauksiin. Oman käytön perusteella muodostettujen ryhmien vertailuissa ei-käyttäjät uskoivat nuuskaa käyttäviä enemmän, että halu kuulua joukkoon sekä vanhempien heikompi sosioekonominen asema vaikutti nuorten nuuskaamiseen. Nuuskaavien opiskelijoiden vastauksissa korostuivat nuuskan koettu rentouttava vaikutus sekä se, että nuuskaaminen koetaan tupakointia vaarattomammaksi. (Taulukko 3 «»3.)

Vastaajat olivat vahvimmin samaa mieltä väittämien kohdista "Nuuska aiheuttaa riippuvuutta", "Nuuska aiheuttaa paikallisia suun limakalvovaurioita" ja "Nuuska aiheuttaa hampaan tukikudoksen sairauksia". Lääketieteen opiskelijat pitivät hammaslääketieteen opiskelijoita suurempana nuuskan potentiaalia aiheuttaa suusyöpää ja virtsarakonsyöpää. Miehet taas uskoivat naisia harvemmin nuuskan aiheuttavan suusyöpää ja uskoivat useammin suun nuuskavaurioiden paranevan käytön lopettamisen jälkeen. Naiset taas uskoivat miehiä useammin nuuskan sisältävän lasinsiruja ja aiheuttavan keuhkoahtaumatautia. Nuuskaavat opiskelijat vastasivat myös muita useammin, että nuuskaa voidaan suositella tupakoinnin lopettamisen apuvälineenä, vaikka heidänkin joukossaan väitteen kanssa samaa mieltä olevien osuus oli pieni. (Taulukko 4 «»4.)

Opiskelijat eivät kokeneet saaneensa riittävästi opetusta nuuskaamisen terveyshaitoista: keskimäärin vastaukset olivat hieman alle vaihtoehdon "ei samaa eikä eri mieltä". Hammaslääketieteen opiskelijat kokivat lääketieteen opiskelijoita useammin opetuksen määrän riittäväksi (keskiarvo = 2,95, SD = 1,2 vs. 2,66, SD = 1,3, p =0,019). Hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijat olivat myös melko epävarmoja, kykenevätkö he neuvomaan potilasta nuuskaamisen lopettamisessa (keskiarvo = 3,30, SD = 1,1 vs. keskiarvo = 3,05, SD = 1,2, p = 0,056). Miesten ja naisten välillä erot olivat selvimpiä. Miehet kokivat naisia useammin saaneensa riittävästi opetusta aiheesta (keskiarvo = 2,96, SD = 1,3 vs. keskiarvo = 2,63, SD = 1.3, p = 0,009) sekä pystyvänsä neuvomaan potilasta lopettamisessa (keskiarvo = 3,52, SD = 1,1 vs. keskiarvo = 2,92, SD = 1,1, p < 0,001). Myös päivittäin tai välillä nuuskaavat opiskelijat kokivat muita useammin pystyvänsä neuvomaan potilasta nuuskaamisen lopettamisessa (keskiarvo = 3,52, SD = 1,3 vs. keskiarvo = 3,05, SD = 1,1, p = 0,003). Samoin kokivat muut opiskelijat verrattuna niihin, jotka eivät olleet koskaan kokeilleet nuuskaa (keskiarvo = 3,36, SD = 1,2 vs. keskiarvo = 2,90, SD = 1,1, p < 0,001). Opetuksen riittävyydessä ei havaittu tilastollisesti merkittäviä eroja oman nuuskankäytön suhteen.

Pohdinta

Opiskelijat suhtautuivat nuuskaamiseen pääosin kielteisesti. Nuorten nuuskaamisen tärkeimpinä syinä pidettiin nuuskaavien kaverien vaikutusta sekä nuuskaamisen huomaamattomuutta ja koettua vaarattomuutta tupakointiin verrattuna. Opiskelijat kokivat nuuskan terveyshaitoista saadun opetuksen määrän jokseenkin riittämättömäksi. Sukupuoli ja oma nuuskankäyttö olivat yhteydessä opiskelijoiden nuuskaan liittyviin asenteisiin ja uskomuksiin. Eri koulutusohjelmissa opiskelevien väliset erot olivat vähäisiä.

Kysymys opetuksen riittävyydestä esitettiin sen jälkeen, kun vastaaja oli ensin vastannut nuuskaan liittyviin väitteisiin, mikä on saattanut vahvistaa tunnetta riittämättömistä tiedoista. Samansuuntaisia tuloksia on saatu kuitenkin myös suomalaisessa haastattelututkimuksessa, jossa terveydenhuollon ammattilaiset kertoivat epävarmuudestaan omien tietojensa riittävyydestä (25). Tässä tutkimuksessa opiskelijoiden valmius neuvoa potilasta nuuskaamisen lopettamisessa oli heikkoa verrattuna vuonna 2016–2017 Oulun ja Turun yliopistojen valmistuville hammaslääketieteen opiskelijoille tehtyyn tutkimukseen, jossa noin 75 % opiskelijoista koki valmiutensa neuvoa potilasta tupakoinnin lopettamisessa hyväksi (27).

Oma nuuskaaminen ja miessukupuoli olivat yhteydessä opiskelijoiden nuuskaan liittyviin asenteisiin ja uskomuksiin. Miesopiskelijoiden ja nuuskan käyttäjien tulosten välillä saattaa olla ristivaikutusta, sillä nuuskan käyttö oli yleisempää miehillä. Nuuskaavat opiskelijat ja miehet suhtautuivat verrokkejaan hyväksyvämmin nuuskan käyttöön. Samankaltainen ilmiö on nähty suomalaisilla nuorilla: tytöillä ja nuuskaamattomilla nuorilla oli nuuskaamista kohtaan kielteisempiä mielipiteitä kuin pojilla ja nuuskaa käyttävillä nuorilla (15, 17). Nuuskaavat opiskelijat ja miehet myös kokivat kykynsä neuvoa potilasta lopettamisessa paremmaksi kuin verrokit. Tähän saattaa vaikuttaa ajatus siitä, että omien kokemusten ja nuuskan tuttuuden takia on helpompi samaistua potilaan asemaan.

Sekä nuuskaavat että ei-nuuskaavat opiskelijat pitivät tärkeimpänä syynä nuorten nuuskaamiselle nuuskaavien kaverien vaikutusta. Mielenkiintoista oli kuitenkin se, että ei-nuuskaavat opiskelijat pitivät lisäksi halua kuulua joukkoon tärkeänä vaikuttajana, kun taas nuuskaavat opiskelijat eivät pitäneet tätä lainkaan yhtä tärkeänä. Nuorten haastattelututkimuksissa on ilmennyt, että nuuskaavien kaverien on koettu helpottavan nuuskan saamista ja lisäävän mielenkiintoa mutta myös painetta nuuskan kokeiluun (15, 16). Nuuskaavat opiskelijat uskoivat muita useammin, että nuorten nuuskan käytön taustalla on nuuskan rentouttava vaikutus ja nuuskan koettu vaarattomuus poltettavaan tupakkaan verrattuna. Nämä saattavat antaa viitteitä opiskelijoiden oman nuuskan käytön syistä.

Eri koulutusohjelmissa opiskelevien väliset erot olivat vähäisiä. Lääketieteen opiskelijat olivat hammaslääketieteen opiskelijoita vahvemmin sitä mieltä, että nuuska aiheuttaa suusyöpää. Tämä saattaa johtua siitä, että hammaslääketieteen opiskelijat ovat saaneet enemmän tietoa ruotsalaisen nuuskan ja suusyövän yhteydestä saatujen tutkimustulosten ristiriitaisuudesta, mistä mainitaan Suusyövän Käypä hoito -suosituksessa (7). Hammaslääketieteen opiskelijat kokivat useammin nuuskaan liittyvän opetuksen määrän riittäväksi. Syy lienee siinä, että nuuska ja sen suuvaikutukset ovat hammaslääketieteen opinnoissa lääketieteen opintoja enemmän esillä.

Nuuskan käyttö vaikuttaisi olevan lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijoiden keskuudessa melko yleistä. Kyselyyn on kuitenkin saattanut aiheen vuoksi osallistua enemmän opiskelijoita, joilla on ollut omaa kokemusta nuuskaamisesta, mikä on voinut johtaa valintaharhaan. Tulokset ovat kuitenkin melko saman suuntaisia Oulun yliopistossa tehdyn tutkimuksen kanssa, jossa päivittäin tai välillä nuuskaavien hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoiden osuudeksi saatiin 12,3 % (21). Vastaajista 3,6 % nuuskasi päivittäin, mikä on hieman vähemmän kuin vuoden 2021 Korkeakouluopiskelijoiden terveys- ja hyvinvointitutkimuksen päivittäin nuuskaavien yliopisto-opiskelijoiden osuus 4,1 % (3).

Tutkimuksemme vahvuutena olivat kyselyn ennakkotestaaminen ja kohtalainen vastausprosentti. Heikkoutena taas olivat lääketieteen opiskelijoiden alhaisempi vastausprosentti ja mahdollinen valikointiharha.

Tupakoinnin rinnalla myös nuuskaamisen terveyshaittoja olisi tärkeää nostaa esille lääketieteen ja hammaslääketieteen alojen opetuksessa. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi ymmärtää nuuskan käytön taustasyitä ja heidän tulisi pystyä tarjoamaan potilaille kattavasti perusteltua informaatiota nuuskan terveyshaitoista niitä liioittelematta tai vähättelemättä. Tarvittaessa terveydenhuollon ammattilaisten pitäisi kyetä tukemaan potilaita nuuskaamisen lopettamisessa. Tämän lisäksi opiskelijoille tulisi tarjota apua nuuskan käytön lopettamiseksi.

Attitudes and beliefs of medical and dental students towards snuff

The use of moist snuff has increased among Finnish adolescents in the past ten years. Healthcare professionals have an important role in health counselling. The aim was to study the attitudes and beliefs of medical and dental students regarding snuff.

This cross-sectional survey was conducted among medical and dental students (N=1138) at the University of Turku in the spring of 2021. The response rate was 36.3%, 55.6% among dental and 32.0% among medical students (n=413).

Two thirds of the participants did not consider the use of snuff to be acceptable for Finnish adolescents. The most important reasons for snuff use by Finnish adolescents were thought to be the influence of peers using snuff and that snuff was considered to be more unnoticeable and less harmful than cigarettes. Students thought that the education they had received concerning the health effects of snuff was insufficient. Students' gender and their own snuff use were related to their attitudes and beliefs towards snuff. The differences between medical and dental students were minor.

In addition to smoking, the health effects of snuff use should be highlighted more in the education of medical and dental students. Students should also be provided with assistance in quitting their own snuff use.

Roosa Telaranta
HLK1
Auli Suominen
YTM1
Satu Lahti
professori, HLT, EHL1,2
1Turun yliopisto, hammaslääketieteen laitos
2Turun yliopisto, hammaslääketieteen laitos, sosiaalihammaslääketieteen oppiaine
Katsaus on tehty osana Roosa Telarannan hammaslääketieteen lisensiaatin tutkinnon syventäviä opintoja.
Kirjoittajien ilmoittamat sidonnaisuudet: professori Satu Lahti on Kelan sosiaalilääketieteen neuvottelukunnan jäsen.

Kirjallisuutta

  1. Parikka S, Koskela T, Ikonen J, Kilpeläinen H, Hedman L, Koskinen S. ym. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kansallisen terveys-, hyvinvointi ja palvelututkimus FinSoten perustulokset 2020. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2020. «https://www.thl.fi/finsote»1. Viitattu 18.4.2022.
  2. Kouluterveyskysely. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2006–2021. «https://www.thl.fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hankkeet/kouluterveyskysely»2. Viitattu 16.03.2022.
  3. Parikka S, Holm N, Koskela T, Ikonen J, Kilpeläinen H. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Korkeakouluopiskelijoiden terveys- ja hyvinvointitutkimus 2021. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2021. «https://www.thl.fi/kott»3. Viitattu 22.4.2022.
  4. Ollila H, Korhonen T, Salminen O. Nuoren tupakkariippuvuuden kehittyminen. Kirjassa: Heloma A, Korhonen T, Patja K, Salminen O, Winell K (toim.). Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus. Helsinki: Duodecim; 2022. Elektroninen aineisto: «https://www.oppiportti.fi»4
  5. Wickholm S, Lahtinen A, Ainamo A, Rautalahti M. Nuuskan terveyshaitat. Duodecim 2012; 128(10): 1089–96.
  6. Health risks from snus use (English summary). Norwegian Institute of Public Health; 2019. «https://www.fhi.no/en/publ/2019/health-risks-from-snus-use2/»5. Viitattu 20.05.2021.
  7. Suusyöpä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019. «https://www.kaypahoito.fi»6. Päivitetty 22.05.2019, viitattu 20.05.2021.
  8. Araghi M, Galanti MR, Lundberg M, Liu Z, Ye W, Lager A. ym. Smokeless tobacco (snus) use and colorectal cancer incidence and survival: Results from nine pooled cohorts. Scand J Public Health 2017; 45(8): 741–748.
  9. Zendehdel K, Nyrén O, Luo J, Dickman PW, Boffetta P, Englund A. ym. Risk of gastroesophageal cancer among smokers and users of Scandinavian moist snuff. Int J Cancer 2008; 122(5): 1095–1099.
  10. Luo J, Ye W, Zendehdel K, Adami J, Adami HO, Boffetta P. ym. Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Lancet 2007; 369(9578): 2015–2020.
  11. Nordenvall C, Nilsson PJ, Ye W, Nyrén O. Smoking, snus use and risk of right- and left-sided colon, rectal and anal cancer: A 37-year follow-up study. Int J Cancer 2011; 128(1): 157–165.
  12. Boffetta P, Aagnes B, Weiderpass E, Andersen A. Smokeless tobacco use and risk of cancer of the pancreas and other organs. Int J Cancer 2005; 114(6): 992–995.
  13. Araghi M, Rosaria Galanti M, Lundberg M, Lager A, Engström G, Alfredsson L. ym. Use of moist oral snuff (snus) and pancreatic cancer: Pooled analysis of nine prospective observational studies. Int J Cancer 2017; 141(4): 687–693.
  14. Byhamre ML, Araghi M, Alfredsson L, Bellocco R, Engström G, Eriksson M. ym. Swedish snus use is associated with mortality: a pooled analysis of eight prospective studies. Int J Epidemiol 2021; 49(6): 2041–2050.
  15. Piispa, M. Nuuska ja nuoret – laadullinen selvitys nuorten nuuskan käytöstä ja hankintatavoista. Helsinki: Ehkäisevä päihdetyö EHYT ry; 2019. «https://www.ehyt.fi/sites/default/files/tiedostot/nuuska_ja_nuoret_0.pdf»7 Viitattu 13.5.2021.
  16. Salomäki, S-M & Tuisku J. Nuuska nuorten maailmassa. Nuorten käsityksiä ja kokemuksia nuuskasta ja nuuskan käytöstä. Helsinki: Suomen Syöpäyhdistyksen tilaustutkimus; 2013. «https://www.socca.fi/files/2910/Nuuska-nuorten_maailmassa_julkaisu_2013.pdf»8 Viitattu 13.5.2021.
  17. Piispa, M. Sammuuko Savuke, Nouseeko Nuuska? Tutkimus Yläkouluikäisten Tupakkatuotteisiin Liittyvistä Mielikuvista Ja Kokemuksista. Helsinki: Nuorisotutkimusverkosto/Nuorisotutkimusseura; 2017. «https://www.nuorisotutkimusseura.fi/images/julkaisuja/mikkopiispa_sammuukosavuke_verkko-1.pdf»9 Viitattu 16.6.2022.
  18. Frank E, Segura C, Shen H, Oberg E. Predictors of Canadian physicians' prevention counseling practices. Can J Public Health 2010; 101(5): 390–5.
  19. Pipe A, Sorensen M, Reid R. Physician smoking status, attitudes toward smoking, and cessation advice to patients: an international survey. Patient Educ Couns 2009; 74(1): 118–23.
  20. Frank E, Elon L, Spencer E. Personal and clinical tobacco-related practices and attitudes of U.S. medical students. Prev Med 2009; 49(2–3): 233–9.
  21. Piilonen M, Näpänkangas R, Tanner T. Nuuskaus ja tupakointi hammaslääketieteen ja lääketieteen opiskelijoilla. Suom Lääkäril 2020; 75(6): 330–7.
  22. Zhou S, Van Devanter N, Fenstermaker M, Cawkwell P, Sherman S, Weitzman M. A Study of the Use, Knowledge, and Beliefs About Cigarettes and Alternative Tobacco Products Among Students at One U.S. Medical School Acad Med 2015; 90(12): 1713–9.
  23. Shearston JA, Shah K, Cheng E, Moosvi R, Park SH, Patel N. ym. Dental, Dental Hygiene, and Advanced Dental Students' Use, Knowledge, and Beliefs Regarding Tobacco Products. J Dent Educ 2017; 81(11): 1317–26.
  24. Edvardsson I, Troein M, Ejlertsson G, Lendahls L. Snus user identity and addiction: a Swedish focus group study on adolescents. BMC Public Health 2012; 12(1): 975.
  25. Liimakka S, Ollila H, Ruokolainen O, Sandström P, Heloma A. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Nuorten nuuskaaminen koulu- ja opiskeluterveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta. Yhteistä linjaa etsimässä? Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2015. «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-421-2»10 Viitattu 16.6.2022.
  26. Pohjola V, Lahti S, Rantala H, Tolvanen M. Tobacco use and dental fear among 15-16 year-old adolescents in Finland. Community Dent Health 2020; 37(1): 22–5.
  27. Mustakallio S, Näpänkangas R, Narbutaite J, Virtanen JI. Graduating dentists' perceptions about their professional competence in Finland and Lithuania. Eur J Dent Educ 2020; 24(2): 227–32.