FIM®-toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari

FIM®-toimintakykymittarilla arvioitavat toiminnot

FIM®-mittarin arviointiasteikko ja sen tulkinta

Jokainen 18 toiminnasta pisteytetään arviointiasteikolla 1 = täydellinen apu – 7 = täysin itsenäinen. Mittarin kokonaispistemäärä vaihtelee 18 ja 126 pisteen välillä. Mitä suuremman pistemäärän potilas saa, sitä parempi hänen toimintakykynsä on. Kokonaispisteytyksestä on mahdollista erotella motorinen (maksimi 91 pistettä) ja kognition (maksimi 35 pistettä) välisumma. «Uniform Data System for Medical Rehabilitation 2012. The FIM Instrument: Its Background, Structure, and Usefulness. Buffalo: UDSMR. »77 FIM®-mittarin käyttöön tulee aina kouluttautua, jolloin saa käyttöönsä myös oppaan arvioinnin tekemiseen ja muun oheismateriaalin, joiden avulla potilaan sen hetkinen toimintakyvyn taso määritellään.

Omatoiminen: Henkilö ei tarvitse avustajaa toiminnan suorittamisessa.

7 = Täysin itsenäinen

Henkilö suorittaa kaikki toimintaan kuuluvat tehtävät kohtuullisessa ajassa, turvallisesti, ilman muutoksia tai apuvälineitä ja tukia.

6 = Lähes itsenäinen

Potilas suoriutuu toiminnasta, mutta tarvitsee apuvälinettä tai tukea, toiminta kestää normaalia kauemmin tai siihen liittyy turvallisuusriskejä, jotka henkilö pystyy vielä itse korjaamaan.

Tarvitsee apua: Henkilö tarvitsee avustajan valvontaa, ohjausta tai fyysistä apua toiminnan suorittamiseen tai hän ei pysty sitä lainkaan suorittamaan. Henkilö on riippuvainen toisesta ihmisestä.

Tarvitsee vähän apua: Henkilö suorittaa yli puolet (50 %) toiminnasta itse.

5 = Valvonta/järjestely

Henkilö tarvitsee vain vierellä oloa, ohjausta, vihjeiden antamista tai kehotusta ilman fyysistä kontaktia, tai avustaja asettaa esille tarvittavat tavarat tai laittaa päälle ortoosit tai päälle asetettavat apuvälineet.

4 = Vähäinen kosketusapu

Henkilö tarvitsee vain hieman kosketusapua ja suorittaa toiminnasta yli 75 % itse.

3 = Kohtalainen apu

Henkilö tarvitsee enemmän apua kuin pelkän kevyen kosketuksen. Tai henkilö suorittaa toiminnasta 50 % - 74 % itse.

Tarvitsee paljon apua: Henkilö suorittaa alle puolet (50 %) toiminnasta itse. Vaaditaan runsas tai täydellinen apu, jotta toiminta voidaan suorittaa tai potilas tee toimintaa lainkaan.

2 = Runsas apu

Henkilö suorittaa toiminnasta 25 % - 49 % itse.

1 = Täydellinen apu

Henkilö suorittaa toiminnasta alle 25 % itse. Tai henkilö tarvitsee kahta avustajaa tai ei tee toimintoa ollenkaan.

FIM®-mittarilla voidaan määritellä myös avuntarve avustukseen käytettynä aikana, minkä henkilö tarvitsee päivittäin selviytyäkseen välttämättömistä perustoiminnoista «Granger CV, Cotter AC, Hamilton BB ym. Functional assessment scales: a study of persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1990;71(11):870–875.»25, «Granger CV, Cotter AC, Hamilton BB ym. Functional assessment scales: a study of persons after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993a;74(2):133–138.»26, «Disler PB, Roy CW, Smith BP. Predicting hours of care needed. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(2):139–143.»14, «Corrigan JD, Smith-Knapp K, Granger CV. Validity of the functional independence measure for persons with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1997;78(8):828–834.»10, «Heinemann AW, Kirk P, Hastie BA ym. Relationships between disability measures and nursing effort during medical rehabilitation for patients with traumatic brain and spinal cord injury. Arch Phys Med R»38, «Hamilton BB, Deutsch A, Russell C ym. Relation of disability costs to function: spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(4):385–391.»32. FIM®-mittarilla se voidaan arvioida FIM-pisteiden yhteissumman perusteella (Taulukko «Avuntarve ajassa mitattuna FIM®-toimintakykymittarilla.»1). Taulukko 1 perustuu em. lähteisiin ja se on laadittu niiden tulosten perusteella UDSMR:n toimesta, mutta sen tarkemmasta muodostamisesta ei ole tietoa. Huomioitavaa on, että ko. taulukon taustalla olevissa tutkimuksissa on ollut hyvin erilaisia potilasryhmiä eikä niiden antama informaatio ole siten yhtenäistä. Sen vuoksi taulukkoa ei suositella käytettäväksi määritettäessä avuntarvetta ajallisesti, korkeintaan sanallisia määritelmiä voi ajatella käytettävän.

Tulosten raportointi

FIM®-järjestelmään kuuluu FIM®-toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari ja RehabFIM™-tietojärjestelmä, johon FIM®-mittarilla kerätyt arvioinnit aina tallennetaan. RehabFIM™-tietojärjestelmä on kehitetty ja otettu käyttöön Suomessa vuonna 2010. Sovellukseen tallennetaan rekisterinpitäjäkohtaisesti (esim. sairaala) FIM®-mittarilla tehty toimintakyvyn arviointi, joka raportoidaan potilas- ja/tai organisaatiokohtaisesti valmisraporteilla. Rekisterinpitäjä voi luoda myös muita kuin valmisraportteja siirtämällä kerätty tieto CSV-tiedostoon, jota voidaan käsitellä Excel- tai SPSS-ohjelmien avulla «FCG Konsultointi Oy, 2017. Tiedot antanut FCG Konsultointi Oy:stä erityisasiantuntija Auli Karttunen 21.2, 2017. »17. Kuvassa «»1 on esimerkki FIM®-mittarilla tehdystä toimintakyvyn arvioinnin tulosraportoinnista kuntoutusjakson alku- ja lopputilanteessa (tehty RehabFIM™-sovelluksella).

Kuva 1. Esimerkki RehabFIM™-ohjelman graafisesta potilaskohtaisesta tulosteesta.

Vammaryhmäluokittelu

Alla kuvattu vammaryhmäluokittelu on diagnoosiperusteinen « ICD-10 vs. FIM-vammaryhmät – Auli Karttuselta saatu liite»43. Potilaat luokitellaan vammaryhmiin heidän ensisijaisen diagnoosinsa (vamman/kuntoutuksen syy) perusteella. Kun luokittelu on tehty ko. luokittelun perusteella, voidaan näistä ryhmistä raportoida esim. kuntoutuksen tuloksellisuutta. Jos luokittelua ei tehtäisi yhteisesti sovitulla tavalla, olisivat kaikki potilasryhmät samassa ja tuloksellisuuden arviointi olisi vaikeaa. Ko. luokittelua voidaan hyödyntää erityisesti raportointivaiheessa, sillä sen avulla on mahdollista hakea potilasryhmittäin tietoja arvioinneista. Koska kyseessä on yleistoimintakyvyn mittari, arvioinnin kohteena ovat ne huonokuntoiset potilaat, joilla on vaikeuksia selviytyä itsenäisesti BADL-toiminnoista (Basic Activities of Daily Living). «Granger CV, Hamilton BB, Zielezny M, ym. Advances in functional assessment in medical rehabilitation. Top Geriatr Rehabil 1986;1:59–74.»24 Suomessa mittaria on eniten käytetty aivoverenkiertohäiriöissä, neurologisissa ja ortopedisissä tiloissa «FCG Konsultointi Oy, 2017. Tiedot antanut FCG Konsultointi Oy:stä erityisasiantuntija Auli Karttunen 21.2, 2017. »17.

Ko. luokittelun on tehnyt amerikkalainen Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDSMR) -organisaatio (www.udsmr.org). UDSMR toimii Buffalon yliopiston yhteydessä USA:ssa. Se on perustettu 1987 ja se tarjoaa datan keräämiseen tarkoitettuja järjestelmiä yrityksille. Sen perustaja on Dr. Carl V. Grange, joka on myös FIM-järjestelmän kehittäjä.

Mittarilla voidaan arvioida seuraavia 17 vammaryhmää:

• aivoverenkiertohäiriö
• aivojen toimintahäiriö
• neurologiset tilat
• selkäydinvauriot
• raaja-amputaatio
• nivelsairaudet
• kipuoireyhtymät
• ortopediset tilat
• sydänsairaudet
• keuhkosairaudet
• palovammat
• synnynnäiset epämuodostumat
• muu vammaryhmä
• monivammaisuus
• kehitysvammat
• vajaakuntoisuus; voi tarkoittaa esim. ikääntyviä, joilla toimintakyky on heikentynyt laajasti, mutta ei välttämättä minkään yksittäisen sairauden vuoksi.
• lääketieteellisesti monimutkaiset tilat; voi tarkoittaa esim. pahassa kolarissa olleita, joilla on monia vaurioita, kuten esim. samalla henkilöllä aivovamma, luunmurtumia yms. eli kyseessä on ns. multi-traumapotilas (polytrauma patient, disability after multiple injuries).

Mittausajankohdat

Kun halutaan seurata toimintakyvyssä ja avuntarpeessa tapahtuvaa muutosta, ensimmäinen FIM®-arviointi suositellaan tehtäväksi viimeistään subakuuttivaiheessa. Tällöin toimintakyvyssä tapahtuvaa mahdollista muutosta päästään seuraamaan alusta saakka. Seuranta-arvioinnit voidaan toteuttaa esim. kotikäyntien yhteydessä, jolloin päästään seuraamaan koko hoitoketjun toimintaa ja ympäristötekijöiden vaikutusta potilaan toimintakykyyn. FIM®-arviointi toistetaan subakuuttivaiheessa muutaman viikon välein (väliarvioinnit) tai, jos toimintakyvyssä tapahtuu selkeä äkillinen muutos. Jos kyseessä on osastotyyppinen jakso tai esim. kuntoutuslaitoksessa tapahtuva jakso, suositellaan tehtäväksi vähintään alku- ja loppuarviointi. Alkuarviointi tehdään kolmen vuorokauden aikana jakson alkamisesta ja loppuarviointi kolmen vuorokauden sisällä ennen jakson päättymistä. Toimintakyvyn vakiinnuttua voidaan siirtyä poikkileikkausarviointien tekemiseen esim. puolivuosittain. Poikkileikkausarviointeja käytetään mm. asumispalvelukeskuksissa, hoitokodeissa jne. Arvioinnin tekemisessä suositellaan moniammatillista työskentelyä, mutta mittarin käyttö ei ole ammattiryhmään sidottu.

Sisältövaliditeetti

Alun perin kehitetty laitoskuntoutuksen seurantaan, mutta käyttö on levinnyt myös avohoitoon ja kotihoidon puolelle. Mittarin kehitysvaiheessa on käyty läpi 36 tuolloin olemassa ollutta toimintakyvyn mittaria, joiden pohjalta työryhmä valitsi FIM®-mittarilla arvioitavat toiminnot. Luokitusasteikon laatimisessa hyödynnettiin Rasch-analyysiä. Tärkeää oli saada mitatuksi motorisen toimintakyvyn lisäksi kognitiivinen toimintakyky sekä toimintakyvyn lisäksi avustajien työpanos (aika ja energia), jonka avustaja käyttää auttaakseen henkilöä suorittamaan toiminnan. FIM®-mittari on suunniteltu siten, että siihen kuuluu vähimmäismäärä arvioitavia päivittäisiä perustoimintoja (minimum dataset) eli vain keskeisimmät päivittäiset toiminnot. Arvioinnissa pisteytys määrittyy mittarin sisältämän kriteeristön perusteella. «Granger CV, Hamilton BB, Zielezny M, ym. Advances in functional assessment in medical rehabilitation. Top Geriatr Rehabil 1986;1:59–74.»24

Kriteerivaliditeetti

• Hoitojakson alku- ja loppuvaiheen FIM-pisteistä lasketuissa muutospisteissä muutos oli sitä suurempi, mitä nuorempi hoidettava oli (<55-vuotiaiden ryhmässä muutospisteiden keskiarvo±SD oli 27.2±16.3 (kotiutui 91 %) vs. >85-vuotiaiden ryhmässä 21.1±13.6 (kotiutui 57 %)); suuremmat alkutilanteen FIM-pisteet ennakoivat useammin potilaan siirtymistä kotiutusvaiheessa kotiin kuin hoitoon muualle (alkupisteet >80, kotiutui 98 %, alkupisteet <40, kotiutui 38 %); vaikeampi halvaus ennakoi myös huonompaa kehittymistä.

Rakennevaliditeetti

Rezaei ym. 2015 (aivovamma) «Rezaei S, Dehnadi Moghadam A, Khodadadi N ym. Functional Independence Measure in Iran: A Confirmatory Factor Analysis and Evaluation of Ceiling and Floor Effects in Traumatic Brain Injury Patients. Ar»64

• Tutkittiin FIM-mittarin faktorirakennetta. Kahden faktorin (Motorinen ja Kognitiivinen) rakenne todettiin toimivaksi. Konfirmatorisen faktorianalyysin tulos osoitti, että chi-square/fdf ratio oli 2.8 kahden faktorin rakenteelle.

Halvaus

Brosseau ym. 1996 (halvaus) «Brosseau L, Wolfson C. The inter-rater reliability and construct validity of the functional independence measure for multiple sclerosis subjects. Clin Rehabil 1994;8(2):107–115.»7

• Faktorianalyysin tuloksen perusteella alkuperäisestä 18 osa-alueesta poistettiin 4 kysymystä (Pukeminen ja riisuminen -alavartalo, Suolen hallinta, Siirtyminen sänkyyn/tuoliin/pyörätuoliin ja Siirtyminen WC:hen). 14 kysymystä sisältävässä "uudessa" FIM-mittarissa säilyi kuitenkin edelleen kahden faktorinen rakenne: motorisen (Itsestä huolehtiminen selitti varianssista 64.1 %) faktorin kysymykset saivat arvoja 0.44–0.94 välillä ja kognitiivisen (neuropsykologinen: selitti varianssista 12.2 %) faktorin kysymykset saivat arvoja 0.68–0.94 välillä.

Cavanagh ym. 2000 (halvaus) «Cavanagh SJ, Hogan K, Gordon V ym. Stroke-specific FIM models in an urban population. J Neurosci Nurs 2000;32(1):17–21.»9

• Iskeemisillä halvauspotilailla FIM-mittarin rakennetta tarkasteltiin 2-, 3- ja 4-faktorisella mallilla. Kun FIMin eri kysymykset pakotettiin 2-faktoriseen malliin, ne latautuivat kahdelle faktorille: motorinen (selitti 55.1 % varianssista) ja kognitiivinen (selitti 11.8 % varianssista). Tässä 2-faktorisessa mallissa kokonaisvarianssista selittyi 66.9 %.
  • 3-faktorinen malli tuotti seuraavat ryhmittelyt kysymyksistä: Itsehoito (self-care; faktori 1; selitti 31.6 % varianssista), Kognitiivinen (cognitive; faktori 2; selitti 27.7 % varianssista) ja Muut (elimination - sisälsi Rakon hallinta, WC-toimet, Suolen hallinta; faktori 3; 14.8 % varianssista). Tämä 3-faktorin malli selitti kokonaisvarianssista 74.2 %.
  • o 4-faktorin mallia yritettiin rakentaa ja se osoitti, että Liikkuminen (Kävely tai pyörätuolilla liikkuminen, Portaat) olisi neljäs faktori. Tämä kuitenkin selitti alle 5 % varianssista ja sisäisen yhtenevyyden alfa oli vain 0.48. Tämän vuoksi tutkijat eivät nähneet neljän faktorin mallia järkeväksi.
• Aivoverenvuotopotilailla 2-faktorinen malli käsitti fyysisen faktorin (physical; selitti 34.9 % varianssista) ja kognitiivisen faktorin (cognitive; selitti 29.8 % varianssista). Yhdessä 2-faktorinen malli selitti 63.7 %. 3-faktorinen malli sisälsi seuraavat faktorit: Kognitiivinen (cognitive; faktori 1; 28 %), Itsehoito (self-care; faktori 2; 26 %) ja Hygienia (toileting; faktori 3; 18.2 %). 3-faktorinen malli selitti kokonaisvarianssista yhteensä 72.3 %. Myöskään näillä aivoverenvuotopotilailla 4-faktorin malli ei toiminut.
• Tulokset osoittivat, että 2-faktorinen malli voi olla liian suppea halvauspotilailla käytettäessä.

Brock ym. 2002 (halvaus) «Brock KA, Goldie PA, Greenwood KM. Evaluating the effectiveness of stroke rehabilitation: choosing a discriminative measure. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(1):92–99.»5

• Pääkomponenttianalyysi osoitti, että FIM-mittarin motorisessa osiossa oli kahdella faktorilla oma-arvo (eigenvalue) yli 1.0 (8.6 ja 1.2). Koska arvot olivat vain hieman yli yhden, tutkijat hyväksyivät motorisen osion yksidimensionaalisuuden ja sen vuoksi he jatkoivat Rasch-analyyseihin. Rasch-analyysit tehtiin tutkittavien hoitojakson lopussa mitatuille FIM-pisteille. Keskiarvoinen tutkittavien t-arvo Rasch-analyysissä oli 2.34 (1.56), joka osoitti että otos oli hieman harhainen korkeampien pisteiden suuntaan (voi johtua siitä, että analysoitiin loppupisteitä). Kysymysten erottelun reliabiliteetti (item separation reliability) oli 0.85, joka oli riittävän hyvä seuraaville Rasch-analyyseille. Kun ICC laskettiin jokaiselle kysymyksen vaikeustasolle (ICC of each item's level of difficulty), ennen ja jälkeen hoitojakson mitatut FIM-pisteet osoittivat ICC:n olevan 0.87. (Tämä on Changin ja Chanin mukaan hieman alle kriittisen ICC:n eli 0.90, mutta kirjoittajat päättivät silti jatkaa analyysejä, koska tulos jäi vain vähän alle ko. arvon.) Rasch-analyysissä todettiin myös, että FIM-mittarin motorisen osion pisteissä siirtyminen pisteestä 90 pisteeseen 91 tarkoittaa 11 %:n siirtymää Rasch-estimaateissa. Tämä tarkoittaa, että tutkittavalta vaaditaan suhteellisen suuri kehittyminen pisteiden 90 ja 91 välillä verrattuna asteikon keskikohdilla tapahtuviin pisteistä toisiin siirtymissä.

Lundgren-Nilsson ja Tennant 2011 (halvaus) «Lundgren Nilsson Å, Tennant A. Past and present issues in Rasch analysis: the functional independence measure (FIM™) revisited. J Rehabil Med 2011;43(10):884–891.»51

• Tutkijat testasivat FIM-mittarin motorisen osion rakennetta Rasch-analyysilla monipuolisesti. He myös kuvasivat artikkelissaan sitä, miten Rasch-analyysin kehitystä on testattu ja tutkittu käyttäen FIM-mittaria ja sillä saatua aineistoa aina 1990-luvulta saakka.
• Artikkelissa todetaan, että FIM-mittarin motorinen osio täyttää Rasch-analyysin nykyiset odotukset ja yksidimensionaalisuuden vaatimuksen. Artikkelissa ei tulla siihen johtopäätökseen, että motorisen osion kysymyksiä pitäisi vähentää tai asteikkoa muuttaa. .

Geriatriset potilaat

Pollak ym. 1996 (ikääntyneet) «Pollak N, Rheault W, Stoecker JL. Reliability and validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(10):1056»62

• FIM-mittarin rakennetta tarkasteltiin Rasch-analyysillä motorisen ja kognitiivisen osion osalta erikseen. Lomakkeen kysymykset asetettiin vaikeusjärjestykseen siten, että suurin kalibrointiarvo edusti vaikeinta kysymystä ja vastaavasti pienin kalibrointiarvo edusti helpointa kysymystä. Rasch-analyysissä MNSQ-arvo (Mean Square Variance ratio) osoittaa sen, kuinka hyvin yhden kysymyksen kalibrointi on onnistunut. Kun MNSQ-arvo on lähellä 1, se osoittaa hyvää kysymyksen toimivuutta (fit). Mitä kauempana ±1 arvot ovat, sen heikommin kysymys toimii (misfit). FIM-mittarin motorisen osion kysymyksistä Rakon hallinta (MNSQ=2.00) ja Suolen hallinta (MNSQ=2.17) sekä Siistiytyminen (MNSQ=2.24) toimivat heikoimmin. Kognitiivisen osion kysymyksistä heikoiten toimi Muisti-kysymys (MNSQ=2.02).

Mast ja Lichtenberg 2000 (geriatrisia potilaita) «Mast BT, Lichtenberg PA. Assessment of functional abilities among geriatric patients: A MIMIC model of the functional independence measure. Rehabil Psychol 2000;45(1):49–64.»53

• Tässä tutkittiin FIM-mittarin faktorirakennetta. Kaikkien FIM-mittarin kysymysten lataukset olivat suurempia kuin 0.3 (P<0.05), jota pidetään latausten minimin rajana. Motorisen osion kysymyksistä neljän kysymyksen lataukset jäivät kuitenkin alle 0.5, joka taas on ns. toivottavan arvon (0.6-0.7) alapuolella. Nämä neljä kysymystä olivat WC-toimet (0.452), Rakon hallinta (0.435), Suolen hallinta (0.407) ja Liikkuminen (0.399) [Liikkuminen tarkoittaa ”Kävely tai pyörätuolilla liikkuminen”.] Kaikki kognitiivisen osion kysymykset latautuivat kuitenkin yli 0.8.
• Vaikka tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia yksittäisten kysymysten vaikutuksia, tutkijat kuitenkin toteavat, että FIM-mittarin kahden faktorin malli oli heikko (χ2(179)=2530.65). Tutkijat huomasivat, että FIM-mittarin jotkin kysymykset käyttäytyivät eri tavalla sukupuolen, iän ja depression suhteen. Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka FIM kokonaisuudessaan vaikuttaisi soveltuvan eri ryhmille yhtä hyvin, voi siitä huolimatta yksittäisten kysymysten soveltuvuudessa olla paljonkin eroa ryhmien välillä. Lisäksi eri ryhmillä FIM-mittarin faktorirakenne voi olla erilainen eikä kahden faktorin rakenne ole läheskään aina sopiva.

Monenlaisia potilaita

Granger ym. 1993b (monenlaisia potilaita) «Granger CV, Hamilton BB, Linacre JM ym. Performance profiles of the functional independence measure. Am J Phys Med Rehabil 1993b;72(2):84–89.»27

• Artikkelissa tutkitaan kansallisesta rekisteristä saatuja FIM-pisteitä erilaisilta potilasryhmiltä. Tutkijat tekivät Rasch-analyysin siitä, miten FIM-mittarin yksittäiset kysymykset käyttäytyivät eri potilasryhmillä (=vaikeusaste). Tulokset osoittivat sekä FIM-mittarin motorisen osion että kognitiivisen osion kysymyksissä olevan lähes yhteneväinen malli vaikeusasteelle. Motorisista kysymyksistä Ruokailu ja Siistiytyminen osoittautuivat helpoimmiksi, kun taas vaikeimpia olivat Portaat, Siirtyminen sänky/tuoli/pyörätuoli, Siirtyminen WC:hen, Siirtyminen suihku/amme ja Liikkuminen [Liikkuminen tarkoittaa ”Kävely tai pyörätuolilla liikkuminen”]. Kognitiivisista kysymyksistä helpoimmiksi osoittautuivat Ymmärtäminen ja Ilmaisu, ja vaikeimmaksi Ongelman ratkaisu.

Heinemann ym. 1993 (monenlaisia potilaita) «Heinemann AW, Linacre JM, Wright BD ym. Relationships between impairment and physical disability as measured by the functional independence measure. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(6):566–573.»36

• Artikkelissa tutkittiin FIM-mittarin rakennetta Rasch-analyysillä 13 eri potilasryhmällä. Tulokset osoittivat, että motorisen ja kognitiivisen osion kysymykset käyttäytyivät hyvin samalla tavalla eri potilasryhmillä, ts. eri potilasryhmillä helpoimmat ja vaikeimmat kysymykset olivat samoja pieniä eroja lukuun ottamatta.

Linacre ym. 1994 (monenlaisia potilaita) «Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD ym. The structure and stability of the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(2):127–132.»49

• Tutkijat tarkastelivat FIM-mittarin rakennetta Rasch-analyysillä. Tuloksena oli, että motorisen ja kognitiivisen osion kysymykset ovat erilliset osa-alueet ja ne kannattaa pitää erillään. Ruokailu osoittautui helpoimmaksi FIM-kysymykseksi ja Portaat vaikeimmaksi. Kokonaisuudessaan FIM-mittarin rakenne vaikutti melko hyvältä.

Dickson ja Köhler 1996 (monenlaisia potilaita) «Dickson HG, Köhler F. The multi-dimensionality of the FIM motor items precludes an interval scaling using Rasch analysis. Scand J Rehabil Med 1996;28(3):159–162.»13

• Näiden tutkijoiden mielestä FIM-mittarin motorinen osio ei ole yksidimensionaalinen. Toisin sanoen, yksidimensionaalisessa rakenteessa potilas, joka kykenee tekemään/vastaamaan vaikeimpaan osioon (aikaisempien tutkimusten mukaan motorisen osion vaikein kysymys on Portaat), selviää myös kaikista helpoimmista (motorisen osion helpoimmaksi kysymykseksi on raportoitu Ruokailu). Siten FIM-mittarin motorisessa osiossa (intervalliasteikollinen) portaista selviäminen tarkoittaisi sitä, että tutkittavan pitäisi ilman muuta kyetä myös ruokailemaan normaalisti. Näinhän ei välttämättä ole todellisuudessa, sillä ruokailu ja portaiden nousu ovat erilaisia toimintoja. Sen vuoksi tutkijat ovat sitä mieltä, että FIM-mittarin motorinen osio ei ole rakenteeltaan yksidimensionaalinen.
• Tutkijat suorittivat pääkomponenttianalyysit motorisen osion pisteille (koko otos; erilaisia potilasryhmiä) ja havaitsivat, että siirtymis-kysymysten välillä on korkea korrelaatio (Pearson; r=0.899–0.967), mutta esim. Portaat-kysymyksen ja Ruokailu-kysymyksen välillä heikko (r=0.080). Jos peukalosääntönä pidetään sitä, että faktorit luokitellaan tärkeiksi, kun niiden oma-arvo (eigenvalue) on yli 1.0, FIM-mittarin motorinen osio on monidimensionaalinen sisältäen ainakin kuusi faktoria.
• Jos oletetaan, että 80 % varianssista täytyy selittyä, niin koko otoksella (erilaisia potilasryhmiä) sekä pelkästään neurologisilla potilailla tämän tavoitteen täyttää kolmen faktorin käyttö, mutta amputaatiopotilailla tarvitaan neljä faktoria. Johtopäätös on siis se, että FIM-mittarin motorinen osio ei ole yksidimensionaalinen rakenteeltaan.

Stineman ym. 1996 (monenlaisia potilaita) «Stineman MG, Shea JA, Jette A ym. The Functional Independence Measure: tests of scaling assumptions, structure, and reliability across 20 diverse impairment categories. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(1»71

• FIM-mittarin kysymystason analyysit osoittivat, että kaikkia 7-portaisen vastausasteikon arvoja käytetään vastauksissa. Vastausarvoa 6 käytettiin selvästi vähemmän kuin arvoa 7, mutta näiden yhdistäminen ei muuttanut mittarin ominaisuuksia paremmaksi, joten vastausarvot 6 ja 7 pidettiin erillään. Faktorirakenne on jo aikaisemmissa tutkimuksissa määritelty kahdeksi, niin tässä tutkimuksessa tutkittiin sen pitävyyttä. Tulokseksi saatiin, että 20:ssä tutkitussa sairausryhmässä kahden faktorin malli (motorinen ja kognitiivinen) oli sopiva. Neljässä muussa ryhmässä faktorien latautumiset olivat vajaita, mutta vain kuuden kysymyksen kohdalla.

Stineman ym. 1997 (monenlaisia potilaita) «Stineman MG, Jette A, Fiedler R ym. Impairment-specific dimensions within the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1997;78(6):636–643.»72

• Tutkimuksessa tutkittiin suuren FIM-rekisteriaineiston avulla mittarin faktorirakennetta 20:ssä eri sairausryhmässä. Tulokset osoittivat, että 18 sairausryhmässä oli havaittavissa hoitojakson alussa mitattujen FIM-pisteiden osalta sairaus-spesifejä (impairment spesific) faktoreita. Neljässä sairausryhmässä oli kolmen faktorin rakenne ja 14:ssa sairausryhmässä neljän faktorin rakenne. Uudet faktorit sijoittuivat kaikki motoriseen osioon.
• Neljä määriteltyä faktoria olivat siten: Motorinen ja sen alle sijoittuvat Itsestä huolehtiminen ja Sulkijalihasten hallinta sekä Kognitiivinen. Lisäksi eräissä sairausryhmissä oli havaittavissa yksittäisiä eritavalla latautuvia faktoreita (halvauksessa: ADL-, Motorinen-, Kognitiivinen -faktorit; traumaattinen selkäydinvamma: Ylävartalo-, Alavartalo-, Kognitiivinen- faktorit; kipusyndrooma: Matalaenergisyys-, Korkeaenergisyys-, Sulkijalihasten hallinta-, Kognitiivinen -faktorit).

Jette ym. 2005 (monenlaisia potilaita) «Jette DU, Warren RL, Wirtalla C. Functional independence domains in patients receiving rehabilitation in skilled nursing facilities: evaluation of psychometric properties. Arch Phys Med Rehabil 2005;8»44

• Tutkimuksessa tehtiin faktorianalyysi, joka vahvisti FIM-mittarissa olevan neljä faktoria: ADL-faktori (24.5 %), Sulkijalihasten hallinta -faktori (12.2 %), Liikkuminen -faktori (8.9 %) ja Kognitiivinen -faktori (27.7 %). Jokaisen faktorin sisällä yksittäiset kysymykset korreloivat hyvin oman faktorinsa kanssa, mutta eivät niin hyvin muiden faktoreiden kanssa.

Dallmeijer ym. 2005 (monenlaisia potilaita) «Dallmeijer AJ, Dekker J, Roorda LD ym. Differential item functioning of the Functional Independence Measure in higher performing neurological patients. J Rehabil Med 2005;37(6):346–352.»12

• Pääkomponenttianalyysi osoitti, että FIM-mittarin motorisessa osiossa kaikki kysymykset latautuivat yhdelle faktorille (= lataus suurempi kuin 0.4). Motorinen osio selitti tuloksen varianssista halvauspotilailla 47 %, MS-tautipotilailla 39 % ja aivovammapotilailla 54 %.
• FIM-mittarin kognitiivisen osion kysymykset latautuivat kaikki toiselle faktorille (paitsi MS-tautipotilailla Ilmaisu-kysymys jäi alla vaaditun 0.40 ollen 0.39) ja selittivät tuloksen varianssista halvauspotilailla 18 %, MS-tautipotilailla 17 % ja aivovammapotilailla 23 %.
• Rasch-analyysiä varten kaikkien potilasryhmien (halvaus, MS, aivovamma) kaikki FIM-mittarin motorisen osion pisteet yhdistettiin ja vastaavasti kognitiivisen osion pisteet yhdistettiin, jotta tutkijat pystyivät tarkastelemaan kysymysten sopivuutta (fit vs. misfit).
  • Motorisen osion 13:sta kysymyksestä kaksi kysymystä (Rakon hallinta, Suolen hallinta) osoittivat selkeää ei-sopivuutta (misfit; arvo oli selvästi yli tavoitellun 1.7). Tutkijat päätyivät kokeilemaan eri vaihtoehtoja, jotta sopivuutta voisi parantaa. He vähensivät vastausvaihtoehdot 3-luokkaisiksi (luokat 1-5 = 1; luokka 6=2; luokka 7=3). Tästä tiivistyksestä huolimatta "Rakon hallinta" ja "Suolen hallinta" osoittautuivat sopimattomiksi (arvot 2.69 ja 3.97) ja tutkijat päätyivät poistamaan nämä muuttujat muista analyyseistä, jotta DIF-analyysi onnistuisi. Jäljelle jääneet 11 kysymystä sopivat Rasch-analyysin fit-malliin, paitsi "Ruokailu", joka näytti heikkoa sopivuutta (misfit; 1.86). Tiivistyksen jälkeen lattiaefektin havaittiin olevan 2.5 % ja kattoefekti säilyi samana. FIM-mittarin motorisen osion DIF analysoitiin joka ryhmälle erikseen. DIFfiä havaittiin 7 kysymyksessä 11:sta koko ryhmällä ja ryhmien vertailussa havaittiin myös DIFfiä eri kysymyksissä.
  • Tutkijat tiivistivät myös FIM-mittarin kognitiivisen osion kysymysten vastausluokat 3-portaisiksi. DIFiä löytyi neljässä kysymyksessä viidestä koko ryhmällä ja myös ryhmien väliltä sitä löytyi.
• Tutkijat totesivat, että FIM-mittarin kahden faktorin rakenne näyttäisi toimivalta (kun motorisesta osiosta oli poistettu em. kaksi muuttujaa). Kognitiivisen osion sisäinen yhdenmukaisuus eli Cronbachin alfa oli melko matala MS-tautipotilailla ja myös halvauspotilailla, mutta MS-tautipotilailla oli samalla 36 %:n kattoefekti. Sen vuoksi tutkijoiden mielestä FIM-mittarin kognitiivisen osion sisäinen yhdenmukaisuus pitäisi tutkia heikoimmilla kognitiivisilla potilailla. Rasch-analyysi osoitti lisäksi, että ”Rakon hallinta” ja ”Suolen hallinta” mittaavat eri konstruktiota kuin muut motorisen osion kysymykset. Niiden poisto ei kuitenkaan vaikuttanut motorisen osion Rasch-analyysin kokonaistuloksiin (total motor). DIFiä on ja se pitää huomioida eri potilaita vertailtaessa, vaikka kaikki aikaisemmat tutkimukset eivät ole sitä havainneet.

Lundgren-Nilsson ym. 2006 (halvaus, selkäydin, aivovamma) «Lundgren-Nilsson A, Tennant A, Grimby G ym. Cross-diagnostic validity in a generic instrument: an example from the Functional Independence Measure in Scandinavia. Health Qual Life Outcomes 2006;4:55.»50

• Artikkelissa tutkittiin FIM-mittarin rakennetta Rasch-analyysillä halvaus-, selkäydinvamma- ja aivovammapotilailla. Tuloksissa todetaan, että 7-portainen arviointiasteikko ei toimi kaikilla potilasryhmillä samalla tavalla ja tässä tutkimuksessa asteikko muutettiin 3-portaiseksi, jotta arviointi olisi paremmin vastaava eri diagnoosiryhmien välillä. Lisäksi eräiden kysymysten arviointi oli dikotoimisoitava (kaksi vastausvaihtoehtoa). Tutkimuksessa havaittiin, että yksittäiset kysymykset toimivat eri tavalla eri diagnooseissa (= Differential Item Functioning) ja erityisesti selkäydinvammapotilailla.

Nilsson ym. 2005 (halvaus, selkäydin, aivovamma) «Nilsson AL, Sunnerhagen KS, Grimby G. Scoring alternatives for FIM in neurological disorders applying Rasch analysis. Acta Neurol Scand 2005;111(4):264–273.»57

• Artikkelissa tutkittiin FIM-mittarin rakennetta Rasch-analyysillä halvaus-, selkäydinvamma- ja aivovammapotilailla. Tuloksissa todetaan, että 7-portainen arviointiasteikko ei toimi koko aineistolla eikä kaikilla potilasryhmillä hyvin. Tutkijoiden mukaan koko aineistossa paras arviointiasteikko olisi 4-portainen asteikko, jossa alkuperäiset luokat muutettiin 4-portaisessa arvioinnissa seuraavasti: 11, 2-52, 63 ja 74. Tämä 4-portainen asteikko toimi parhaiten sekä motorisen että kognitiivisen osion osalta. Halvaus- ja aivovammapotilailla tämä uusi 4-portainen asteikko toimi samalla tavalla, mutta selkäydinvammapotilailla motorisessa osiossa toimivin asteikko oli 3-portainen ja kognitiivisessa osiossa 4-portainen. Tässä tutkimuksessa ei tutkittu DIFiä eli yksittäisten kysymysten toimivuutta ja järjestystä eri potilasryhmillä, mutta sopivuutta koko malliin (fit – misfit) testattiin. Tuloksena oli, että motorisessa osiossa kaksi yksittäistä kysymystä (”Rakon hallinta”, ”Portaat”) eivät sopineet malliin, vaikka käytössä oli 4-portainenkin asteikko. Kognitiivisessa osiossa ”Sosiaalinen vuorovaikutus” ei sopinut malliin.
• Kliinisessä käytössä 4-portainen arviointiasteikko mittaa tutkijoiden mukaan tarkemmin itsenäisyyttä kuin 7-portainen asteikko. 7-portainen arviointiasteikko ei ole todellinen järjestysasteikollinen skaala ja siksi siinä on ongelmia eri arviointiluokkien välillä.

MS-tauti

Sharrack ym. 1999 (MS) «Sharrack B, Hughes RA, Soudain S ym. The psychometric properties of clinical rating scales used in multiple sclerosis. Brain 1999;122(Pt1):141–159.»70

• FIM-mittarissa on kahden faktorin rakenne, jossa kaksi faktoria selittää 89.4 % kokonaisvarianssista (motorinen ja kognitiivinen).

Palovamma

Gerrard ym. 2013 (palovamma) «Gerrard P, Goldstein R, Divita MA ym. Validity and reliability of the FIM instrument in the inpatient burn rehabilitation population. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(8):1521–1526.»20

• Artikkelissa testattiin FIM-mittarin faktorirakennetta kahdella erilaisella mallilla: kahden faktorin rakenne ja kuuden alafaktorin rakenne. Comparative fit index oli kahden faktorin rakenteelle 0.862 ja kuuden alafaktorin rakenteelle 0.941. Mokken scale analysis osoitti, että FIM-mittarin motorinen ja kognitiivinen osio ovat molemmat vahvasti yksidimensionaalisia.
• FIM-motorisen tulokset olivat:
  • koko osion scalability coefficient 0.681 (SE=.05) ja
  • kysymystason scalability coefficients vaihteli välillä 0.599–0.757 osoittaen vahvaa yksidimensionaalisuutta.
• FIM-kogn tulokset olivat:
  • koko osion scalability coefficient 0.891 (SE=.004) ja
  • kysymystason scalability coefficients vaihteli välillä 0.866–0.901 osoittaen jopa vahvempaa yksidimensionaalisuutta kuin FIM-motorinen osio.

Yhteenveto

FIM-mittarin rakenteen dimensionaalisuutta on tutkittu runsaasti (20 tutkimusta). Tutkimustulosten mukaan kahden faktorin (motorinen ja kognitiivinen) rakennetta ei voida yksiselitteisesti pitää parhaana rakenteena. Monenlaisia potilasryhmiä sisältävissä tutkimuksissa on todettu, että neljän faktorin malli saattaisi toimia joillekin potilasryhmille paremmin ja se myös voisi parantaa alfan arvoa. Vaikka tutkimuksissa on todettu 3- ja 4-faktorien mallien toimivuutta erilaisissa potilasryhmissä, FIM-mittarin faktorirakennetta ei ole muutettu.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat tyytyneet kahden faktorin rakenteeseen ja keskittyneet tutkimaan vastausasteikkojen toimivuutta. Vaikka 3- ja 4-portainen vastausasteikko on todettu toimivaksi, edelleen 7-portainen asteikko on yleisesti käytössä. Lisäksi FIM-mittarin rakennetta tutkittaessa yksittäisten kysymysten toimivuus muuttuu eri potilasryhmissä ja sen vuoksi kysymyksiä on ehdotettu vähennettäväksi ja/tai muokattavaksi, mutta näin ei kuitenkaan ole tapahtunut, vaan FIM-mittarin alkuperäinen lomake on edelleen käytössä.

• Kolmella erilaisella ryhmällä (itsenäisesti asuvat, palvelutalo ”sheltered care”, laitoshoito ”skilled nursing facility”) FIM-mittarin motorisen osion pisteet erosivat merkitsevästi (F(2.46)=34.71, p<0.05). Myös kognitiivisen osion pisteissä kolme ryhmää erosivat merkitsevästi (F(2.46)=12.42, p<0.05).

Glenny ym. 2012 (iäkkäät) «Glenny C, Stolee P, Thompson M ym. Underestimating physical function gains: comparing FIM motor subscale and interRAI post acute care activities of daily living scale. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(6)»22

• Vertasivat FIM-mittarin motorisen osion ja RAI-PAC/ADL-välineen rakennevaliditeettia iäkkäillä henkilöillä. Tulokset osoittivat, että molempien mittareiden kysymysten vaikeustaso oli paljon alhaisempi kuin tutkittavien taitotaso, minkä vuoksi tuloksissa on laaja kattoefekti. Lisäksi molemmissa mittareissa toimintakyvyssä vaadittiin vähemmän todellista muutosta tutkittavan siirtymiseksi keskitason vastausvaihtoehtojen välillä.
• Edellä mainituista syistä johtuen molemmissa mittareissa todettiin rajoittunut kyky erotella toimintakyvyltään parempikuntoisia tutkittavia, joka taas osoittaa sitä, että mittarit voivat aliarvioida kuntoutusjakson vaikuttavuutta, jos niitä käytetään yksin ilman muita osoittimia.
• Tutkijat ehdottivat myös uusien ja vaikeampien kysymysten lisäämistä tai olemassa olevien muuttamista vaikeammiksi molemmissa mittareissa.
• ’Portaat’ –kysymys ei näyttäisi sopivan kumpaankaan mittariin, vaikka niissä onkin.

Barbetta ym. 2014 (selkäydinvamma) «Barbetta DC, Cassemiro LC, Assis MR. The experience of using the scale of functional independence measure in individuals undergoing spinal cord injury rehabilitation in Brazil. Spinal Cord 2014;52(4):»1

• Tutkimuksessa tarkasteltiin FIM-mittarin kokonaispisteiden, motorisen ja kognitiivisen osion pisteiden eroa eri tasolta vammautuneilla selkäydinvammapotilailla (kaularanka-, rintaranka-, alaselkävamma). Tulokset osoittivat, että FIM-mittarin kokonaispisteet (keskiarvo±SD) erosivat merkitsevästi kaikkien em. ryhmien välillä (kaularanka: FIM-alku 60±18, FIM-loppu 74±21; rintaranka: FIM-alku 85±16, FIM-loppu 105±11; alaselkä: FIM-alku 104±15, FIM-loppu 116±6). Samoin motorisen osion (kaularanka: FIM-alku 26±18, FIM-loppu 39±21; rintaranka: FIM-alku 50±16, FIM-loppu 70±11; alaselkä: FIM-alku 69±15, FIM-loppu 81±6) ja sen lähes kaikki yksittäiset kysymykset erosivat em. ryhmien välillä merkitsevästi. Eroa ei kuitenkaan ollut rintaranka- vs. alaselkävamma –ryhmien välillä ”Ruokailu” (p=0.585) ja ”Siistiytyminen” (p=0.098) –kysymyksissä eikä kaularanka- vs. rintarankavamma –ryhmien välillä ”Portaat”-kysymyksessä (p=0.07). Sitä vastoin kognitiivisen osion pisteet (kaularanka: FIM-alku 35±2, FIM-loppu 35±0; rintaranka: FIM-alku 35±1, FIM-loppu 35±0; alaselkä: FIM-alku 35±1, FIM-loppu 35±0) ja sen kaikkien yksittäisten kysymysten pisteet eivät eronneet em. ryhmien välillä (poikkeus kaularanka- vs. rintarankavamma –ryhmien välillä oli merkitsevä ero ”Muisti” –kysymyksessä).

Yhteenveto

Kolmen tutkimuksen perusteella FIM-mittari kykenee erottelemaan erilaisen toimintakyvyn omaavat ryhmät toisistaan. Yhden tutkimuksen mukaan FIM-mittarin motorisella osalla on rajoittunut kyky erotella toimintakyvyltään parempikuntoisia potilaita.

Toistettavuus saman mittaajan mittaamana

Kahden eri tilanteen välillä; mittaajista ei tietoa

Segal ym. 1993 (selkäydinvamma) «Segal ME, Ditunno JF, Staas WE. Interinstitutional agreement of individual functional independence measure (FIM) items measured at two sites on one sample of SCI patients. Paraplegia 1993;31(10):622–6»69

• FIM-mittarin kokonaispisteiden reliabiliteetti (Pearson) oli r=0.83; mediaaniarvo yksittäisille FIM-kysymysten toistettavuudelle oli r=0.42

Ottenbacher ym. 1994 (iäkkäät; HUOM! n=20!) «Ottenbacher KJ, Mann WC, Granger CV ym. Inter-rater agreement and stability of functional assessment in the community-based elderly. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(12):1297–1301.»59

• Toistettavuutta testattiin lyhyellä aikavälillä (7-10 päivää).
  • FIM-mittarin kokonaispisteiden toistettavuus oli ICC=0.98 (intrarater)
  • FIM-mittarin kokonaispisteiden toistettavuus oli ICC=0.99 (interrater)

Saman mittaajan mittaamana

Pollak ym. 1996 (ikääntyneet) «Pollak N, Rheault W, Stoecker JL. Reliability and validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(10):1056»62

• Sama mittaaja teki kahdet testit 3-8 päivän välein; koko otoksen FIM-mittarin motorisen osion ICC=0.90 ja kognitiivisen osion ICC=0.80.

Mittaajien välinen toistettavuus

Aivovamma

van Baalen ym. 2006 (aivovamma) «van Baalen B, Odding E, van Woensel MP ym. Reliability and sensitivity to change of measurement instruments used in a traumatic brain injury population. Clin Rehabil 2006;20(8):686–700.»79

• Tutkimuksessa tarkasteltiin FIM-mittarin motorisen osion mittaajien välistä toistettavuutta (ICC), mittausvirhettä (SEM) ja squared weighted kappaa (SWK). FIM-mittarin kognitiivista osiota ei tutkita, vaan sen tilalla tutkittiin FAM-lisäosaa:
  • FIM-mittarin motorisen osion ICC=0.92, SEM=6.17 (±95 % CI 12.09) ja SWK=0.80
  • FAM-lisäosan ICC=0.70, SEM=4.94 (±95 % CI 9.68) ja SWK=0.69
• Mittaajien välistä toistettavuutta tutkittiin myös vuoden kuluttua vammautumisesta
  • FIM-mittarin motorisen osion ICC=0.75, SEM=3.22 ja SWK=0.75
  • FAM-lisäosan ICC=0.95, SEM=1.32 ja SWK=0.95

Monenlaisia

Hamilton ym. 1994 (monenlaisia) «Hamilton BB, Laughlin JA, Fiedler RC ym. Interrater reliability of the 7-level functional independence measure (FIM). Scand J Rehabil Med 1994;26(3):115–119.»33

• Kaksi eri lääkäriä arvioi hoitamansa potilaat omassa sairaalassaan.
  • FIM-mittarin kokonaispisteet all facilities ICC=0.96, criterion facilities ICC=0.99
  • FIM-mittarin motorisen osion pisteet all facilities ICC=0.96, criterion facilities ICC=0.99
  • FIM-mittarin kognitiivisen osion pisteet all facilities ICC=0.91, criterion facilities ICC=0.98
• Kappa laskettiin yhtäpitävyysprosenttina (percentage of agreement) mittaajien välillä:
  • FIM-mot kysymysten Kappa vaihteli 0.54–0.66 (all facilities), 0.71–0.84 (criterion facilities)
  • FIM-kogn vastaavasti 0.53–0.59 (all facilities), 0.69-0.79 (criterion facilities)

Ottenbacher ym. 1996 (katsaus) «Ottenbacher KJ, Hsu Y, Granger CV ym. The reliability of the functional independence measure: a quantitative review. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(12):1226–1232.»60

• Katsauksessa selvitettiin FIM:in reliabiliteettia. Ennakkokriteereiden perusteella katsaukseen valikoitui mukaan 11 artikkelia, joissa reliabiliteettia oli tarkasteltu joko ICC:llä, Pearsonin korrelaatiokertoimella tai Kappa-kertoimella. Yksittäisissä tutkimuksissa oli ollut mukana eri tavalla sairaita henkilöitä, joten katsauksen tulokset eivät kerro tietylle potilasryhmälle tehtyjen reliabiliteettimittausten tuloksia. Tulosten mukaan koko-FIMin inter-rater reliabiliteetti oli 0.95 (mediaani), test-retest reliabiliteetti 0.95 (mediaani) ja equivalence (= 2 versions or formats, such as observed vs interview) reliabiliteetti 0.92 (mediaani). FIMin kuuden alaluokan mediaani reliabiliteettiarvot vaihtelivat 0.78:sta (Sosiaalinen vuorovaikutus) 0.95:een (Itsehoito) ja yksittäisten FIM-kysymysten mediaanireliabiliteetti vaihteli 0.61:stä (comprehension) 0.90:een (Siirtyminen WC:hen). Katsauksen johtopäätös oli, että FIM on luotettava mittari arvioimaan jokapäiväisen elämän toimintoja erilaisilla potilasryhmillä.

Kohler ym. 2009 (halvaus, ortopedia) «Kohler F, Dickson H, Redmond H ym. Agreement of functional independence measure item scores in patients transferred from one rehabilitation setting to another. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45(4):479–48»47

• Tutkittiin FIM-mittarin yksittäisten kysymysten mittaajien välistä toistettavuutta.
  • Kappa vaihteli 0.063 (”Pukeminen ja riisuminen – ylävartalo”) - 0.235 (Ilmaisu) välillä
  • ICC vaihteli 0.124 (”Pukeminen ja riisuminen – ylävartalo”) - 0.661 (Ilmaisu) välillä
• Yhtäpitävyys kahden arvioinnin välillä (potilaat, jotka on siirretty toisesta kuntoutuslaitoksesta toiseen) oli heikko, sillä yksittäisten kysymysten osuvuus oli keskiarvoltaan vain 54±18 %. Tutkimuksessa todetaan, että yksittäisiin FIM-mittarin kysymysten arviointeihin tulee suhtautua varoen, sillä mittaajien välinen toistettavuus on korkeintaan keskitasoinen.

Kohler ym. 2010 (halvaus, ortopedia) «Kohler F, Redmond H, Dickson H ym. Interrater reliability of functional status scores for patients transferred from one rehabilitation setting to another. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(7):1031–1037.»48

• FIM-mittarin kokonaispisteet: ICC=0.872 (95 % CI 0.822–0.908), kappa 0.011 ja painotettu kappa 0.521
• FIM-mittarin motorisen osion pisteet: ICC=0.854 (95 % CI 0.797–0.895), kappa -0.007 ja painotettu kappa 0.493
• FIM-mittarin kognitiivisen osion pisteet: ICC=0.830 (95 % CI 0.764–0.878), kappa 0.123 ja painotettu kappa 0.465
• Kaikkien pisteiden osalta hoitojakson alku- ja lopputilanteen välillä oli selkeä ero. Kognitiivisissa pisteissä arvioinnit olivat yhtenäisiä, mutta sitä selitti kattoefekti. Bland-Altmannin pistekuviot osoittivat, että huolimatta suhteellisen korkeista ICC-arvoista, tulosten yhteneväisyys mittaajien välillä ei ollut kovin korkea.

MS-tauti

Brosseau ja Wolfson 1994 (MS-tauti) «Brosseau L, Wolfson C. The inter-rater reliability and construct validity of the functional independence measure for multiple sclerosis subjects. Clin Rehabil 1994;8(2):107–115.»7

• FIM-mittarin kokonaispisteiden mittaajien välinen ICC=0.83 (HUOM! Kahden testin aikaväli noin 72 h)
• FIM-mittarin motorisen osion kysymysten kappa vaihteli 0.50–0.70 välillä, paitsi ’liikkuminen kävellen tai pyörätuolilla’ -kysymys, jossa se oli vain 0.16. Kappa-arvot olivat heikompia kognitiivisen osion kysymyksissä vaihdellen 0.14–0.32 välillä.

Sharrack ym. 1999 (MS)

• FIM-mittarin kaikkien kysymysten Kappa-arvot vaihtelivat eri kysymysten osalta 0.26–0.88 välillä. Motorisen osion Kappa vaihteli 0.30–0.88 välillä ja kognitiivisen osion Kappa 0.26–0.55 välillä. FIM-mittarin kokonaispisteiden Kappa oli 0.21.
• ICC eri kysymysten osalta vaihteli 0.56–0.99 välillä. Motorisen osion ICC vaihteli 0.89–0.99 välillä ja kognitiivisen osion ICC vaihteli 0.56–0.94 välillä. FIM-mittarin kokonaispisteiden ICC oli 0.99. Toistettavuuskerroin (repeatibility coefficient) vaihteli 0.5-2.7 pisteen välillä ja oli kokonaispisteiden osalta 8.1 pistettä.

Yhteenveto

FIM-mittarin tulosten toistettavuutta kahden eri mittaajan välillä on tutkittu kuudessa tutkimuksessa sekä yhdessä katsausartikkelissa. Eri mittaajien välinen toistettavuus vaihtelee tutkimuksissa heikosta erinomaiseen.

Sisäinen yhdenmukaisuus

Aivovamma

Scheuringer ym. 2011 (aivovamma) «Scheuringer M, Grill E, Boldt C ym. Latent Class Factor Analysis of the Functional Independence Measure confirmed four distinct dimensions in patients undergoing neurological rehabilitation. Eur J Phy»68

• FIM-mittarissa todettiin neljä faktoria ja Cronbachin alfa oli 0.96 ADL-faktorille, 0.95 Liikkuminen- ja Kognitiivinen -faktorille ja 0.91 Sulkijalihasten hallinta -faktorille.

Geriatriset potilaat

Pollak ym. 1996 (ikääntyneet) «Pollak N, Rheault W, Stoecker JL. Reliability and validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(10):1056»62

• Rasch-analyysissä havaittiin, että eräissä motorisen osion kysymyksissä kalibroinnit (Pukeminen ja riisuminen – ylävartalo -0.27, Siirtyminen WC:hen -0.28 ja Siirtyminen sänky/tuoli/pyörätuoli -0.33) olivat hyvin lähellä toisiaan. Nämä arvot osoittivat, että FIM-mittarin jatkokehittämisessä ainakin yhden näistä kysymyksistä voisi poistaa. Myös Peseytyminen (0.12) ja Pukeminen ja riisuminen – alavartalo (0.05) olivat arvoiltaan lähellä toisiaan, mikä osoittaa, että toisen näistä voisi jatkokehittämisessä poistaa. Ikääntyneillä henkilöillä erityisesti alaraajojen toiminnan heikkeneminen vaikuttaa edellä mainittuihin.

Halvaus

Hsueh ym. 2002 (halvaus) «Hsueh IP, Lin JH, Jeng JS ym. Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. J Neurol N»42

• Cronbachin alfa =0.88 (hoitojakson alussa), 0.91 (hoitojakson lopussa)

Monenlaisia

Dodds ym. 1993 (monenlaisia) «Dickson HG, Köhler F. The multi-dimensionality of the FIM motor items precludes an interval scaling using Rasch analysis. Scand J Rehabil Med 1996;28(3):159–162.»13

• FIM-mittarin kokonaispisteiden Cronbachin alfan todettiin olevan hoitojakson alussa α=0.93 ja hoitojakson lopussa α=0.95, mikä osoitti korkeaa sisäistä yhteneväisyyttä. FIM-mittarin motorisen osion Liikkuminen -osa-alueella, jossa arvioidaan kävellen tai pyörätuolilla ja portaissa liikkumista, Cronbachin α oli matala (α=0.68). Tämän osa-alueen alfa oli erityisen matala selkäydinvammapotilailla (α=0.41) ja amputaatiopotilailla (α=0.34).

Stineman ym. 1996 (monenlaisia) «Stineman MG, Shea JA, Jette A ym. The Functional Independence Measure: tests of scaling assumptions, structure, and reliability across 20 diverse impairment categories. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(1»71

• FIM-mittarin kokonaispisteiden Cronbachin alfa vaihteli 20:llä sairausryhmällä 0.88-0.97 välillä; motorisen osion pisteissä alfa vaihteli 0.86-0.97 välillä ja kognitiivisen osion pisteissä alfa vaihteli 0.86-0.95 välillä. Tulos osoitti, että FIM-mittarin rakenne on koherentti eikä siitä ole syytä poistaa kysymyksiä.

Stineman ym. 1997 (monenlaisia) «Stineman MG, Jette A, Fiedler R ym. Impairment-specific dimensions within the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1997;78(6):636–643.»72

• Tutkimuksessa löydettiin normaalien kahden FIM-osion lisäksi kaksi muuta osa-aluetta ja näiden Cronbachin alfa vaihteli 0.74–0.97 välillä osoittaen, että niiden sisäinen yhtenevyys on hyvä.

Ravaud ym. 1999 (monenlaisia) «Ravaud JF, Delcey M, Yelnik A. Construct validity of the functional independence measure (FIM): questioning the unidimensionality of the scale and the "value" of FIM scores. Scand J Rehabil Med 1999;3»63

• Cronbachin alfa α=0.93

Kriteerivaliditeetti pitkittäisasetelmassa

Halvaus

Wallace ym. 2002 (halvaus) «Wallace D, Duncan PW, Lai SM. Comparison of the responsiveness of the Barthel Index and the motor component of the Functional Independence Measure in stroke: the impact of using different methods for »81

• Tutkimuksessa verrattiin erilaisia muutosherkkyyden laskentatapoja halvauspotilailla.
• Tutkimuksen mukaan muutosherkkyyden laskentatavat voidaan jaotella kahteen luokkaan. Ensimmäisessä luokassa verrataan kahta ryhmää, joista toisessa kiinnostuksen kohteena oleva konstruktio muuttui ja toisessa ei - tässä käytettiin effect sizea (Guyatt ym.) ja ROC-käyrää. Toisessa luokassa arvioidaan yhden ryhmän/populaation muutosta - tässä käytettiin effect size (Kazis ym.), parittainen t-testi, standardized mean ratio (Liang ym.) ja lineaariseen mixed -malliin pohjautuva t-testi.
• Kahden ryhmän menetelmissä (muutos vs. ei muutosta):
  • ROC-käyrän tulos: Barthelin Indeksi 0.650, FIM-mittari 0.675
  • Guyattin effect size: Barthelin Indeksi 1.29, FIM-mittari 1.29
• Yhden ryhmän menetelmillä tulokset olivat:
  • Parittainen t-testi:
    • Barthel 12.1 (koko ryhmä) ja 10.7 (ne, joilla muutos)
    • FIM 12.0 (koko ryhmä) ja 11.6 (ne, joilla muutos)
  • Standardized response mean:
    • Barthel 0.63 (koko ryhmä) ja 0.86 (ne, joilla muutos)
    • FIM 0.62 (koko ryhmä) ja 0.94 (ne, joilla muutos)
  • Kazis effect size:
    • Barthel 0.31 (koko ryhmä) ja 0.48 (ne, joilla muutos)
    • FIM 0.28 (koko ryhmä) ja 0.46 (ne, joilla muutos)
  • Mixed model adjusted t-testi:
    • Barthel 10.9 (koko ryhmä) ja 10.4 (ne, joilla muutos)
    • FIM 10.6 (koko ryhmä) ja 11.0 (ne, joilla muutos)

Dromerick ym. 2003 (halvaus) «Dromerick AW, Edwards DF, Diringer MN. Sensitivity to changes in disability after stroke: a comparison of four scales useful in clinical trials. J Rehabil Res Dev 2003;40(1):1–8.»16

• Ankkureina toimivat globaalit asteikot: Modified Ranking Scale (MRS; asteikko 0-6, jossa 0=ei oireita, 6=kuollut) ja International Stroke Trial Measure (ISTM; asteikko 1-4, jossa 1=elossa ja täysin toipunut halvauksesta, 4=kuollut). FIM havaitsi erittäin hyvin samoilla potilailla muutokset kuin globaalit asteikot (MRS ja ISTM). MRS havaitsi muutokset 55:llä potilaalla ja vain yksi oli sellainen, jolla ei ollut muutosta FIM-mittarin tuloksissa. ISTM havaitsi muutoksen 23 potilaalla ja kaikilla samoilla oli havaittavissa muutos myös FIM-mittarin tuloksissa. Kun FIM-mittarin tulokselle laskettiin standardized response mean (SRM), se oli 2.18, minkä todettiin olevan selvästi parempi, ts. huomattavasti herkempi havaitsemaan muutosta kuin Barthelin indeksi (SRM=1.72).

MS-tauti

Sharrack ym. 1999 (MS-tauti) «Sharrack B, Hughes RA, Soudain S ym. The psychometric properties of clinical rating scales used in multiple sclerosis. Brain 1999;122(Pt1):141–159.»70

• FIM-mittarin kokonaispisteiden muutoksen effect size 0.46 p<0.001; motorisen osion kysymysten muutoksen effect size vaihteli 0.25–0.67 välillä (p=0.044-0.039); kognitiivisen osion kysymyksissä ei ollut havaittavissa merkitsevää muutosta.

Monenlaisia

Dodds ym. 1993 (monenlaisia) «Dodds TA, Martin DP, Stolov WC ym. A validation of the functional independence measurement and its performance among rehabilitation inpatients. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(5):531–536.»15

• Käyttää termiä ”responsiveness”, vaikka tutkii FIM-mittarin pisteiden muutosta ennen – jälkeen hoitojakson t-testillä ja raportoi vain p-arvon. Sen mukaan merkitsevä muutos FIM-pisteissä tapahtui.

Yhteenveto

Uudemmilla menetelmillä FIM-mittarin muutosherkkyydestä on vain muutama tutkimus ja niiden mukaan FIM-mittari vaikuttaisi muutosherkältä mittarilta ainakin halvauspotilailla. Muissa tutkimuksissa muutosherkkyyden osoittimena on pääasiassa käytetty effect size –arvoa, joka ei kuitenkaan kerro varsinaisesta muutosherkkyydestä. FIM-mittarilta raportoidaan paljon muutospisteitä, sillä sen ilmoittamat pisteet muuttuvat intervention tai hoitojakson aikana. Nämä tulokset eivät kuitenkaan ole osoitus mittarin muutosherkkyydestä.

Rakennevaliditeetti pitkittäisasetelmassa

Rakennevaliditeetin (FIM-mittarin rakenteen validiteeti, yhtäpitävyyden arviointi muiden vastaavaa asiaa mittaavien mittareiden kanssa sekä ryhmien erotteluvaliditeetti) arviointi pitkittäisasetelmassa vaatii vähintään kaksi aikapistettä (alku-loppu / ennen-jälkeen). Tämän lisäksi tutkimuksissa olisi kuvattava selkeät testihypoteesit, miten FIM-pisteiden odotetaan käyttäytyvän ajassa ja suhteessa toisella vastaavalla mittarilla saatuihin pisteisiin (yhtäpitävä validiteetti) tai miten FIM-pisteiden odotetaan erottelevan ryhmiä toisistaan (ryhmien erotteluvaliditeetti). Tällaisia tarkkoja hypoteeseja tutkimuksissa annetaan erittäin harvoin ja sen vuoksi pitkittäistutkimuksia voidaan vain harvoin hyödyntää mittarin rakennevaliditeetin arvioinnissa, ts. millä tavoin mittari toimii pitkittäisasetelmassa.

FIM-mittaria käyttäneissä pitkittäistutkimuksissa selkeitä vertailuhypoteeseja ei ole esitetty. Lisäksi suurin osa tutkimuksista on raportoinut muutoksen suuruutta (effect size), mikä ei kuvaa mittarin validiteettia. Sen vuoksi kaikki pitkittäistutkimukset (lukuun ottamatta kriteerivaliditeetti pitkittäisasetelmassa –kohtaa) on merkitty kohtaan ”Tietoja mittarin tulosten tulkinnasta”. Tulokset siis osoittavat muutosta tapahtuvan, mutta ne eivät todenna FIM-mittarin kykyä havaita muutosherkkyyttä.

Tietoja mittarin muutostulosten tulkinnasta

Alla on esitetty tietoja FIM-mittarilla saaduista tuloksista pitkittäisasetelmissa (ks. edellä ”Rakennevaliditeetti pitkittäisasetelmassa”).

Aivovamma

Hammond ym. 2001 (aivovamma) «Hammond FM, Grattan KD, Sasser H ym. Long-term recovery course after traumatic brain injury: a comparison of the functional independence measure and disability rating scale. J Head Trauma Rehabil 2001»34

• Tutkimuksessa todettiin, että FIM-mittarin kokonais-, motoriset- ja kognitiiviset pisteet kehittyivät merkitsevästi kuntoutusjaksolta lähdettäessä yhden vuoden seurantamittaukseen mennessä. Muutoksia ei kuitenkaan ollut havaittavissa lisää seuraavina vuosina, paitsi kognitiivisissa pisteissä jonkin verran. Toisin sanoen, kognitiiviset toiminnot kehittyvät hitaammin kuin motoriset.

Lattia- ja kattoefekti

Aivovamma

Hall ym. 1996 (aivovamma) «Hall KM, Mann N, High WM, Wright J, Kreutzer JS, Wood D. Functional measures after traumatic brain injury: Ceiling effects of FIM, FIM+FAM, DRS, and CIQ. J Head Trauma Rehabil 1996;11(5):27–39.»31

• Aivovammapotilailla on huomattava kattoefekti FIM-mittarin hoitojakson jälkeisissä pisteissä (kotiutusvaiheessa). Kotiutusvaiheessa 49 %:lla otoksesta (n=133) oli keskimääräinen FIM-arvo 6 tai 7 FIM-kysymyksissä. Vuoden kuluttua kotiutuksesta 84 %:lla keskimääräinen arvo oli 6 tai 7.

McNeil ja Greenwood 1999 (aivovamma) «McNeil JE, Greenwood R. The use of disability outcome measures in a neurological rehabilitation unit. Neuropsychol Rehabil 1999;9(3–4):321–328.»54

• Muutamat potilaat saivat täydet pisteet joko Barthelin Indeksi - tai FIM-mittarilla mitattuna, joten kumpikaan mittari ei yksin ole täysin aukoton mittari, erityisesti muutoksen mittaaminen vaikeutuu, jos jo alussa henkilö saa täydet pisteet.

Hall ym. 2001 (aivovamma) «Hall KM, Bushnik T, Lakisic-Kazazic B ym. Assessing traumatic brain injury outcome measures for long-term follow-up of community-based individuals. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(3):367–374.»30

• Tutkittiin useiden erilaisten mittareiden sopivuutta aivovammapotilaille, jotka asuvat "normaalisti" (community). Tutkimuksessa ei varsinaisesti tutkittu mittareiden validiteettia, vaan tutkijat raportoivat kattoefektiä. FIM-mittarin tuloksissa havaittiin selkeä kattoefekti: motorisessa osiossa 81 %:lla osallistujista, kognitiivisessa osiossa 69 %:lla ja kokonaispisteissä 81 %:lla osallistujista. Tutkijat toteavat, että tämä tulos ei ollut yllättävä, sillä FIM on suunniteltu "inpatient rehabilitation" -käyttöön eikä henkilöille, jotka ovat kovin itsenäisiä.

Hammond ym. 2001 (aivovamma) «Hammond FM, Grattan KD, Sasser H ym. Long-term recovery course after traumatic brain injury: a comparison of the functional independence measure and disability rating scale. J Head Trauma Rehabil 2001»34

• FIM-mittarin tuloksissa oli havaittavissa kattoefektiä jo kuntoutusjakson lopussa. Jos jakson jälkeen seuraavina vuosina kehittymistä tapahtuisikin, niin se ei näy tuloksissa kattoefektin vuoksi erityisesti niillä, jotka ovat parempikuntoisia. Tässä tutkimuksessa verrattiin FIM-mittaria Disability Rating Scale -mittariin ja siinä havaittiin pienemmät katto- ja lattiaefektit kuin FIM-mittarissa.

Pienin havaittava muutos

van Baalen ym. 2006 (aivovamma) «van Baalen B, Odding E, van Woensel MP ym. Reliability and sensitivity to change of measurement instruments used in a traumatic brain injury population. Clin Rehabil 2006;20(8):686–700.»79

• Tutkimuksessa tarkasteltiin aivovammapotilailla pienintä havaittavaa eroa (smallest detectable difference, SDD). FIM-mittarin motorisen osion SDD:n havaittiin olevan 8.92 pistettä ja FAM-lisäosan 3.66 pistettä.

Pienin merkittävä muutos

Halvaus

Wallace ym. 2002 (halvaus) «Wallace D, Duncan PW, Lai SM. Comparison of the responsiveness of the Barthel Index and the motor component of the Functional Independence Measure in stroke: the impact of using different methods for »81

• Barthelin indeksin MIC = 16 ja FIM-mittarin MIC=11

Beninato ym. 2006 (halvaus) «Beninato M, Gill-Body KM, Salles S ym. Determination of the minimal clinically important difference in the FIM instrument in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):32–39.»2

• Artikkelissa tutkittiin pienintä kliinisesti tärkeää muutosta (MCID) FIM-mittarin pisteissä. Vertailukriteerinä käytettiin lääkärin tekemää arviointia muutoksesta Likert-asteikolla -7 - + 7. MCID määriteltiin sekä 3 että 5 pisteen kriteerimuutokselle. Yleisesti ottaen tulokset osoittivat, että potilaat jotka saavuttivat em. lääkärin arvion mukaan tärkeän muutoksen (3 pistettä) olivat nuorempia ja heillä oli korkeammat FIM-mittarin kokonaispisteet ja motorisen osion pisteet hoitojakson alussa, lopussa sekä muutoksessa. Heillä oli myös lyhempi aika halvauksen jälkeisestä akuuttikuntoutuksesta kotiutukseen. FIM-mittarin kognitiivisen osion pisteissä ei ollut eroja.
• Kun kriteerirajana käytettiin lääkärin määrittelemää 3 pistettä, niin FIM-mittarin kokonaispisteissä MCID:n saavutti 89 % potilaista, motorisen osion pisteissä 86 % ja kognitiivisen osion pisteissä 69 % potilaista.
• Tulokset osoittivat myös, että FIM-mittarin muutospisteiden täytyi olla vähintään 22 pistettä, jotta muutos olisi kliinisesti tärkeä (MCID). Vastaava luku motorisen osion osalta oli 17 pistettä ja kognitiivisen osion osalta 3 pistettä. Tuloksia voitiin tarkentaa, kun potilaat luokiteltiin alkupisteiden mukaan erilaisiin luokkiin. Suuremmat FIM-muutospisteet olivat yhteydessä MCID:hen niillä potilailla, joilla oli alemmat pisteet hoitojakson alussa.

Palovamma

Gerrard ym. 2013 (palovamma) «Gerrard P, Goldstein R, Divita MA ym. Validity and reliability of the FIM instrument in the inpatient burn rehabilitation population. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(8):1521–1526.»20

• Tulokseksi saatiin, että 71 % potilaista sai kliinisesti merkittävän muutoksen FIM-mittarin kokonaispisteissä, 75 % motorisen osion pisteissä ja 27 % kognitiivisen osion pisteissä.

Yhteenveto

Pienintä havaittavaa ja merkittävää muutosta on tutkittu vähän ja tutkimuksia tarvitaan lisää.