Suosituksen tarkoitus ja tavoitteet
Facultas-projektin tavoitteena on luoda ja tukea yhtenäisiä käytäntöjä keskeisistä kansansairauksista kärsivien potilaiden toimintakyvyn arvioinnissa. Tämän suosituksen tavoitteena on yhtenäistää mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn arviointia. Sitä tarvitaan sairaudenkulun seuraamisessa, hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden tarpeen arviossa, hoito- ja kuntoutusvasteen seuraamisessa, sairausloman aloittamisen ja lopettamisen yhteydessä, vakuutuslääketieteellisissä sairauspäiväraha-, työkyvyttömyyseläke-, kuntoutus- ja muissa etuusratkaisuissa sekä harkittaessa itsenäisen elämän ylläpitämiseksi tarvittavia tukitoimia. Toimintakykyarvion käyttötarkoitus määrittää arvion kuvaamistapaa ja laajuutta.
Toimintakyky ja sen rajoitukset ilmenevät monella eri elämänalueella, kuten työssä, perhe-elämässä, vapaa-ajan toiminnassa sekä omasta itsestä huolehtimisessa. Mielenterveyteen liittyvän toimintakyvyn arvioinnin erityisongelma on vaikeus erottaa toisistaan motivaation ja toimintakyvyn merkitys siinä, miten henkilö jokapäiväisessä elämässä toimii. Käytännössä joudutaan rajoittumaan sen tarkasteluun, miten henkilö entisissä elämänolosuhteissa on toiminut ja nykyään toimii. Olisiko toimintakyky parempi toisissa olosuhteissa tai jos henkilö olisi toimintaan paremmin motivoitunut, jää avoimeksi. Motivaation puute on usein – mutta ei aina tai kokonaan – masennuksen oire.
Mielialahäiriöiden toistuvan ja vaihtelevan kulun vuoksi myös näistä häiriöistä kärsivien toimintakyky vaihtelee usein huomattavastikin. Siksi yksi hetkellinen arvio toimintakyvystä ei anna oikeaa kokonaiskuvaa, vaan arvioissa on välttämätöntä ottaa huomioon pitkittäisnäkökulma. On hyvä kartoittaa ajankohtaisen tilan ohella elämänaikainen sairaudenkulku ja ajankohtaisen sairausjakson kulku, ja arvioida toimintakyvyn vaihtelua näistä perspektiiveistä. Arvioon on hyvä sisällyttää myös saadun hoidon asianmukaisuus ja hyöty, muut toimintakykyyn olennaisesti vaikuttavat sairaudet, elämäntilanne, potilaan oma arvio toimintakyvystään ja hänen toipumisennusteensa. Toimintakyvyn kuvaamisessa on aiheellista käyttää konkreettista, mahdollisimman pitkälti objektiivisiin seikkoihin ankkuroitua sanallista kuvausta siitä, mitä potilas kykenee ja mitä ei kykene tekemään, sekä lisäksi toimintakyvyn arviointiasteikkoa (SOFAS).
Mielialahäiriöiden diagnostiikka
Masennustila ja toistuva masennus
Masennustila on oireyhtymä. Sen diagnostiikassa on siksi keskeistä yksittäisten masennusoireiden tunnistaminen ohella nimenomaan itse oireyhtymän toteaminen. Depressiot jaetaan Tautiluokitus ICD-10:ssä masennustiloihin (F32) ja toistuvaan masennukseen (F33). Jälkimmäisessä potilaalla on esiintynyt masennustila vähintään kerran aiemminkin. Itse masennusoireyhtymän kriteerit ovat muuten samat. Oleellista on, että masennustilan oireita on esiintynyt yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan ja että ne ovat vaikeudeltaan kliinisesti merkittäviä. Diagnoosi edellyttää, että kymmenestä kriteerioireesta (taulukko «Taulukko 1. Masennustilan ICD-10-oirekriteerit lyhennettyinä. »1) esiintyy vähintään neljä. Masennuksen vaikeusastetta voidaan arvioida kriteerioireiden lukumäärän mukaan tai erillisten oireasteikkojen avulla. Psykoottisessa masennustilassa esiintyy lisäksi harhaluuloja tai hallusinaatioita.
Masennuspotilaan erotusdiagnostiikassa on tärkeää sulkea pois kaksisuuntainen mielialahäiriö ja selvittää, että masennustila ei johdu suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta. Somaattisen sairauden ja depression oireiden erottaminen toisistaan ei ole aina helppoa. Tällöin on syytä kiinnittää huomiota erityisesti depression affektiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin (masentunut mieliala, mielihyvän menetys, heikentynyt itsetunto, keskittymisvaikeudet, toivottomuus, itsetuhoajatukset, psykoottiset oireet) jotka johtuvat harvemmin suoraan somaattisesta sairaudesta kuin vegetatiiviset oireet (väsymys, psykomotorinen hidastuneisuus, ruokahaluttomuus, laihtuminen).
| Vähintään neljän oireista on pitänyt esiintyä yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan. |
|---|
| Masentunut mieliala |
| Mielihyvän menetys |
| Uupumus |
| Itseluottamuksen tai itsearvostuksen menetys |
| Kohtuuton itsekritiikki tai perusteeton syyllisyydentunne |
| Toistuvat kuolemaan tai itsetuhoon liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käytös |
| Päättämättömyyden tai keskittymiskyvyttömyyden tunne |
| Psykomotorinen hidastuminen tai kiihtyneisyys |
| Unihäiriö |
| Ruokahalun ja painon muutos |
Kaksisuuntainen mielialahäiriö (tyypit I ja II)
Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä esiintyy paitsi depressiivisiä myös maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia (maanisia ja depressiivisiä oireita yhtäaikaisesti) sairausjaksoja. Sairauden tyypissä I potilaalla esiintyy masennusvaiheiden ohella maanisia tai sekamuotoisia jaksoja, tyypissä II vain lievempiä hypomaanisia jaksoja ja depressioita. Maanisten ja hypomaanisten jaksojen keskeisin ero on vaikeusasteessa ja häiriöjaksoon liittyvässä toimintakyvyn heikkenemisessä, jota hypomaniassa ei määritelmän mukaisesti merkittävästi esiinny.
Hypomaaninen mieliala on lievästi kohonnut (taulukko «Taulukko 2. Hypomaaninen mieliala. »2). Potilaan tunnevirettä luonnehtii korostunut ja suhteeton hyväntuulisuus vuorokausien ajan olosuhteista riippumatta. Mieliala voi olla myös ärtyisä, erityisesti tilanteissa, joissa potilas kohtaa rajoituksia ja esteitä.
Maniassa esiintyy samoja oireita kuin hypomaniassa mutta voimakkaampina (taulukko «Taulukko 3. Manian diagnoosi. »3). Mania aiheuttaa räikeän muutoksen potilaan normaaliin toimintaan nähden, merkittävää sosiaalista haittaa ja toimintakyvyn heikkenemistä. Maniassa potilaan mieliala voi olla joko euforisen kohonnut tai ärtyisä.
| Hypomaaniseen mielialaan liittyy samanaikaisesti vähintään kolme seuraavista oireista. Näiden oireiden on pitänyt esiintyä yhtäjaksoisesti vähintään neljän vuorokauden ajan. |
|---|
| Toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus |
| Puheliaisuuden lisääntyminen |
| Keskittymisvaikeudet ja häiriöherkkyys |
| Unen tarpeen väheneminen |
| Seksuaalisen kiinnostuksen ja halukkuuden kasvu |
| Lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös |
| Lisääntynyt seurallisuus tai tuttavallisuus |
| Manian diagnoosiin edellytetään mielialan muutoksen lisäksi ainakin kolme seuraavista oireista (neljä, jos mieliala on ärtyisä). |
|---|
| Lisäksi oireiden on pitänyt kestää vähintään viikon tai johtaa sitä lyhyemmässä ajassa sairaalahoitoon. |
| Toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus |
| Puheliaisuuden lisääntyminen tai puhetulva |
| Ajatuksenriento tai tunne kiihtyneestä ajatustoiminnasta |
| Sosiaalinen estottomuus |
| Vähentynyt unentarve |
| Kohonnut itsetunto tai suuruusharhat |
| Häiriöherkkyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa |
| Uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä potilas ei tunnista |
| Lisääntynyt sukupuolinen halukkuus tai holtittomuus |
Mielialahäiriöpotilaiden monihäiriöisyys
Psykiatrinen monihäiriöisyys
Mielialahäiriön vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä. Tyypillisiä samanaikaisia psyykkisiä häiriöitä ovat ahdistuneisuushäiriöt, persoonallisuushäiriöt ja päihdehäiriöt. Muiden samanaikaisten häiriöiden olemassaolo (psykiatrinen komorbiditeetti) yleensä heikentää toimintakykyä.
Tyypillisiä samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä (paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko, eräät muut pelot ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö) esiintyy noin puolella depressiosta tai bipolaarihäiriöstä kärsivistä potilaista. Lähes puolet depression tai bipolaarihäiriön vuoksi hoitoon hakeutuneista kärsii jonkinlaisesta persoonallisuushäiriöstä. Yleisimpiä ovat estynyt, tunne-elämältään epävakaa ja vaativa persoonallisuus. Mitä vaikeampi persoonallisuushäiriö on, sitä enemmän sillä on kliinistä merkitystä. Päihderiippuvuutta tai päihteiden väärinkäyttöä esiintyy ajankohtaisesti noin 20 –30 %:lla masennustilasta kärsivistä. Kliinisesti keskeisin päihde Suomessa on alkoholi.
Somatopsykiatrinen monihäiriöisyys
Mielialahäiriöpotilailla esiintyy erilaisia somaattisia sairauksia vähintään yhtä paljon kuin muilla samanikäisillä. Somaattinen terveydentila on olennainen seikka sekä erotusdiagnostiikan kannalta että arvioitaessa toiminta- ja työkykyä. Keskeisintä on usein somatopsykiatrinen moniongelmaisuus ja sen kokonaisvaikutus toimintakykyyn. Somaattisen sairauden aiheuttama toimintakyvyttömyys usein korostuu masennuksen myötä. Toisaalta somaattinen sairaus saattaa aiheuttaa psyykkistä kuormitusta.
Masennustilan hoito
Depression hoidon vaiheet ja organisointi
Depression akuuttihoidossa voidaan käyttää sekä psykoterapiaa että depressiolääkitystä tai molempia yhtäaikaisesti ja joissakin kaikkein vaikeimmissa depressioissa myös aivojen sähköhoitoa (ECT). Hoitomuodon valintaa ohjaavat keskeisesti sekä depression vaikeusaste että eri hoitomuotojen saatavuus. Masennuksen lääkehoito jaetaan ajallisesti kolmeen erilliseen vaiheeseen: akuuttihoitoon, jatkohoitoon ja ylläpitohoitoon. Akuuttivaiheessa tavoitteena on saada potilas oireettomaksi, jatkohoitovaiheessa estää oireiden palaaminen (relapsi) ja ylläpitovaiheessa uuden sairausjakson puhkeaminen.
Depression lääkehoito
Masennustilan ja toistuvan masennustilan hoito masennuslääkkein on yleensä sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Jos potilaan toimintakyky on depression vuoksi pidempiaikaisesti heikentynyt, on samanaikainen masennuslääkehoito useimmiten aiheellinen, vaikka potilas saisi asianmukaista psykoterapeuttista hoitoa. Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat keskeinen hoidon tuloksellisuutta rajoittava tekijä. Ensimmäisen masennuslääkehoidon yhteydessä noin kaksi kolmasosaa lääkettä säännöllisesti käyttävistä toipuu kokonaan tai osittain oireettomaksi ja noin kolmasosa ei hyödy ensimmäisestä hoitoyrityksestä.
Masentuneen potilaan tilaa on akuuttivaiheessa seurattava säännöllisin tapaamisin 1–2 viikon välein ja tarvittaessa tiiviimminkin, jos esimerkiksi itsemurhariski arvioidaan suurentuneeksi. Seurantatapaamisissa on suositeltavaa kartoittaa potilaan tilaa arviointiasteikkojen (esimerkiksi Hamiltonin depressioasteikko) tai kyselylomakkeiden (esimerkiksi Beckin depressioasteikko) avulla. Akuuttihoidon varsinaisena tavoitteena on täydellinen tai lähes täydellinen oireettomuus (esimerkiksi alle 8 oirepistettä Hamiltonin depressioasteikolla tai alle 10 pistettä Beckin 21-kohtaisessa masennuskyselyssä).
Saavutettu lääkevaste arvioidaan sen jälkeen, kun lääkkeen täyttä hoitoannosta on käytetty noin 6 –8 viikkoa. Ellei selvää vastetta ole havaittavissa, on tehoton lääkehoito syytä lopettaa ja aloittaa uusi masennuslääkitys. Jos kaksi perättäistä ja asianmukaisesti toteutettua lääkehoitokokeilua ei ole johtanut selvään vasteeseen, on kyseessä ns. lääkeresistentti depressio. Sitä voidaan yleensä hoitaa siirtymällä jälleen uuteen masennuslääkkeeseen tai lääkeyhdistelmään. Erityisesti jos masennus on johtanut toimintakyvyttömyyteen, on lääkeresistentin depressiopotilaan ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon tai psykiatrian erikoislääkärin konsultointi paikallaan. Masennuslääkehoitoa on aina syytä jatkaa noin puolen vuoden ajan akuuttivaiheen jälkeen, koska oireiden uusiutumisen riski on suuri, jos hoito lopetetaan heti oireiden hävitessä.
Masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa pitkäaikaisena estohoitona silloin, kun potilas on elämänsä aikana kärsinyt toistuvista, vähintään keskivaikeista masennustiloista. Ylläpitohoito on suositeltavaa lähes aina, kun kyseessä on kolmas elämänaikainen vakava masennusjakso, ja usein jo kahden masennusjakson jälkeen, ainakin jos sairausjaksoihin on liittynyt vakavaa itsetuhoisuutta, toimintakyvyttömyyttä tai muuta vastaavaa haittaa. Ylläpitohoidon avulla voidaan pienentää merkittävästi masennuksen uudelleen puhkeamisen todennäköisyyttä.
Depression psykoterapeuttinen hoito
Masennustilojen hoidossa on kognitiivisista ja behavioraalisista lyhytpsykoterapioista, interpersonaalisesta psykoterapiasta ja psykodynaamisesta lyhytpsykoterapiasta osoitettu olevan hyötyä suunnilleen yhtä paljon kuin lääkehoidosta. Psykoterapeuttisten hoitojen oireita lievittävä teho ilmenee hitaammin kuin lääkehoidon teho. Toisaalta psykoterapeuttisilla hoidoilla on usein muita, laajempia myönteisiä vaikutuksia, jotka ylittävät lääkehoidon tuottaman hyödyn. Psykoterapia edellyttää kuitenkin potilaalta sitoutumista tavoitteelliseen terapiatyöskentelyyn ja vaatii sekä motivaatiota että kykyä käsitellä asioita sanallisesti. Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa psykoterapia ei sovellu yksinomaiseksi hoitomuodoksi. Kansaneläkelaitos voi psykiatrian erikoislääkärin tai terapiakoulutuksen saaneen lääkärin lausunnon perusteella tukea psykoterapiaa lääkinnällisenä kuntoutuksena, jonka tavoitteena on työ- ja toimintakyvyn palauttaminen tai ylläpitäminen.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuuttihoito kuuluu yleensä psykiatrian erikoislääkärille. Sairauteen liittyviä maanisia ja sekamuotoisia sairausjaksoja hoidetaan mielialaa tasaavilla lääkkeillä (litium, valproaatti, karbamatsepiini) ja atyyppisillä psykoosilääkkeillä (aripipratsoli, ketiapiini, olantsapiini, risperidoni, tsiprasidoni). Sairauden masennusvaiheita hoidetaan mielialaa tasaavilla tai eräillä atyyppisillä lääkkeillä (ketiapiini, litium, lamotrigiini, valproaatti) sekä näiden kanssa yhtäaikaisesti annetuilla masennuslääkkeillä. Hyvin keskeinen rooli on mielialaa tasaavien lääkkeiden avulla toteutetulla ylläpitohoidolla, jolla pyritään estämään uusien sairausjaksojen puhkeaminen. Potilasopastus (psykoedukaatio) on keskeinen osa hoitokokonaisuutta. Sen avulla potilaalle annetaan tietoa hänen sairautensa luonteesta ja hoidosta. Potilaan on myös tärkeätä oppia tunnistamaan alkavan sairausjakson esioireita, jotta jakson kehittyminen voidaan aktiivisen hoidon avulla pysäyttää jo alkuvaiheessa.
Potilaan sairaudentilan ja saadun hoidon arviointi
Masennustila ja toistuva masennus
Sairaudenkulku ja nykytila
Depression pitkittäiskulku hahmotetaan potilaan koko elämän ajalta. Useimmiten ensimmäinen masennusjakso ilmaantuu nuorella aikuisiällä tai varhaisessa keski-iässä. Yli puolessa tapauksista masennusjakso toistuu elämän aikana. Merkittävällä osalla potilaista sairauden kulku muodostuu uusiutuvaksi; jaksojen välillä toipuminen on osalla potilaista täydellistä ja osa kärsii pitkäaikaisista jäännösoireista. Tavallisin depression kroonistumisen malli liittyykin sairausjaksojen uusiutumiseen ja jäännösoireiden vakiintumiseen.
Sairauden pitkittäiskulkua kuvaavista tiedoista oleellisimpia ovat siten alkamisikä, sairausjaksojen tähänastinen lukumäärä sekä vaikeimman tähänastisen depression vaikeusaste ja kesto.
Yksittäinen masennustila alkaa yleensä muutaman viikon tai kuukauden kestävillä lievemmillä esioireilla, jotka pahenevat vähitellen varsinaiseksi masennusoireyhtymäksi. Vaikeusaste (lievä, keskivaikea, vaikea tai psykoottinen) on keskeisin sitä luonnehtiva tieto. Suuren ennusmerkityksen vuoksi vaikeusastetta olisi syytä kartoittaa myös depression arviointiasteikkojen avulla. Useimmat masennustilat kestävät muutaman kuukauden ajan, mutta noin 5 –10 %:lla potilaista masennustila pitkittyy vuosien mittaiseksi. Toipuminen masennustilasta tapahtuu yleensä viikkojen – joskus kuukausien – kuluessa ja asteittain. Kun oirekuva on lievittynyt siinä määrin, että masennuksen diagnostiset kriteerit eivät enää täyty, alkaa masennustilan remissiovaihe. Toipuminen on aluksi osittaista eli depression jälkioireita esiintyy yhä, ja toipuminen on täydellistä kaikkien oireiden hävittyä. Osittaisen remission aikana depression uusiutumisen riski on yhä suuri.
Depressiopotilaan ajankohtaisen tilan arvioinnin yhteydessä on olennaista tarkistaa, täyttyvätkö oirekriteerit ja arvioida depression vaikeusaste. Depression oirekuvan vaikeusastetta arvioidaan oireiden määrän ja voimakkuuden perusteella. Oiremittareiden käyttö (esimerkiksi Hamiltonin depressioasteikko, Beckin depressiokysely) täsmentää arviointia ja on suositeltavaa. Tiedot siitä, miten kauan nykyinen jakso on kestänyt ja milloin on ollut sen vaikein vaihe, auttavat suhteuttamaan nykytilaa aiempaan vointiin.
Saatu hoito ja hoitovaste
Saadun hoidon tähänastista vaikuttavuutta arvioitaessa on tärkeätä saada yleiskuva hoidon hakemisesta aiempien masennusjaksojen yhteydessä, saadun hoidon asianmukaisuudesta ja potilaan hoitomyöntyvyydestä. Tärkeitä tietoja ovat, onko hoitoa yleensä haettu sairauden akuuttivaiheissa, kuinka suuri viive hoidon aloittamiseen on liittynyt, saatujen psykososiaalisten ja lääkkeellisten interventioiden laatu ja lukumäärä, sekä niiden havaittu teho. Onko hoito yleensä johtanut täydelliseen vai vain osittaisen toipumiseen? Toistuvan masennuksen osalta keskeinen kysymys on myös ylläpitohoidon ja seurannan toteutuminen. Onko nykyinen masennusjakso ilmaantunut asianmukaisesta ylläpitohoidosta huolimatta?
Nykyisen masennusjakson lääkehoito selvitetään tarkemmin eri lääkehoitoyritysten annosten, käytön pituuden, hoitomyöntyvyyden ja hoitovasteen osalta. Psykoterapian osalta selvitetään sen luonne, kesto ja käyntitiheys.
Depression ennuste
Masennustila paranee yleensä ajan myötä, ja toistuvassakin masennuksessa potilas on usein oireeton tai vähäoireinen jaksojen välillä. Asianmukainen hoito nopeuttaa olennaisesti toipumista, kohentaa toimintakykyä, vähentää uusiutumisen todennäköisyyttä ja todennäköisesti myös pienentää itsetuhokäyttäytymisen vaaraa.
Depression kroonistumisen kaikkein keskeisimpiä riskitekijöitä ovat depression vakavuus sekä psykiatrinen ja somatopsykiatrinen monihäiriöisyys. Uusiutumisen keskeisiä riskitekijöitä ovat näiden tekijöiden ohella myös aiempien sairausjaksojen suuri lukumäärä ja jäännösoireet edellisestä masennusjaksosta. Depression elämänaikaisen ja ajankohtaisen masennusjakson kulun, saatujen hoitojen ja ennusteen kannalta oleellisia selvitettäviä tietoja on kerätty taulukkoon «Taulukko 4. Depressio pitkittäis- ja poikittaisnäkökulmasta. »4.
| Aiempi sairaushistoria |
|---|
| Milloin potilaalla on ollut ensimmäinen masennusjakso? |
| Monesko masennusjakso nyt on meneillään? |
| Onko potilas ollut masennusjaksojen välillä oireeton vai onko esiintynyt jäännösoireita? |
| Kuinka vaikeita aiemmat masennusjaksot ovat olleet; onko niihin liittynyt psykoottisia oireita tai itsemurha-ajatuksia tai -yrityksiä? |
| Kuinka hyvin hoito on aiemmin tehonnut? |
| Onko käytössä ollut jaksojen uusiutumiselta suojaavaa ylläpitohoitoa? |
| Esiintyykö potilaalla psykiatrista tai somatopsykiatrista monihäiriöisyyttä? |
| Ajankohtainen masennusjakso |
| Milloin nykyisen masennusjakson esioireet alkoivat ja milloin varsinaisen masennustilan kriteerit täyttyivät ensimmäisen kerran? |
| Jos vaikein vaihe on arvioinnin aikaan ohitettu, milloin ja millainen tila oli pahimmillaan? |
| Täyttyvätkö depression kriteerit? |
| Kuinka vaikea tila on nyt (lievä, keskivaikea, vaikea, psykoottinen)? |
| Käytetyn oiremittarin pistemäärä |
| Minkälaista hoitoa potilas saa? |
| Voidaanko hoitoa vielä tehostaa? |
Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Sairaudenkulku ja nykytila
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön pitkittäiskulku hahmotetaan aina elämänaikaisesta näkökulmasta. Sairaus alkaa yleensä nuoruudessa tai nuorella aikuisiällä (15 –35-vuotiaana). Keskeisin piirre on ajoittain esiintyvien masennus-, mania-, hypomania- ja sekamuotoisten mielialahäiriöjaksojen toistuminen. Sairausjaksoja voi elämän aikana esiintyä muutamasta useisiin kymmeniin. Manioiden ja hypomanioiden kesto on yleensä lyhyt depressioihin verrattuna, joten depressio ja sen jäännösoireet yleensä hallitsevat sairauden kulkua. Jaksot voivat esiintyä irrallisina tai liittyä toisiinsa välittömästi monivaiheisiksi sairausjaksoiksi. Välillä potilas voi olla oireeton, mutta sairaudelle on tyypillistä jäännösoireiden esiintyminen toistuvien sairausjaksojen välillä.
Mielialahäiriön ajankohtaisen tilan arvioinnissa on keskeistä hahmottaa ajankohtaisen sairausjakson laatu, mahdollinen monivaiheisuus, kokonaiskesto ja vaikeus-aste. Masennusjaksot ovat kulultaan ja oirekuvaltaan pitkälti yksisuuntaisen masennusjakson kaltaisia. Hypomaaninen jakso kestää yleensä muutamia päiviä, mutta voi olla kuukausienkin mittainen. Maniajaksot alkavat yleensä depressiovaiheita äkillisemmin ja oireet voivat pahentua huippuunsa jopa muutaman päivän kuluessa. Vaikea mania johtaa yleensä tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon. Oiremittareiden käyttö ajankohtaisen tilan arvioinnissa on suositeltavaa (masennusjaksoissa depressioasteikot, maniassa ja hypomaniassa Youngin mania-asteikko, YMRS).
Saatu hoito ja hoitovaste
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosiin päädytään usein vasta useamman sairausjakson jälkeen, ja onkin hyvä selvittää, milloin oikea kliininen diagnoosi on tehty. Hoidon osalta on tärkeätä luoda yleiskuva aiempiin mielialahäiriöjaksoihin käytetyistä hoidoista ja niiden tehosta, erityisesti ajankohtaisen ja sitä välittömästi edeltäneiden jaksojen osalta. Kaikkein keskeisin kysymys on kuitenkin pitkäaikaisen ylläpitohoidon toteutus ja teho – onko potilaalle tarjottu mielialaa tasaavaa lääkkeellistä ylläpitohoitoa, onko hän kyennyt toteuttamaan sitä, ja kuinka hyvin hoidon avulla on onnistuttu estämään sairausjaksojen uusiutuminen. Toinen olennainen kysymys liittyy hoidon tehoon jäännösoireiden hallinnassa.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennuste
Sairausjaksojen toistuminen on hyvin todennäköistä, ellei käytössä ole uusilta jaksoilta suojaavaa mielialaa tasaavaa ylläpitohoitoa. Siksi asianmukaisen ylläpitohoidon tarjoaminen ja potilaan hoitomyöntyvyys ovat keskeisiä ennusteen kannalta. Tiedot aiempien sairausjaksojen määrästä, toistumisen tiheydestä, yksi- ja monivaiheisuudesta, vaikeusasteesta, toipumisen tasosta sairausjaksojen välillä, hoidon asianmukaisuudesta ja tehosta sekä hoitomyöntyvyydestä antavat pohjan ennusteen arvioinnille (taulukko «Taulukko 5. Kaksisuuntainen mielialahäiriö pitkittäis- ja poikittaisnäkökulmasta. »5).
| Aiempi sairaushistoria |
|---|
| Milloin potilaalla on ollut ensimmäinen masennus-, mania-, hypomania- tai sekamuotoinen jakso? |
| Monesko jakso nyt on meneillään? |
| Onko potilas ollut jaksojen välillä oireeton vai onko esiintynyt jäännösoireita? |
| Kuinka vaikeita aiemmat jaksot ovat olleet; onko niihin liittynyt psykoottisia oireita tai itsemurhayrityksiä tai onko tarvittu sairaalahoitoa? |
| Kuinka hyvin hoito on aiemmin tehonnut? |
| Onko käytössä ollut jaksojen uusiutumiselta suojaavaa ylläpitohoitoa? |
| Millainen on potilaan hoitomyöntyvyys? |
| Esiintyykö potilaalla psykiatrista tai somatopsykiatrista monihäiriöisyyttä? |
| Ajankohtainen mielialahäiriöjakso |
| Ajankohtaisen mielialahäiriön laatu (masennus-, mania-, hypomania- tai sekamuotoinen jakso; yksi tai monivaiheinen) |
| Milloin nykyisen jakson kriteerit täyttyivät ensimmäisen kerran? |
| Jos vaikein vaihe on arvioinnin aikaan ohitettu, milloin ja millainen tila oli pahimmillaan? |
| Kuinka vaikea tila on nyt (lievä, keskivaikea, vaikea, psykoottinen)? |
| Minkälaista hoitoa potilas saa? |
| Voidaanko hoitoa vielä tehostaa? |