Lonkkanivel
Anatomia
Lonkkanivel on toiminnaltaan ja rakenteeltaan pallonivel, jonka toiminnallisesti tärkeimmät liikkeet ovat kierrot sekä ojennus ja taivutus. Reisiluun pää niveltyy syvään lonkkamaljaan. Nivelen vakautta vahvistaa vielä vahva kapseli, minkä takia lonkkanivelen sijoiltaanmeno on harvinainen. Lonkan vakautta vahvistavat myös lonkkaniveltä ympäröivät vahvat lihakset ja selkeä rustorengas, labrum. Reisiluun pään verenkierto tule kapselin kautta kulkevan arteria circumflexa femoriksen välityksellä. Reisiluun päässä on lisäksi paksu nivelside (ligamentum capitis fennoris), jota kautta lapsilla tapahtuu merkittävä osa verenkierosta.
Kehon kuormitus välittyy lonkan ja reisiluun pään ja kaulan kautta, joten kyseiseen alueeseen kohdistuu suuri fyysinen rasitus. Kääntymisliikkeessä kyseinen alue heikkenee ja altistaa reisiluun kaulan murtumalle.
Lonkkanivelestä johtuva kiputila ja vajaatoiminta
Koska lonkka on kantava nivel, sen tavallisin sairaus on nivelrikko. Nivelrikko on koko nivelen sairaus, jonka perimmäistä syytä ei tiedetä. Se aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa kuin nivelkapselissakin. Suomessa kliinisen lonkkanivelrikon ikävakioitu esiintyvyys on yli 30-vuotiailla miehillä 5,7 % ja naisilla 4,6 %. Radiologisen ja kliinisen lonkkanivelrikon esiintyvyys lisääntyy ikääntyessä niin miehillä kuin naisillakin. Lonkan nivelrikko syntyy kulumisen, murtuman aiheuttaman virheasennon ja verenkiertohäiriön pohjalta. Lonkan nivelrikko liittyy myös erilaisten nivelsairauksiin. Se on hitaasti etenevä tila, joka aiheuttaa sekä rasitus- että leposärkyä ja johtaa lonkkanivelen jäykistymiseen. Tällöin kiipeäminen, kyykistyminen, ponnistaminen ja ketteryyttä vaativa liikkuminen on hankalaa ja kävely muuttuu epävarmaksi. Myös pitkään istuminen ja autolla ajo on hankalaa. Nuoremmilla henkilöillä lonkan dysplasia aiheuttaa sekundäärisen artroosin ja jo varhain siihen liittyvät oireet. Dysplasia johtaa myös lonkan nivelrikkoon.
Diagnoosi
Lonkan nivelrikolle ei ole olemassa yksiselitteistä ja yleisesti hyväksyttyä diagnoosikriteristöä. Diagnoosi perustuu:
- potilaan kuvaamiin oireisiin
- kliinisen tutkimuksen nivellöydöksiin ja
- radiologisiin löydöksiin
Lonkan nivelrikon ensioire on kipu. Alkuun kipu esiintyy rasituksen yhteydessä, mutta artroosin edetessä alkaa esiintyä leposärkyä. Kipu paikantuu tavallisesti nivustaipeeseen, mutta voi heijastua koko reiden alueelle polveen saakka. Nivelkivun vaikeusaste tulisi määrittää VAS-kipumittarilla, jota voidaan kliinisessä työssä käyttää myös hoitovasteen seurannassa. Osalla potilaista esiintyy lonkan aamujäykkyyttä ja liikkeellelähtöjäykkyyttä esimerkiksi pitempään istumisen jälkeen.
Manuaalinen tutkiminen on tärkeää. Lonkasta tutkitaan passiivinen sisään- ja uloskierto, koukistus ja ojennus. Samalla huomioidaan liikkeeseen liittyvä kipu (taulukko «Taulukko 7. Lonkan toimintakyvyn kliiniset testit. »1).
Lonkkien röntgenkuvat otetaan mahdollisuuksien mukaan seisten etu-takasuunnassa (AP-kuva). Erotusdiagnostiikkaa ajatellen kuvausta voidaan täydentää lonkan sivukuvalla tai Lauensteinin projektiolla. Lonkan nivelrikon radiologisen vaikeusasteen määrityksessä käytetään Kellgrenin ja Lawrencin luokitusta (taulukko «Taulukko 8. Lonkkanivelrikon röntgenkuvaukseen perustuva Kellgrenin ja Lawrencen (1958) luokitus. »2). Ensimmäinen viite lonkan nivelrikosta on nivelraon kaventuminen.
Magneettitutkimus on harvoin tarpeen, kun epäillään lonkan nivelrikkoa. Sen sijaan reisiluun pään avaskulaarinen nekroosi – esimerkiksi tapaturman jälkeinen – näkyy hyvin magneettitutkimuksessa. Lonkan rustorenkaan vauriot voidaan selvittää magneettitutkimuksella. Näistä rustorenkaan vaurio nuorilla (impingement) oireilee kivuliaana ja napsahtelevana tuntemuksena, joka estää nopeat liikkeet.
| Anatomisesta rakenteesta johtuen lonkkanivel on varsin stabiili, nivelen liikkuvuus on toimintakyvyn paras mittari. |
| Kiertoliikkeet |
|---|
| Polvi 90 asteen fleksiossa ja lonkkaa koukistaen suoritetaan lonkan ulko- ja sisäkierto. Tulos verrataan aina toiseen puoleen. Selkä-, ulko- ja sisäkierron puoliero viittaa aina lonkan nivelrikkoon. |
| Koukistaminen ja ojentaminen |
| Vastaavasti verrataan molempia lonkkia toisiinsa. |
| Astemäärä merkataan ja mahdollinen puoliero viittaa lonkan nivelrikkoon. Jos kyseessä on molempien lonkkien nivelrikko, liike on vastaavasti jäykistynyt. |
| Lonkan impingement -testi |
| Kiertämällä koukistettua lonkka ulko- ja sisäkiertoon, tuntuu napsahdus ja potilas tuntee samalla kivun. |
| Luokka | Radiologinen löydös |
|---|---|
| 1. | Nivelraon mahdollinen kaventuminen ja mahdolliset reisiluun pään osteofyytit |
| 2. | Nivelraon selvä kaventuminen, selvät osteofyytit ja lievä skleroosi |
| 3. | Nivelraon merkittävä kaventuminen, sekä reisiluun pään ja lonkkamaljan deformiteetti |
| 4. | Nivelrako hävinnyt, skleroosia ja kystia, reisiluun pään ja lonkkamaljan merkittävä deformiteetti ja isot osteofyytit |
Hoito
Nivelrikon hoidon tavoitteena on lievittää kipua ja ylläpitää toimintakykyä. Lonkka-artroosin hoito on alkuvaiheessa oireenmukainen. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli. Siihen voidaan lisätä tulehduskipulääke. Yleensä lääkehoito on pitkäkestoista ja tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset saattavat korostua. Uudet COX-2-selektiiviset kipulääkkeet aiheuttavat vähemmän suolistoon kohdistuvia haittavaikutuksia, mutta ne ovat kalliimpia. Lonkkaniveleen ei suositella ruiskeita oireenmukaisena hoitona. Glukosamiinin teho lonkan nivelrikossa on edelleen epäselvä. Sen sijaan ohjattu liike- ja liikuntahoito mahdollisesti vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä.
Milloin jatkotutkimuksiin?
Potilas, jonka oireet korostuvat ja uhkaavat työkykyä tai rajoittavat päivittäisiä toimintoja, on syytä lähettää ortopedille artroplastian harkintaan. Kliinisen kokemuksen ja tutkimustulosten perusteella tiedetään, että tekonivelleikkaus vähentää kipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua. Lonkkaproteesin pysyvyystulokset ovat hyvät 10–15 vuoden seurannan aikana.
Tekonivelen vaikutus lonkan toimintakykyyn
Lonkan tekonivelleikkauksen aiheet ovat kipu, joka ei ole hallittavissa lääkkein, ja toimintakykyyn olennaisesti vaikuttava liikevajaus tai virheasento. Pitkäaikaistuloksista tiedetään, että lonkkanivelen toimintaan vaikuttavat lonkkaan kohdistuva rasitus ja toistuvat ääriliikkeet. Tekonivelleikkauksen jälkeen potilas ei sovellu raskaaseen fyysiseen työhön, kuten kiipeämiseen ja epätasaisessa maastossa liikkumiseen. Tekonivelen luksaation mahdollisuuden takia ei suositella työtä, jossa lonkka joutuu ääriasentoon. Lisääntynyt rasitus johtaa kliinisten oireiden lisääntymiseen sekä tekonivelen kulumiseen, irtoamiseen ja luksaatioon.
Tapaturmat
Lonkkamurtuma on tyypillisesti vanhuksen osteoporoottinen murtuma, jota esiintyy Suomessa vuosittain noin 7 000. Viime aikoina lonkkamurtuman esiintyvyys on pienentynyt. Työikäisillä potilailla lonkkamurtuma on suhteellisen harvinainen ja seurausta runsasenergisestä vammasta, joka syntyy esimerkiksi liikenneonnettomuudessa tai putoamisessa.
Reisiluun kaulan murtuman hoitolinja riippuu dislokaation asteesta. Jos murtuma on dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut (Garden I-II) se on vakaa. Tällöin reisiluun pään verenkierto on yleensä säilynyt ja murtuman hoitoon käytetään ruuvikiinnitystä. Jos murtuma on epävakaa ja dislokoitunut (Garden III-IV) kaputnekroosin riski on kasvanut. Nuorilla potilailla dislokoitunutkin murtuma hoidetaan ruuvikiinnityksellä silläkin riskillä, että verenkierto tyrehtyy ja reisiluun pää menee kuolioon. Yli 60-vuotiaiden dislokoitunut murtuma hoidetaan puoliproteesilla.
Toipuminen reisiluun kaulan murtuman leikkauksesta riippuu potilaan iästä. Jos murtuma luutuu hyvin, potilas voi palata aikaisempaan työhönsä, eikä rajoituksia rasituksen suhteen aseteta. Puoliproteesileikkauksen jälkeen lonkan rasitusta ja voimakasta kiertoliikettä on syytä välttää.
Reisiluun yläosan murtuma, joka kulkee sarvennoisten kautta, hoidetaan joko liukuruuvilla (DHS) tai reiden yläosan ydinnaulauksella. Jos luutuminen tapahtuu normaalisti, toiminnalliset rajoitukset ovat vähäisiä.
Ammatillinen kuntoutus
Ammatilliset kuntoutustoimenpiteet tulisi käynnistää, kun potilaan työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat olennaisesti heikentyneet lonkan nivelrikon tai tapaturman vuoksi. Tällöin kliininen tila, joka heijastaa toimintakykyä, on avainasemassa. Vaativassa toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) www.koos.nu.