FACULTAS toimintakyvyn arviointi

Alaselkäkivun diagnostiikka

FACULTAS toimintakyvyn arviointi

19.3.2008

Timo Pohjolainen, Jaro Karppinen, Timo Kumpulainen, Kristian Läksy, Antti Malmivaara, Kaija Puustjärvi, Jarmo Rantonen, Ulla Saxén, Kimmo Vihtonen ja Ilkka Pakkala

Kliininen tutkimus
Potilaan informointi
Erotusdiagnoosi
Perus- ja lisätutkimukset

Potilaan tutkimiseen on varattava riittävästi aikaa (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus 2001, New Zealand Guidelines Group 2003, Burton ym. 2006). Uusiutuvassa, pitkittyvässä ja kroonisessa kivussa esitietojen selvittämiseen, kliiniseen tutkimukseen ja potilaan informointiin on varattava vähintään kymmenen minuuttia kuhunkin (taulukot «Taulukko 2. Selkäpotilaan esitiedot. »1 «Taulukko 3. Selkäpotilaan kliininen tutkimus.»2).

Taulukko 1. Selkäpotilaan esitiedot.
* = punaiset liput
** = keltaiset liput
Aiemmat sairaudet aikaisemmat selkäsairaudet systeemiset sidekudossairaudet rappeumat muissa nivelissä aikaisemmat vammautumiset tulehdukset diabetes ja muut aineenvaihdunta sairaudet sydän- ja verenkiertoelimet, keuhkot kasvaimet *	Nykysairaus ja sen aiheuttama kipu kivun aste (VAS) ja intensiteetti * luonne; jatkuva/ajoittainen * sijainti ja säteily (kipupiirros) kesto rasituksen vaikutus, mikä pahentaa? asennon vaikutus, seisominen, istuminen, makuu * subjektiivinen toimintakyky – Oswestry (Fairbank ym. 1982) vaikutus uneen, lepokipu *
Lääkitykset ja päihteet *	Nykysairauden muut oireet lihasvoimat alaraajoissa * tunto alavartalolla ja raajoissa virtsaumpi * painon lasku * pahoinvointi, vatsan toiminta kuume * rangan ja niskan jäykkyys mieliala, henkiset voimavarat – DEPS **
Leikkaukset, terveyskäyttäytyminen, tupakka
Sosiaalinen tilanne, perhesuhteet, työ **
Yhtäjaksoisen sairausloman pituus ja sairausloman määrä viimeisen vuoden kuluessa **
Ikä *

Taulukko 2. Selkäpotilaan kliininen tutkimus.
Seisten tutkitaan	Maaten tutkitaan
* = punaiset liput
** = keltaiset liput
Habitus yleistila * ruumiinrakenne ravitsemustila, painoindeksi * havainnot liikkumisesta kivulloisuus vireystila ja mieliala **	Laséguen testi (oikea puoli ilmoitettava ensin) kivun tunnuttava polven alapuolella
Ryhti, seisominen Trendelenburgin koe tasapainon hallinta	Elyn koe (kuten Laséquen testi) kivun on tunnuttava reiden etupinnalla distaalialueella
Liikkuminen kävely: ontuminen, apuneuvot (käytön kesto) * varvas- ja kantakäynti * kyykistyminen ja ylösnousu, tukeutuminen, symmetria * istuminen – ryhti istuessa	Refleksit patella akilles Babinskin koe
Vartalon taivutukset eteen – ryhdin oikaisu, tukeutuminen taakse sivuille	Lihasvoimat Halluxekstensio, polven ja lonkan ekstensio-fleksio, nilkan ekstensio-fleksio * (asteikolla 0–5, 0 = täydellinen pareesi, 5 = normaalivoima)
Selän tila inspektio palpaatio, aristusmaksimi perkussio, aristusmaksimi	Periferinen ihotunto dermatomeilla L3, 4 ja 5 sekä S1
	Perineaalitunto, pakarasupistus ja tuseeraus per rectum *
	Alaraajojen asymmetria – lihasatrofia reisien ja pohkeitten ympärysmitat
	Perifeeriset sykkeet arteria femoralis, poplitealis, tibialis posterior ja dorsalis pedis

Kliininen tutkimus

Kliinistä tutkimusta (taulukko «Taulukko 3. Selkäpotilaan kliininen tutkimus.»2) varten potilaan on riisuuduttava.

Potilaan informointi

Kliinisen tutkimuksen jälkeen annetaan jatkohoito-ohjeet. Yli 95 % tapauksista on kyse vaarattomasta sairaudesta. Lääkärin on ohjeissaan korostettava sairauden hyvänlaatuista luonnetta. Potilaan oman osuuden painottaminen hoidon toteutuksessa on yhtä tärkeää. Mahdollisista lisätutkimuksista kerrotaan vasta tämän jälkeen. Informaatioon liitetään maininnat liikuntatottumusten, painonhallinnan, ravinnon ja tupakoinnin merkityksestä selän oireiden hallinnassa.

Erotusdiagnoosi

Risti-suoliluunivelperäinen, suoliluun siiven ja pakarapoimun väliin paikantuva lantiokipu tuntuu seisoessa, kävellessä ja istuessa. Kipu voi säteillä reiden taakse ja tuntua häpyliitoksen alueella. Oire alkaa yleensä vain raskauden aikana taikka suurienergisen vamman, nivelrikon tai niveltulehduksen jälkeen. Lannerankaperäiset syyt tulee sulkea pois, ja lantiokivun tulee olla provosoitavissa kliinisin testein (Airaksinen ym. 2004).

Perus- ja lisätutkimukset

Paikallisessa alaselkäkivussa kuvantamistutkimukset eivät ole yleensä tarpeellisia ellei ole merkkejä punaisista lipuista. Natiivikuvaus yleensä vain lisää yleislääkärin työtaakkaa vaikuttamatta kliinisiin hoitopäätöksiin (Deyo ja Tsui-Wu 1987). Akuutissa alaselkäkivussa lannerangan natiivikuvaus ja verikokeet ovat aiheellisia, jos kliinisessä tutkimuksessa todetaan merkkejä vakavasta sairaudesta (punaiset liput) (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus 2001, van Tulder ja Koes 2004). Lannerangan natiivikuvaus voidaan tehdä, jos selkäkipu on kestänyt yli kuusi viikkoa ja jos kuvantaminen on tarpeellinen potilas–lääkäri-suhteen toimivuutta ajatellen. Natiivikuvaus cauda equina -oireyhtymää epäiltäessä ei ole tarpeen, koska se ei ole informatiivinen ja pitkittää leikkaushoitoon pääsyä. Normaali natiivikuvauslöydös ei sulje pois selkärangan vaikeaa sairautta (punaiset liput).

Punaisten lippujen aiheellistamat lisätutkimukset kuuluvat erikoissairaanhoitoon ja sielläkin niiden löydökset pitää suhteuttaa kliinisen tutkimuksen ja muiden tutkimusten tuloksiin. Epäspesifisessä alaselkäkivussa magneettikuvaus (MRI) ei vaikuta hoitopäätöksiin, mutta lisää kustannuksia (Jarvik ym. 2003, Gilbert ym. 2004, Modic ym. 2005). Lannerangan magneettikuvaus on paras lisätutkimus, kun arvioidaan hermojuuripuristusta, diskiittiä tai etäpesäkkeitä (van Tulder ja Koes 2004). Erikoistapauksissa erikoissairaanhoidossa voidaan käyttää taivutuskuvia, tietokonetomografiaa (TT), luustokartoitusta ja elektroneuromyografiaa (ENMG).

Toimintakyvyn arviossa perus- ja lisätutkimusten tulokset pitää suhteuttaa oirekuvaan ja kliinisen tutkimuksen löydöksiin. Oireettomillakin ihmisillä on todettu MRI:ssa runsaasti rappeumalöydöksiä ja välilevytyriä (Boden ym. 1990a, Jensen ym. 1994). Rappeumalöydöksiä ei ole syytä korostaa lausunnossa eikä keskustelussa potilaan kanssa.