Inhimillisiä virheitä
Työturvallisuuslaki edellyttää selvittämään työn terveys- ja turvallisuusriskit. Vastuuta on sekä työnantajalla että työntekijällä. Mukana on vaatimus työn, työolosuhteiden ja työyhteisöjen toiminnan kehittämisestä. Työn vaarojen arviointia ja vastaavaa työtehtävien kehitystyötä kannattaa ajatella myös työssä tarvittavan tarkkaavaisuuden näkökulmasta, koska tarkkaavaisuuden kuormitus- ja häiriötekijöillä on yhteys tapaturmariskeihin ja työkuormitukseen. Suomessa tapahtuu vuosittain 100 000–120 000 tapaturmaa, joiden taustalla jopa 80–95 prosentissa on arveltu olevan inhimilliseen tekijään liittyvä toimintavirhe eli niin kutsuttu inhimillinen virhe.
Tilannetietoisuudella on yhteys inhimillisiin virheisiin – virhe sattuu herkästi silloin, kun työntekijän tai työryhmän tietoinen ymmärrys tilanteesta jää puutteelliseksi. Yleensä jotain jää huomiotta tai osatekijöiden merkitystä ei tulkita oikein. Kyseessä voi olla myös tiedonkulun ongelma – poikkeamasta kertovaa havaintoa ei ilmaista riittävän hyvin työryhmän muille jäsenille.
Onnettomuuksien ja tapaturmien tutkinnassa on tärkeässä asemassa arvio siitä, oliko tapahtumassa osallisten tarkkaavaisuus ja tilannetietoisuus tilanteen tasalla. Huomion kohteena on tällöin monia tässä kirjassa kuvattuja asioita: oliko vireystaso riittävä, häiritsikö jokin asia tarkkaavaisuuden suuntaamista tai ylläpitoa, osasiko henkilö keskittää huomionsa oleellisiin asioihin ja niin edelleen. Tarkkaavaisuusperäisiä syitä inhimilliselle virheelle voi löytyä myös tarkkaavaisuuden kuormitustekijöistä, kuten kiireestä, keskeytyksistä tai liian monen asian samanaikaisesta tekemisestä.
Tarkkaavaisuuden ja tilannetietoisuuden tarkastelu ei tarkoita sitä, että tapaturmien tutkinnassa etsittäisiin yksittäisiä syyllisiä ja huomion kohteena olisi vain yksilön toimintavirhe. Päinvastoin vaaratilanteisiin ja onnettomuuksiin johtaneita tapahtumaketjuja osataan nykyään tarkastella laajasta näkökulmasta mukaan lukien töiden järjestelyt, koneiden ja laitteiden ergonomia, työympäristö ja laajemmin organisaation turvallisuuskulttuuri.
Ajatuksena on, että työssä sattuvat vaaratilanteet tai onnettomuudet aiheutuvat monen samanaikaisen tekijän yhteensattumasta – eritasoisten riskitekijöiden kasautumista. Esimerkiksi kuolemaan johtaneiden liikenneonnettomuuksien tutkinnassa käydään systemaattisesti läpi monenlaisia kuljettajien toimintaan ja terveyteen, ajoneuvoihin, liikennetilanteeseen sekä tiehen ja ajokeliin liittyviä taustatekijöitä ja välittömiä riskitekijöitä.
Tarkkaavaisuus-, toiminta- ja muistivirheet
JOS EMME riittävän hyvin tunnista tiedonkäsittelyn normaaleja rajoituksia, voimme ajautua tilanteisiin, joissa inhimillisten virheiden riski kasvaa. Kognitiivisen toimintakyvyn normaalien rajoitusten mieltäminen on jossain määrin vaikeampaa kuin fyysisen toiminnan reunaehtojen tunnistaminen – ihmisen tiedonkäsittelyn toiminnot eivät näy samaan tapaan kuin fyysinen toiminta.
Kognitiiviset toiminnot ovat fyysisiä toimintoja herkempiä ulkoisille ja sisäisille häiriötekijöille, mikä voi aiheuttaa väärinarvioita tiedonkäsittelymme toimintamahdollisuuksista. Esimerkiksi sopii seuraava ihmisen tiedonkäsittelyn tärkeä rajoite: huomion kohdentaminen "sisäänpäin" ajatteluun voi heikentää ulkoisen ympäristön havainnointia. Esimerkiksi matkapuhelimessa puhuttaessa keskustelun asiasisältöön keskittyminen vaikuttaa väistämättä liikennetilanteiden havainnointiin.
Kognitiiviset virheet voidaan jakaa kolmeen alatyyppiin: tarkkaavaisuusvirheisiin, toimintavirheisiin ja muistivirheisiin. Tarkkaavaisuuden hetkellisiä lipsahduksia pois pääkohteesta aiheutuu herkästi silloin, kun tarkkaavaisuuden kuormitus- tai häiriötekijöiden vuoksi jokin tärkeä asia jää kokonaan havaitsematta tai tulee tulkituksi väärin.
Toimintavirheiden yksi syy voi olla se, että usean asian rinnakkainen tekeminen lisää muistikuormaa, jolloin jokin vaihe toimintoketjusta voi jäädä tekemättä, tai keskeytyksen jälkeen ei muisteta, missä vaiheessa kesken jäänyt tehtävä oli.
Muistivirheet liittyvät usein asioiden pinnalliseksi jääneeseen mieleen painamiseen, jonka tavallisena syynä on oppimisvaiheen tarkkaavaisuuden häiriintyminen. Tällöin muistettavaksi tarkoitettua asiaa ei ole voitu käsitellä riittävän perusteellisesti, jolloin siitä ei ole muodostunut pitkäkestoiseen muistiin tarpeeksi jäsentynyttä ja yksilöllistä mielikuvaa.