Suomen Hammaslääkärilehti

Hyperparatyreoosin ilmentymät suun ja leukojen alueella

Suomen Hammaslääkärilehti
2023;11(30):26-32
Laura Ahonen, Heikki Rajala, Matti Lamberg ja Arja Kullaa

Hyperparatyreoosin ilmentymät suun ja leukojen alueella

Hyväksytty julkaistavaksi 3.4.2023.

Lisäkilpirauhasen erittämän parathormonin (PTH) liikaeritys eli hyperparatyreoosi (HPT), jossa veren PTH on eri syistä koholla, voi olla primaarista (PHPT), sekundaarista (SHPT) tai tertiääristä (TPHT) alkuperää. HPT voi liittyä myös joihinkin perinnöllisiin oireyhtymiin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää hyperparatyreoosin aiheuttamat keskeiset suumuutokset. Tutkimus toteutettiin kirjallisuuskatsauksena, jonka tuloksista koottiin tutkimuksen potilasmateriaali (N = 17): 12 PHPT- ja 5 SHPT-potilastapausta, joita täydennettiin kolmella omalla potilastapauksella.

Hyperparatyreoosiin liittyvät suumuutokset vaikuttaisivat olevan luonteeltaan eteneviä, ja ne voivat hoitamattomina aiheuttaa muun muassa kipua, purentafunktion heikentymistä, vuotoriskin lisääntymistä sekä syömisen ja puheen ongelmia. Yleisin leukojen alueen muutos on ruskea tuumori eli brown-tuumori.

Hammaslääkäri voi kliinisten havaintojensa perusteella toimia hyperparatyreoosin diagnosoinnin alulle panevana tahona. Yhdessä hoitavan lääkärin kanssa hammaslääkäri voi osallistua sairauden hoidonseurantaan tarkkailemalla oireettomiakin suumuutoksia esimerkiksi hammashoidon yhteydessä. Tämä auttaa havaitsemaan taudin etenemistä.

Luun metabolian sairaudet näkyvät myös leukaluun alueella. Yksi tällainen sairaus on lisäkilpirauhasen erittämän lisäkilpirauhashormonin eli parathormonin (PTH) liikaeritys eli hyperparatyreoosi (HPT), jossa veren PTH on eri syistä koholla. HPT voi olla primaarista, sekundaarista tai tertiääristä alkuperää (1, 2).

Primaarisen hyperparatyreoosin (PHPT) esiintyvyys aikuisväestössä on 0,1–0,4 % ja se on yleisempi naisilla kuin miehillä. Esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja yli 60-vuotiailla naisilla ilmaantuvuus on 2–3 %:n luokkaa (3, 4). HPT on diabeteksen ja kilpirauhassairauksien jälkeen yleisin endokrinologinen sairaus. PTH suurentaa veren kalsiumpitoisuutta, ja PHPT onkin yleisin hyperkalsemian syy (4). PHPT aiheutuu yleensä lisäkilpirauhasen tuumorista tai hyperplasiasta. Useimmiten kyseessä on solitaarinen lisäkilpirauhasen adenooma (80 % tapauksista). Kaikkien neljän lisäkilpirauhasen hyperplasia aiheuttaa tapauksista noin 10–15 %, kun taas 5 %:ssa taustalla ovat multippelit lisäkilpirauhasen adenoomat. Lisäkilpirauhasen karsinooma aiheuttaa alle prosentin tapauksista, joskin tauti on yleistynyt 2000-luvulla (4).

Sekundaarinen hyperparatyreoidismi (SHPT) liittyy yleensä krooniseen munuaissairauteen tai D-vitamiinin puutteeseen. SHPT liittyy pitkäaikaiseen hypokalsemiaan, jolloin PTH pyrkii kompensoimaan veren pienentynyttä kalsiumpitoisuutta (1, 5).

Tertiäärinen hyperparatyreoidismi (THPT) esiintyy yleisimmin munuaissiirtojen yhteydessä pitkään jatkuneessa SHPT:ssa ja liittyy munuaisten krooniseen vajaatoimintaan (6). Tämä tila johtaa pitkittyneeseen D-vitamiinin puutokseen ja hypokalsemiaan. D-vitamiinin puute yksinään harvoin johtaa THPT-tautiin (7, 8). Tautiin liittyvät leukojen alueen muutokset muistuttavat hyperparatyreoosin oireita, joista tärkein on brown-tuumori (9).

Noin 5–10 % PHPT-tapauksista on familiaalisia (FPHPT), eli niillä on geneettinen tausta. HPT voi ilmentyä osana familiaalisia oireyhtymiä, kuten multippeli endokriininen neoplasia tyypissä 1 ja 2 (MEN-1 ja MEN-2), perinnöllinen hyperparatyreoosi-leukaluukasvain-oireyhtymä (HPT-JT), familiaalinen hypokalsiurinen hyperkalsemia (FHH) ja neonataalinen vaikea hyperparatyreoosi (NSHPT) (10, 11). HPT-JT-oireyhtymä on harvinainen, autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus, johon liittyy parafibromiinia koodaavan CDC73-geenin (CDC73 = cell divisio cycle protein 73) mutaatio (12, 13). Oireyhtymään liittyvät leukojen hyvänlaatuiset luutuvat fibroomat sekä kohonnut riski lisäkilpirauhasen hyvänlaatuisiin ja pahanlaatuisiin kasvaimiin (14).

Parathormonin metabolisista vaikutuksista elimistössä

Lisäkilpirauhasen tuottamia PTH-pitoisuuksia säätelemällä elimistö pyrkii säilyttämään ekstrasellulaarinesteen kalsiumkonsentraation optimaalisena. PTH vaikuttaa luuston ja munuaisten toimintaan sekä edistää kalsiumin ja fosfaatin imeytymistä suolistosta. Kalsiumin konsentraation säätely ekstrasellulaarinesteessä on merkityksellistä, sillä kalsiumia tarvitaan laaja-alaisesti tärkeissä fysiologisissa prosesseissa, kuten hermoimpulssien syntymisessä, lihasten supistumisessa ja veren hyytymisessä. (1)

Suurin osa elimistön kalsiumvarastoista sijaitsee luussa. Kalsium varastoituu luuhun hydroksiapatiittikiteinä eli luusuoloina. PTH:n erittyminen aktivoi luun osteoklasteja, jotka resorboivat luuta vapauttaen kalsium- ja fosfaattivarastoja ekstrasellulaaritilaan. Kalsiumin luustosta vapauttamisen lisäksi PTH vähentää kalsiumin takaisinottoa eli reabsorptiota munuaistiehyeissä (3). Samalla kalsiumin kanssa luusta vapautuvan fosfaatin eritys lisääntyy munuaisissa PTH:n vaikutuksesta. PTH:n kalsiumpitoisuutta suolistossa lisäävä vaikutus perustuu sen kykyyn aktivoida D-vitamiinin metabolisesti aktiivisen muodon tuotantoa munuaisissa. D-vitamiinin aktiivinen muoto, kalsitrioli eli 1,25-dihydroksikolekalsiferoli, lisää kalsiumin ja fosfaatin absorptiota suolistosta (1). Kuvassa 1 «»1 esitetään yhteenveto PTH:n metabolisista vaikutuksista elimistössä.

Hyperparatyreoosin ilmentyminen suun ja leukojen alueella

Leukojen alueella HPT manifestoituu kliinisesti osteitis fibrosa cysticana eli brown-tuumorina (osteoklastooma). Brown-tuumori on hyvänlaatuinen, reaktiivinen luuleesio, jota havaitaan HPT:n yhteydessä yleensä raajojen ja lantion luissa, solisluissa sekä kylkiluissa. Brown-tuumori voi kehittyä myös suun ja leukojen alueelle. Brown-tuumoria tavataan 2–3 %:ssa kaikista HPT-tapauksista. PHPT:n yhteydessä se on hieman yleisempi (noin 3 %) ja SHPT:n yhteydessä noin 1,5–1,7 %. Brown-tuumori kehittyy, kun pitkäaikainen PTH:n eritys lisääntyy, mikä lisää osteoklastiaktivaatiota ja luuaineksen mobilisaatiota. Normaali luu korvautuu vaskularisoituneella sidekudoksella alueilla, joissa luumenetys on nopeaa. Histologisesti brown-tuumorissa nähdään hemosideriinikertymiä ja suonenulkoisia punasoluja sekä jättisoluja fibrosellulaarisessa stroomassa (15, 16). Hyperparatyreoosiin liittyvä luuleesio ei ole erotettavissa jättisolugranuloomasta yksinomaan biopsian avulla (7, 11). Diagnoosiin pääsemiseksi tuleekin arvioida kliinisten, radiologisten, biokemiallisten sekä histopatologisten löydösten yhteisnäkymää. Brown-tuumorin hoito perustuu elimistön PTH-pitoisuuksien normalisointiin kirurgisin ja/ tai lääkkeellisin menetelmin (15).

HPT aiheuttaa monia yleisoireita, kuten luukudoksen resorptio, virtsakivet, neurologiset oireet sekä sydän- ja verisuonioireet, mutta lisäksi myös monia suun ja leukojen alueen muutoksia, joita kirjallisuudessa on tarkasteltu vähemmän ja raportoitu pääasiassa tapausselostuksina. Tämän tutkimuksen tarkoituksena onkin kuvata hyperparatyreoosiin liittyviä suun ja leukojen alueen muutoksia uusimpaan kirjallisuuteen perustuen. Lisäksi kuvaamme kolme omaa potilastapausta. Potilailta on saatu suostumus tapausselostusten julkaisemiseen.

Tutkimusaineisto

Taulukkoon 1 «»2 on kerätty vuosien 2016–2021 aikana julkaistujen artikkelien (9, 16–30) pohjalta hyperparatyreoosipotilaiden demografiset tiedot sekä muutosten lukumäärä ja lokalisaatio leukojen alueella. Tutkimukseen on otettu vain ne julkaisut, joissa on kuvattu primaarisen ja sekundaarisen HPT:n suun ja leukojen alueen muutoksia. Yhteensä 17 potilastapausta sekä kolme omaa potilastapausta täytti nämä kriteerit. Omat potilastapaukset kuvataan tarkemmin. PHPT-potilaiden (n = 12) ikäjakauma oli 19–65 vuotta, ja potilaista yksi oli mies. SHPT oli diagnosoitu kahdeksalla henkilöllä, joista naisia oli neljä. Heidän ikänsä vaihteli 10–41 vuoden välillä.

Kaikki potilaat raportoivat itse havaitsemistaan löydöksistä. Näitä potilaiden raportoimia havaintoja olivat muun muassa suun sisäinen muutos tai muutoksen kasvaminen, ekstraoraalinen asymmetria, kipu, syömis- ja puhumisvaikeudet, hampaiden arkuus, verenvuoto sekä tuntopuutokset.

Ekstraoraalisia löydöksiä kuvattiin useassa (13/20) potilastapauksessa. Kahdeksan potilaista ilmensi silmin havaittavaa ekstraoraalista kasvoasymmetriaa. Muita olivat ekstraoraalipalpaatiossa ilmenevä arkuus sekä oireeton tai oireileva turvotus. Kahden potilaan imusolmukkeiden palpaatiolöydös paikannettiin submandibulaarisiin imusolmukkeisiin.

Intraoraalilöydöksiä olivat limakalvon tulehdus, eksofyyttinen leesio, palpaatioarkuus sekä hampaistomuutokset. Hampaistomuutoksia esiintyi useassa (14/20) potilastapauksessa. Hampaistomuutoksiksi luettiin tässä tutkimuksessa hampaan vitaliteetin muutos, liikkuvuuden lisääntyminen, hampaan siirtymä sekä hampaaseen paikallistuva kipu. Röntgenologisesti osteolyyttisiä muutoksia esiintyi usein hampaiden juurten läheisyydessä (13/20 tapauksista) ja ne muistuttivat periapikaalialueen muutosta. Hampaistomuutoksista tärkeimpiä olivat lamina duran puuttuminen (9 /20) ja juuriresorptio (8/20).

Harvoissa potilastapauksissa esiintyi tai oli esitetty luumuutoksia leukojen alueen lisäksi muualla kehossa (11/20 tapauksista), kuten esimerkiksi humeruksen ja femurin ostoeoporoottista leesiota, ulnan osteolyyttistä lusenttia leesiota ja luun harvenemaa kylkiluussa ja proksimaalisessa varvasluussa.

Tapauskuvaukset

Tapaus 1

Kyseessä on 19-vuotias nainen, joka oli sairastanut juveniilia nefropatiaa noin yhdeksän vuotta. Nefropatian seurauksena hänellä oli kehittynyt munuaisten vajaatoiminta ja uremia. Aikaisemmin potilas oli saanut munaissiirteen, joka komplikaatioiden vuoksi oli jouduttu poistamaan. Peritoneaalidialyysin aikana noin viikon kuluessa hänellä oli kehittynyt vasemman alaleuan viisaudenhampaan kipu ja posken turvotus. Hammaslääkärin konsultaation myötä päädyttiin poistamaan hampaat 28, 38 ja 48. Jälkivuoto oli operaation jälkeen runsasta ja hankalasti tyrehdytettävää.

Noin puolentoista vuoden kuluttua aikaisemmasta hoitojaksosta terveyskeskushammaslääkäri lähetti potilaan erikoissairaanhoitoon suu- ja leukasairauksien poliklinikalle suulaen limakalvomuutoksen vuoksi. Tutkimuksessa todettiin halkaisijaltaan kolmen senttimetrin kokoinen muutos papilla incisivumin takana (kuva 2 A «»3). Potilaan mukaan muutos oli ilmaantunut noin puoli vuotta aiemmin. Yläleuan muutoksesta otettiin koepala, jonka rakenne todettiin kliinisesti sisäpinnaltaan solidiksi ja vaalean läpikuultavaksi. PAD-vastaus osoitti muutoksen jättisolukasvaimeksi, joka munuaisten vajaatoiminnan sekä seerumin matalan kalsiumpitoisuuden ja kohonneiden fosfaatti-, AFOS- ja PTH-arvojen vuoksi pääteltiin SHPT:n aiheuttamaksi brown-tuumoriksi. Suulaen muutosta ei vuotoriskin vuoksi päädytty poistamaan kirurgisesti, vaan sitä jäätiin seuraamaan. Munuaisten vajaatoiminnan paremman hoitotasapainon ja paikallisten deksametasoni-injektioiden toivottiin pienentävän muutosta. Potilas kieltäytyi tuolloin ehdotetusta lisäkilpirauhasten poistosta.

Kahden vuoden kuluttua tuumori oli selvästi kasvanut, halkaisijaltaan se oli noin 5 cm (kuva 2 B «»3). Se ulottui yläleuan toisten molaarien distaaliosiin. Limakalvo ei tässä vaiheessa rikkoutunut purennassa, mutta tuumorin ajateltiin aiheuttavan jatkossa vuotoriskiä, jos se kasvaa hampaiden purupinnoille. Hampaistossa oli I–II asteen liikkuvuuksia ja diasteemoja sekä alveoliluun paksuuntumaa bukkaalisesti (kuvat 2 B ja 2 C «»3). Myös hampaan 13 vitaliteetti oli heikentynyt. Tuumorin epäiltiin painavan hampaita hermottavia rakenteita. Tunto mentalishermon hermottamilla alueilla huulessa ja iholla sekä yläkasvojen infraorbitaalinen tunto olivat kuitenkin normaalit.

Ylä- ja alaleuan okklusaalikuvissa havaittiin poikkeava luurakenne (kuvat 2 D ja 2 E «»3). Levinneisyys selvitettiin TT-kuvasta, jossa koko kuvausalueella todettiin poikkeava luurakenne (kuvat 2 F–2 I «»3). Maksillan muutosta vastaava kuvantamislöydös oli myös oikealla mandibulassa. Sivulöydöksenä todettiin maksillaarisinusten takaseinän paksuuntuminen (kuvat 2 F ja 2 G «»3), joka tulkittiin myös SHPT:n aiheuttamaksi. Hoidoksi määrättiin tuumorialueen glukokortikoidi-injektiot.

Kontrollissa yhdeksän kuukauden kuluttua todettiin, että tuumorin koko oli pysynyt samanlaisena. Nyt potilaan luvalla tehtiin paratyroidektomia, jossa kaikki neljä hyperplastista rauhasta poistettiin, mutta pieni pala transplantoitiin oikeanpuoleisen päänkiertäjälihaksen sisään. Paratyroidektomian jälkeisellä kontrollikäynnillä neljän kuukauden kuluttua suun alueen leesion havaittiin kovettuneen ja selkeästi pienentyneen. Hampaiden liikkuvuudet olivat kauttaaltaan vähentyneet ja niiden vitaliteetit olivat alkaneet palautua.

Tapaus 2

Kyseessä on 10-vuotias poika, joka sairastaa munuaisten vajaatoimintaa. Potilas tuli hammaslääkärin lähetteellä tutkimuksiin ja hoitoon suulaessa olevan laajan tuumorimaisen muutoksen vuoksi (kuvat 3 A ja 3 B «»4). TT-kuvauksessa kuvausalueen luurakenne todettiin poikkeavaksi. Potilaalle tehtiin aluksi laboratoriotutkimuksia. Perusverenkuvassa ei ollut mainittavaa. Matalan S-Ca- ja korkean PTH-arvon perusteella tuumori pääteltiin sekundaarisen hyperparatyreoosin aiheuttamaksi jättisolukasvaimeksi. Suumuutosta seurattiin, ja aluksi hoito keskitettiin perussairauden hoitoon.

Tapaus 3

Kyseessä on 22-vuotias perusterve mies, joka hakeutui hammaslääkärin vastaanotolle oikean puolen alaleuan säryn ja turvotuksen vuoksi. Lapsena hän oli sairastanut riisitaudin. Röntgenkuvauksessa havaittiin jokaisen hampaan juurenkärjen alueella radiolusentteja alueita sekä lamina duran osittaista häviämistä (kuva 3 C «»4). Lisäksi hampaiden vitaliteetti oli heikentynyt. Hampaiden 48 ja 47 poiston yhteydessä otettiin biopsia, jonka PAD-vastaukseksi saatiin jättisolugranulooma sekä osteiitti. Histopatologisessa tutkimuksessa todettiin granulaatiokudosta, jossa esiintyi voimakas, lohkotumaisten leukosyyttien sekä lymfo- ja plasmosytääristen solujen muodostama tulehdussoluinfiltraatti. Luu todettiin lisäksi resorboituvaksi. PAD-vastauksen yhteydessä suositeltiin osteiitin laajuuden selvittämistä.

Hammaslääkäri lähetti potilaan sisätautien poliklinikalle resorboivan luusairauden poissulkemiseksi. Sisätautiosastolla potilaan PTH-pitoisuus todettiin hieman kohonneeksi. Laboratoriotutkimuksissa seerumin kalsium- ja fosfaattipitoisuus tulkittiin viitearvojen mukaisiksi, kuten myös AFOS. Potilaalla todettiin myös lievä hyperparatyreoosi. Nuoren ikänsä ja pitkään jatkuneen D-vitamiinin puutoksen takia hänet lähetettiin edelleen geenitutkimuksiin mahdollisen HPT-JT-oireyhtymän selvittelyä varten. Suun alueen muutoksia jäätiin seuraamaan HPT:n selvittelyn ja hoidon ajaksi.

Pohdinta

Hyperparatyreoosiin liittyvät suumuutokset, etenkin tuumorimaiset ilmentymät, ovat harvinaisia tai niitä on käsitelty harvoin tieteellisessä kirjallisuudessa. Aiheesta on tehty vähän systemaattisia tutkimuksia, ja ne ovat pääosin tapausselostuksia. Vaikka aineistomme on pieni, tutkimuksen perusteella voisi saada lisäkäsitystä hyperparatyreoosiin liittyvien suumuutosten ilmenemisestä. PHPT-potilaiden ikäjakauma oli 19–65 vuotta, ja PHPT esiintyy harvoin miehillä ja alle 30-vuotiailla (31). PHPT-potilailla taudin syynä oli lisäkilpirauhasen hyvänlaatuinen tai pahanlaatuinen kasvain. SHPT-potilaat sen sijaan olivat nuorempia (10–41-vuotiaita). SHPT liittyi joko krooniseen munuaissairauteen tai harvemmin D-vitamiinin puutteeseen (32, 33).

Hammaslääkäri voi olla PHPT:n diagnostiikan alulle paneva taho. Anamneesin lisäksi ekstra- ja intraoraalilöydökset sekä erityisesti radiologiset löydökset voivat paljastaa suun alueen muutosten taustalta luustosairauden. HPT-epäilyn herättäviä kliinisiä hampaistomuutoksia ovat hampaiden lisääntynyt liikkuvuus, diasteemat, laajat vitaliteettimuutokset sekä muut tuntopuutokset. Radiologisissa tutkimuksissa voi esiintyä hampaiden juurten läheisyydessä yksittäinen tai useita radiolusentteja leesioita, jotka muistuttavat periapikaalitulehdusta. Hampaiden röntgennäkymässä voidaan havaita luurakenteen muuttumista ja kompaktaluun ohenemista sekä niin kutsuttua hampaiden "kellumista" ja lamina duran eriasteista häviämistä. Kudosnäyte ja PAD-vastaus eivät ole ensisijaisia tutkimuksia epäiltäessä systeemistä luustosairautta. Aluksi tulisi selvittää laboratoriotutkimuksissa veren kalsiumpitoisuus (P-Ca tai P-Ca-albk), D-vitamiinipitoisuus (S-D-25), alkalinen fosfataasi (P-AFOS) ja parathormonipitoisuus (fP-PTH). Mahdollisen maligniteetin poissulkemista auttaa jo perusverenkuvan ja laskon selvittäminen.

Leukojen alueen luutuvat fibroomat voivat olla merkki HPT-JT-oireyhtymästä, johon liittyy kohonnut riski lisäkilpirauhasen, kohdun ja munuaisten kasvaimiin (12–14, 34). Näissä tapauksissa on perusteltua selvittää luustosairauteen liittyvät laboratoriotutkimukset. Mikäli kalsium-, D-vitamiini- ja parathormoniarvoissa todetaan muutoksia, potilas tulee lähettää tarkempiin tutkimuksiin erikoissairaanhoitoon.

Mikäli potilas tietää sairastavansa hyperparatyreoosia, hammaslääkärin on syytä pitää siihen liittyvät suumuutokset mielessään potilasta tutkiessaan. Potilasta on myös hyvä informoida ja rohkaista tarkkailemaan suun ja leukojen alueen muutoksia, kuten suun sisälle ilmaantuvia patteja, suunulkoista turvotusta, kasvoepäsymmetriaa sekä hampaisto-oireita ja hampaiden liikkuvuuden lisääntymistä. Hammaslääkäri voi osallistua osaltaan potilaan seurantaan, koska säännölliset hammaslääkärin tutkimukset mahdollistavat suun ja leukojen alueen muutosten havaitsemisen hammashoidon yhteydessä.

PHPT diagnosoidaan usein siinä vaiheessa, kun oireet vielä puuttuvat tai ovat vähäisiä. PHPT:n hoitolinja vaihtelee. Osa potilaista ohjataan paratyroidektomiaan ja osa jää seurantaan. Joka neljännen seurannassa olevan potilaan arvioidaan kuitenkin täyttävän leikkauskriteerit myöhemmässä vaiheessa (4). Päätös paratyroidektomiasta tehdään taudin aiheuttamien haittavaikutusten vakavuuden perusteella (26, 27), mutta suun ja leukojen alueen muutokset jäävät yleensä huomioimatta.

Sekundaarista hyperparatyreoidismia ja etenkin tertiääristä hyperparatyreoidismia sairastavia potilaita hoitavat yleensä nefrologit. Hammaslääkärin on kuitenkin tärkeää tiedostaa hyperparatyreoosiin liittyvät suumuutokset HPT-potilailla, jotta vältytään vääriltä hoitolinjoilta, kuten turhilta hampaanpoistoilta ja suukirurgisilta toimenpiteiltä. Kliinisiä HPT:n leukojen alueen löydöksiä ovat muun muassa hampaiden siirtymät, hampaiden liikkuvuuden lisääntyminen ja muutokset purennassa sekä ekstraoraalinen kasvoasymmetria. Lisäksi potilaat raportoivat toisinaan leesioalueen kivusta (15).

Intraoraalisesti ilmenevä muutos voi aiheuttaa vuotoriskin kasvaessaan hampaiden purupinnoille. Lisäksi leesion suuri koko vaikeuttaa syömistä ja puhumista. Kuten tutkimuksemme osoitti, HPT:n yhteydessä esiintyy hampaiden liikkuvuuden lisääntymistä suun ja leukojen alueella. Liikkuvuuden lisääntymistä aiheuttaa varmasti verrattain harvoin HPT, joten hammaslääkäri lähestyy tätä ongelmaa todennäköisesti toisesta näkökulmasta. Hammaslääkärin on hyvä pitää mielessään myös muut liikkuvuutta mahdollisesti aiheuttavat luusairaudet, jos esimerkiksi riittävä parodontologinen hoito ja purennan kuntoutus sekä tähän liittyvät toimenpiteet eivät vähennä hampaiden liikkuvuutta. Tällöin laboratoriotutkimukset ovat aiheellisia kliinisten ja radiologisten tutkimusten lisäksi.

Tutkimuksessa käsitellyistä potilastapauksista osassa kasvavan leesion aiheuttamat muutokset johtivat hampaiden menettämiseen. Mikäli suumuutokset havaittaisiin aikaisemmassa vaiheessa, itse perussairauden hoidolla olisi mahdollista välttää hampaistopuutokset ja täten purentafunktion heikentyminen ja purennan kuntouttamisen toimenpiteet. Brown-tuumori tulisi erottaa muista jättisolutuumoreista oikean diagnoosin ja hoidon toteuttamiseksi: tehdäänkö oikea suukirurginen toimenpide vai parathyroidektomia. Radiologisen ja histopatologisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan laboratoriotutkimuksia.

Leukojen alueen radiolusentit muutokset ja muut HPT:n oireet ovat aihe lähettää potilas jatkotutkimuksiin resorboivan luusairauden poissulkemiseksi. Nuorella henkilöllä osoitettu D-vitamiinin puutos ja siihen liittyvä koholla oleva PTH on geneettisten tutkimusten aihe.

Tutkimuksessamme kaikki PHPT-tapaukset olivat seurausta lisäkilpirauhasen hyvänlaatuisesta tai pahanlaatuisesta kasvaimesta. PHPT:n yhteydessä brown-tuumoria tavataan hieman enemmän kuin SHPT:n yhteydessä (21). Ero voisi johtua mahdollisesta eliniän lyhenemisestä, kun vaikea munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa SHPT:n liitännäissairautena. Eräässä kliinisessä potilastutkimuksessa yleisin, omaan tutkimukseemme verrattava PHPT-löydös on röntgenkuvissa erottuva lamina duran osittainen tai täydellinen puuttuminen (32). Tutkimuksessamme potilastapausten arviointi perustui kuitenkin tapausselostusten kirjalliseen tulkitsemiseen, ei röntgenkuvien arviointiin. Täten on todennäköistä, että osa potilastapauksissa esiintyvistä lamina duran puutoksista jäi rekisteröimättä, mikäli sitä ei tapausselostuksen tekstissä erikseen mainittu.

Radiologiset tutkimukset ovat olennainen ja usein käytetty diagnostiikan työkalu hammaslääkärin vastaanotolla. Leukaluun radiologiset muutokset voivat paljastaa PHPT:n, jolloin mahdollisen lisäkilpirauhasen kasvaimen hoito voitaisiin aloittaa varhaisessa vaiheessa. Jotta röntgenkuvia voitaisiin hyödyntää HPT:iin liittyvien leukaluun muutosten varhaisessa havaitsemisessa, tarvitaan aiheesta lisää tutkimusta.

Oral manifestations of hyperparathyroidism

This study aimed to determine the oral manifestations related to hyperparathyroidism (HPT), which is a common endocrine disease caused by elevated parathyroid hormone (PTH). The research was carried out by conducting a literature review. The total number of patients in this study was 13, along with three patients presented as case reports. The most common symptoms of HPT in the head and neck area are swelling and facial asymmetry. Maxillofacial changes related to HPT appear to be progressive in nature and, if left untreated, may cause e.g., pain, an increased risk of bleeding, and problems in eating and speaking as a result of loosening and mobility of the teeth. Radiographic changes in jaws include osteolytic lesions, cortical bone thinning, and a loss of lamina dura. The most common lesion in bones is the so-called brown tumor, which is a cystic lesion filled with fibrous tissue and giant cells. A diagnosis based on clinical, radiological, and histological findings is presumptive, and a laboratory investigation is necessary for a final diagnosis. The dentist may be the initiator of the diagnostics of HPT and may also be important in the follow-up of HPT patients.

Laura Ahonen
HLL1
Heikki Rajala
EL, kliininen opettaja2
Matti Lamberg
dosentti, EL, EHL, LKT
Arja Kullaa
emeritaprofessori, EHL, HLT1,3
arja.kullaa@uef.fi
1Suulääketieteen oppiaine, Hammaslääketieteen yksikkö, Lääketieteen laitos, Itä-Suomen yliopisto
2Kliinisen lääketieteen yksikkö, Lääketieteen laitos, Itä-Suomen yliopisto ja Medisiininen keskus, Kuopion yliopistollinen sairaala
3Hammaslääketieteen opetusklinikka ja Suu- ja leukasairauksien yksikkö, Kuopion yliopistollinen sairaala
Kirjoitus perustuu HLK Laura Ahosen hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon liittyvien syventävien opintojen kirjalliseen työhön.
Kirjoittajien ilmoittamat sidonnaisuudet:
Arja Kullaa: Luottamustoimet ja apurahat: Hammaslääketieteen Säätiön hallituksen varajäsen. Matka-apuraha Apollonian matka-apuraha. Koulutusyhteistyötä Salpaus ja Savonia AMK:n kanssa
Heikki Rajala: Sivutoimet: yksityisvastaanotto Terveystalossa

Kirjallisuutta

  1. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medican Physiology. 13. painos. Yhdysvallat, Philadelphia: Elsevier; 2016. s. 995–996, 998–999, 1002, 1005.
  2. Ahmad R, Hammond JM. Primary, secondary, and tertiary hyperparathyroidism. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37(4): 701–13.
  3. Pekkarinen T. Näin hoidan: Primaarinen hyperparatyreoosi. Duodecim 2007; 123: 673–80.
  4. Ryhänen E, Heiskanen I, Arola J, Schalin-Jäntti C. Lisäkilpirauhassyöpä- harvinainen mutta aiempaa yleisempi hyperkalsemian syy. Duodecim 2018; 134: 1559–66.
  5. Walker MD, Bilezikian JP. Vitamin D and primary hyperparathyroidism: more insights into a complex relationship. Endocrine 2017; 55(1): 3–5.
  6. Bransky N, Iyer NR, Cannon SM, Tyan AH, Mylavarapu P, Orosco R. ym. Three Rare Concurrent Complications of Tertiary Hyperparathyroidism: Maxillary Brown Tumor, Uremic Leontiasis Ossea, and Hungry Bone Syndrome. J Bone Metab 2020; 27(3): 217–226.
  7. Guéroult AM, Cameron M. Rare brown tumour of the mandible secondary to tertiary hyperparathyroidism in a renal transplant recipient. BMJ Case Rep 2019; 24: 12(9): e231231.
  8. Palumbo VD, Palumbo VD, Damiano G, Messina M, Fazzotta S, Lo Monte G. ym. Tertiary hyperparathyroidism: a review. Clin Ter 2021; 172(3): 241–6.
  9. Dos Santos B, Koth VS, Figueiredo MA, Salum FG, Cherubini K. Brown tumor of the jaws as a manifestation of tertiary hyperparathyroidism: A literature review and case report. Spec Care Dentist 2018; 38(3): 163–171.
  10. Starker LF, Akerström T, Long WD, Delgado-Verdugo A, Donovan P, Udelsman R. ym. Frequent germ-line mutations of the MEN1, CASR, and HRPT2/CDC73 genes in young patients with clinically non-familial primary hyperparathyroidism. Horm Cancer 2012; 3(1–2): 44–51.
  11. Cetani F, Saponaro F, Borsari S, Marcocci C. Familial and Hereditary Forms of Primary Hyperparathyroidism. Front Horm Res 2019; 51: 40–51.
  12. Gill AJ, Lim G, Cheung VKY, Andrici J, Perry-Keene JL, Paik J. ym. Parafibromin-deficient (HPT-JT Type, CDC73 Mutated) Parathyroid Tumors Demonstrate Distinctive Morphologic Features. Am J Surg Pathol 2019; 43(1): 35–46.
  13. Ciuffi S, Cianferotti L, Nesi G, Luzi E, Marini F, Giusti F. ym. Characterization of a novel CDC73 gene mutation in a hyperparathyrodism-jaw tumor patient affected by parathyroid carcinoma in the absence of somatic loss of heterozygosity. Endocr J 2019; 66(4): 319–327.
  14. Rubinstein JC, Majumdar SK, Laskin W, Lazaga F, Prasad ML, Carling T. ym. Hyperparathyroidism-Jaw Tumor Syndrome Associated With Large-Scale 1q31 Deletion. J Endocr Soc 2017; 1(7): 926–930.
  15. Nair PP, Gharote HP, Thomas S, Guruprasad R, Singh N. Brown tumour of the jaw. BMJ Case Rep 2011; 2011. bcr0720114465.
  16. Rao DS, Kalappanavar AN, Annigeri RG. Normocalcemic hyperparathyroidism manifesting as brown tumor of mandible: A case report. J Orofac Sci 2016; 8: 71–3.
  17. Nunes TB, Bologna SB, Witzel AL, Nico MM, Lourenço SV. A Rare Case of Concomitant Maxilla and Mandible Brown Tumours, Papillary Thyroid Carcinoma, Parathyroid Adenoma, and Osteitis Fibrosa Cystica. Case Rep Dent 2016; 5320298.
  18. Brabyn P, Capote A, Belloti M, Zylberberg I. Hyperparathyroidism Diagnosed Due to Brown Tumors of the Jaw: A Case Report and Literature Review. J Oral Maxillofac Surg 2017; 75(10): 2162–9.
  19. Gogolewski B, Jedrusik-Pawlowska M, Drozdzowska B. Multifocal brown tumor of the maxilla and mandible in primary hyperparathyroidism-diagnostic challenges and literature review. Dent Med Probl 2017; 54: 429–34.
  20. Amini Nezhad F, Payab M, Nayebandi S, Hasani-Ranjbar S. Jaw tumor in recurrent primary hyperparathyroidism: A case report. Int J Surg Case Rep 2018; 52: 54–58.
  21. Mellouli N, Belkacem Chebil R, Darej M, Hasni Y, Oualha L, Douki N. Mandibular Osteitis Fibrosa Cystica as First Sign of Vitamin D Deficiency. Case Rep Dent 2018; 15: 6814803.
  22. Zou H, Song L, Jia M, Wang L, Sun Y. Brown tumor of multiple facial bones associated with primary hyperparathyroidism: A clinical case report. Medicine (Baltimore). 2018; 97(33): e11877.
  23. Popovik-Monevska D, Bozovik-Dvojakovska S, Popovski V, Benedetti A, Grchev A, Koneski F. Brown Tumour in the Mandible and Skull Osteosclerosis Associated with Primary Hyperparathyroidism - A Case Report. Open Access Maced J Med Sci 2018; 6(2): 406–9.
  24. Xu B, Yu J, Lu Y, Han B. Primary hyperparathyroidism presenting as a brown tumor in the mandible: a case report. BMC Endocr Disord 2020; 20(1): 6.
  25. Gosavi S, Kaur H, Gandhi P. Multifocal osteolytic lesions of jaw as a road map to diagnosis of brown tumor of hyperparathyroidism: A rare case report with review of literature. J Oral Maxillofac Pathol 2020; 24 (Suppl 1): S59–S66.
  26. Bersenev GA, Ilyicheva EA, Griroryev EG. The case of late diagnosis of giant parathyroid adenoma in combination with fibrocystic osteitis and brown tumor of the upper jaw: a case report. Probl Endokrinol (Mosk) 2021; 67(2): 49–56.
  27. Diacinti D, Cipriani C, Biamonte F, Pepe J, Colangelo L, Kripa E. ym. Imaging technologies in the differential diagnosis and follow-up of brown tumor in primary hyperparathyroidism: Case report and review of the literature. Bone Rep 2020; 14: 100745.
  28. Kartini D, Siswiandari MK, Wibisana G, Yulian ED, Kurnia A, Panigoro SS. ym. Craniofacial Brown Tumor in Patients with Secondary Hyperparathyroidism to Chronic Renal Failure: Report of Two Cases in Cipto Mangunkusumo Hospital. Case Rep Oncol Med 2018; 1801652.
  29. Aerden T, Grisar K, Nys M, Politis C. Secondary hyperparathyroidism causing increased jaw bone density and mandibular pain: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018; 125(3): e37–e41.
  30. Shavlokhova V, Goeppert B, Gaida MM, Saravi B, Weichel F, Vollmer A. ym. Mandibular Brown Tumor as a Result of Secondary Hyperparathyroidism: A Case Report with 5 Years Follow-Up and Review of the Literature. Int J Environ Res Public Health 2021; 18 (14): 7370.
  31. Daniels JS. Primary hyperparathyroidism presenting as a palatal brown tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98(4): 409–13.
  32. Arunkumar KV, Kumar S, Deepa D. Brown tumor in mandible as a first sign of vitamin D deficiency: A rare case report and review. Indian J Endocrinol Metab 2012; 16(2): 310–5.
  33. Pace C, Crosher R. Simultaneously occurring brown tumours in the mandible and maxilla in a patient with vitamin D deficiency. Aust Dent J 2010; 55(4): 453–6.
  34. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C. ym. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(10): 3561.
  35. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa SL, Duh QY. ym. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg 2016; 151(10): 959–68.