Fibromyalgia

Ydinasiat

• Fibromyalgia on yleinen, monietiologinen, vaikeusasteeltaan laajakirjoinen, patogeneesiltään riittämättömästi tunnettu ja kansanterveydellisesti merkittävä kipuoireyhtymä.
• Keskushermostoperäiset mekanismit altistavat potilaat tulkitsemaan terveiden henkilöiden tavanomaisiksi ärsykkeiksi kokemat aistimukset kivuksi.
• Potilaiden monimuotoiset oireet ovat ristiriidassa vähäisiin objektiivisiin löydöksiin nähden. Potilaiden oireita usein vähätellään ja heidät luokitellaan somatisoijiksi, sosiaalisten etuuksien tavoittelijoiksi tai psyykkisesti sairaiksi.
• Fibromyalgiaan ei ole spesifistä hoitoa. Useimpien potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua voidaan silti kohentaa.

Yleisyys

Lihaskipu ja uupumus vaivaavat lähes joka toista lääkärin hoitoon hakeutuvaa potilasta. Noin 40 % aikuisväestöstä ilmoittaa kärsivänsä kroonisesta kivusta ja 10 –20 % laaja-alaisesta (vartalon kaikkiin neljänneksiin ja aksiaalisesti paikantuvasta) kivusta. Heistä runsaan kymmenesosan (2–4 % väestöstä) voidaan diagnosoida kärsivän fibromyalgiasta (FM). FM:ää voi esiintyy lapsillakin, mutta yleensä tähän oireyhtymään sairastutaan parhaassa työiässä. Vaikka laaja-alainen kipu on miehillä yhtä yleistä kuin naisilla, naisten riski saada FM on 6 –8-kertainen: miehillä esiintyvyys on 0,2–0,5 % ja naisilla 4–8 %, (Croft ym. 1994, Wolfe ym. 1995). Oireyhtymän esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä.

Oireet

FM:n keskeisiä piirteitä ovat tuki- ja liikuntaelimistön kivut, lepoa antamaton yöuni ja selittämätön, heti heräämisestä alkava uupumus. Yleisimmin FM-potilas hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön kipuun ja särkyyn. Kivun laatu, voimakkuus ja paikka muuttuvat selittämättömästi. Potilailla esiintyy sekä allodyniaa (normaalisti kivuton ärsyke muuntuu kivuliaaksi ja lisäksi ärsyke tuntuu kipuna fysiologista laajempialaisena) että hyperalgesiaa (kivulias ärsyke tuntuu tavanomaista voimakkaampana kipuna).

Useimmat potilaat oireilevat jatkuvasti. Potilaat kärsivät yleensä eniten uupumuksesta. FM-potilaan uni on virkistämätöntä, joten hän on uupunut aamusta alkaen (Rains ym. 2003). Useimmilla potilailla esiintyy suolisto-ongelmia (ilmavaivoja, suolen toiminnan häiriöitä), virtsaamisvaivoja (ärtynyt rakko) ja monilla sydämentykytystä ja hengenahdistusta. Myös gynekologiset ongelmat, kuten kivuliaat kuukautiset, vuotohäiriöt ja endometrioosi, ovat yleisiä. Neurologisista oireista raajapainotteinen puutuminen on hyvin yleistä. Monilla potilailla puutumista ilmenee myös kasvoissa ja muualla pään alueella. Samoin levottomien jalkojen oireyhtymä on yleisempää kuin verrokeilla. Kognitiiviset ongelmat (keskittymiskyvyttömyys, uuden oppimisen vaikeus, ajatusten tai kielellisen prosessoinnin hidastuneisuus, muistin huononeminen) ja yleinen vaikeus sopeutua uusiin tilanteisiin yleistyvät erityisesti yli 50-vuotiailla potilailla. Potilailla todetaan myös useammin kuin verrokeilla masennusta ja ahdistusta, mutta ne ovat vain harvoin vaikea-asteisia. Huomattavan usein potilaat valittavat myös turvotusta, jota on kuitenkin vaikea objektiivisesti havaita. Lukuisat ulkoiset tekijät (esimerkiksi matalapaine, veto, melu, saasteet) ja erityisesti psyykkinen rasitus (stressi) lisäävät oireiden voimakkuutta (Qiumby ym. 1988, Macfarlane ym. 1999, Clauw ja Crofford 2003, Hannonen ja Mikkelsson 2004).

Löydökset

FM-potilaan objektiiviset löydökset ovat vähäiset. Laboratorio-, kuvantamis-, tähystys- tai histologiset tutkimukset eivät tuo selvitystä vaivoihin. FM-potilaalla todetaan verrokkeja useammin nivelten yliliikkuvuutta. Samoin kylmäraajaisuus, herkkä punastelutaipumus ja limakalvojen kuivuus ovat yleisempiä kuin terveillä. Useat potilaat ovat yleisesti käsittelyarkoja, ja heidän kipukynnyksensä on matalampi kuin terveiden. Kaikkien potilaiden lihaksista tai lihas-luuliitoksista löytyy tunnustellen eritäin kipeitä paikkoja, ja tätä hyödynnetään myös oireyhtymän diagnosoinnissa.

Diagnostiikka

FM:n diagnostiikka ei vaadi erikoistutkimuksia, vaan perustuu potilaalta saatuun tietoon kipujen pitkäkestoisesta esiintymisestä vartalon kaikissa anatomisissa neljänneksissä ja aksiaalisesti sekä tietyistä paikoista löytyviin kipupisteisiin (kuva « Fibromyalgian 18 syväarkuuspistettä. Lähde: Suome»1) (Wolfe ym. 1990).

Kuva 1. Fibromyalgian 18 syväarkuuspistettä. Lähde: Suomen Lääkärilehti 1995; 50:2917-22

American College of Rheumatologyn kriteerit:

Anamnestinen laaja-alainen kipu

• vartalon vasemmalla ja oikealla puolella
• vyötärön ylä- ja alapuolella.

Palpaatioarkuutta on vähintään 11:ssä seuraavista 18 pisteestä (kumpikin puoli lasketaan erikseen):

• takaraivon lihasinsertio
• kaulan etuosa: nikamien C5–7 poikkihaarakkeiden välinen osa
• ylempi lapalihas (m. supraspinatus) lapaluun yläreunassa
• epäkäslihaksen (m. trapezius): yläreunan keskikohta
• toinen kylkiluu: ylälateraalialue kylkiluu-rustoliitoksessa
• lateraaliepikondyyli: 2 cm distaalisesti epikondyylistä
• pakaralihas: pakaran yläulkoneljännes
• iso trokantteri: trokantterin ulkoneman takapuolella
• polvien mediaalinen rasvatyyny nivellinjan proksimaalipuolella

Luokittelukriteerit eivät valitettavasti sisällä FM:n kliinisen kuvan kannalta muita tärkeitä elementtejä kuin kivun. Kuitenkin on erityisen tärkeää huomata, ettei mikään muu sairaus tai oireyhtymä sulje pois FM:aa.

Hoito

Fibromyalgiapotilaan hoito vaatii ehdottoman luottamuksellista potilas–lääkäri-suhdetta. Jos asenteet ovat väärät, hoito ei voi olla tuloksekasta. Yksilöllisen hoidon suunnittelun, toteutuksen ja seurannan perusedellytys on potilaan ja lääkärin tiivis yhteistyö. Parhaiten FM-potilasta pystyy hoitamaan omalääkäri.

Koska tutkimukseen perustuvaa tietoa FM:n vaaratekijöistä ei ole, oireyhtymää ei voida ehkäistä. Varsinainen hoito voidaan aloittaa vasta sen jälkeen, kun diagnoosi on tehty. Siihen tulee pyrkiä nopeasti ilman tarpeettomia poissulkututkimuksia. Kuitenkin on huomioitava spesifisemmin hoidettavat uupumuksen syyt (erityisesti anemia, hypotyreoosi, hyperparatyreoosi ja estrogeenin puute) ja kroonisten kipujen aiheuttajat (artriitit, polymyalgia). Pidättyvyys diagnostiikassa ja hoidossa vähentää potilaan pelkoa rampauttavasta ja toimintakykyä vaikeasti rajoittavasta sairaudesta.

Potilaan oireita ei pidä vähätellä. Potilaan omien teorioiden kuuntelu ja asiallinen tarkastelu tutkimustiedon valossa sen sijaan on tarpeen. Toisaalta on tärkeää, että lääkäri potilasta kuunneltuaan ja aistinvaraisesti tutkittuaan, kertoo oman näkemyksensä korostaen oireiden toiminnallista luonnetta (ei rakennevikaa) ja hyvänlaatuisuutta. Useimpien potilaiden oireilu helpottuu oleellisesti, kun omat väärät ennakkokäsitykset ja luulot hälvenevät. Useimmiten nämä keskustelut joudutaan käymään lukuisia kertoja. Vakavasti masentunut potilas ohjataan psykiatriseen hoitoon. Ellei masennusta saada hallintaan, kaikki muu hoito on tuloksetonta.

Hoidon tavoitteena on oireiden vähentäminen sekä toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen. Parantamiseen tähtäävän hoidon sijasta keskitytään oireiden kanssa selviämiseen. Kaikkia käytettävissä olevia hoitokeinoja on hyödynnettävä heti. Pyrkimyksenä tulee olla potilaan sitouttaminen oman hoitonsa tärkeimmäksi toteuttajaksi. Hoidossa lääkärin tulee tukeutua tutkimustietoon. Tämä ei sulje pois sitä, ettei potilas voisi – niin hyväksi kokiessaan – turvautua myös uskomuslääkintään. Lääkäri ei saa väheksyä potilaan hyödyllisiksi kokemia hoitomuotoja.

Sosiaalinen anamneesi on tärkeä, koska sen avulla selviävät mahdolliset perhepiirin ja työympäristön ristiriidat, potilaan elintavat, unihygienia ja harrastukset. Tarvittaessa myös muita perheenjäseniä voidaan ottaa hoidon toteuttajiksi. Elleivät ristiriidat kotona ja työpaikalla ratkea, oireilulla on taipumus pitkittyä. Työergonomian ja työolosuhteiden järjestelyssä voidaan turvautua työterveyshuollon apuun.

Vaikeimmin oireilevien potilaiden hoito on suunniteltava moniammatillisesti. Lääkärin keskeinen tehtävä on diagnosoida oireyhtymä ja saada potilas vakuuttuneeksi siitä, ettei hänellä ole muita pelkäämiään sairauksia. Lisäksi lääkäri ohjaa lääkehoitoa, joka ei kuitenkaan nykyisin ole FM:n keskeinen hoitomuoto. Moniammatillisena työryhmänä voi toimia esimerkiksi terveyskeskuksen kuntohoitola tai työterveyshuolto. Kaikkein vaikeimmin oireilevien potilaiden hoito tulisi keskittää osaamiskeskuksiin.

Lääkkeettömillä hoidoilla tavoitellaan toimintakyvyn ja elämänlaadun paranemista. Yksilöllisesti mitoitettu moniammatillinen ja monialainen hoito (informointi, kognitiivinen terapia, fyysiset harjoitukset, kipukoulu, rentoutusharjoitukset) helpottaa vaikeastikin toimintarajoitteisten FM-potilaiden elämää.

Eräät potilaat hyötyvät terveydenhuollon ammattilaisen säännöllisistä tapaamisista. Seurantakäyntien tavoitteena on tukea potilasta toteuttamaan laadittua hoito- ja kuntoutumissuunnitelmaa. Parhaiten se onnistunee myönteisen palautteen avulla (Burchard ym. 1993, Karjalainen ym. 2000, Burchard 2002, Busch ym. 2003, Mannerkorpi ja Iversen 2003, Goldenberg ym. 2004, Hannonen 2005, Hsu ja Clauw 2006).

Lääkehoitojen tavoitteena on helpottaa oireita: kipua, uniongelmia, uupumusta sekä mahdollisesti masennusta ja ahdistusta. Parhaat hoitotulokset on saavutettu keskushermostoon vaikuttavilla lääkkeillä. Pieniannoksisista trisyklisistä masennuslääkkeistä on eniten kokemusta. Eräistä epilepsialääkkeistä, noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton estäjistä sekä dopamiiniagonisteista on alustavasti raportoitu myönteisiä tuloksia (Rao ja Bennett 2003, Arnold ym. 2004, Crofford 2004, Goldenberg ym. 2004).

Ennuste

Fibromyalgia on krooninen, aaltoillen etenevä oireyhtymä, jossa oireiden voimakkuus vaihtelee. Remissiojaksojen pituus vaihtelee päivistä vuosiin. Nykykäsityksen mukaan oireyhtymästä ei parannuta (Ledingham ym. 1993, Kennedy ja Felson 1996). FM:n luokittelukriteeristön täyttävien potilaiden oirekirjo on laaja. Suuri osa heistä ei tarvitse terveydenhuollon palveluita. Poikkileikkaustutkimuksissa ainoastaan FM-diagnoosin saaneiden ennuste on ollut parempi kuin tutkimuksiin ja hoitoon hakeutuneiden. Biologiset, psykologiset, sosiaaliset ja kulttuuritekijät vaikuttavat kivun kokemiseen ja voivat altistaa oireyhtymälle sekä laukaista tai ylläpitää oireilua. Vaikka psyykkinen sairastavuus ei suoranaisesti korreloidukaan FM-oireyhtymään, myös stressi (ristiriitatilanteet) ja taipumus psyykkiseen sairastavuuteen myötävaikuttavat potilaiden hakeutumiseen terveydenhuollon piiriin (Macfarlaine ym. 1996 ja 1999).

Esiintyvyytensä perusteella FM on kansansairaus, siis kansanterveydellisesti merkittävä ongelma. Vaikeimmin oireilevat potilaat käyttävät runsaasti terveydenhuollon palveluja, mutta tästä aiheutuvaa taloudellista rasitetta ei ole selvitetty. Yleensä fibromyalgian hoito on rajattu perusterveydenhuoltoon, mutta potilaat kiertävät erikoissairaanhoidon yksiköissä diagnostisissa tutkimuksissa. Sosiaalisten etuuksien myöntäminen fibromyalgian perusteella vaihtelee vallitsevan sosiaalipoliittisen filosofian ja taloudellisista realiteettien mukaan. Suomessa FM tulkitaan oireyhtymäksi, joka ei voi olla peruste työkyvyttömyyseläkkeelle. Tuoreen suomalaisen tutkimuksen perusteella FM-potilaan riski joutua sairauslomalle on kuitenkin ikään, sukupuoleen ja ammatin suhteen kaltaistettuihin verrokkeihin nähden kaksinkertainen (Kivimäki ym. 2007). Etenkin nuorten FM-potilaiden ongelmiin on hyvä puuttua jo varhain myös ammatillisen kuntoutuksen keinoin.

Vaikutus toimintakykyyn ja toimintakyvyn arviointi

Vaikeaoireisen FM-potilaan elämä on varsin rajoittunut. FM aiheuttaa oireita, jotka huonontavat elämänlaatua ja johtavat toimintakyvyn heikkenemiseen ja työkyvyttömyyteen. Potilas muun muassa kokee toimintakykynsä huonommaksi kuin nivelreumapotilas ja elämänlaatunsa huonommaksi kuin insuliinihoitoinen diabeetikko, astmaatikko tai avannepotilas. Toimintarajoitteisuuden syyksi potilaat mainitsevat kivun, uupumuksen sekä mentaaliset ja psyykkiset vaikeudet (Cathey ym. 1988, Hawley ja Wolfe 1991, Burchardt ym. 1993, Hidding ym. 1994). Yleisimmin potilas ilmoittaa olevansa vajaakuntoinen tehtäviin, joissa vaaditaan voimaa, kestävyyttä tai näppäryyttä, joissa edellytetään toistosuoritusta tai uusien asioiden opiskelua ja joustavaa sopeutumiskykyä tai jotka altistavat kestojännitykselle. Vuorotyö (erityisesti yötyö) ja "vetoisa" ympäristö – myös koneellinen ilmastointi – heikentävät potilaan toimintakykyä. Vaikuttaa siltä, että fyysistä suorituskykyä heikentää eniten uupumus ja mentaalista suorituskykyä kipu. Kroonisen kivun vaikeusasteluokittelua (ks. luku Yleistä) voidaan tässäkin sairaudessa käyttää toimintakyvyn arvioinnin tukena.