Polvinivel

Anatomia

Polvi on ihmisen suurin nivel. Se on rakenteeltaan sekä sarana- että liukunivel. Sarananivel muodostuu sääriluun koverasta yläosasta ja reisiluun kuperasta alaosasta. Polvilumpio, joka on osa nelipäisen reisilihaksen nivelsiderakennetta, liukuu pitkin reisiluun vastaavaa uraa. Polvea vakauttavat sen staattiset rakenteet eli nivelsiteet ja kierukat yhdessä polvea ympäröivien dynaamisten lihasten kanssa. Polvi on kantavana nivelenä jatkuvan kuormituksen kohteena. Lisäksi polvinivelen suuri liikelaajuus vaikuttaa siihen, että nivel on alttiina jatkuvalle rasitukselle ja vammoille. Polven nivelsiteiden, kierukoiden ja nivelruston vauriot ovatkin yleisiä polven ruhje-, vääntö- ja kiertovammoissa. Nivelkierukan repeämä on nuorten ja keski-ikäisten miesten yleisin polvivamma. Ikääntyessä ja lihoessa degeneratiivisten rustovaurioiden määrä ja nivelen yleinen kuluminen lisääntyvät ja kehittyy nivelrikko.

Työtapaturmat, liikenneonnettomuudet ja vapaa-ajan onnettomuudet aiheuttavat usein polven seudun murtumia, jotka omalta osaltaan vaikuttavat polven toimintaan.

Polvinivelestä johtuva kipu ja vajaatoiminta

Polvi on, samoin kuin lonkka, kantava nivel ja sen tavallisin sairaus on nivelrikko. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa kuin nivelkapselissa ja nivelsiteissä. Nivelen hyaliinirusto on hermotonta ja verisuonetonta kudosta, ja se koostuu interstitiaalinesteestä, matriksimolekyyleistä ja kollageeneista. Rusto kiinnittyy luuhun subkondraalisella luulevyllä, josta rusto saa ravintonsa. Ruston verisuonettomuuden vuoksi ruston paranemiskyky on huono. Rustovaurioiden etiologiset syyt ovat laajat.

Polven nivelrikko on yleinen iäkkäämmässä väestössä. Trauma on nivelrikon yleisimpiä sekundaarisia syitä, mutta myös polven epävakaus, irtokappaleet ja hoitoperäiset syyt voivat aiheuttaa kulumaa. Lisäksi polvinivel kuluu murtuman aiheuttaman virheasennon ja suoran rustovaurion sekä verenkiertohäiriöiden ja erilaisten nivelen sairauksien pohjalta. Polven nivelrikko liittyy myös erilaisiin nivelsairauksiin. Samoin kuin lonkan nivelrikko, myös polven nivelrikko on hitaasti etenevä tila, joka aiheuttaa sekä rasitus- että leposärkyä ja johtaa polvinivelen jäykistymiseen. Tällöin kiipeäminen, kyykistyminen, ponnistaminen, juokseminen ja ketteryyttä vaativa liikkuminen on hankalaa ja kävely on epävarmaa.

Kondromalasia (rustonpehmentymä) ja mahdollisen ruhjevamman jälkitila altistaa polvikivulle. Tällöin kyykistyminen, polvistuminen, polvillaan työskentely ja pitkään istuminen vaikeutuu. Polvilumpion päällä olevan limapussin tulehdus (bursiitti) aiheuttaa samankaltaisia ohimeneviä oireita. Polvinivel turpoaa herkästi ja turvotus näkyy selvästi nivelen inspektiossa.

Polvinivelen rakenteen vuoksi polveen kohdistuva vääntö vaurioittaa ristisiteitä ja kierukoita. Tästä seuraa kipua ja jopa polvinivelen lukkiutuminen, samalla polven vakaus häiriintyy. Kliinisen tutkimuksen avulla selvitetään ligamenttivamman toiminnallinen merkitys ja tämän perusteella laaditaan hoitosuunnitelma.

Kliininen tutkimus

Polven toimintaa arvioidessa anamneesi ja kliininen tutkimus ovat avainasemassa. Diagnoosi perustuu

• potilaan kuvaamiin oireisiin ja mahdolliseen tapaturmaan,
• kliinisen tutkimuksen nivellöydökseen ja
• radiologisiin löydöksiin.

Säärtä valgisoivat sekä ulos- tai sisäänpäin kiertävät vammat aiheuttavat vaikeita nivelsidevaurioita. Polvinivelen nivelside- ja kierukkavamman ja nivelrikon ensioireita ovat kipu, turvotus sekä nivelen epävakaus ja jäykkyys. Kipu paikantuu polveen ja on asennosta riippuvainen. Polvi pettää rasituksessa ja nopeasta liikkeestä, jos taustalla on ristisidevaurio. Ristisiteistä eturistiside vammautuu takaristisidettä tavallisemmin.

Manuaalinen tutkimus on tärkeä (taulukko «Taulukko 9. Polven toimintakyvyn kliiniset testit. »1). Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään polven liikelaajuus ja vakaus. Lachmannin testillä ja vetolaatikkokokeella osoitetaan eturistisiteen vaurion mahdollisesti aiheuttama etusuuntainen löysyys. Eturistisiteelle spesifinen testi on niin kutsuttu pivot shift -koe, joka mittaa eturistisiteen vammaan liittyvää rationaalista löysyyttä. Polven meneminen yliojennukseen on viite takaristisiteen vammasta. Kierukkavamman kliininen osoittaminen perustuu pitkälti tietoon tapaturmasta sekä mahdolliseen ojennuslukkoon ja nivelrakoon kohdistuvaan napsahteluun ja kipuun. Polvilumpion vammat aiheuttavat usein polven etuosan kivun ja kivuliaisuuden liikuteltaessa polvilumpiota reisiluuta vasten.

Akuuteissa tapaturmissa polvi turpoaa niin kutsutuksi veripolveksi, eikä polvi tällöin siedä rasitusta. Murtuma aiheuttaa tyypillisen virheasennon. Polven nivelside- ja kierukkavammoihin liittyvä rustovaurio kasvaa suhteessa polven tapaturmavamman suuruuteen. Tällöin polvi on aina erityisen kivulias ja polven parantuminen saattaa olla hidasta.

Jokainen kivulias polvi on syytä kuvata. Nivelrikkopotilaan polven röntgenkuva otetaan seisten taka-etusuunnassa (PA-kuva) niin, että molemmat polvet tulevat samaan kuvaan. Lievässä fleksiossa seisten otettu polven etusuuntainen röntgenkuva näyttää nivelraon kaventumisen aiemmin kuin suorin polvin otettu kuva. Polvilumpion ja patellofemoraalinivelen muutokset saadaan selkeästi esiin niin sanotun skyline-projektion avulla, jolloin kuva otetaan ylä-alasuunnassa polvi 30 asteen fleksiossa. Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaisen polvinivelrikon radiologisen vaikeusasteen luokittelu on esitetty taulukossa «Taulukko 10. Polvinivelrikon röntgenkuvaan perustuva radiologinen Kellgrenin ja Lawrencen luokitus. »2.

Polvea ympäröivät jänteet voivat tulehtua tai aiheuttaa hankauskipuja. Nämä vaivat erotetaan hyvällä kliinisellä tutkimuksella polvensisäisistä kiputiloista (taulukko «Taulukko 11. Polvikivun erotusdiagnostiikka. »3).

Magneettitutkimus on harvoin tarpeellinen, kun epäillään polven nivelrikkoa. Sen sijan polven nivelside- ja rustovauriot sekä kierukkavammat voidaan selvittää magneettitutkimuksella.

Polvinivelen tähystys eli artroskopia on yleisin ortopedinen toimenpide useimmissa länsimaissa. Diagnostinen artroskopia on alkuajoista huomattavasti vähentynyt, ja suurimpaan osaan tähystyksistä liittyy nykyään jokin toimenpide.

Polven nivelrikon hoito

Nivelrikon hoidon tavoitteena ovat kivun lievittäminen ja toimintakyvyn ylläpitäminen. Kuten lonkassa, hoito on aluksi oireenmukainen. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli, jonka rinnalle voidaan lisätä tulehduskipulääke. Kortisonipuudutus vähentää polvinivelen painetta ja rauhoittaa niveltulehduksen. Glukosamiinin teho polven nivelrikossa on edelleen epäselvä. Ohjattu liike- ja liikuntahoito ja tarvittaessa laihdutus vähentävät kipua ja parantavat polven toimintaa. Potilalle tule painottaa omatoimisen, aktiivisen ja säännöllisen lihaskuntoutuksen merkitystä.

Milloin jatkotutkimuksiin?

Potilas, jonka nivelrikon oireet korostuvat ja uhkaavat työkykyä tai rajoittavat päivittäisiä toimintoja, on syytä lähettää ortopedin vastaanotolle osteotomian tai artroplastian harkitsemista varten. Jokainen epävakaasta polvesta kärsivä on myös syytä lähettää ortopedille lisäselvityksiä ja hoidon suunnittelua varten. Polven magneettitutkimus tehdään, kun todetaan kliinisesti epävakaa polvi ja suunnitellaan leikkausta. Oireinen kierukkarepeämä ei vaadi magneettitutkimusta diagnoosin varmistamiseksi, vaan nämä potilaat lähetetään eteenpäin artroskopian harkitsemista varten. Polvilumpion sijoiltaanmenot, moninivelsidevammat ja murtumat eivät kuulu perusterveydenhuollon piiriin.

Tekonivelen vaikutus polven toimintakykyyn

Kliinisen kokemuksen ja prospektiivisten tutkimusten perusteella on ilmeistä, että tekonivelleikkaus vähentää kipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua, mutta kontrolloitujen tutkimusten tuottamaa näyttöä tästä ei ole. Polviproteesin pysyvyystulokset ovat hyviä 10 –15 vuoden seurannan aikana. Pidemmälle edenneissä kulumissa leikkauksesta saatava toiminnallinen hyöty ja kivun lievitys ovat paremmat kuin taudin lievemmissä muodoissa. Polven tekonivel mahdollistaa lähes normaalin liikkumisen ulkona, porraskävely onnistuu paremmin ja potilaan rasituksensieto lisääntyy. Sen sijaan tekonivelen saaneille ei suositella nopeita, voimaa, vaativia ja toistuvia ponnistuksia, kuten toistuvaa kyykkyyn menoa taikka pitkään portaissa tai kaltevalla alustalla liikkumista.

Nivelsidevamman vaikutus polven toimintakykyyn

Eturistisidevamman seuraus on polven epävakaus, joka turvotuksen, polven pettämisen ja kivun lisäksi aiheuttaa polven nivelruston ja kierukoiden kulumista. Potilas ei kykene kyykistymään, liikkumaan portaissa eikä tekemään nopeita ja voimaa vaativia liikkeitä. Tämän takia potilas on syytä lähettää erikoislääkärille polven toiminnan tutkimusta varten ja aloittaa polven kuntoutus ennen kirurgisia toimenpiteitä.

Murtumat

Reisiluun distaaliset ja säären proksimaaliset murtumat aiheuttavat usein polvinivelen sekundaarisen nivelrikon, jonka vaikutus toimintakykyyn on samankaltainen kuin artroosin yleinen vaikutus. Leikkaushoidolla pyritään palauttamaan anatominen rakenne ja luomaan kuntoutukselle edulliset olosuhteet ja täten palauttaa polven toimintakyky.

Ammatillinen kuntoutus

Ammatilliset kuntoutuksen toimenpiteet tulisi käynnistää, kun työ- ja toimintakyky ovat olennaisesti heikentynet polven nivelrikon, epävakauden tai kroonisen kivun vuoksi. Ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä harkitaan erityisesti silloin, kun potilaan työssä esiintyy toistuvaa kyykistelyä, nivelten ääriasentoja ja raskaiden taakkojen nostamista. Nivelrikkopotilas voidaan lähettää lääkärin B- tai E-lausunnoilla myös kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävään tutkimukseen Kansaneläkelaitoksen tai työeläkelaitoksen kautta. Tapaturma- ja liikennevakuutustapauksissa potilaat ohjataan Vakuutusalan kuntoutuskeskukseen (VKK). Vaativassa toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) www.koos.nu.

Toimintakykyyn vaikuttavat psyykkiset tekijät suurten nivelten sairauksissa

Monet psykososiaaliset tekijät voivat muokata potilaan toimintakykyä suurten nivelten sairauksissa. Jos toimintakyky ei palaudu odotusten mukaisesti, nämä tekijät on syytä pyrkiä tunnistamaan. Siinä päästään alkuun ottamalla sairastumiseen liittyvät elämäntilannetekijät potilaan kanssa aktiivisesti ja empaattisesti puheeksi.

Ohimenevinä masennus-, ahdistus- tai käytösoireina ilmeneviä sopeutumishäiriöitä voi esiintyä. Niiden ennuste on hyvä, mutta ne saattavat tilapäisesti hidastaa toimintakyvyn palautumista. Sopeutumishäiriön todennäköisyys on sitä suurempi, mitä äkillisempi ja odottamattomampi sairastuminen on ollut, mitä enemmän toimintakyky on heikentynyt aiempaan verrattuna ja mitä suurempi subjektiivinen merkitys sairastuneen nivelen moitteettomalla toiminnalla on potilaan elämässä ollut.

Vaikeammista psykiatrisista liitännäissairauksista erityisesti depressio, päihdeongelmat ja joskus somatisaatio voivat heikentää toimintakykyä merkittävästi ja pitkäaikaisestikin. Psykiatrinen häiriö saattaa olla uusi, mutta somaattinen sairastuminen voi nostaa esiin myös aiemmin subkliinisen tai muutoin diagnosoimattoman mielenterveyshäiriön. Tarvittaessa potilas tulee ohjata psykiatriseen (tai päihdehuollon) konsultaatioon asianmukaista diagnostiikkaa, toimintakyvyn arviointia ja hoitoa varten. Potilasta on syytä valmistella konsultaatioon huolellisesti, jotta vältetään perussairauden liiallista psykiatrisoitumista ja potilaan leimautumista.