Potilaan toimintakyvyn arviointi ja kuvaaminen

Toimintakyvyn arvioinnin periaatteista

Masennustilasta kärsivän potilaan toimintakyky heijastaa yleensä voimakkaasti hänen ajankohtaista oiretilaansa ja usein siinä näkyvät myös aiempien sairausjaksojen jälkivaikutukset. Erityisesti kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivän potilaan pidempiaikaisen toimintakyvyn kannalta keskeistä on myös, kuinka toistuvia ja hallitsemattomia sairausjaksot ovat ja millaisia ovat niiden usein ajan myötä kumuloituvat kielteiset vaikutukset. Toimintakykyyn vaikuttavat kuitenkin myös monet muut seikat, muun muassa muut samanaikaiset mielenterveyden häiriöt ja somaattinen terveydentila. Sen arvioinnissa olennaisen taustan muodostavat ikä, sukupuoli, ammatti, koulutus, perhesuhteet ja muu sosiaalinen verkosto, ajankohtaiset elämänmuutokset jne.

Kattavan kuvan saamiseksi toimintakyvystä on tarpeen selvittää potilaan toimintaa eri elämänalueilla, kuten työssä tai opiskelussa, perhe-elämässä, ihmissuhteissa ja vapaa-ajalla sekä itsestä huolehtimisessa. Työkyky on yksi olennainen toimintakyvyn alue. Erityisen haasteen arvioinnille muodostaa mielialahäiriöiden jaksoittaisuus ja siihen liittyvä toimintakyvyn vaihtelu. Kyse onkin usein yleensä yhtä paljon toimintakyvyn potilaalle tyypillisen vaihtelun kartoittamisesta kuin tarkan ajankohtaisen arvion luomisesta. Paras aikuisiällä saavutettu toimintakyky on keskeisin vertailukohta sairauden vaikutuksia arvioitaessa. Taso, jolle toimintakyky palautui mahdollisten aiempien sairausjaksojen jälkeen tai välissä, antaa myös realistisen vertailukohdan sille, millaiseksi tilan voi olettaa palautuvan. On hyvä huomata, että masentunut potilas usein arvioi omaa elämäänsä masennuksensa vuoksi korostuneen negatiivisessa valossa. Siksi on eduksi ankkuroida arviot niin pitkälle kuin mahdollista konkreettisiin seikkoihin, ja muiden mahdollisten tietolähteiden kuin tutkittavan oman näkemyksen käyttö on usein avuksi.

Pelkkä lääketieteellinen tieto sairaudesta ja oireiden vaikeudesta ei riitä kuvaamaan sairauden merkitystä arkielämässä selviytymisen kannalta. Siksi onkin hyvin tärkeätä selvittää konkreettisesti, mitä potilas kykenee ja mitä ei kykene tekemään. Oireiden yhteys toimintakyvyn rajoituksiin tulisi tarkentaa. Esimerkiksi pelkkä tieto masennuspotilaan heikentyneestä keskittymiskyvystä oireena jättää avoimeksi sen merkityksen toimintakyvyn kannalta. Tieto siitä, että hän ei tämän vuoksi kykene lukemaan puolta sivua pidempään kerrallaan, valaisee asiaa selvästi enemmän.

Toimintakyky pitkittäisnäkökulmasta

Toimintakyvyn arvioinnin laajuus vaihtelee tarkoituksen mukaan. Laajat, koko elämänhistorian kattavat selvitykset ovat tarpeen perusteellisissa työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arvioinneissa. Monissa muissa tarkoituksissa (esimerkiksi lyhyt sairausloma) suppea ja sairauden ja työkyvyn yhteyteen painottuva yleiskuva riittää. Keskeisiä tietolähteitä ovat paitsi potilaan itsensä haastattelussa antamat tiedot, tarvittaessa myös lähiomaisten haastattelussa antamat tiedot sekä sairauskertomustiedot ja lääkärinlausunnot ym. Näiden antama kuva potilaan selviytymisestä eri tilanteissa voi joskus olla ristiriitainen, joten toimintakykyä arvioiva lääkäri joutuu usein punnitsemaan eri tietolähteiden luotettavuutta ja merkitystä.

Laajoissa toimintakyvyn kartoituksissa haetaan kokonaiskuvaa toimintakyvystä elämänkaaren eri vaiheissa. Lapsuusajalta merkittäviä tietoja ovat perheen ja ympäristön kehitykselle luomat puitteet. Kouluiältä on hyvä kartoittaa opintomenestys, viihtyminen koulussa, ikätovereiden kanssa toimeen tuleminen, suhteet opettajiin ja aktiivisuus koulun ulkopuolella. Nuoruusiän ja varhaisen aikuisiän kehitystä kuvaavat muun muassa suhde ikätovereihin, itsenäistyminen suhteessa vanhempiin, muutto lapsuudenkodista, seurustelu ja parisuhde, asevelvollisuuden suorittaminen, selviytyminen opinnoissa, työuran alku ja sen vakiintuminen. Työikäisen tavanomaista toimintakykyä kartoitettaessa on hyvä kerätä tietoa koulutustaustasta, ammattitehtävistä ja näiden vastaavuudesta, työelämässä pysymisestä, kehittymisestä ja uralla menestymisestä. Suhteet esimiehiin ja työtovereihin, perhe-elämän ja muiden ihmissuhteiden vakaus, selviytyminen vanhempana sekä vapaa-ajan toiminnan aktiivisuus kertovat kaikki sosiaalisesta toimintakyvystä eri elämänalueilla.

Aikuisiän parhaan saavutetun toimintakyvyn arvioinnin perustaksi on hyödyllistä kartoittaa viimeaikaisen elämäntilanteen keskeiset piirteet, kuten ikä, perhesuhteet, somaattinen terveydentila, asuinolosuhteet, työn luonne ja keskeiset vapaa-ajan toiminnot. Tämän jälkeen on mahdollista tarkastella potilaan toimintaa eri elämänalueilla. Kokonaisuuden perusteella arvioidaan myös, onko elämänaikainen toimintakyky kokonaisuutena vakaa vai vaihteleva ja onko nähtävissä merkkejä elämänpiirin kapeutumisesta mielenterveyden häiriöiden tai muiden tekijöiden vuoksi.

Ajankohtaisen toimintakyvyn arviointi

Toimintakyvyn arvioinnissa yksi keskeisimpiä tehtäviä on saada tarkka kuva ajankohtaisesta toimintakyvystä. Kokonaiskuva on yleensä luotettavampi, jos on mahdollista koota tietoa useammasta lähteestä. Tällaisia ovat potilaan haastattelu, sairauskertomus, mahdolliset aiemmat lääkärinlausunnot sekä potilaan oma, sanallinen tai kirjallinen kuvaus toiminnastaan. Näiden esitietojen pohjalta lääkäri kykenee suuntaamaan huomionsa oleellisiin seikkoihin. Masennuspotilaan toimintakykyä on hyvä kuvata sekä sanallisesti että arviointiasteikon avulla.

Masennustilan vaikeusaste vaikuttaa yleensä olennaisesti toimintakykyyn. Keskeistä on saada kokonaiskäsitys siitä, mihin potilas ajankohtaisesti pystyy ja mihin ei, ja kuinka tämä on yhteydessä ajankohtaiseen masennustilaan ja sen vaikeusasteeseen. Lievään masennustilaan liittyvä toimintakyvyn heikkenemä on yleensä vähäinen. Keskivaikea masennustila vaikeuttaa yleensä selviytymistä potilaalle keskeisissä rooleissa. Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa toimintakyky on lähes aina vakavasti heikentynyt ja potilas on usein sairaalahoidon tai muun välittömän tuen tarpeessa. Masennuksen oirekuvaan liittyvä toimintakyvyn heikentyneisyys näkyy toiminnan monilla eri alueilla. Vireyden ja energisyyden väheneminen vaikuttaa suoraan aikaansaannosten määrään. Mielenkiinnon, mielihyvän kokemuksen ja itsearvostuksen menettäminen heikentää motivaatiota toimia. Keskittymiskyvyttömyys, päätöksenteon vaikeus ja aloitekyvyttömyys näkyvät sekä toiminnan määrässä että sen tulosten laadussa. Mielialahäiriön ydinoireiden ohella monet muutkin piirteet vaikuttavat olennaisesti toimintakykyyn. Tällaisia ovat esimerkiksi todellisuudentaju, sairaudentunto, affektien hallinta ja toivottomuus. Maniaan liittyy merkittävä, joskin vaihtelevanasteinen toimintakyvyn heikkeneminen, minkä vuoksi mania hyvin usein johtaa paitsi psykiatriseen sairaalahoitoon myös monenlaisiin arvostelukyvyttömän toiminnan kielteisiin seurauksiin. Hypomania ei määritelmän mukaisesti itsessään olennaisesti heikennä ajankohtaista toimintakykyä.

Toimintakykyä arvioitaessa on suositeltavaa, että potilas itse kuvaa omaa jokapäiväistä toimintaansa suullisesti tai kirjallisesti, joko vapaamuotoisesti tai ohjeen mukaan. Potilaan oma kuvaus voi tuoda esiin seikkoja, joita arvioija ei muuten osaisi ottaa huomioon, ja se antaa potilaalle myös mahdollisuuden tuoda esiin hänelle itselleen tärkeitä näkökohtia. Kuvauksen olisi hyvä kattaa keskeiset arkielämän toiminnot, joita ovat nukkuminen ja vuorokausirytmi, syöminen ja juominen, siisteys, työskentely kotona ja sen ulkopuolella, liikkuminen, itsestä ja toisista huolehtiminen, vapaa-ajan toiminta ja sosiaaliset suhteet, myös mahdollinen päihteiden käyttö ja virallisten asioiden hoito. Koska elämäntyylit ja -tavat vaihtelevat, on hyvä pyytää potilasta arvioimaan myös sitä, miten tilanne on muuttunut verrattuna aikaan, jolloin hän oli terve, eli mitä hän mielialahäiriön vuoksi ei kykene nyt tekemään. Taulukkoon «Taulukko 6. Kysymyksiä, joilla potilasta pyydetään kuvaamaan omaa toimintaansa. »1 on kerätty toimintakykyarvion kannalta oleellisia elämänalueita.

Mielenterveyden häiriöstä kärsivän hoidossa ja seurannassa ovat eri työntekijöiden toteuttamat potilastapaamiset yleensä keskeisin, kumuloituva tietolähde. Haastattelu on keskeinen väline kaiken edellä kuvatun tiedon kokoamisessa. Se voi lisäksi antaa arvioinnin lähteeksi myös sellaista taustatietoa ja ymmärrystä, jota muiden keinojen avulla on vaikeata tavoittaa. Potilaan olemus ja käytös haastattelutilanteessa heijastavat monia seikkoja, muun muassa hänen kykyään huolehtia itsestään, sosiaalisia taitojaan ja kognitiivisia kykyjään. Tapa, jolla potilas kuvaa elämäntilannettaan, heijastaa myös hänen tapaansa hahmottaa itseään ja suhdettaan muihin ihmisiin. Mieliala heijastuu paitsi puhutuissa sanoissa, myös kasvojen ilmeissä, eleissä ja puheäänen sävyissä. Masennuspotilaan vaikea psykomotorinen hitaus tai kiihtyneisyys on yleensä haastattelutilanteessa selvästi havaittavaa, samoin selvä kognitiivinen hidastuneisuus tai keskittymisvaikeudet. Toisaalta keskivaikeistakin oireista kärsivä masennuspotilas pyrkii usein hallitsemaan tunnetilaansa myös lääkärin haastattelussa, eikä depressiivinen mieliala aina ilmene kovin selvästi tai nopeasti haastattelun aikana.

Potilaan puolison tai muun omaisen haastattelu potilaan luvalla antaa yleensä merkittävää lisätietoa hänen tilastaan ja toimintakyvystään. Erityisesti puolison tapaaminen on yleensä hyödyllistä. Muiden tietolähteiden käyttöä on kuvattu tarkemmin kohdassa Työkyvyn arviointi.

Toimintakyvyn kuvaaminen SOFAS-asteikon avulla

Toimintakyvyn kuvaamisessa tarvitaan kommunikaatiota helpottavia työvälineitä, jotka auttavat tiivistämään toimintakykyä koskevaa tietoa helposti käsiteltävään ja ymmärrettävään muotoon. Toimintakyky on luonteeltaan moniulotteinen ilmiö, ja eri ihmisten elämänpiiri on erilainen. Siksi kaikissa mittaamisen keinoissa on merkittäviä teoreettisia ja käytännöllisiä rajoituksia. Näistä huolimatta arviointiasteikkojen käyttö on käytännössä hyödyllistä ja tarpeen.

Mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn kuvaamisessa on suositeltavaa käyttää SOFAS-asteikkoa (Social and Occupational Functioning Scale) (taulukko «Taulukko 7. DSM-IV:ään sisältyvä SOFAS-asteikko. »2). Sen avulla kokonaisarvio ajankohtaisesta toimintakyvystä on mahdollista tiivistää numeroarvoksi asteikolla 0–100. Arvo 80 –90 kuvaa normaalia hyvää toimintakykyä. Asteikko on siis tarkoitettu lähinnä heikentyneen toimintakyvyn, ei toimintakyvyn vahvuuksien kuvaamiseen. Se soveltuu hyvin toistuvaan arviointiin, ja sitä voidaan käyttää myös takautuvasti kuvaamaan sairastumista edeltänyttä toimintakykyä. Arvioinnissa ei kiinnitetä huomiota oireisiin (psyykkisiin tai somaattisiin), ainoastaan potilaan kykyyn toimia elinympäristössään. Pitkittäisarvioissa voidaan kuvata esimerkiksi, että ennen sairastumista potilaan toimintakyky oli ollut normaali (SOFAS 80 –90), pitkän masennusjakson aikana se oli ajoittain vaihtelevan vakavasti heikentynyt (SOFAS 45–60) ja että nyt, toiminnassa esiintyy vielä osittaisen toipumisen vuoksi lieviä vaikeuksia (SOFAS 70) eikä potilas siten ole vielä saavuttanut entistä toimintakykyään, vaikka hän onkin jo työkykyinen. SOFAS-pistemäärien kirjaaminen sairauskertomukseen osana hoitorutiinia samaan tapaan kuin oiremittareiden pistemäärät antaa mahdollisuuden luoda tarkka kokonaiskuva toimintakyvystä ja sen vaihtelusta hoidon aikana.

SOFAS-asteikon käyttöä helpottamaan on tässä suosituksessa luotu sen käyttöä havainnollistavat ohjeet (taulukko «Taulukko 8. SOFAS-asteikon käyttö: »3). Niissä on kuvattu toimintakyvyn kannalta neljä keskeistä elämänaluetta: vapaa-aika, työ tai opiskelu, perhe-elämä ja ihmissuhteet sekä itsestä huolehtiminen. Arvioinnissa tarkastellaan potilaan toimintakykyä hänen elämäntilanteensa kannalta keskeisiä osa-alueita painottaen. Jos jokin osa-alue ei ole lainkaan tai kovin relevantti (esimerkiksi työssä käyvillä pienten lasten vanhemmilla on hyvin vähän omaa vapaa-aikaa tai työttömällä ei työtä), arvioidaan vain niitä alueita, jotka potilaan elämäntilanteessa ovat olennaisia. Potilaan kyky huolehtia omasta hyvinvoinnista ja itsenäisestä elämästä arvioidaan aina. Saatuja pistemääriä voidaan käyttää lähtökohtana kokonaispistemäärää arvioitaessa, ei mekaanisesti keskiarvoja laskien, vaan olennaisia alueita painottaen.

Toimintakyvyn ennuste

Potilaan toimintakyvyn ennusteen arvioinnissa tulee huomioida sekä sairauteen liittyvät että muut toimintakykyyn vaikuttavat tekijät. Sairaustekijöistä keskeisimpiä sairauden ennustetta kuvaavia ovat ajankohtaisen tilan ja toimintakyvyn ohella aiempien sairausjaksojen määrä, vaikeusaste ja toistuvuus sekä sairausjaksojen välisen toipumisen täydellisyys ja saavutettu toimintakyky. Psykiatrinen ja somaattinen monihäiriöisyys muodostavat toisen ryhmän keskeisiä ennustekijöitä. Aiempien hoitointerventioiden kesto ja asianmukaisuus, potilaan sitoutuminen hoitoon ja hoidon vaikuttavuus niin sairauteen kuin toimintakykyyn antavat realistisen lähtökohdan arviolle. Muita ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä etenkin työkyvyn suhteen ovat työn vaativuus, työ-, poissaolo- ja työkyvyttömyyshistoria sekä potilaan oma ja hänen työympäristönsä arvio nykyisestä työkyvystä. Lisäksi ennusteeseen vaikuttavat muun muassa potilaan ikä, hänen käytettävissään olevat voimavarat ja selviytymiskeinot verrattuna tuen tarpeeseen.

Työkyvyn arviointi

Työkyvyn arvioinnissa potilaan toimintakyky suhteutetaan sekä hänen nykyisen työnsä että työelämän yleensä asettamiin vaatimuksiin. Arvio ei siis ole puhtaasti sairauslähtöinen. Suhteutettaessa mielialahäiriöpotilaan yleistä toimintakykyä työkykyyn pääsääntö on, että kohtalainen selviytyminen muun arkielämän vaatimuksista on käytännössä myös työkyvyn edellytys. Siksi esimerkiksi kotitöistä selviytyminen ja affektien hallinta kuvaavat myös työkyvyn kannalta olennaisia edellytyksiä. Terveydentilaa koskevien tietojen ohella työkyvyn arvioinnin perustana on tieto tutkittavan koulutuksesta, työhistoriasta, osaamisesta ja ammatillisesta identiteetistä (esimerkiksi onko hänellä vakiintunutta ammattia). Nykyisen työn kartoittaminen on tarpeellista. Siihen liittyvät keskeiset fyysiset ja psyykkiset vaatimukset ja altisteet, näissä ja työyhteisössä tapahtuneet mahdolliset ajankohtaiset muutokset sekä kuormitustekijät (esim. työyhteisöongelmat) auttavat hahmottavaan myös sairauden merkitystä kokonaisuudessa.

Työkykyä arvioitaessa on hyvä pohtia, mikä suoriutumisen ongelmassa on olennaisinta. Onko kyse ulkoisten edellytysten puutteesta (ei voi, esimerkiksi lapset pieniä tai sairaat vanhemmat hoidettavana), taidon puutteesta (ei osaa), tiedon puutteesta (ei tiedä, koulutus vanhentunut tai ei ole), motivaatiosta (ei halua), tulkinnasta (ei ymmärrä, ei mielestään ole riittävän hyvä), fyysisestä kyvyttömyydestä (ei jaksa, kykene, pysty, on täysin uupunut) vai psyykkisestä pitkäjänteisyyden ja tarkkaavuuden ongelmasta (ei pysty toimimaan pitkään keskittyneesti eri asiat huomioiden)? On syytä myös arvioida, onko toimintakyvyssä työssä ja muilla elämänalueilla ristiriitaa. Depression oirekuvaan liittyvä kiinnostuksen ja mielihyvän puute koskee yleensä laaja-alaisesti kaikenlaista toimintaa. Sen sijaan kapea-alainen motivoitumattomuus, joka koskee vain työtä, mutta ei esimerkiksi harrastuksia, kertonee enemmän muista ongelmista kuin depressiosta.

Työterveyshuollon rooli toiminta- ja työkyvyn arvioinnissa on merkittävä. Työterveyshuollolla on yleensä toimivin yhteys työpaikkaan ja työnantajaan, ja se voi siksi puuttua ongelmiin jo niiden alkuvaiheessa. Esimieheltä saatu kuvaus työssä selviytymisestä antaa lisätietoa, jonka pitäisi olla myös arvioitavan tiedossa. Työstä poissaolojen määrät ja syyt on aiheellista kartoittaa. Työterveysneuvottelujen pohjalta työnkuvaan tehdyt muutokset ja työtehtävien sopeuttaminen voivat helpottaa työhön paluuta. Onko tällainen sopeuttaminen ja joustavuus käytännössä mahdollista, ja ovatko mahdollisesti jo toteutetut interventiot olleet työkyvyn säilyttämisen kannalta tuloksellisia, ovat arvioinnin kannalta tärkeää tietoa.

Vaativissa työkyvyn arvioinnin erityistilanteissa hyödynnetään usein erilaisia lisätutkimuksia kliinisen arvion tueksi. Lääketieteen erikoisalojen konsultaatioita tarvitaan usein osana kokonaisarviota potilaiden somaattisen monihäiriöisyyden ja erotusdiagnostisten ongelmien vuoksi. Kliinisen psykologin testaukseen ja haastatteluun perustuva arvio persoonallisuuden piirteistä ja älyllisestä suoritumisesta tarkentaa usein kokonaiskuvaa. Neuropsykologisella tutkimuksella on saatavissa kognitiivisesta suoriutumisesta olennaista lisätietoa työ- ja toimintakyvyn arvion tueksi joissakin ongelmatilanteissa, erityisesti orgaanisen aivo-sairauden mahdollisuutta arvioitaessa. Vaikka vaikeista ja toistuvista mielialahäiriöistä kärsivillä esiintyy monenlaisia neuropsykologisia toimintahäiriöitä esimerkiksi toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja prosessointinopeuden suhteen, on yksittäisen neuropsykologisen testauksen merkitys työkykyarvioissa rajallinen.

Diagnostisesti tai toimintakykyarvion suhteen ristiriitaisissa ja epäselvissä, usein pitkittyvissä arvioinnin tilanteissa on usein parasta tehdä työkyvyn arviointi siihen erikoistuneessa yksikössä päiväsairaalaolosuhteissa tai kokovuorokausiosastolla. Tällöin arvioinnin tekee moniammatillinen työryhmä, jolla on myös mahdollisuus kartoittaa potilaan tilaa päivittäin tutkimusjakson aikana. Toimintaterapeutin arvio toimintakyvystä antaa usein tärkeää ja konkreettista tietoa toimintakyvystä tutkimuksen aikana.