Neuropaattinen kipu

Ydinasiat

• Neuropaattinen kipu tarkoittaa kipua, jonka aiheuttaa somatosensorisen järjestelmän vaurio tai sairaus. Sillä ei ole varoitustehtävää, vaan se on potilaalle pelkkä vaiva.
• Neuropaattisen kivun vaikutus toimintakykyyn riippuu oireiston laadusta, kestosta, voimakkuudesta ja sijainnista, oireita pahentavista tekijöistä, potilaan sopeutumiskyvystä ja hoitojen tehosta.
• Vaikea neuropaattinen kipu häiritsee nukkumista, rajoittaa tavallisia arkiaskareita, kuormittaa psyykkisesti, vähentää sosiaalista toimintaa ja heikentää elämänlaatua.
• Tilan kuvauksessa kerrotaan kliiniset neurologiset löydökset, erityisesti tuntoaistin ja motoriikan poikkeavuudet sekä psyykkinen tila, ja potilaan kertomia toimintarajoitteita arvioidaan näiden pohjalta.
• Tarvittaessa voidaan pyytää toimintaterapeutin, fysioterapeutin tai neuropsykologin arviota.

Neuropaattinen eli hermovauriokipu on tila, jonka syynä on somatosensorisen järjestelmän vaurio tai sairaus (Treede ym. 2007). Kyseessä on siis oire eikä itsenäinen sairaus, ja neuropaattisen kivun tunnistamisen jälkeen tulee pyrkiä selvittämään, mikä vamma tai sairaus on aiheuttanut neuropaattisen kivun. Vauriopaikan mukaan neuropaattiset kiputilat jaetaan perifeerisiin eli ääreishermostoperäisiin (esimerkiksi diabeettinen neuropatia, hermovamman jälkeiset kivut) ja sentraalisiin eli keskushermostoperäisiin (esimerkiksi aivoverenkierron häiriön jälkeinen kiputila). Neuropaattinen kipu voi esiintyä yhtä aikaa kudosvauriokivun kanssa.

Yleisyys

Luotettavaa väestöpohjaista epidemiologista tietoa neuropaattisesta kivusta ei ole. Pitkittynyttä lanneselkäkipua potevista kolmasosalla on kivussaan neuropaattinen komponentti (Freynhagen ym. 2006). Diabeetikoista 16 %:lla ja tyyppi 2 diabeetikoista 29 %:lla on kivulias neuropatia (Daousi ym. 2004, Davies ym. 2006). Jo heikentyneeseen glukoosinsietoon saattaa liittyä polttavana kipuna ilmenevä ohutsäieneuropatia, joka voi lievittyä liikunta- ja ruokavaliohoidolla (Smith ym. 2006). Vyöruusuihottuman parannuttua 8 %:lla potilaista esiintyy tähän tautiin liittyvä kipu (Galil ym. 1997). Leikkauksessa tulleen hermovamman jälkeen 5 %:lle kehittyy neuropaattinen kiputila (Jääskeläinen ym. 2004). Se on tärkein leikkauksen jälkeisen pitkittyneen vaikean kivun syy (Kehlet ja Jensen 2006). Aivoverenkierron häiriötä potevista 8 %:lla, MS-potilaista noin neljäsosalla ja selkäydinvammapotilaista noin kahdella kolmasosalla esiintyy neuropaattista kipua (Andersen ym. 1995, Finnerup ym. 2001, Österberg ym. 2005).

Oireet

Neuropaattisessa kivussa tuntoaisti toimii poikkeavasti, mikä johtuu tuntoratojen vaurioitumisesta ja sen aiheuttamista toissijaisista muutoksista hermostossa (Woolf ja Mannion 1999). Oireina voivat olla jatkuva kipu, sähköiskumaiset tuikkauskivut, allodynia eli normaalisti kivuttoman ärsykkeen muuntuminen kivuksi sekä erilaiset poikkeavat tuntemukset, kuten parestesiat ja dysestesiat. Tuntoaisti voi olla herkistynyt tai heikentynyt ärsykkeen laadun mukaan. Kivun pahenemisvaiheet saattavat kestää tunteja tai jopa päiviä, mikä johtaa helposti erilaisten toimintojen välttämiseen. Neuropaattiseen kipuun voi liittyä taipumus lihaskouristuksiin ("suonenvedot") sekä autonomisia oireita, kuten hikoilun ja ihon lämpötilan muutoksia ja turvotusta. Kun paikalliset autonomiset häiriöt liittyvät perifeeriseen hermovaurioon, käytetään termiä monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä tyyppi II (complex regional pain syndrome type II, CRPS II). Vauriopaikan mukaan potilaalla saattaa esiintyä myös muita neurologisia oireita ja löydöksiä. Vaikea neuropaattinen kipu vaikeuttaa suoriutumista tavanomaisista askareista, kuormittaa psyykkisesti, vähentää sosiaalista toimintaa ja heikentää elämänlaatua (Meyer-Rosberg ym. 2001, Smith ym. 2007).

Diagnostiikka

Neuropaattisen kiputilan diagnoosin kriteerit on esitetty taulukossa «Taulukko 17. Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit.»1. Diagnoosi perustuu kivun ja tuntoaistin poikkeavaan toimintaan viittaavien kliinisten löydösten neuroanatomisesti loogiseen sijaintiin ja vaurion syyn määrittämiseen (Cruccu ym. 2004). Neuropaattisen kivun tunnistamista helpottamaan on kehitetty kyselylomakkeita, jotka voivat kiinnittää lääkärin huomion neuropaattisen kivun mahdollisuuteen. Ne eivät korvaa potilaan haastattelua, kliinistä tutkimusta ja erotusdiagnostista selvittelyä (Bennett ym. 2007, Hansson ja Haanpää 2007). Potilaalta kysytään kivun alkamista ja kehitysvaiheita, mahdollista liittymistä vammaan, leikkaukseen tai muuhun sairauteen, kivun laatua ja eri komponentteja sekä pahentavia ja helpottavia tekijöitä. Kivun voimakkuus ja sijainti kirjataan luvussa Yleistä esitetyn mukaisesti. Lisäksi tiedustellaan poikkeavia tuntemuksia, tuntopuutoksia ja muita oireita.

Potilaalta tutkitaan yleistila (rakenne ja liikuntakyky), kipualueen tila, selkärangan ja raajojen osalta myös liikelaajuudet ja mahdolliset liikearkuudet ja tehdään kliininen neurologinen tutkimus, jossa painotetaan tuntoaistia. Tunto testataan kunkin aistilaadun osalta verraten eri kehonpuoliskojen löydöksiä ja toisaalta löydöksiä kipu-alueella ja muilla alueilla (taulukko «Taulukko 18. Tuntoaistin tutkiminen neuropaattista kipua epäiltäessä.»2). Tutkimus tehdään paljaalle iholle.

Jos diagnoosi on ilmeinen, ei hyvän kliinisen tutkimuksen lisäksi tarvita lisätutkimuksia. Tapauksen mukaan saatetaan tarvita kuvantamis-, laboratorio- ja neurofysiologisia tutkimuksia oireiden syyn ja samalla syynmukaisen hoidon mahdollisuuksien selvittämiseksi. Potilaat, joille diagnoosia ei saada perusterveydenhuollossa, lähetetään hoidonporrastusohjeiden mukaisesti erikoissairaanhoitoon, yleensä neurologian poliklinikkaan.

Yksi käytetyimmistä neurologisista lisätutkimuksista on ENMG. Sen käyttökelpoisuus on kuitenkin rajallinen neuropaattisen kiputilan diagnostiikassa, koska ENMG ei tutki kivun signalointiin osallistuvien ohuiden säikeiden toimintaa lainkaan. Normaali ENMG-löydös ei siis sulje pois perifeerisen neuropaattisen kiputilan mahdollisuutta (Jääskeläinen ym. 2006).

Tuntoaistin toiminnan tarkemmaksi arvioimiseksi voidaan erikoissairaanhoidossa käyttää kvantitatiivisia tuntokynnysmittauksia (Jääskeläinen ym. 2006). Tarjolla on menetelmiä kylmä-, lämpö-, kylmäkipu-, kuumakipu-, terävätunto-, värinä- ja kosketustuntokynnysten määrityksiin. Tuntokynnysmittaukset edellyttävät potilaalta hyvää vireystilaa ja yhteistyötä, lääkäriltä kokemusta tulosten arvioinnissa ja laboratoriolta viitearvoja. Poikkeava löydös ei kerro, missä tuntoradan osassa vaurio sijaitsee, joten löydös pitää suhteuttaa kliiniseen kuvaan ja muiden tutkimusmenetelmien informaatioon. Kvantitatiivisia tuntokynnysmittauksia tehdään pääasiassa yliopistosairaaloissa. Ohuiden säikeiden kato ohutsäineuropatiassa voidaan osoittaa stanssin avulla otetusta ihobiopsianäytteestä (Koskinen ym. 2005).

Hoito

Hoidon yleisperiaatteet on selitetty edellä kohdassa Kivun hoidon periaatteet. Vaikka syynmukainen hoito on vain harvoin mahdollista neuropaattisessa kivussa, on tämäkin vaihtoehto pidettävä mielessä diagnostisissa selvittelyissä. Kroonisella neuropaattisella kivulla ei ole varoitustehtävää, mikä on tärkeää selittää potilaalle. Oireita pahentavien tekijöiden tunnistaminen mahdollistaa niiden välttämiseen. Potilasta rohkaistaan aktiivisuuteen kivusta huolimatta. Haasteellisimmat tapaukset ohjataan monialaiseen kipuklinikkaan.

Jos kipu häiritsee potilaan arkea, on syytä kokeilla lääkitystä, joka on neuropaattisen kivun tärkein hoitomuoto. Ensi linjan lääkkeitä neuropaattiseen kipuun ovat trisykliset masennuslääkkeet, pregabaliini, gabapentiini, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät duloksetiini ja venlafaksiini sekä tramadoli. Myös lamotrigiinista, vahvoista opioideista ja iholle paikallisesti voiteena tai laastarina käytettävästä lidokaiinista on hyvä tutkimusnäyttö neuropaattisessa kivussa (Attal ym. 2006, Haanpää 2007). Lääkitys on yleensä pitkäkestoista. Ellei yksittäisellä lääkkeellä saada riittävää tehoa, voidaan eri mekanismein vaikuttavia lääkkeitä yhdistää. Nykyään noin puolet potilaista saa tarjolla olevista lääkkeistä kohtalaisen avun. Fysioterapeuttisella neuvonnalla pyritään löytämään sopivat liike- ja toimintamallit, jotta potilas voisi suoriutua erilaisista askareista neuropaattisesta kivusta huolimatta ja jotta vältettäisiin sekundaaristen lihas- ja nivelperäisten ongelmien ilmaantuminen. Vaikeimmissa neuropaattisissa kiputiloissa voidaan käyttää selkäytimen takajuosteen stimulaatiota. Radiofrekvenssin tehosta neuropaattisen kivun hoidossa ei ole näyttöä.

Vaikutus toimintakykyyn

Neuropaattisen kivun vaikutus toimintakykyyn riippuu kivun sijainnista, kestosta, voimakkuudesta, pahentavista tekijöistä ja hoitovasteesta. Lievä, vain ajoittain esiintyvä ja hyvin hoitoon reagoiva kiputila ei välttämättä heikennä toimintakykyä juuri lainkaan. Esimerkkinä tästä on hermovaurion jälkitila, johon liittyy lieviä parestesioita ja ajoittaista lievää kipua ilman oleellista toimintahaittaa. Keskivaikeassa kiputilassa haittaa esiintyy useammin ja toimintakyky heikkenee. Esimerkiksi dominantin yläraajan vaikea kosketusherkkyys voi rajoittaa oleellisesti käden käyttöä, vaikka motorista halvausta ei olisikaan. Vaikea kiputila häiritsee huomattavasti tavallisia arkitoimia. Esimerkiksi cauda equina -oireistoon liittyvä vaikea ratsupaikka-alueen neuropaattinen kiputila saattaa estää istumisen, tai kivuliaaseen polyneuropatiaan liittyvä staattinen allodynia voi estää seisomisen ja kävelyn. Kiputilan syynä oleva neurologinen sairaus saattaa heikentää toimintakykyä ilman kipuakin, ja yleensä tällöin neuropaattinen kipu merkitsee lisähaittaa ja vaikeampia toimintarajoitteita. Lisäksi vaikeaan neuropaattiseen kipuun liittyy usein unihäiriöitä, psyykkistä kuormittuneisuutta ja oheisdepressiota, jotka heikentävät toimintakykyä. Kivun lääkehoidot voivat vaikuttaa vireyteen ja toimintakykyyn epäedullisesti, vaikka ne vähentäisivät kipua. Hoidon porrastus etenee luvussa Yleistä esitetyn mukaan siten, että kivun vaikeutuessa erikoissairaanhoidon vastuu hoidosta lisääntyy.

Toimintakyvyn arviointi

Tilan kuvauksessa keskeistä on kliinisten neurologisten löydösten kuvaaminen (taulukko «Taulukko 19. Neuropaattisen kivun erityispiirteet toimintakyvyn arvioinnin kannalta.»3). Tuntoaistin osalta kuvataan heikentymät, herkistymät ja normaalisti kivuttomien ärsykkeiden muuntumiset kivuliaiksi eli allodyniat. Motoriikan osalta kuvataan lihasvoima ja -tonus, liikkeiden tarkkuus ja ketteryys, kivuliaan kehonosan liikelaajuudet, liikemallit ja käyttö sekä tasapainon hallinta. Myös kognitiiviseen ja psyykkiseen tilaan kiinnitetään huomiota. Nämä asiat voidaan arvioida jo perusterveydenhuollossa, ja toimintakykyarviota tehtäessä voidaan soveltaa kivun vaikeusasteen jakoa lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan (ks. luku Yleistä). Jos tarvitaan fystioterapeutin, toimintaterapeutin, (neuro)psykologin tai psykiatrin arviota tai kvantitatiivisia tuntokynnysmittauksia, tämä edellyttää yleensä potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon.

Pitkän aikavälin kannanottojen tulisi perustua tilanteeseen, jossa hoito on toteutettu optimaalisesti. Lievä ja hyvin hoitoihin reagoiva neuropaattinen kiputila ei välttämättä heikennä toimintakykyä. Työolosuhteiden järjestäminen ja ergonomisten seikkojen huomioiminen voivat kompensoida työntekoon liittyviä ongelmia. Jos esimerkiksi potilas ei kykene istumaan, sovitetaan työtasot niin, että hän voi työskennellä seisten. Yleensä keskivaikeat ja vaikeat oirekuvat heikentävät toimintakykyä; etenkin kosketusherkkyys (dynaaminen allodynia) ja painoarkuus (staattinen allodynia) sekä liikkeiden provosoima kipu ovat ongelmallisia. Oirekuvan aiheuttamat ongelmat työssä tulee kuvata suhteessa kliinisiin löydöksiin. Tarvittaessa voidaan käyttää työkokeilua täydentävänä arviointimenetelmänä. Kuntouttava ja kannustava hoito-ote on äärimmäisen tärkeä. Työtehtävien vaihto, muu ammatillinen kuntoutus tai uudelleenkoulutus saattaa auttaa hyödyntämään jäljellä olevaa työkykyä.