Alaselkäkipupotilaan hoito ja kuntoutus

Äkillinen alaselkäkipu

Äkillisen alaselkäkivun hoidossa potilaan hyvä informointi on tärkeää (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus 2001). Vuodelepoa ei tule määrätä selkäkivun hoidoksi. Potilasta kehotetaan pysymään aktiivisena: toimimaan ja työskentelemään kivun sallimissa rajoissa (Malmivaara ym. 1995, Van Tulder ym. 2004). Ensisijaisena kipulääkityksenä on parasetamoli tai tulehduskipulääke ja tarvittaessa tulehduskipulääkkeen ja miedon opiaatin yhdistelmä.

Pitkittyvä alaselkäkipu

Kipulääkitystä jatketaan kuten akuutissa kivussa. Jos selkäkivusta aiheutuu työkyvyttömyyttä tai muuta huomattavaa haittaa tai potilaalla on psykososiaalisia ongelmia (keltaiset liput), tilanteen perusteellinen selvittäminen ohjauksineen on tarpeen (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus, New Zealand Guidelines Group 2003, van Tulder ja Koes 2004). Useimmiten on tarpeellista aloittaa fysioterapeutin ohjaamat aktiiviset lihasharjoitukset. Tarvittaessa käynnistetään moniammatillinen tutkimus ja hoito sekä kognitiivinen behavioraalinen terapia (Karjalainen ym. 2001 ja 2004, van Tulder ym. 2004). Moniammatillisuudella tarkoitetaan vähintään kahden eri ammattiryhmän edustajan toimintaa, joka tähtää yhteiseen päämäärään (Nykänen ym. 2003).

Hoito voidaan toteuttaa työterveys- tai perusterveydenhuollossa tai myös erikoissairaanhoidossa moniammatillisena toimintana. Sen tulee olla osa alueellista hoitoketjua. Moniammatillinen kuntoutus subakuutissa selkäkivussa auttaa potilaita palaamaan nopeammin työhön, lyhentää sairauspoissaoloa ja lievittää koettua haittaa (Karjalainen ym. 2001). Kuntoutukseen pyritään sisällyttämään työpaikkakäynti ja työhön kohdistettuja toimenpiteitä.

Psykososiaaliset tekijät pitkittävät ja vaikeuttavat toimintakykyongelmaa. Pysyvä hoitosuhde omaan lääkäriin ja tarvittaessa muihin perusterveydenhuollon tiimin jäseniin on keskeistä. Jos epäillään "keltaisten lippujen" hidastavan toipumista, moniammatillinen tutkimus ja hoito ovat aina tarpeellisia. Näissä tapauksissa on harkittava myös psykologin tutkimuksia (Bradley ym. 2005). Kaikkien tahojen tulee tukea selkäpotilaan oireiden hallintaa ja selviytymistä. Potilasta tulee auttaa löytämään omat ratkaisunsa. Liitännäisongelmien lievittyminen auttaa potilasta voimaan paremmin, vaikka hoito ei kohdistuisikaan suoraan selkäongelmaan.

Potilaan tulisi pyrkiä palaamaan neljän viikon kuluessa työhön tai muutettuun työhön (Waddell 2004, Bradley ym. 2005). Työn muutokset voivat toimia "terapeuttisena paluuna työhön" tai "työkokeiluna". Fysioterapeutin ohjaamien lihasharjoitusten lisäksi aloitetaan neljän viikon jälkeen työympäristössä toteutettu selkäkoulu, jos toimintakyky ei ole vielä riittävästi parantunut.

Työmuutokset ovat kolmentyyppisiä:

• kevennetty työ, työrajoitukset ja sovelletut työtehtävät
• päivittäisten työtuntien tai viikoittaisten työpäivien vähentäminen
• ergonomiset muutokset
• sijoitus toiseen työhön.

Työhön tehtävillä muutoksilla on positiivinen vaikutus alaselkäpotilaan työhönpaluuseen sairausloman jälkeen. Työn epäedullista kuormitusta vähentävillä toimilla ehkäistään työkyvyn heikentymistä ja helpotetaan vajaakuntoisen työntekijän selviytymistä työssä. Työn fyysisten ja ergonomisten tekijöiden muutokset edistävät nopeaa työhönpaluuta (Anema ym. 2004, Waddell ja Burton 2005). Esimiesten ja koko työyhteisön hyväksyvä asennoituminen vajaakuntoisuuteen ja kuntouttavaan työhönpaluuseen on selkäpotilaan työkyvyn säilymisen kannalta tärkeää.

Krooninen alaselkäkipu

Kroonisen eli yli kolme kuukautta kestäneen selkäkivun hoidossa pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutinkin vaiheen hoidossa. Potilaan tulee osallistua hoitoa ja kuntoutusta koskeviin päätöksiin. Häntä tulee auttaa sopeuttamaan sairaus ja sen hoito omaan elämäänsä.

Lihasvoimaa ja yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla on myönteisiä vaikutuksia kipuun ja toimintakykyyn. Moniammatillisella intensiivisellä aktiivisella kuntoutuksella voidaan parantaa kipua ja toimintakykyä, mutta mahdollisuuksista vaikuttaa työkyvyttömyyteen ei ole riittävästi tietoa (Guzman ym. 2001, Airaksinen ym. 2004, Hayden ym. 2005).

Kroonisessa vaiheessa yksinomaan selkäpotilaaseen kohdistuvat toimenpiteet eivät aina riitä. Työkyvyn edistäminen edellyttää myös työhön kohdistuvia muutoksia ja ergonomisia toimenpiteitä. Työn epäedullista kuormitusta vähentävillä toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistä ja helpottamaan vajaakuntoisen selviytymistä työssä. Vajaakuntoisuutta hyväksyvä asennoituminen työyhteisöissä on selkäpotilaan työkyvyn säilymisen kannalta tärkeää. Tässä työterveyshuolto ja esimiehet ovat keskeisiä vaikuttajia.

Leikkaushoito

Yleisin selkäkirurginen toimenpide on välilevytyrän poisto. Niitä tehtiin vuonna 2005 Suomessa noin 2 900. Dekompressioita (laminektomia) tehtiin noin 2 000 ja spondylodeeseja kiinnityksellä tai ilman noin 2 350 (Pohjolainen ja Seitsalo 2006).

Absoluuttiset aiheet:

• cauda equina -syndrooma
• akuutti ja täydellinen hermojuuritason pareesi
• sietämätön kiputila
• instabiilit rankamurtumat, jotka aiheuttavat neurologisia puutosoireita

Selkeät suhteelliset aiheet:

• kliinisesti ja MRI:lla todennettu välilevytyrän aiheuttama iskias, joka ei ole rauhoittunut 4 –8 viikon konservatiivisella hoidolla; osittainen motorinen hermotoimintahäiriö ja työkyvyttömyys madaltavat leikkaushoidon kynnystä
• MRI:lla tai myelografia-TT:llä todettu spinaalistenoosi, joka estää yli 100 metrin yhtäjaksoisen kävelyn ja aiheuttaa leposärkyä estäen unen saannin, työkyvyttömyys
• kliinisesti ja radiologisesti todettu lannerangan nikamien välinen yliliikkuvuus (nikamien välinen liike yli 3 mm eteen–taakse-taivutusten välillä) degeneraation tai spondylolyysin ja spondylolisteesin seurauksena, työkyvyttömyys
• (instabiilit rankamurtumat, jotka aiheuttavat vaikean deformiteetin (yleensä kyfoosi) tai suuren riskin saada motorisia oireita).