Työterveyshuollon hyvät käytännöt

Depressio

Työterveyshuollon hyvät käytännöt

6.3.2015

Teija Kivekäs, Leena Haakana, Heli Hannonen, Elina Kinnunen, Riitta Sauni ja Aki Vuokko

Näyttöön perustuva suositus
Keskeinen sanoma
Suosituksen käyttö
Depressio työelämän näkökulmasta
Depressiolle altistavia tekijöitä
Depression ehkäisy
Depression seulonta
Depression diagnosointi
Depression hoitokäytännöt työterveyshuollossa
Depression uusiutumisen ehkäisy
Työterveyshuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjako ja yhteistyö depression hoidossa
Depressiopotilaan työ- ja toimintakyvyn arviointi
Kuntoutukseen ohjaaminen
Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki
Kirjallisuutta

Näyttöön perustuva suositus

Tässä suosituksessa käsitellään depression ehkäisyä, tunnistamista ja hoitoa sekä depressiopotilaan työkyvyn tukemista työterveyshuollossa.
Depressiolla tarkoitetaan tässä suosituksessa Tautiluokitus ICD10:n masennustiloja (F32) ja toistuvaa masennusta (F33).
Osaltaan suosituksen perustana ovat Depression Käypä hoito -suositus ja Lääkärin käsikirjan depressiota käsittelevät osat.

Keskeinen sanoma

Depression ehkäisy, tunnistaminen ja hoito

Depressio, masennustila, on työikäisten ja työssäkäyvien keskeinen terveys- ja työkykyongelma.
Masennustilojen syyt ovat monitekijäisiä. Taustalla on biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä. Myös työhön ja työilmapiiriin liittyvillä tekijöillä voi olla yhteys masennustilan ilmaantumiseen ja kulkuun.
Masennustilat pitäisi ehkäistä tai tunnistaa ja hoitaa mahdollisimman varhain.
Työterveyshuollossa masennustilan hoitoon kuuluvat kokonaisvaltainen alkuselvitys, säännöllinen seuranta, tilanteeseen soveltuva psykososiaalinen tai psykoterapeuttinen tuki sekä tarpeenmukainen lääkehoito.
Hoidon tuloksellisuutta tukee mahdollisuus joustavaan psykiatrin konsultaatioon.
Hoidon tavoitteena on täysi oireettomuus (remissio) depression uusiutumisen ja työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi.

Depressio, työkyvyn tuki ja ammatillinen kuntoutus

Depressiopotilaan työssä jatkamisen tukemiseksi voidaan tarvita työjärjestelyjä tai muita työpaikan toimenpiteitä.
Osasairauspäivärahan ja työeläkekuntoutuksena toteutettavan työkokeilun avulla voidaan tukea depressiopotilaan työssä jatkamista ja työhön paluuta mahdollistamalla osa-aikainen työskentely.
Lääkinnällisenä kuntoutuksena työkykyä voidaan tukea Kelan kuntoutuspsykoterapian avulla.

Depressio ja työterveyshuollon yhteistyökäytännöt

Työterveyshuollolla on keskeinen koordinaatiorooli depressiopotilaiden työkyvyn ja työhön paluun tukemisessa.
Työntekijän, työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyöllä edistetään masennustilojen ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta.
Hyvä yhteistyö ja työnjako työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä kuntoutustoimijoiden kanssa parantavat depressiopotilaan hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuutta sekä työhön paluun edellytyksiä.

Suosituksen käyttö

Suosituksen kohderyhmänä ovat työterveyshuollon ammattihenkilöt (työterveyslääkärit ja työterveyshoitajat) ja asiantuntijat (psykologit, psykiatrit, fysioterapeutit ja muut työterveyshuollossa toimivat asiantuntijat), jotka osallistuvat masennustilojen ehkäisyyn ja depressiopotilaiden hoitoon ja/tai kuntoutukseen.
Suositus koskee ensisijaisesti masennustilaa (F32) ja toistuvaa masennusta (F33), mutta soveltuvin osin myös muita masennusoireyhtymiä (esim. F34.1 Pitkäaikainen masennus, F43.2 Masentuneisuutena ilmenevä sopeutumishäiriö).

Linkit suositustekstin sisällä

Suositustekstin sisällä on erivärisiä linkkejä, jotka antavat lisätietoja aiheesta. Ne on numeroitu juoksevalla numerolla. Napsauttamalla linkkiä (värillinen ruutu) se avautuu nähtäväksi.

Näytönastekatsaukset

Suosituksessa on myös näytön tieteellistä astetta osoittavia näytönastekatsauksia (NAK), joiden tunnuksena on kirkkaanpunaisella pohjalla oleva kirjain (A–D).
Kirjainta napsauttamalla päästään kyseisen kohdan näytönastetta kuvaavaan aineistoon.
Kirjaimien A–D selitykset löytyvät tästä linkistä «Tutkimustiedon arvioijien luottamuksen (näytön asteen) tulkinta»1.
Näytönastekatsaukset alkavat aihetta kuvaavalla otsikolla, jota seuraa näytön vahvuutta kuvaava kirjain. Sen alla on väittämä, jota seuraa lyhyt kuvaus alkuperäistutkimuksista tai systemoidusta katsauksesta.
Näytönastekatsauksiin liittyvät väittämät on suositustekstissä kirjoitettu kursiivilla.

Depressio työelämän näkökulmasta

Työssäkäyvien depression yleisyys

Terveys 2000 -väestötutkimuksen perusteella vakavaa masennustilaa tai pitkäaikaista masennusta (dystymia) on esiintynyt työikäisessä suomalaisväestössä (30 vuotta täyttäneet) 7 %:lla ja työssäkäyvillä 6 %:lla «Honkonen T, Virtanen M, Ahola K, ym. Employment status, mental disorders and service use in the working-age population Scand J Work Environ Health 2007; 1: 29–36.»3.
Työikäisistä perusterveydenhuollon potilaista vakava masennustila tai krooninen masennus on edeltäneen vuoden aikana esiintynyt 20 %:lla; lisäksi 15 % on kärsinyt jonkinasteisista masennusoireista «Salokangas RK, Poutanen O, Stengård E, Jähi R, Palo-oja T. Prevalence of depression among patients seen in community health centres and community mental health centres. Acta Psychiatr Scand 1996; 93: »4.

Depressio ja työkyvyttömyys

Masennustilat aiheuttavat maailmanlaajuisesti merkittävää työ- ja toimintakyvyn alenemista «Alonso J, Petukhova M, Vilagut G, ym. Days out of role duet to common physical and mental conditions: results from the WHO World Mental Health surveys. Mol Psychiatry 2011; 16: 1234–1246.»5 «Bruffaerts R, Vilagut G, Demyttenaere K, ym. Role of common mental and physical disorders in partial disability around the world. Br J Psychiatry 2012; 200: 454–461.»6 «Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, ym. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet»7.
Masennustilat lisäävät sairauspoissaoloja ja työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä «Doshi JA, Cen L, Polsky D. Depression and retirement in late middle-aged US Workers. Health Res Educ Trust DOI: 10.1111/j.1475-6773.2007.00782.x»8 «Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, ym. Common mental disorders and subsequent work disability: A population-based Health 2000 Study. J Affect Disord 2011:134: 365–372.»9. Depressiolla on myös vaikutusta työssä käyvien työssä suoriutumiseen.
- Depressio ilmeisesti huonontaa masennuksesta kärsivien työn tuottavuutta. «Depressio ilmeisesti huonontaa masennuksesta kärsivien työn tuottavuutta.»B
Euroopassa depressio on noussut merkittävimmäksi toimintakyvyn heikentymistä aiheuttavaksi sairaudeksi «Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, ym. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655–679.»10.
Suomessa masennusperusteisten sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrä kaksinkertaistui 1990-luvun lopulta alkaen, mutta pitkään jatkunut kasvu näyttää vuoden 2007 jälkeen kääntyneen laskuun, selvimmin vanhimmissa ikäryhmissä «Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). Masto-hankkeen (2008–2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Sosiaali- ja terveysministeri»11 «Honkonen T, Gould R. Masennusperusteisen työkyvyttömyyden määrä on taittunut. Suom Lääkäril 2011; 66: 3296–3297.»12.
Vuonna 2013 masennuksen perusteella alkoi Kelan tilastojen mukaan noin 24 000 sairauspäivärahakautta ja noin 2200 osasairauspäivärahakautta.
Työeläkejärjestelmästä vuonna 2013 uudelle masennusperusteiselle työkyvyttömyyseläkkeelle (kuntoutustuelle tai toistaiseksi myönnetylle eläkkeelle) siirtyi 3220 henkilöä. Kaikkiaan vuoden 2013 lopussa masennuksen vuoksi työkyvyttömyyseläkettä (kuntoutustukea tai toistaiseksi myönnettyä eläkettä) sai Eläketurvakeskuksen tilastojen mukaan työeläkejärjestelmästä noin 31 500 henkilöä.
Depression aiheuttamat kustannukset ovat mittavia «Kessler RC. The costs of depression. Psychiatr Clin North Am. 2012 Mar; 35(1):1–14. DOI: 10.1016/j.psc.2011.11.005.»13. Niitä kertyy eläkemenojen ja sairauspäivärahakustannusten lisäksi mm. heikentyneistä työsuorituksista ja hoitojärjestelmän kuluista «Smit F, Cuijpers P, Oostenbrink J, ym. Costs of nine common mental disorders: implications for curative and preventive psychiatry. J Ment Health Policy Econ 2006; 9: 193–200.»14 «de Graaf R, Tuithof M, van Dorsselaer S, ten Have M. Comparing the effects on work performance of mental and physical disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012; 47: 1873–1883.»15 «Olensen J, Gustavsson A, Svensson M, ym. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurology 2012; 19: 155–162.»16.
Vuonna 2013 masennustiloihin (dg:t F32–F33) perustuvien sairauspäivärahojen kustannukset Suomessa olivat Kelan tietojen mukaan 108 miljoonaa euroa ja työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkemeno Eläketurvakeskuksen tietojen mukaan 424 miljoonaa euroa.

Työelämän muuttuneet vaatimukset ja depressio

Tietotyön lisääntymisen myötä työtehtävät ja -ympäristöt ovat muuttuneet psyykkisesti ja kognitiivisesti aikaisempaa haastavammiksi.
Yhä useamman työhön liittyy jatkuvaa informaation ylitarjontaa, uuden tiedon prosessointivaatimuksia sekä monimuotoisia vuorovaikutus- ja ryhmätyötilanteita.
Tuottavuusajattelu, joustavuusvaatimukset, määräaikaiset työsuhteet ja työttömyyden uhka luovat epävarmuutta työpaikoilla.
Uudessa toimintaympäristössä työntekijän on entistä enemmän osattava ohjata työntekoa itse ja työpaikan on tuettava työyhteisöä, esimiestyötä ja teknologian käyttöä «Ahonen G. Työelämä ja sen muutos. Kirjassa: Työ ja terveys Suomessa 2012. Seurantatietoa työoloista ja työhyvinvoinnista, s. 11–15. Toim. T Kauppinen, P Mattila-Holappa, M Perkiö-Mäkelä ym. Helsinki: »17.
Työelämän ja työympäristöjen muutosten vuoksi masennustilan oireet ja vaikutukset toimintakykyyn haittaavat aikaisempaa enemmän työssä selviytymistä « Työssä selviytymistä haittaavia masennustilan oireita»1.

Taulukko 1. Työssä selviytymistä haittaavia masennustilan oireita
keskittymiskyvyn ja tarkkaavuuden vaikeudet
muistin, uusien asioiden oppimisen tai päätöksenteon vaikeudet
väsymys tai vähentyneet voimavarat
psykomotorinen hidastuneisuus
aloitekyvyn heikentyminen
kiinnostuksen puute
itseluottamuksen väheneminen

Depressiopotilaan työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat tekijät

Depression aiheuttama työkyvyn heikkenemistä arvioitaessa täytyy huomioida potilaan yksilöllinen oirekuva, toimintakyky ja hänen työnsä vaatimukset.
Depressio-oireista ainakin tarkkaavuuden ja muistin vaikeudet sekä aloitekyvyttömyys haittaavat monien nykypäivän ammattien harjoittamista.
Tutkimusten mukaan depressiopotilaan pitkäkestoiseen työkyvyttömyyteen ja työhön paluuseen vaikuttavat monet yksilölliset ja kliiniset tekijät «Cornelius LR, van der Klink JJL, Groothoff JW, Brouwer S. Prognostic factors of long-term disability due to mental disorders: A systematic review. J Occup Rehabil 2011; 2: 259–274.»18 «Roelen CAM, Norder G, Koopmans PC, van Rhenen W, van der Klink JJL, Bultmann U. Employees sick-listed with mental disorders: who returns to work and when? J Occup Rehabil 2012; 22: 409–417.»19.
- Depressiopotilaan toimintakykyyn vaikuttavat ilmeisesti masennuksen vaikeusaste ja kesto, aiempien masennusjaksojen määrä, puutteellinen toipuminen aiemmasta masennusjaksosta, monihäiriöisyys, potilaan ikä ja sosiaalinen tilanne. «Depressiopotilaan toimintakykyyn vaikuttavat ilmeisesti masennuksen vaikeusaste ja kesto, aiempien masennusjaksojen määrä, puutteellinen toipuminen aiemmasta masennusjaksosta, monihäiriöisyys, potilaan ikä ja sosiaalinen tilanne.»B
- Depressiopotilaan työssä suoriutumiseen vaikuttaa ilmeisesti masennuksen vaikeusaste. «Depressiopotilaan työssä suoriutumiseen vaikuttaa ilmeisesti masennuksen vaikeusaste.»B
- Depressiopotilaan sairauspoissaolojen määrään saattavat vaikuttaa potilaan sukupuoli, ikä ja koulutustaso, taloudellinen asema, somaattinen komorbiditeetti, masennuksen vaikeusaste ja aiempien masennusjaksojen määrä. «Depressiopotilaan sairauspoissaolojen määrään saattavat vaikuttaa potilaan sukupuoli, ikä ja koulutustaso, taloudellinen asema, somaattinen komorbiditeetti, masennuksen vaikeusaste ja aiempien masennusjaksojen määrä.»C
- Depressiopotilaan työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä ennustavat ilmeisesti ikä, vähäinen ammatillinen koulutus, toimintakyky, masennusjakson kesto, monihäiriöisyys, persoonallisuustekijät, toivottomuus, koettu työkyvyttömyys ja sairauspoissaolot. «Depressiopotilaan työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä ennustavat ilmeisesti ikä, vähäinen ammatillinen koulutus, toimintakyky, masennusjakson kesto, monihäiriöisyys, persoonallisuustekijät, toivottomuus, koettu työkyvyttönyys ja sairauspoissaolot.»B

Depressiolle altistavia tekijöitä

Depressio johtuu monista eri tekijöistä. Taustalla on sekä biologisia, psykologisia että sosiaalisia vaaratekijöitä « Depression yleisiä vaaratekijöitä»2.
Myös työhön ja työilmapiiriin liittyvillä psykososiaalisilla kuormitustekijöillä « Depression kannalta keskeisiä työn psykososiaalisia kuormitustekijöitä»3 voi olla yhteys depression syntyyn.
- Suuret työn vaatimukset, vähäiset vaikutusmahdollisuudet, vähäinen työssä saatu sosiaalinen tuki, työstressi, vähäinen sosiaalinen pääoma ja kokemus työpaikkakiusaamisesta ilmeisesti lisäävät masennusoireiden ilmaantumisen riskiä. Naisilla masennusoireiden ilmaantumisen riskiä ilmeisesti lisäävät myös pitkät työpäivät. «Suuret työn vaatimukset, vähäiset vaikutusmahdollisuudet, vähäinen työssä saatu sosiaalinen tuki, työstressi, vähäinen sosiaalinen pääoma ja kokemus työpaikkakiusaamisesta ilmeisesti lisäävät masennusoireiden ilmaantumisen riskiä. Naisilla masennusoireiden ilmaantumisen riskiä ilmeisesti lisäävät myös pitkät työpäivät.»B
- Suuret työn psykologiset vaatimukset, vähäiset vaikutusmahdollisuudet, vähäinen työssä saatu sosiaalinen tuki ja työstressi saattavat lisätä masennustilojen ilmaantumisen riskiä. «Suuret työn psykologiset vaatimukset, vähäiset vaikutusmahdollisuudet, vähäinen työssä saatu sosiaalinen tuki ja työstressi saattavat lisätä masennustilojen ilmaantumisen riskiä.»C
- Huono työilmapiiri, vähäinen työyhteisön sosiaalinen pääoma ja vähäinen kohtelun oikeudenmukaisuus saattavat lisätä masennustilojen ilmaantumisen riskiä. Naisilla pitkään jatkunut tai usein toistuva kokemus työpaikkakiusaamisesta saattaa myös lisätä masennustilojen ilmaantumisen riskiä. «Huono työilmapiiri, vähäinen työyhteisön sosiaalinen pääoma ja vähäinen kohtelun oikeudenmukaisuus saattavat lisätä masennustilojen ilmaantumisen riskiä. Naisilla pitkään jatkunut tai usein toistuva kokemus työpaikkakiusaamisesta saattaa myös lisätä masennustilojen ilmaantumisen riskiä.»C
- Pitkät työpäivät ilmeisesti lisäävät masennustilojen ilmaantumisen riskiä. «Pitkät työpäivät ilmeisesti lisäävät masennustilojen ilmaantumisen riskiä.»B
Depression kehittyminen on monitekijäinen prosessi, jossa perimä, temperamentti, varhaiset traumat, ajankohtainen stressi ja näiden tekijöiden keskinäiset, kumulatiiviset vaikutukset ovat altistavia tekijöitä «Isometsä E. Masennushäiriöt. Kirjassa: Psykiatria. 9. uudistettu painos, s. 154–193. Toim. J Lönnqvist, M Henriksson, M Marttunen, T Partonen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011.»20.
Depression laukaisee yleensä jokin kielteinen elämäntapahtuma, jonka henkilö oman kehityshistoriansa ja elämäntilanteensa perusteella kokee kuormittavaksi.
Yksittäisen kielteisen tapahtuman sijaan depression taustalla voi olla useiden rasittavien tapahtumien kasaantuminen tai muutoin pitkäkestoisesti raskas elämäntilanne, joka estää henkilön luontaisen palautumisen ja uudistumisen «Melartin T, Isometsä E. Miksi ihminen masentuu? Duodecim 2009; 125: 1771–1779.»21.

Taulukko 2. Depression yleisiä vaaratekijöitä
varhainen kaltoinkohtelu
kuormittavat elämänmuutokset ja menetykset
pitkäaikainen stressi
traumaattiset kriisit
ihmissuhderistiriidat, ihmissuhteiden puute
köyhyys, työttömyys, vähäinen koulutus
alkoholin riskikäyttö
tupakointi
somaattiset pitkäaikaissairaudet
ravitsemukselliset puutokset, hormonaaliset muutokset
perimä, muut psykiatriset sairaudet, aiempi depressio
puutteellinen itsetunto ja tunteiden säätelykyky

Taulukko 3. Depression kannalta keskeisiä työn psykososiaalisia kuormitustekijöitä
työn suuret vaatimukset
vähäiset vaikutusmahdollisuudet
vähäinen työssä saatu sosiaalinen tuki
huono työilmapiiri
pitkät työpäivät
pitkään jatkunut kokemus työpaikkakiusaamisesta
kokemus epäoikeudenmukaisesta kohtelusta
vähäinen sosiaalinen pääoma

Depression ehkäisy

Depressiota ehkäisevät interventiot on hyödyllistä kohdentaa depression riskiryhmiin «Depression riskiryhmiä työterveyshuollossa»4.
Riskiryhmät voidaan jakaa henkilöihin, joilla
1. on depression vaaratekijöitä (valikoiva ehkäisy)
2. ilmenee masennusoireilua, mutta ei depression diagnostiset kriteerit täyttävää häiriötä (kohdennettu ehkäisy).

Taulukko 4. Depression riskiryhmiä työterveyshuollossa
Henkilöt, joilla on depression vaaratekijöitä (valikoivan ehkäisyn kohderyhmiä)
aiemmin depression sairastaneet
somaattisesti pitkäaikaissairaat
kiputiloista kärsivät
univaikeuksista kärsivät
alkoholin riskikäyttäjät
työstressistä tai työuupumuksesta kärsivät
kuormittavia elämänmuutoksia tai menetyksiä kokeneet
henkilöt, joilla on tihentyneitä vastaanottokäyntejä
epäselvistä somaattisista oireista kärsivät
muista mielenterveyshäiriöistä, kuten ahdistuneisuus-, syömis- ja päihdehäiriöistä, kärsivät
Henkilöt, joilla on suuri sairastumisriski (kohdennetun ehkäisyn kohderyhmä)
masennusoireista kärsivät

Valikoiva ehkäisy henkilöille, joilla on depression vaaratekijöitä

Valikoivan ehkäisyn avulla pyritään vähentämään depression tunnettuja vaaratekijöitä.
Monet depression vaaratekijöistä « Depression yleisiä vaaratekijöitä»2 liittyvät perimään tai varhaisiin elämänvaiheisiin, monet myös työn ulkopuoliseen elämään.
Osa vaaratekijöistä on työhön liittyviä. Tällaisia ovat mm. työstressi, työuupumus tai muut työn psykososiaaliset kuormitustekijät.
Suureen osaan depression vaaratekijöistä voidaan vaikuttaa työpaikan tai työterveyshuollon ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä « Depressiota ehkäisevää toimintaa»5.
Työterveyshuollolla on myös oma lakisääteinen tehtävänsä depression ehkäisyssä «Työterveyshuollon rooli depression ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa lainsäädännön näkökulmasta»2.
Työkuormitusta ja siitä mahdollisesti aiheutuvia terveyshaittoja on mahdollista ehkäistä työoloja kehittämällä ja työntekijöiden voimavaroja vahvistamalla.
- Työn psykososiaalisten kuormitustekijöiden vähentämiseen tähtäävä organisaatiotason interventio saattaa vähentää psykososiaalisia kuormitustekijöitä työssä ja parantaa työntekijöiden psyykkistä vointia. «Työn psykososiaalisten kuormitustekijöiden vähentämiseen tähtäävä organisaatiotason interventio saattaa vähentää psykososiaalisia kuormitustekijöitä työssä ja parantaa työntekijöiden psyykkistä vointia.»C
- Ryhmässä toteutettu kognitiivis-behavioraalinen stressinhallintaohjelma ilmeisesti vähentää työntekijöiden stressiä ja masennusoireita. «Ryhmässä toteutettu kognitiivisbehavioraalinen stressinhallintaohjelma ilmeisesti vähentää työntekijöiden stressiä ja masennusoireita.»B
- Voimavarasuuntautunut ryhmäinterventio saattaa vähentää työkuormituksesta kärsivien riskiä sairastua depressioon. «Voimavarasuuntautunut ryhmäinterventio saattaa vähentää työkuormituksesta kärsivien riskiä sairastua depressioon.»C
Riskiryhmiin kuuluvien masennustilan kehittymisen vaaraa voitaneen vähentää paitsi työhön liittyviin vaaratekijöihin kuten työstressiin vaikuttamalla myös vaikuttamalla muihin depressioin vaaratekijöihin.
Esimerkiksi somaattisten pitkäaikaissairauksien hyvä hoito «Nouwen A, Winkley K, Twisk J, Lloyd CE, Peyrot M, Ismail K, Puower F for the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depr»22 «Rotella F, Mannucci E. Diabetes mellitus as a risk factor for depression. A meta-analysis of longitudinal studies. Diabetes Res Clin Prac 2013; 99: 98?104.»23 «Chauvet-Gelinier JC, Trojak B, Verges-Patois B, Cottin Y, Bonin B. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106: 103–110.»24, tupakoinnista luopumisen tukeminen «Taylor G, McNeill A, Girling A, Farley A, Lindson-Hawley N, Aveyard P. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 348: g1151 DOI: 10.1136/bmj.g1151»25, alkoholin riskikäyttäjien lyhytneuvonta «Jonas DE, Garbutt JC, Amick HR, ym. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int»26 «Friedman PD. Alcohol use in adults. New England J Med 2013; 368: 365–373.»27, tuki- ja liikuntaelinvaivoista kärsivän työntekijän ergonomiaan vaikuttaminen tai kivun hoito «Kroenke K, Wu J, Bair MJ, Krebs EE, Damush TM, Tu W. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12-month longitudinal analysis in primary care. J Pain 2011; 12: 964–973.»28 voivat osaltaan olla depression ehkäisytyötä.

Kohdennettu ehkäisy henkilöille, joilla on suuri sairastumisriski

Kohdennetun ehkäisyn avulla pyritään vähentämään masennusoireista jo kärsivien henkilöiden oireita.
Ehkäisevät toimet kohdistetaan henkilöihin, joilla on vähäisiä, mutta selkeästi havaittavia masennusoireita, mutta joiden oireet eivät täytä vielä depression diagnostisia kriteereitä.
Vaikuttavaksi osoitettuja menetelmiä masennusoireilevien depression ehkäisemiseksi ovat tutkimusten mukaan mielialanhallintaryhmät sekä ryhmämuotoiset kognitiivisbehavioraaliset ja interpersonaaliset lyhytpsykoterapiat.
- Monimuotoiset, erityisesti kognitiiviset ja pystyvyyden tunteen lisäämisen tähtäävät toimenpiteet voivat ilmeisesti vähentää lievistä masennusoireista kärsivien masennusoireita. «Monimuotoiset, erityisesti kognitiiviset ja pystyvyyden tunteen lisäämiseen tähtäävät toimenpiteet voivat ilmeisesti vähentää lievistä masennusoireista kärsivien masennusoireita.»B
- Ryhmämuotoiset kognitiivisbehavioraaliset psykoedukaatiosovellukset (mielialahallintaryhmät, ns. depressiokoulut) vähentävät lievistä masennusoireista kärsivien riskiä sairastua depressioon. «Ryhmämuotoiset kognitiivisbehavioraaliset psykoedukaatiosovellukset (mielialanhallintaryhmät, ns. depressiokoulut) vähentävät lievistä masennusoireista kärsivien riskiä sairastua depressioon.»A
- Ryhmämuotoiset kognitiivisbehavioraaliset ja interpersonaaliset lyhytpsykoterapiat saattavat ehkäistä depression ilmaantumista. «Ryhmämuotoiset kognitiivisbehavioraaliset ja interpersonaaliset lyhytpsykoterapiat saattavat ehkäistä depression ilmaantumista.»C

Taulukko 5. Depressiota ehkäisevää toimintaa
Työpaikan ja/tai työterveyshuollon toimenpiteitä henkilöille, joilla on depression vaaratekijöitä (valikoiva ehkäisy)
pitkäaikaissairauksien hyvä hoito ja psykososiaalinen tuki
kivun hoito
unettomuuden hoito
alkoholin riskikäyttäjien lyhytneuvonta (mini-interventio)
tupakoinnista luopumisen tukeminen
lomautettujen ja työttömyysuhassa olevien tuki
traumaattisten kriisien asianmukainen hoito
epäasiallisen kohtelun ja häirinnän käsittely työpaikoilla
työkuormituksen hallinta organisaatiotasolla
työntekijän stressinhallintakeinojen vahvistaminen
Toimenpiteitä masennusoireileville henkilöille, joilla on suuri depressioon sairastumisriski (kohdennettu ehkäisy)
mielialanhallintaryhmät (ns. depressiokoulut)
ryhmämuotoiset kognitiivis-behavioraaliset ja interpersonaaliset lyhytterapiat

Depression seulonta

Riskiryhmiin kohdennettu seulonta

Depression seulonta työterveyshuollossa kannattaa kohdentaa niihin potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri «Depression riskiryhmiä työterveyshuollossa»4.
- Riskiryhmiin suunnattu seulonta saattaa parantaa depression tunnistamista perusterveydenhuollossa. «Riskiryhmiin suunnattu seulonta saattaa parantaa depression tunnistamista perusterveydenhuollossa.»C
Seulonnassa tulee esiin myös lieviä masennusoireita, jotka usein menevät ohi ilman erityistä hoitoa.
Seulonta lisää niiden henkilöiden määrää, joiden kohdalla tarvitaan tarkempaa diagnostista selvittelyä.
- Depression varhaisella tunnistuksella perusterveydenhuollossa ei sellaisenaan liene vaikutusta depression hoitotulokseen. «Depression varhaisella tunnistuksella perusterveydenhuollossa ei sellaisenaan liene vaikutusta depression hoitotulokseen.»C
Seulonnasta on hyötyä vain silloin, jos
- siihen liittyy toimiva paikallinen hoitomalli ja mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä ja
- potilaan hoitomyöntyvyyttä ja hoidon tehoa seurataan systemaattisesti.
Pelkkä seulonta ilman asianmukaisia hoitomahdollisuuksia ei ole eettistä toimintaa.
Jos työterveyshuollossa on sovittu depression seulonnasta, seuraavat asiat on siis hyvä tarkistaa ennen toiminnan aloitusta:
- Seulonta kohdistetaan potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri – "kohdennettu seulonta" «Depression riskiryhmiä työterveyshuollossa»4.
- Seulontapositiivisten tutkimiseen on varattu työvoimaa ja aikaa.
- Uusien depressiopotilaiden hoitoon ja säännölliseen seurantaan on varattu työvoimaa ja aikaa.

Seulontamenetelmät

Depression tunnistamisen avuksi on kehitetty monia käyttökelpoisia lyhyitä ja pidempiä seulontamenetelmiä «Williams J, John W., Pignone M, Ramirez G, Perez Stellato C. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: 225–237.»29 «Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract 2007; 57:144–151»30 «Akena D, Joska J, Obuku EA, Amos T. Musisi S, Stein DJ. Comparing the accuracy of brief versus long depression screening instruments which have been validated in low and middle income countries: a sys»31.
- Kahden tai kolmen kysymyksen sisältävät ultralyhyet seulontamittarit ovat ilmeisesti yhtä tarkkoja kuin pitemmät mittarit perusterveydenhuollossa tapahtuvassa depression seulonnassa. «Kahden tai kolmen kysymyksen sisältävät ultralyhyet seulontamittarit ovat ilmeisesti yhtä tarkkoja kuin pitemmät mittarit perusterveydenhuollossa tapahtuvassa depression seulonnassa.»B
Työterveyshuollossa seulontamenetelmänä voidaan käyttää esimerkiksi PRIME-MD:n kahden kysymyksen seulaa «Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12: 439–445.»32 «Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study 10.1136/bmj.327.7424.1144. BMJ 2003;327:1144–1146.»33:
Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta?
Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta?
- Edellä mainitut kysymykset kannattaa esittää suullisesti depression riskiryhmiin kuuluville terveystarkastuksissa tai sairausvastaanotolla.
- Jos potilas vastaa vähintään toiseen kysymykseen myöntävästi, voi kyseessä olla depressio «Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study 10.1136/bmj.327.7424.1144. BMJ 2003;327:1144–1146.»33 «Lombardo P, Vaucher P, Haftgoli N, ym. The 'help' question doesn't help when screening for major depression: external validation of the three-question screening test for primary care patients managed »34 ja sen selvittäminen edellyttää tarkempia tutkimuksia.
  - Kaksi kysymystä masennuksesta -seula voi ilmeisesti lisätä herkkyyttä tunnistaa masennus perusterveydenhuollon vastaanotolla. «Kaksi kysymystä masennuksesta -seula voi ilmeisesti lisätä herkkyyttä tunnistaa masennus perusterveydenhuollon vastaanotolla»B
Depression riskiryhmille suunnatussa seulonnassa voidaan käyttää myös potilaan itse täyttämiä seuloja, esimerkiksi
- PHQ-9 kyselyä (Patient Health Questionnaire) «PHQ-9 terveyskysely»1
- Beckin depressiokyselyä (Beck Depression Inventory) «BDI-kysely»2
Riskiryhmiin suunnattu seulonta saattaa lisätä herkkyyttä tunnistaa depressio, mutta se tuo esiin myös monia vääriä positiivisia tapauksia «Akena D, Joska J, Obuku EA, Amos T. Musisi S, Stein DJ. Comparing the accuracy of brief versus long depression screening instruments which have been validated in low and middle income countries: a sys»31 «Thombs BD, Coyne JC, Cuijpers P, ym. Rethinking recommendations for screening for depression in primary care. CMAJ 2012; 184: 413–418.»35. Myös heidän kohdallaan pitää varautua tarkempaan diagnostiseen selvittelyyn.
Seulontamenetelmät eivät koskaan voi korvata potilaan kliinistä haastattelua.
Depression tunnistamiseksi terveystarkastuksissa ja vastaanotolla pitäisi olla valppaana sellaisten potilaiden suhteen, jotka kuuluvat johonkin depression riskiryhmään ja joilla esiintyy lisäksi masentunutta mielialaa, mielihyvän menetystä, toivottomuutta, unettomuutta tai muita depression oireita «Thombs BD, Ziegelstein RC. Does depression screening improve depression outcomes in primary care? BMJ 2014 Feb 4; 348: g1253. DOI: 10.1136/bmj.g1253»36.

Depression diagnosointi

Depressio on oireyhtymä, jossa tiettyjä ydin- ja lisäoireita esiintyy vallitsevasti vähintään kahden viikon ajan.
Koska hoito tai muut mahdollisesti tarvittavat toimenpiteet ovat erilaisia, masennusoireyhtymä pitää erottaa
- masennuksen tunteesta, joka on useimmille ihmisille tuttu, ohimenevä tunnetila tai mieliala, mahdollisesti reaktiona pettymyksiin ja suruun
- työstressistä, työuupumuksesta tai muista työhön liittyvistä psykososiaalisista kuormitustilanteista
- normaalista surureaktiosta
- yksittäisistä masennusoireista, joita esiintyy monien mielenterveyden häiriöiden, somaattisten sairauksien tai esim. alkoholin riskikäytön yhteydessä.

Masennustilan (F32) / toistuvan masennuksen (F33) ICD-10-oirekriteerit

Oireiden on pitänyt esiintyä yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan.
Mukana pitää olla vähintään kaksi ydinoireista a–c.
Lisäksi on pitänyt esiintyä lisäoireita (d–j) siten, että yhteensä oireita on ollut vähintään neljä.
Oireiden pitää olla vaikeusasteeltaan kliinisesti merkittäviä.

Masentunut mieliala
Mielihyvän menetys
Uupumus
Itseluottamuksen tai itsearvostuksen menetys
Kohtuuton itsekritiikki tai perusteeton syyllisyydentunne
Toistuvat kuolemaan tai itsetuhoon liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käytös
Päättämättömyyden tai keskittymiskyvyttömyyden tunne
Psykomotorinen hidastuminen tai kiihtyneisyys
Unihäiriö
Ruokahalun ja painon muutos

Masennustilan vaikeusaste

Keskeinen kliiniseen kuvaan vaikuttava tekijä on masennustilan vaikeusaste.
Vaikeusasteen arvioinnissa kiinnitetään huomiota oireiden lukumäärään, voimakkuuteen ja niiden vaikutukseen toimintakykyyn.
ICD-10-luokituksessa masennustilat jaetaan oireiden vaikeusasteen ja laadun perusteella lieviin, keskivaikeisiin, vaikeisiin ja psykoottisiin masennustiloihin.
- Lievä masennustila (F32.0 tai F33.0): vähintään kaksi ydinoiretta (a–c) ja vähintään kaksi lisäoiretta (yhteensä 4–5 oiretta)
- Keskivaikea masennustila (F32.1 tai F33.1): vähintään kaksi ydinoiretta ja vähintään neljä lisäoiretta (yhteensä 6–7 oiretta)
- Vaikea-asteinen masennustila (F32.2 tai F33.2): kaikki kolme ydinoireitta ja vähintään viisi lisäoiretta (yhteensä 8–10 oiretta)
- Vaikea-asteinen masennustila psykoottisin oirein (F32.3 tai F33.3): vaikean masennustilan kriteerit ja lisäksi harhaluuloja ja / tai harha-aistimuksia
Masennustilan vaikeusastetta voidaan arvioida myös oiremittarien (esim. Beckin depressioasteikko tai PHQ-9) ja masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella.

Pitkäaikainen masennustila (F34.1)

Masennustilaa (F32 tai F33) lievempi, mutta pitkäaikainen ja haittaava oireyhtymä
Vähintään 2 vuoden ajan masentunut tai ärtynyt mieliala
Lisäksi seuraavista oireista ainakin 3/11:
- vähentynyt energia, unettomuus, heikentynyt itseluottamus, keskittymisvaikeudet, itkuisuus, kiinnostuksen menettäminen mielihyvää tuottaviin asioihin, toivottomuuden tunteet, tunne, ettei selviä arkielämän vaatimuksista, pessimismi menneisyyden suhteen, sosiaalinen vetäytyminen tai vähentynyt puheliaisuus

Masentuneisuutena ilmenevä sopeutumishäiriö (F43.2)

Sopeutumishäiriöt ovat yleensä lyhyitä masennus-, ahdistus- tai käyttäytymisoireina ilmeneviä tiloja, jotka syntyvät 1 kk:n kuluessa merkittävän elämänmuutoksen tai rasitustekijän jälkeen.
Kun oireita aiheuttanut kuormittava elämäntilanne on väistynyt, oireet häviävät yleensä muutamassa kuukaudessa. Jos oireet kestävät yli puoli vuotta, diagnoosi pitäisi tarkistaa. Alustava diagnoosi voidaan kuitenkin tehdä jo ennen 6 kk:n määräajan umpeutumista.
Diagnostisesti myös elämäntilanteen laukaisemat masennusoireet luokitellaan masennustilaksi (F32) tai toistuvaksi masennukseksi (F33), mikäli oireilla on näiden diagnoosien edellyttämä ajallinen kesto, ydin- ja lisäoireita on riittävä määrä ja ne ovat kliinisesti merkittäviä.
Sopeutumishäiriöstä ei ole kyse silloin, kun oireet täyttävät jonkin muun mielenterveyden häiriön kriteerit. Kyseessä on siis poissulkudiagnoosi.

Erotusdiagnostiikka

Masennustilojen erotusdiagnostiikassa on syytä pitää erityisesti mielessä

somaattiset sairaudet, kuten foolihapon tai B12 -vitamiinin puutos, kilpirauhasen vajaatoiminta tai muu endokrinologinen häiriö tai jokin neurologinen sairaus; erotusdiagnostiikassa tarvitaan kliinisen tutkimuksen lisäksi laboratoriokokeita
kaksisuuntainen mielialahäiriö, jonka seulontaan voidaan käyttää MDQ-mielialahäiriökyselyä (Mood Disorder Questionnaire) «Mielialahäiriökysely MDQ»3
alkoholin riskikäyttö, jonka seulontaan voidaan käyttää AUDIT-kyselyä «AUDIT-kysely»4
muiden päihteiden väärinkäyttö; epäilyssä voidaan käyttää laboratoriokokeita «Päihteiden käytön tunnistaminen»3
- päihdetestaamisesta työelämässä on säädetty laissa yksityisyyden suojasta työelämässä «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040759»1
- jos huumetestaustoimintaa harjoitetaan, on työpaikalla oltava työterveyshuoltolain mukainen päihdeohjelma «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2001/20011383»2 «Päihdeongelmat ja niiden aiheuttamien haittojen ehkäisy työpaikalla»4
persoonallisuushäiriöt, joiden diagnostiikka kuuluu erikoissairaanhoitoon
lääkehoidon haittavaikutukset (esim. kortikosteroidit).

Monihäiriöisyys

Depression diagnostiikkaa voi vaikeuttaa myös monihäiriöisyys «Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005; 35: 673–682.»37.
Tyypillisiä masennustilan kanssa samanaikaisesti esiintyviä häiriöitä ovat
- ahdistuneisuushäiriöt
- persoonallisuushäiriöt
- päihdehäiriöt
- somaattiset sairaudet.

Depression hoitokäytännöt työterveyshuollossa

Hoidon yleisperiaatteet

Koska työhön liittyvät tekijät voivat osaltaan olla laukaisemassa masennustiloja ja vaikuttamassa niistä toipumiseen, työterveyshuollolla on erityisasema sekä depression ehkäisyn että depressioon jo sairastuneiden työntekijöiden hoidon järjestämisessä ja työkyvyn tukemisessa.
Depression hoidon lääketieteelliset periaatteet ovat samat työterveyshuollossa ja perusterveydenhuollossa.
Työterveyshuollossa toteutettavan sairaanhoidon sisältöön vaikuttaa kuitenkin työpaikan ja työterveyshuollon välisen työterveyshuoltosopimuksen sisältö.
Hoidon asianmukainen suunnittelu edellyttää potilaan kokonaistilanteen huolellista arviointia.
Depressiopotilaan kokonaistilanteen arviointiin tarvitaan yleensä useita vastaanottokäyntejä.
Arviointikäynneillä on itsessään myös hoidollista merkitystä.
Alkuarvioinnin jälkeen sovitaan potilaan kanssa yhteistyöstä ja laaditaan hoitosuunnitelma.
Masennustilojen keskeisiä hoito- ja tukimuotoja työterveyshuollossa ovat
- neuvonta ja ohjaus (psykoedukaatio)
- varhainen vuorovaikutuksellinen tuki
- lääkehoidon toteuttaminen ja seuranta
- työoloihin vaikuttaminen
- koordinointi- ja verkostoyhteistyö eri toimijatahojen kanssa
- säännöllinen seuranta (hoitovaste, oireet, työ- ja toimintakyky).
Työterveyshuollon vahvuutena depressiopotilaan hoidossa ovat
- työntekijän työolojen tuntemus
- työterveysyhteistyö
- verkostoyhteistyö mm. perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, kuntoutuksen palveluntuottajien, työeläkelaitosten ja Kelan kanssa.

Kokonaistilanteen arviointi

Työterveyshuollossa alkuarvioinnin tekee sovitun työnjaon mukaisesti työterveyshoitaja tai -lääkäri.
Alkuarviointiin kuuluvat muun muassa
- ajankohtainen psyykkinen vointi sisältäen myös itsetuhoisuuden arvioinnin (arvioinnin tukena esim. BDI-21 tai PHQ-9)
- toimintakyky (arvioinnin tukena esim. SOFAS tai PHQ-9:n 10. kysymys)
- aiemmat masennusjaksot ja niihin saatu hoito
- somaattinen terveydentila ja siinä tapahtuneet muutokset
- ajankohtainen lääkehoito
- elämäntapojen kartoitus (mm. liikunta, ravitsemus, nukkuminen, alkoholin käyttö, tupakointi)
- elämäntilanteen kartoitus (mm. kuormitus- ja voimavaratekijät, alaikäiset lapset, perhe ja läheiset)
- työtilanteen ja työolojen kartoitus
- työssä ja työn ulkopuolella saadun sosiaalisen tuen kartoitus.
Laboratoriokokeet ovat tarpeen erotusdiagnostiikassa, ja niitä voidaan tarvita myös depression lääkehoidon aikana «Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007; 123: 812–818.»38.
Työterveyslääkäri vastaa psykiatristen ja somaattisten sairauksien diagnostiikasta ja hoitolinjauksista sekä arvioi, tarvitaanko asiantuntijakonsultaatioita (työterveyspsykologi, psykiatri).
Työterveyspsykologi voi myös osallistua depression tunnistamiseen ja tilanteen arviointiin terveystarkastus- ja vastaanottokäynneillä.
Mahdollisuus työterveyspsykologin tai psykiatrin konsultaatioihin riippuu työterveyshuoltosopimuksesta; nämä tukimuodot ovat useimmiten käyntimääriltään rajattuja, mikä on otettava huomioon järjestettäessä depressiopotilaan kokonaisvaltaista hoitoa.
Tarvittaessa potilas ohjataan muun hoidon ja tuen piiriin esimerkiksi terveyskeskukseen, erikoissairaanhoitoon, perheneuvolaan, päihdehoitoyksikköön tai sosiaalitoimeen. Työkyvyn seurantavastuu pysyy kuitenkin työterveyshuollolla.

Neuvonta ja ohjaus (psykoedukaatio)

Neuvonta ja ohjaus (psykoedukaatio) kuuluu jokaisen depressiopotilaan hoidon aloitukseen ja osaksi psykososiaalista hoitoa.
- Perusterveydenhuollossa toteutettu neuvonta (psykoedukaatio) ilmeisesti vähentää depressio-oireita. «Perusterveydenhuollossa toteutettu neuvonta (psykoedukaatio) ilmeisesti vähentää depressio-oireita.»B
Neuvonta- ja ohjauskäyntien yhteydessä
- jäsennetään potilaan kanssa hänen työ- ja elämäntilannettaan sekä keskeisiä ongelma-alueita; työterveyshuollossa on luontevaa käsitellä erityisesti työhön ja työkykyyn liittyviä ongelma-alueita
- kartoitetaan potilaan ongelmanratkaisukeinoja ja vahvistetaan hänen selviytymiskeinojaan
- annetaan tietoa masennustilan oireista, hoitomahdollisuuksista ja hoidon tuloksellisuudesta «http://www.ttl.fi/masennuksenhoito»3
- ohjataan potilasta myös itsehoidollisiin menetelmiin «http://www.mielenterveystalo.fi»4.
Neuvonta- ja ohjauskäynneillä voidaan käyttää apukeinona kognitiivisia välineitä oireiden tarkasteluun «http://www.ttl.fi/masennuksenhoito»3 «Tuisku K, Rossi H. Masennuksen ehkäisy ja hoito – työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Helsinki: Työterveyslaitos 2010.»2; kognitiivisten menetelmien tavoitteena on depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmaratkaisukeinojen lisääntyminen.
Potilaita voidaan myös aktivoida kotitehtävillä ja hoitoa tehostaa tihennetyillä vastaanotoilla tai puhelinsoitoilla.
- Hoidon tehostaminen (esim. puhelimitse toteutetulla työhön liittyvällä neuvonnalla ja ohjauksella sekä kognitiivisbehavioraalisten strategioiden opettelulla) ilmeisesti parantaa depression hoidon vaikuttavuutta. «Hoidon tehostaminen (esim. puhelimitse toteutetulla työhön liittyvällä neuvonnalla ja ohjauksella sekä kognitiivisbehavioraalisten strategioiden opettelulla) ilmeisesti parantaa depression hoidon vaikuttavuutta.»B
- Depression hoidon tehostaminen ilmeisesti vähentää depressiopotilaiden oireita ja sairauspoissaolojen määrää ja parantaa työn tuottavuutta. «Depression hoidon tehostaminen ilmeisesti vähentää depressiopotilaiden oireita ja sairauspoissolojen määrää ja lisää työn tuottavuutta.»B
- Kognitiivisbehavioraaliseen strategioiden opetteluun ja hoidon koordinointiin yhdistetty työhön kohdistettu interventio voi lisätä depressiopotilaan työn tuottavuutta. «Kognitiivisbehavioraaliseen strategioiden opetteluun ja hoidon koordinointiin yhdistetty työhön kohdistuva interventio voi lisätä depressiopotilaan työn tuottavuutta.»C
Lievempiä masennustiloja varten on kehitetty myös lyhytkestoista interpersonaalista neuvontaa, jonka tavoitteena on lievittää masennusoireita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.
- Interpersonaalinen neuvonta ilmeisesti vähentää lievästä masennuksesta kärsivien masennusoireita. «Interpersonaalinen neuvonta ilmeisesti vähentää lievästä masennuksesta kärsivien masennusoireita.»B
Depression hoitoa voidaan tehostaa kouluttamalla henkilökuntaa, sopimalla työyksikön moniammatillisesta työnjaosta ja hoidon koordinoinnista.
Psykososiaalista tukea voivat antaa kaikki työterveyshuollon ammattihenkilöt ja asiantuntijat, joilla on siihen riittävät valmiudet ja koulutusta.
Työterveyspsykologi voi olla mukana potilaan psykoedukaatiossa ja psykososiaalisessa tuessa niiltä osin kuin se on mahdollista työterveyshuoltosopimuksen puitteissa (pääsääntöisesti korkeintaan 3–5 yksilökäyntiä).

Varhainen vuorovaikutuksellinen tuki

Hyvä vuorovaikutussuhde ja psykososiaalinen tuki ovat oleellisia vaikuttavia tekijöitä depression hoidon kokonaisuudessa.
- Hoito, jonka avulla saadaan hyvä vaste masennusoireisiin, kohentaa ilmeisesti oireiden vähenemisen myötä myös depressiopotilaan toimintakykyä. «Hoito, jonka avulla saadaan hyvä vaste masennusoireisiin, kohentaa ilmeisesti oireiden vähenemisen myötä myös depressiopotilaan toimintakykyä.»B
Varhaisen vuorovaikutuksellisen tuen keinoja lievissä masennustiloissa voivat tarjota psykoedukaation ja interpersonaalisen neuvonnan (IPT-C) lisäksi muun muassa kognitiiviseen terapiaan perustuvat mielialanhallintaryhmät ja tietoisuustaito-ohjelmat sekä ongelmanratkaisuterapia (PST, problem solving therapy).
- Ryhmämuotoinen psykoedukaatiosovellus (mielialanhallintaryhmä, ns. depressiokoulu) vähentää ilmeisesti lievistä masennustiloista kärsivien masennusoireita. «Ryhmämuotoinen psykoedukaatiosovellus (mielialahallintaryhmä, ns. depressiokoulu) vähentää ilmeisesti lievistä masennustiloista kärsivien masennusoireita.»B
- Tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen terapia ilmeisesti lievittää masennustiloista kärsivien masennusoireita. «Tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen terapia ilmeisesti lievittää masennustiloista kärsivien masennusoireita.»B
- Ongelmanratkaisuterapia vähentää lievissä masennustiloissa masennusoireita. «Ongelmanratkaisuterapia vähentää lievissä masennustiloissa masennusoireita.»A
Vaikuttavaksi osoitettuja spesifejä psykoterapiamuotoja masennustiloissa ovat
- kognitiivisbehavioraalinen lyhytterapia, KBT (10–20 tapaamista)
- interpersonaalinen psykoterapia, IPT (12–16 tapaamista) «Cuijpers P, Geraedts AS, van Opppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2011; 168: 581–592.»39
- fokusoitu psykodynaaminen lyhytpsykoterapia (16–25 tapaamista)
- käyttäytymisen aktivointi «Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Behavioral activation treatments for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007; 27: 318–26; PMID: 17184887*»40 «Ekers D, Richards D, Gilbody S. A meta-analysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psychol Med 2008; 38: 611–623.»41.
Lyhytpsykoterapioista on kehitetty myös hyvin lyhyitä, 6–8 käyntikerran tapaamiseen perustuvia hoitomuotoja, jotka soveltuvat lievien masennustilojen hoitoon.
- Lyhyet, 6–8 istunnon psykoterapeuttiset hoidot voivat vähentää lievästä tai korkeintaan keskivaikeasta masennuksesta kärsivien masennuksen oireita perusterveydenhuollossa. «Lyhyet, 6–8 istunnon psykoterapeuttiset hoidot voivat vähentää lievästä tai korkeintaan keskivaikeasta masennuksesta kärsivien masennuksen oireita perusterveydenhuollossa.»C
Lyhyitä psykoterapiainterventioita voidaan toteuttaa myös puhelimitse.
- Lääkehoitoon yhdistetty, puhelimitse annettu lyhyt kognitiivisbehavioraalinen psykoterapia voi parantaa masennuspotilaan työkykyä. «Lääkehoitoon yhdistetty, puhelimitse annettu kognitiivisbehavioraalinen psykoterapia voi parantaa masennuspotilaan työkykyä.»C
Työterveyslääkärit voivat ohjata masennuspotilaita lähetteellä HUS:n Mielenterveystalo-palvelusivuston kognitiiviseen malliin pohjautuvaan nettiterapiaan (ks. tarkemmin «http://www.mielenterveystalo.fi»4). Tietotekniikka-avusteiset ja internetin kautta tarjottavat nettiterapiat soveltuvat täydentämään perustason hoitoa lievissä ja korkeintaan keskivaikeissa masennustiloissa.
- Internetpohjainen kognitiivisbehavioraalinen lyhytterapia saattaa vähentää masennuksesta kärsivien masennuksen oireita. «Internet-pohjainen kognitiivisbehavioraalinen lyhytterapia saattaa vähentää masennuksesta kärsivien masennusoireita.»C

Lääkehoito ja muut biologiset hoidot

Lääkehoidon toteuttaminen ja seuranta

Masennustiloja voidaan hoitaa työterveyshuollossa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla «Arroll B, Elley CR, Fishman T ym. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD007954.»42.
- Mielialalääke saattaa vähentää depressiopotilaan depressio-oireista johtuvaa työn tuottavuuden alenemaa. «Mielialalääkehoito saattaa vähentää depressiopotilaan depressio-oireista johtuvaa työn tuottavuuden alenemaa.»C
Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta masennustilasta on kysymys.
Masennuksen lääkehoito on aina tarpeen vaikea-asteisessa tai psykoottisessa masennustilassa. Keskivaikeassa masennustilassa lääkehoito on yleensä tarpeen ja myös lievässä masennustilassa masennuslääkehoito on yleensä hyödyksi «Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 29.10.201»1.
Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa masennustilassa käyttää psykoterapiaa «Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 29.10.201»1.
Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistäminen on tehokkaampaa kuin kumpikaan hoitomuoto yksinään «Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;»43 «Huhn M, Tardy M, Spineli LM ym. Efficacy of Pharmacotherapy and Psychotherapy for Adult Psychiatric Disorders. A Systematic Overview of Meta-analyses. JAMA Psychiatry 2014; 71: 706–715.»44.
Mikäli lääkehoito aloitetaan, hoitomyöntyvyyden parantamiseksi kerrotaan potilaalle
- lääkkeen mahdollisista haittavaikutuksista
- miten nopeasti hoidon myönteiset vaikutukset ovat odotettavissa
- miten kauan hoito oletettavasti jatkuu
- voiko masennuslääkkeiden kanssa samanaikaisesti käyttää muita lääkkeitä ja/tai alkoholia/vaikutukset ajokykyyn «Psykiatrisen potilaan ajokyky (34/2005)»5 «Ammattikuljettajan työkyky (43/2001)»6
- aiheuttavatko masennuslääkkeet riippuvuutta.
Hoitovaste edellyttää, että pisteiden lasku esimerkiksi BDI-21:llä on vähintään 50 %.
Hoidon tavoitteena on oltava täysi oireettomuus (esim. BDI-21:llä alle 10 pistettä) ja toimintakykyisyys.
Lääkehoidon vastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia seurataan systemaattisesti, akuuttivaiheessa vähintään 1–2 viikon välein.
- Tarvittaessa nostetaan lääkkeen annosta vasteen optimoimiseksi.
- Jos mitään viitettä hoitovasteesta ei ilmene 4 viikon kuluessa (tai jos haittavaikutukset estävät lääkeannoksen noston), on lääke yleensä syytä vaihtaa jo tuolloin toiseen masennuslääkkeeseen.
- Jos selvää hoitovastetta ei ole havaittavissa, kun täyttä hoitoannosta on käytetty 6–8 viikon ajan, tehoton lääke on syytä vaihtaa toiseen valmisteeseen.
Suomessa käytössä olevien masennuslääkkeiden annossuositukset on kuvattu Taulukossa «Suomessa vuonna 2014 käytetyt depressiolääkkeet annoksineen (Lähde: Käypä hoito -suositus)»6.
Jos kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua lääkehoitokokeilua ei ole johtanut selvään vasteeseen, kyseessä on niin sanottu lääkeresistentti depressio.
Erityisesti silloin, jos potilaan toimintakyky on masennuksen vuoksi selvästi heikentynyt, on lääkeresistentin depression suhteen syytä konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä.
Lääkeresistentin depression hoidon osalta tarkempia ohjeita löytyy Käypä hoito suosituksesta «Depressio»7.
Lääkehoitoon voidaan yhdistää säännöllinen hoitajan tapaaminen tai hoitajan toteuttama puhelinneuvonta, jonka on todettu parantavan lääkehoidon vastetta ja potilaan tyytyväisyyttä «Hunkeler EM, Mereman JF, Hargreaves WA, ym. Efficacy of nurse telehealth care and peer support in augmenting treatment of depression in primary care. Arch Fam Med 2000; 9: 700–708.»45.
Lääkehoitoa on syytä jatkaa noin puolen vuoden ajan depression oireiden lievittymisen jälkeen (ks. myös Depression uusiutumisen ehkäisy).

Taulukko 6. Suomessa vuonna 2014 käytetyt depressiolääkkeet annoksineen (Lähde: Käypä hoito -suositus)
Geneerinen nimi	Aloitusannos (mg/vrk)	Hoitoannos (mg/vrk)	Tavallisia haittavaikutuksia
Trisykliset depressiolääkkeet
Amitriptyliini	25–50	75–300	Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa antikolinergisia ja alfa₁-salpauksen haittavaikutuksia
Doksepiini	25–50	75–300
Klomipramiini	25–50	75–300
Nortriptyliini	25–50	50–200
Trimipramiini	25–50	75–300
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)
Essitalopraami	10	10–20	Ryhmälle luonteenomaisia mm. pahoinvointi, suolisto-oireet ja seksuaaliset toimintahäiriöt
Fluoksetiini	20	20–80
Fluvoksamiini	50	100–300
Paroksetiini	20	20–50
Sertraliini	50	50–200
Sitalopraami	20	20–40
Muut depressiolääkkeet
Agomelatiini	25	25–50	Päänsärky, huimaus
Bupropioni	150	150–300	Päänsärky, unettomuus, pahoinvointi
Duloksetiini	60	60–120	Pahoinvointi, suun kuivuminen, päänsärky, uneliaisuus
Mianseriini	30	30–90	Väsymys, huimaus
Milnasipraani	50	50–100	Pahoinvointi, sydämentykytys, virtsaamisongelmat
Mirtatsapiini	15–30	30–60	Väsymys, painonnousu
Moklobemidi	300	300–900	Unettomuus, huimaus
Venlafaksiini	75	75–375	Kuten SSRI:t
Tratsodoni	50–100	150–500	Väsymys, huimaus, rytmihäiriöt

Markkinoilla oleva reboksetiini ei depressioindikaatiosta huolimatta ole tehokas masennuslääke.

Muita depression hoitomuotoja

Liikuntaa yksin tai ryhmässä voidaan hyödyntää depressiopotilaiden hoidossa osana muuta kokonaishoitoa. Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta hoitoa.
- Liikunta ilmeisesti vähentää masennuksesta kärsivien masennusoireita. «Liikunta ilmeisesti vähentää masennuksesta kärsivien masennusoireita.»B
Kirkasvalohoito on tehokas hoitomuoto ns. kaamosmasennuksen yhteydessä «Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD ym. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry 2005; 162: 656–662.»46.
Sähköhoito on tehokas hoitomuoto oirekuvaltaan vaikeassa tai psykoottisessa depressiossa «Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano G. Efficacy of ECT in depression: A meta-analytic review. J ECT 2004; 20:13–20.»47. Sähköhoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa ja sitä annetaan yleensä psykiatrisen sairaalahoidon yhteydessä.
- Sähköhoito voi parantaa vaikea-asteisesti masentuneen potilaan toimintakykyä ja edistää työhönpaluuta. «Sähköhoito saattaa parantaa vaikea-asteisesti masentuneen potilaan toimintakykyä ja edistää työhön paluuta.»C

Työoloihin vaikuttaminen

Depression yhteydessä on aina syytä selvittää
- työntekijän oma käsitys työn yhteydestä sairastumiseen ja työhön liittyvät kuormitustekijät
- sairauden vaikutus eri työtehtävistä selviytymiseen.
Yhteistyössä työnantajan, työntekijän ja työterveyshuollon kesken selvitetään, onko työtä (työaikaa tai työtehtäviä) mahdollista järjestellä tilapäisesti tai pysyvästi.
Työjärjestelykäytännöt osana työpaikalla sovittua toimintamallia edistävät myös joustavien käytäntöjen hyväksyttävyyttä työtoverien keskuudessa.
Työjärjestelyihin on mahdollista saada taloudellista tukea (ks. « Keinoja työssä jatkamisen tukemiseksi»11).

Säännöllinen seuranta

Hoitovastetta seurataan akuutissa masennustilassa ensimmäisen 6 viikon aikana vähintään 2 viikon välein.
Toipumisen edetessä seurantakäyntejä voidaan tilanteen mukaan harventaa esimerkiksi kerran kuukaudessa tapahtuviksi.
Mikäli hoitoon tehdään muutoksia (esim. lääkehoidon osalta), tarvitaan uudelleen tiiviimpää seurantaa.
Seurannassa on hyvä käyttää oiremittareita (esim. BDI-21 tai PHQ-9) ja toimintakykymittareita (esim. SOFAS tai PHQ-9:n 10. kysymys).
Myös hoitomyöntyvyyttä ja lääkehoidon mahdollisia haittavaikutuksia seurataan aktiivisesti.
Seurannassa huomioidaan myös työssä selviytyminen.

Depression uusiutumisen ehkäisy

Depression uusiutumisvaara on suurin toistuvissa masennustiloissa ja niillä potilailla, joilla terapia-aikainen toipuminen on ollut osittaista «Depressio»7:
- ensimmäisen masennusjakson jälkeen 50 %
- toisen masennusjakson jälkeen 70 %
- kolmannen masennusjakson jälkeen 90 %.
Hoidossa oireettomuuden tavoite on tärkeää masennusjaksojen uusiutumisen ehkäisemiseksi «»1.
Uusiutumisen ehkäisemisessä tehokkaita ovat kognitiiviset «Piet J, Hougaard E. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder; a systematic review and meta-analysis. Clin Psych Review 2011; 3»48 ja interpersonaaliset «Cuijpers P, Geraedts AS, van Opppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2011; 168: 581–592.»39 terapiat.
- Tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen terapia vähentää depressioon uudelleen sairastumisen riskiä. «Tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen terapia vähentää depressioon uudelleen sairastumisen riskiä.»A
Myös masennuslääkkeet ovat tehokkaita depression uusiutumisen ehkäisemisessä «Glue P, Donovan MR, Kolluri S, ym. Meta-analysis of relapse prevention antidepressant trials in depressive disorders. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44: 697–705.»49 «Kok RM, Heeren TJ, Nolen WA. Continuing treatment of depression in the elderly: a systematic review and meta-analysis of double-blinded randomized controlled trials with antidepressants. Am J Geriatr »50.
Masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa pitkäaikaisena uusiutumisen estohoitona, jos potilas on elämänsä aikana kärsinyt toistuvista vähintään keskivaikeista masennustiloista. Ylläpitohoidon aloittaminen on suositeltavaa, kun kyseessä on kolmas elämänaikainen masennusjakso «Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 29.10.201»1.
Päätös ylläpitohoidon aloittamisesta ja lopettamisesta on tärkeää neuvotella potilaan kanssa. Päätös pitää kirjata myös sairauskertomukseen perusteluineen. Jos potilas on ollut oireeton usean vuoden ajan, on syytä harkita asteittaisen, varovaisen lopettamisen mahdollisuutta «Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 29.10.201»1.
Ylläpitohoidon avulla voidaan pienentää merkittävästi masennuksen uudelleen puhkeamisen todennäköisyyttä, mutta se on mielekästä vain, jos akuuttivaiheessa on todettu hyvä vaste käytettyyn masennuslääkkeeseen.

Kuva 1. Depression hoidon vaiheet (Kupfer 1991).

Työterveyshuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjako ja yhteistyö depression hoidossa

Työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon työnjako ja yhteistyö depression hoidossa

Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa hoidon toteutus tapahtuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa (terveyskeskukset) ja työterveyshuollossa
Jos työpaikan työterveyshuoltosopimukseen ei kuulu sairaanhoitosopimusta, depressiopotilas ohjataan yleensä hoitoon terveyskeskukseen «Anema JR Anema JR, Jettinghoff K, ym. Medical care of employees long-term sick listed due to mental health problems: A cohort study to describe and compare the care of the occupational physician and t»51. Mikäli potilaalla on olemassa luottamuksellinen hoitosuhde terveyskeskuksessa, masennuksen hoito voi luonnollisesti toteutua siellä, vaikka sairaanhoitosopimus olisi olemassa. Työkyvyn seuranta jatkuu molemmissa tapauksissa kuitenkin työterveyshuollossa.
Terveyskeskuksissa depression hoito toteutuu usein terveyskeskuslääkärin, depressiohoitajan ja psykiatrin yhteistyönä ns. depression hoidon kolmiomallin pohjalta. Perusterveydenhuollon depression hoidon kolmiomallia on esitelty tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön laatimassa esitteessä «http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=1087418&name=DLFE-10779.pdf»5.
Työterveyshuollon ja hoidosta vastaavan terveyskeskuksen saumaton yhteistyö on tarpeen depressiopotilaan hoidon onnistumiseksi ja työkyvyn ylläpitämiseksi tai palautumiseksi.

Erikoislääkärin konsultaatioon tai hoitoon ohjaaminen

Joustavista yhteistyötavoista on sovittava paikallisesti työterveyshuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.
Erikoislääkärin konsultaatioon tai hoitoon ohjaamisen perusteita on kuvattu Taulukossa «Erikoislääkärin konsultaation/hoitoon ohjaamisen perusteita»7
Lähetteestä pitäisi käydä ilmi taustatietojen (mm. aiemmat psyykkiset sairausjaksot ja niihin saatu hoito) ja nykytilanteen lisäksi selkeä kysymyksenasettelu.
Konsultaatiokäytäntöinä voidaan hyödyntää myös puhelin- tai paperikonsultaatiota.

Taulukko 7. Erikoislääkärin konsultaation/hoitoon ohjaamisen perusteita
Erikoislääkärin konsultaatioon tai hoitoon ohjaaminen on tarpeen, jos
diagnostiikassa ilmenee epäselvyyttä (esim. epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä)
asianmukaisen hoitoyrityksen jälkeen potilaan vointi ei kohene 2 kuukauden kuluessa (oireet eivät selvästi lievity ja/tai työ- ja toimintakyky ei palaudu)
potilaan arvioidaan hyötyvän spesifistä psykoterapiasta
depressiopotilas kärsii samanaikaisesta muusta mielenterveyden häiriöstä, kuten päihde-, ahdistuneisuus- tai persoonallisuushäiriöstä
potilaan masennustila on vaikea-asteinen
potilaalla ilmenee psykoottisia oireita (kiireellinen konsultaatio)
potilaalla ilmenee vakavaa itsetuhoisuutta (kiireellinen konsultaatio).

Sairaalahoidon tarve

Mielenterveyslaissa korostetaan avohoidon ensisijaisuutta psyykkisten häiriöiden hoidossa «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»6.
Psykiatriseen sairaalahoitoon lähetetään potilas, joka on
- psykoottisesti masentunut
- vakavassa itsemurhavaarassa
- toimintakyvytön ja kyvytön huolehtimaan itsestään.
Mikäli avohoito ei ole lääkärin mielestä riittävä, henkilö pitäisi lähettää psykiatriseen sairaalahoitoon ensisijaisesti vapaaehtoisesti «Tahdosta riippumaton hoito»8.

Depressiopotilaan työ- ja toimintakyvyn arviointi

Toimintakyvyn arviointi

Toimintakyvyn arviointi kuuluu lähes jokaiseen käytännön lääkärin vastaanottotapahtumaan. Arvioinnin laajuus vaihtelee tarkoituksen mukaan.
Depressiossa toimintakyky on lähes aina heikentynyt ja sitä enemmän, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys «Rytsälä HJ, Melartin TK, Leslelä US, Sokero TP, Lestelä-Mielonen PS, Isometsä ET. Functional and work disability in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis 2005; 193: 189–195.»52. Lievässä masennustilassa toimintakyvyn heikkeneminen on yleensä vähäistä.
- Toimintakyvyn kannalta keskeisiä ovat masennustiloihin liittyvät kognitiiviset eli tiedonkäsittelyyn liittyvät häiriöt.
- Merkittävimmät masennustiloihin liittyvät kognitiiviset häiriöt liittyvät informaation prosessointinopeuden hidastumiseen, tarkkaavuuteen sekä kykyyn säädellä tavoitteellista toimintaa eli toiminnanohjaukseen «Rock PL, Roiser JP, Riedel WJ, Blackwell AD. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2013; Oct 29:1–12. [Epub ahead of print]»53.
- Lievää masennusta sairastavilla tai nuoremmilla potilailla ei välttämättä ole lainkaan kognitiivisia häiriöitä «Castaneda A. Cognitive functioning of young adults with depression, anxiety disorders or burnout syndrome. Findings from a population based sample. (Academic dissertation.) Helsinki: National Institut»54.
Toimintakykyä arvioitaessa on kartoitettava sekä ajankohtainen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä.
Arvioinnissa on tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas selviytyy ja mistä ei, ja kuinka tilanne on muuttunut verrattuna depressiota edeltäneeseen aikaan. Tärkeää on potilaan oma kuvaus tilanteesta.
Toimintakyvyn rajoitteiden lisäksi on tärkeä selvittää potilaan jäljellä oleva toimintakyky.
Depressiopotilas voi kokea suoriutumisensa huonommaksi kuin se todellisuudessa onkaan «Kalska H, Kähkönen S. Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa. Duodecim 2004; 120: 1738–1744.»55. Tietoa toimintakyvystä on usein hyödyllistä hankkia monesta eri lähteestä.
Toimintakyvyn arvioissa voidaan käyttää terveydenhuollon ammattilaisen täyttämää, haastatteluun ja havainnointiin perustuvaa SOFAS-asteikkoa (DSM-IV), joka on kuvattu Taulukossa «SOFAS-asteikko.»8.
SOFAS antaa kokonaisarvion sosiaalisesta ja ammatillisesta toimintakyvystä asteikolla 0–100.
Tavallisimmin SOFAS-asteikkoa käytetään ajankohtaisen toimintakyvyn arviointiin (tarkastelujaksona edeltänyt viikko). Se soveltuu myös toistuvaan arviointiin.
Tarkempia ohjeita SOFAS-asteikon käyttöön löytyy Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Työeläkevakuuttajien (TELA) laatimassa suosituksessa FACULTAS –toimintakyvyn arviointi «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14384_Facultas_Mielialahairiot.pdf»7 sekä Toimia-tietokannassa «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/88/»8.
Apuna arviossa voidaan käyttää myös PHQ-9:n kyselyn kymmenettä kysymystä «Kaila E, Väisänen A, Leino T, ym. ToMaHok – Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Tietoa työstä. Helsinki: Työterveyslaitos 2012.»56. PHQ-9-kyselyssä tarkastellaan potilaan kokemien masennukseen liittyvien oireiden lukumäärää ja vallitsevuutta. Näiden lisäksi mittariin on lisätty kymmenes kysymys, jolla selvitetään kyselyssä ilmenneiden oireiden vaikutusta toimintakykyyn työssä, arjessa ja sosiaalisesti «Kroenke K, Spizer RL, Williams JBW. The PHQ-9. Validity of a Brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16: 606–661.»57.
Kognitiivisen toimintakyvyn arvioinnissa voidaan hyödyntää Toimia-tietokannassa olevaa hyvää arviointikäytäntöä «http://www.toimia.fi»9.
Toipumisen myötä psykososiaalinen toimintakyky yleensä palautuu «Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, Hwang SS. Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 761–768.»58 «Simon GE, Revicki D, Helingenstein J, ym. Recovery from depression, work productivity, and health care costs among primary care patients. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 153–162.»59.
- Masennuksesta toipuminen on kuitenkin vaiheittaista, eivätkä mieliala ja kognitiivisen tiedonkäsittelyn tehokkuus palaudu samassa tahdissa. Kognitiivinen toimintakyky korjautuu usein masennuksen oireita hitaammin «Godard J, Baruch P, Grondin S, Lafleur MF. Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res 2012; Mar 30; 196: 145–154.»60.
- Useimmat kognitiivisista häiriöistä korjautuvat toipumisen myötä, mutta etenkin vaikeista ja toistuvista masennustiloista kärsineillä kognitiivisia häiriöitä voi olla todettavissa toipumisen jälkeenkin «Bora E, Harrison BJ, Yucel, Pantelis C. Cognitive impairment in euthymic major depressive disorder: a meta-analysis. Psychol Med 2013; 43: 2017–2026.»61.

Taulukko 8. SOFAS-asteikko.
Koodi¹	Merkitys
91–100	Erinomainen toimintakyky useilla elämänalueilla
81–90	Hyvä toimintakyky kaikilla elämänalueilla; henkilö ammatillisesti ja sosiaalisesti tehokas
71–80	Vain vähäistä heikentymistä sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. harvinainen ihmissuhderistiriita tai tilapäinen jälkeen jääminen koulutyössä)
61–70	Lieviä vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä, mutta yleisesti hyvä toimintakyky ja joitakin mielekkäitä ihmissuhteita
51–60	Kohtalaisia vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. vain vähän ystäviä tai ristiriitoja ikä- tai työtovereiden kanssa)
41–50	Vakavaa heikentymistä sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. ystävien puuttuminen tai kyvyttömyys säilyttää työpaikkaa)
31–40	Merkittävää heikentymistä useilla elämänalueilla, kuten työssä, koulussa tai perhesuhteissa (esim. masentunut mies, joka välttelee ystäviään, laiminlyö perhettään eikä pysty työhön tai lapsi, joka pahoinpitelee usein nuorempiaan, on uhmakas kotona eikä menesty koulussa)
21–30	Toimintakyvyttömyys lähes kaikilla elämänalueilla (esim. pysytteleminen vuoteessa koko päivän, työttömyys ja kodittomuus)
11–20	Ajoittainen henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason laiminlyöminen, kyvyttömyys toimia itsenäisesti
1–10	Jatkuva henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason laiminlyöminen; kyvyttömyys toimima vahingoittamatta itseään tai muita tai ilman huomattavaa ulkopuolista tukea (esim. hoitoa tai valvontaa)
0	Riittämättömät tiedot
Käytä mahdollisuuksien mukaan tarkkoja lukuja, esimerkiksi 45, 68 tai 72. Tarkastele sosiaalista ja ammatillista toimintakykyä jatkumolla erinomaisesta toimintakyvystä huomattavasti heikentyneeseen toimintakykyyn. Ota huomioon toimintakyvyn heikentymät, jotka johtuvat fyysisistä tai henkisistä rajoitteista. Vain suoraan henkisistä tai fyysisistä terveysongelmista johtuvat rajoitteet on otettava huomioon. Mahdollisuuksien puutteen ja muiden ympäristöseikkojen aiheuttamia rajoituksia ei oteta huomioon.

Työkyvyn arviointi

Työterveyshuollossa arvioidaan säännöllisesti depressiopotilaan työkykyä ja neuvotellaan tarvittaessa konsultoivan/hoitavan psykiatrin tai muun hoitoon tai kuntoutukseen osallistuvan tahon kanssa (esim. perusterveydenhuolto, psykiatrian poliklinikka, kuntoutuksen palveluntuottaja).
Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta: edellyttääkö toipuminen tai pahentuuko sairaus ilman sairauspoissaoloa, haittaisivatko toisaalta päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista, lisääntyisikö päihteiden käyttö, vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys.
Sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat mm.
- potilaan oireet ja toimintakyky
- työn vaatimukset
- työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin/työjärjestelyihin.
Lievässä depressiossa sairauspoissaoloa ei yleensä tarvita. Keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista ja mahdollisuuksista työssä jatkamista tukeviin työjärjestelyihin. Vaikea-asteisessa ja psykoottisessa depressiossa jäljellä oleva toimintakyky ei yleensä riitä minkään työn vaatimuksiin.
Työkykyä arvioitaessa keskeistä on terveydentilan arviointi suhteessa työntekijän työn vaatimuksiin.
Työterveysneuvottelussa arvioidaan, onko työpaikalla tarvetta ja mahdollisuuksia depressiopotilaan työkykyä edistäviin työjärjestelyihin (esim. siirtyminen tilapäisesti vuorotyöstä päivätyöhön, asiakastyöstä taustatyöhön) tai muihin työhön liittyviin tukitoimiin.
Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen.
Työn vaatimuksista ja työntekijän työssä suoriutumisesta saadaan tietoa työpaikkakäynneillä, työntekijän luvalla myös työnantajalta (esimiehen lausunto) tai työterveysneuvotteluissa. Työssä selviytymisvaikeuksien lisäksi olisi kartoitettava työntekijän vahvuuksia.
Työterveyspsykologin osaamista voidaan hyödyntää depressiopotilaan työkyvyn arvioinnissa; tarvittaessa työterveyshuollossa voidaan tehdä myös psykologisia tutkimuksia esimerkiksi kognitiivisen toimintakyvyn arvioimiseksi.
Jos työkyvyttömyys pitkittyy (yli 2 kk:n sairauspoissaolo), tarvitaan työterveyslääkärin ja psykiatrin välistä yhteistyötä hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksien sekä työkyvyn arvioinnin suhteen.
Perusteellisissa työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arvioinneissa tarvitaan usein moniammatillista osaamista (esim. neuropsykologi, toimintaterapeutti).
Epäselvissä tilanteissa työkyvyn arvio on tarpeen tehdä siihen erikoistuneessa yksikössä. Joskus myös päiväsairaala- tai muu osastotutkimus on tarpeen.

Työkyvyttömyysmääritelmät

Sairauspäivärahakauden aikana työkykyä arvioidaan pääsääntöisesti suhteessa omaan työhön (ammatillinen työkyvyttömyys).
Työkyvyttömyysmääritelmät ovat osin erilaiset julkisen ja yksityisen alan työeläkelaeissa ja kansaneläkelaissa.
Kuntoutustukea haettaessa työntekijän tai yrittäjän työkykyä arvioidaan kaikkiin niihin töihin, joita häneltä kohtuudella voidaan edellyttää, eli työeläkelakien mukainen työkyvyn käsite ei ole ammatillinen eikä myöskään työnantaja- tai yrityskohtainen.
Ns. ammatillinen työkyvyttömyysmääritelmä koskee ainoastaan 60 vuotta täyttäneitä ja julkisen alan työsuhteessa olevia. Siinä työkykyä arvioidaan suhteessa omaan työhön, kuten sairauspäivärahakauden aikana.

Kuntoutukseen ohjaaminen

Kuntoutukseen voidaan ohjata, kun depressio hoidosta huolimatta heikentää pitkäaikaisesti työkykyä tai johtaa työkyvyn menettämisen uhkaan.
Jo sairauspoissaolon alusta alkaen olisi arvioitava mahdollisuudet sekä lääkinnälliseen että ammatilliseen kuntoutukseen.
Kela selvittää kuntoutustarvetta viimeistään 60 sairauspäivärahapäivän jälkeen.
Työterveyshuollon tärkeimpiä tehtäviä kuntoutuksen suhteen ovat
- kuntoutustarpeen selvittäminen
- ohjaus kuntoutukseen ja tarvittavien lausuntojen laatiminen
- työhön paluun suunnitteluun liittyvät neuvottelut yhdessä työntekijän ja työnantajan kanssa sekä
- työssä selviytymisen seuranta.
Työkyvyn ylläpitämiseksi tai kohentamiseksi voidaan hoidon lisäksi tarvita
- lääkinnällistä kuntoutusta (esim. kuntoutuspsykoterapia)
- ammatillista (esim. työkokeilu, työhönvalmennus) tai
- sosiaalista kuntoutusta (esim. päihdekuntoutus).
Kuntoutusta varten laaditaan yksilöllinen kirjallinen kuntoutussuunnitelma, jossa määritellään kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö.

Lääkinnällinen kuntoutus

Depressiopotilaan lääkinnällisenä, työkykyä parantavana kuntoutuksena voidaan psykiatrin lausunnolla hakea Kelalta kuntoutuspsykoterapiaa, jonka myöntämisedellytykset on kuvattu Taulukossa « Kelan kuntoutuspsykoterapian myöntöedellytykset»9 «http://www.kela.fi»10.
Kuntoutuspsykoterapian lisäksi Kela järjestää lääkinnällisenä kuntoutuksena kuntoutuskursseja muun muassa masennusta sairastaville.
Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvastuu kuuluu julkiselle terveydenhuollolle ja sitä täydentävät mm. Kelan kuntoutuspsykoterapia ja kuntoutuskurssit.

Taulukko 9. Kelan kuntoutuspsykoterapian myöntöedellytykset
http://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia
Kuntoutuspsykoterapia on tarkoitettu 16–67-vuotiaille.
Kuntoutuspsykoterapiaa voi saada enintään kolme vuotta ja enintään 200 kertaa näiden kolmen vuoden aikana.
Työ- tai opiskelukyky on uhattuna mielenterveyden häiriön vuoksi.
Henkilöllä on psykiatrisen diagnoosin saamisen jälkeen vähintään 3 kk jatkunut hoitosuhde, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito.
Vähintään 3 kk kestäneen alkuhoidon jälkeen psykiatrian alan erikoislääkäri tai julkisen terveydenhuollon psykiatrisia potilaita hoitavassa yksikössä työskentelevä erikoistuva lääkäri toteaa kuntoutuspsykoterapian tarpeen ja laatii kuntoutussuunnitelman tai B-lausunnon ensimmäistä kuntoutuspsykoterapiavuotta varten. Lausunnon laatiminen edellyttää, että käyntejä psykiatrin tai erikoistuvan lääkärin luona on ollut vähintään kaksi.
Muiden hoito- ja kuntoutusmuotojen (esim. kriisiterapia tai aikarajoitteinen lyhytterapia) mahdollisuudet on selvitetty.
Lausunnon laatineen psykiatrin suosituksen mukaisesti hoitosuhteen jatkuminen kuntoutuspsykoterapian aikana psykiatrin, työterveyslääkärin tai terveyskeskuslääkärin vastaanotolla.
Työelämätavoitteen on oltava kuntoutuspsykoterapian avulla realistinen.
Toista ja kolmatta terapiavuotta varten lausunnon voi laatia hoidosta vastaava psykiatri tai työterveyslääkäri tai terveyskeskuslääkäri.

Ammatillinen kuntoutus

Työeläkevakuuttajilla (työeläkeyhtiöillä ja -laitoksilla) on ensisijainen vastuu työelämässä olevien ammatillisesta kuntoutuksesta (työeläkekuntoutus) «http://www.tela.fi/»11. Kela järjestää ammatillista kuntoutusta niille, joilla ei ole oikeutta työeläkekuntoutukseen.
Depression aiheuttaessa pysyvän tai pitkittyneen työkyvyttömyyden uhkaa voidaan asteittaista työhön paluuta harkita kuntoutusrahalla työeläkelaitoksen työeläkekuntoutuksen turvin.
Työeläkejärjestelmän työkokeiluna tai työhön valmennuksena voidaan tukea työntekijän siirtymistä muokattuihin tai toisiin tehtäviin omalla tai kokonaan uudella työpaikalla.
Työeläkejärjestelmä voi tukea myös uudelleenkoulutusta, joka on harvoin ensisijainen vaihtoehto depressiopotilailla. Tavallisesti depressiopotilas kykenee toivuttuaan palaamaan entiseen työhönsä, mahdollisesti hiukan mukautettuun. Uudelleenkoulutus voi joskus tulla kyseeseen, jos entiseen työhön sisältyy paljon esimerkiksi ihmissuhdekuormitusta, suurta taloudellista vastuuta tai vastuuta ihmishengistä tai kyseiseen työhön voidaan todeta liittyvän merkittäviä yksilöllisiä depression riskitekijöitä.
Työterveyshuolto seuraa omalta osaltaan mm. työkokeilun onnistumista ja ottaa tarvittaessa kantaa myös työkokeilun keskeyttämiseen.
Mielialahäiriöistä kärsivien ammatillinen kuntoutus kannattaa. Suurin osa on töissä kuntoutuksen jälkeen «Kivekäs J, Gould R, Pellinen M. Mielialahäiriöisenkin kuntoutus kannattaa. Suom Lääkäril 2008; 63: 2815–2818.»62.

Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki

Työelämään osallistuminen rytmittää elämää ja voi estää masennuksesta kärsivän syrjäytymistä ja vetäytymistä pois sosiaalisista kontakteista
Valtaosa masennukseen sairastuneista jatkaakin työelämässä ilman pitkiä sairauspoissaloja «Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aromaa A, Lönnqvist J. Sairauspoissaolot masennushäiriöiden yhteydessä. Terveys 2000 väestötutkimuksen tuloksia. Suomen Lääkärilehti 2009; 38: 3081–3088.»63.
Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotettavissa olevan hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan.
Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, ensimmäisen poissaolon on usein tarpeen kestää 2–4 viikkoa, jona aikana on mahdollista saavuttaa vastetta lääkehoitoon. Joskus kuitenkin työkykyyn keskeisesti vaikuttavat oireet voivat lievittyä nopeamminkin.
Sairauspoissaolon ajaksi kannattaa suositella normaalin päivärytmin ylläpitoa ja asteittaista arkisten toimien lisäämistä. Sairauspoissaolon aikana on myös huolehdittava asianmukaisesta hoidosta ja luotava suunnitelma työhön paluusta.
Työhön paluun ajankohta määräytyy hoitovasteen saavuttamisesta ja työpaikan mahdollisuuksista tarvittaviin tukitoimiin esimerkiksi työnkuvaa tilapäisesti mukauttamalla.
Lyhytkin sairauspoissaolo depression vuoksi saattaa aiheuttaa työhön paluun tukitoimien ja kuntoutuksen tarpeen.
Potilaan on tarpeen pitää yhteyttä työterveyshuoltoon myös muualta kirjoitettujen pitkittyneiden sairauspoissaolojen aikana.
Työpaikan tukitoimia varten ovat työterveysneuvottelut vakiinnuttaneet asemansa työpaikoilla.
Työterveysneuvottelussa sovitaan sairauspoissaolon aikaisesta yhteydenpidosta työterveyshuoltoon ja työpaikkaan sekä muista työhön paluun tukitoimista «Ahola K. Tue työkykyä – käsikirja esimiestyöhön. Helsinki: Työterveyslaitos 2011.»64 «Liira J, Juvonen-Posti P, Viikari-Juntura E, ym. Työhön paluun tuki. Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Työhön paluun tuki. Terveysportti, työterveyden käsikirja. Artikkeli ttk00111 (000.111). Kustann»65.
Jos hoitovaste on osittainen, on tarpeen selvittää työpaikan mahdollisuudet osatyökykyisen työhön paluun tukemiseen. Asteittaista työhön paluuta voidaan tukea esimerkiksi osasairauspäivärahan avulla «Kausto J. Effect of partial sick leave on work participation. (Academic dissertation.) People and work Research Reports 102. Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki 2013.»66.
Sairauspoissaolo voi jatkua osa-aikaisena vähintään 10 päivää kestäneen kokopäiväisen sairauspoissaolon jälkeen «Keinoja työhön paluun tukemiseksi»10.
Myös työeläkekuntoutuksena tapahtuva työkokeilu, osakuntoutustuki tai osatyökyvyttömyyseläke voi mahdollistaa osatyökykyisen työssä jatkamisen tai työhön paluun « Keinoja työssä jatkamisen tukemiseksi»11.
Työhönpaluuvaiheessa esimiehen olisi järjestettävä paluukeskustelu ja perehdytys työpaikalla tapahtuneisiin muutoksiin sekä sopia työssä selviytymisen seurantatapaamiset. Neuvottelussa on useimmiten mukana myös työterveyshuollon edustaja ja tarvittaessa myös masennuksen hoidosta vastaava henkilö.
Masennustilasta toipuvan työ- ja toimintakyky palautuu usein oireiden häviämistä hitaammin. Toipilasaika olisi tarvittaessa huomioitava työnkuvassa esimerkiksi sopimalla paluuvaiheen toimenkuvasta.
Työhön paluuta voidaan edistää hoidollisin ja työhön liittyvin toimenpitein.
- Psykiatrin konsultaatio saattaa vähentää depressiopotilaan työhön paluuseen kuluvaa aikaa. «Psykiatrin konsultaatio saattaa vähentää masennuspotilaan työhön paluuseen kuluvaa aikaa.»C
- Ongelmanratkaisuterapia ilmeisesti vähentää osa-aikaiseen työhön paluuseen kuluvaa aikaa sopeutumishäiriöistä kärsivillä potilailla. «Ongelmanratkaisuterapia ilmeisesti vähentää osa-aikaiseen työhön paluuseen kuluvaa aikaa sopeutumishäiriöistä kärsivillä potilailla.»B
- Kognitiivisbehavioraalinen psykoterapia ei yksinään vähentäne työhön paluuseen kuluvaa aikaa sopeutumishäiriöistä kärsivillä potilailla. «Kognitiivisbehavioraalinen psykoterapia ei yksinään vähentäne työhön paluuseen kuluvaa aikaa sopeutumishäiriöistä kärsivillä potilailla.»C
- Kognitiivisbehavioraaliseen psykoterapiaan yhdistettävä työhön liittyviin kysymyksiin kohdentuva interventio saattaa nopeuttaa depressiopotilaan työhön paluuta. «Kognitiivisbehavioraaliseen terapiaan yhdistettävä työhön liittyviin kysymyksiin kohdentuva interventio saattaa nopeuttaa depressiopotilaan työhön paluuta.»C
- Nopeaan työhön paluun tukemiseen, aktiiviseen työhön liittyvän stressin käsittelyyn sekä työpaikan ja terveydenhuollon yhteistyön edistämiseen kohdentuvan toiminnallisen intervention lisääminen tavanomaiseen depression hoitoon ilmeisesti edistää depression vuoksi sairauslomalla olleiden henkilöiden työhön paluuta. «Nopeaan työhön paluun tukemiseen, aktiiviseen työhön liittyvän stressin käsittelyyn sekä työpaikan ja terveydenhuollon yhteistyön edistämiseen kohdentuvan toiminnallisen intervention lisääminen tavanomaiseen depression hoitoon ilmeisesti edistää depression vuoksi sairauslomalla olleiden henkilöiden työhön paluuta.»B
- Organisaatiotason interventio saattaa edistää psyykkisen kuormituksen vuoksi sairauslomalla olevan henkilön työhön paluuta. «Organisaatiotason interventio saattaa edistää psyykkisen kuormituksen vuoksi sairauslomalla olevan henkilön työhön paluuta.»C
- Työkuormituksen asteittaisen lisäämisen vaikutuksista depressiopotilaiden työhön paluuseen ei ole riittävästi tietoa. «Työkuormituksen asteittaisen lisäämisen vaikutuksista masennuspotilaiden työhön paluuseen ei ole riittävästi tietoa.»D
- Depressiopotilaiden työhön paluuseen tähtäävien interventioiden kustannusvaikuttavuudesta ei ole riittävästi tutkittua tietoa. «Depressiopotilaiden työhön paluuseen tähtäävien interventoiden kustannusvaikuttavuudesta ei ole riittävästi tutkittua tietoa.»D
Ennusteen parantamiseksi työhön paluuta tukevat toimenpiteet kannattaa ajoittaa sairauspoissaolojakson ensimmäisiin kuukausiin «Roelen CAM, Norder G, Koopmans PC, van Rhenen W, van der Klink JJL, Bultmann U. Employees sick-listed with mental disorders: who returns to work and when? J Occup Rehabil 2012; 22: 409–417.»19.

Taulukko 10. Keinoja työhön paluun tukemiseksi
Osasairauspäiväraha
Osasairauspäivärahan tavoitteena on tukea sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla työkyvyttömän henkilön työssä pysymistä sekä paluuta takaisin hänen omaan työhönsä.
Osasairauspäivärahan käyttö perustuu vapaaehtoisuuteen ja edellyttää sekä työntekijän että työnantajan suostumusta järjestelyyn.
Osa-aikainen työskentely osa-sairauspäivärahan turvin pääsääntöisesti aloitetaan vasta omavastuuajan jälkeen. Osa-aikaisen työn on oltava suunniteltu kestämään vähintään 12 arkipäivää, ja enintään osasairauspäivärahaa voidaan myöntää 120 päivää kahden vuoden kuluessa.
Myöntämisen edellytyksenä on, että työaika välittömästi ennen työkyvyttömyyden alkua on ollut kokoaikatyön mukainen tai kyse on YEL/MYEL-vakuuttamisvelvollisesta yrittäjästä. Kokoaikatyö on alalla sovellettavan TES:n mukainen kokoaikatyö tai 40 tuntia/viikko taikka 35 tuntia/viikko samanaikaisessa kahdessa tai useammassa osa-aikatyössä.
Työntekijän on sovittava työnantajansa kanssa kokonaistyöajan vähentämisestä 40–60 % ja toimitettava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja mahdollisuudesta tehdä osa-aikaista työtä terveyttä ja toipumista vaarantamatta.
Kahta tai useampaa osa-aikaista työtä vähintään 35 tuntia viikossa tekevän on sovittava kokonaistyöajan vähentämisestä 40–60 % kaikkien työnantajiensa kanssa. Lääkärinlausunnon täytyy koskea kaikkia työntekijän työsuhteita. Lääkärinlausunto on siis toimitettava kaikista mukana olevista työterveyshuolloista. Myös yksi lääkärinlausunto voi olla riittävä osasairauspäivärahan myöntämiseksi, jos siitä selviää luotettavasti työkyvyttömyys sekä arvio osa-aikaisen työn tekemisen mahdollisuudesta kaikissa niissä töissä, joissa työntekijä osasairauspäivärahakaudella työskentelee. Jos sisältö on riittävä, B-lääkärinlausunto voidaan siis laatia työterveyshuollossa, johon liittyvässä työssä työntekijä jatkaa työterveyshuollossa, johon liittyvästä työstä työntekijä jää kokonaan pois muun työolosuhteet tuntevan lääkärin tekemänä.
Työnantaja ja työntekijä tekevät uuden työsopimuksen osasairauspäivärahakauden ajalle.
Työntekijä voi sopia siis jatkavansa yhdessä osa-aikatyössä normaalisti ja jäädä pois
muista osa-aikatöistä tai jatkaa kaikissa osa-aikaisesti.
Työeläkejärjestelmän työkokeilu työhön paluun tukena
Työkokeiluna voidaan tukea asteittaista työhön paluuta entiseen tai muokattuun työhön tai uusiin työtehtäviin.
Työntekijä on työkokeilun ajan sovitussa työtehtävässä eläkevakuutusyhtiön tukien turvin ylimääräisenä työntekijänä työpaikallaan.
Työkokeilujakson kesto on yleensä 3–6 kuukautta.

Taulukko 11. Keinoja työssä jatkamisen tukemiseksi
Työeläkelaitoksen järjestämä työeläkekuntoutus
Työeläkekuntoutus on työeläkelainsäädännön perusteella järjestettävää ammatillista kuntoutusta, jota voidaan hakea, mikäli työntekijällä on uhka joutua työkyvyttömäksi lähivuosina ja muut lain edellyttämät ehdot täyttyvät.
Kun työntekijä ei terveydentilansa vuoksi pysty normaalisti ja kokopäiväisesti selviytymään/jatkamaan entisessä työssään, työeläkeyhtiön ammatillisena kuntoutuksena voidaan tukea työkokeilua työhön valmennusta ammattiin johtavaa koulutusta tai ammatillisen kuntoutussuunnittelun tekemistä varten tarvittavia tutkimuksia.
Ensisijaisesti selvitetään työpaikan mahdollisuudet muokata työtä toipilaan senhetkiselle terveydentilalle sopivaksi: työjärjestelyt työympäristön muutokset työaikamuutokset työpaikkakoulutus.
Vasta toissijaisesti mietitään työntekijän ammattitaidon hyödyntämisen mahdollisuuksia muussa työssä.
Työterveyshuollon järjestämä työkokeilu (Kela)
Työpaikalla tehtävä työkokeilu voi olla työterveyshuoltolain ja Kelan kuntoutusrahaetuuksista annetun lain nojalla järjestettyä kuntoutusta.
Kokeilu tapahtuu uudella työnantajalla tai omalla työpaikalla uudessa työssä tai riittävästi muokatussa työssä.
Jos kokeiluun sisältyy omia aikaisempia työtehtäviä, on kokeiltavan työkokonaisuuden poikettava selvästi alkuperäisestä omasta työstä.
Työajan on oltava 6 tuntia päivässä.
Päätöksen tekee siis työterveyshuolto, ja se myös vastaa kuntoutuksen toteutuksesta.
Tältä ajalta Kela voi maksaa kuntoutusrahaa.
Kuntoutusrahahakemukseen liitetään tällöin lomake KU 114.
Työ- ja elinkeinopalvelut (TE-palvelut)
TE-palvelut on tarkoitettu työtä hakeville sekä koulutukseen, ammatinvalintaan tai työuralle ratkaisuja etsiville henkilöille.
TE-palveluilla (esim. työhönvalmennus, työkokeilu, palkkatuki, työolosuhteiden järjestelytuki) voidaan tukea työllistymistä tai työpaikan säilymistä.
TE-palvelut ammatillisena kuntoutuksena on tarkoitettu työ- ja elinkeinotoimiston asiakkaille, joilla sairaus tai vamma vaikeuttaa työllistymistä tai työpaikan säilymistä, ja se on harkinnanvaraista.

Osatyökyvyttömyyseläke ja 60-vuotiaan työkyvyttömyyseläke

Osatyökyvyttömyyseläke myönnetään, jos työkyky on alentunut vähintään 2/5.
Eläkkeestä voi hakea ennakkopäätöstä vielä kokoaikatyössä ollessa.
Osatyökyvyttömyyseläke perustuu nykyisellään vain Työeläkelakiin.
60 vuotta täyttäneen oikeutta työkyvyttömyyseläkkeeseen arvioidaan erityisesti oman ammatin ja työuran perusteella.

Osakuntoutustuki

Kuntoutustuki edellyttää kuntoutussuunnitelmaa, jonka tavoitteena on työkyvyn palautuminen entiseen työhön riittäväksi tai siirtyminen muuhun työhän sairauden aiheuttamista rajoitteista huolimatta
Osakuntoutustukea on mahdollista hakea, jos työntekijän työkyky on alentunut vähintään 2/5 sairauden vuoksi vuoden ajaksi ja ansiot ovat enintään 60 % työkyvyttömyyttä edeltäneestä vakiintuneesta ansiotasosta.

Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Depressio -suosituksen työryhmä

Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Depressio -suosituksen historiatiedot «Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Depressio -suosituksen historiatiedot»9

Puheenjohtaja:
Teija Kivekäs, LT, psykiatrian dosentti, ylilääkäri, Työterveyslaitos
Jäsenet:
Leena Haakana, työterveyshoitaja, kehittämisasiantuntija, Helsingin kaupungin työterveyskeskus
Heli Hannonen, PsM, psykologi, Työterveyslaitos
Elina Kinnunen, LL, psykiatrian erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri, Kela
Riitta Sauni, LT, työlääketieteen dosentti, ylilääkäri, Sosiaali- ja terveysministeriö
Aki Vuokko, LL, työterveyshuollon erikoislääkäri, Työterveyslaitos

Sidonnaisuudet
Teija Kivekäs: Ei sidonnaisuuksia
Leena Haakana: Ei sidonnaisuuksia
Heli Hannonen: Ei sidonnaisuuksia
Elina Kinnunen: Kela (päätoiminen työnantaja)
Riitta Sauni: Ei sidonnaisuuksia
Aki Vuokko: Ei sidonnaisuuksia

Kirjallisuutta

Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 29.10.2014). Saatavilla: www.käypähoito.fi.
Tuisku K, Rossi H. Masennuksen ehkäisy ja hoito – työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Helsinki: Työterveyslaitos 2010.
Honkonen T, Virtanen M, Ahola K, ym. Employment status, mental disorders and service use in the working-age population Scand J Work Environ Health 2007; 1: 29–36.
Salokangas RK, Poutanen O, Stengård E, Jähi R, Palo-oja T. Prevalence of depression among patients seen in community health centres and community mental health centres. Acta Psychiatr Scand 1996; 93: 427–433.
Alonso J, Petukhova M, Vilagut G, ym. Days out of role duet to common physical and mental conditions: results from the WHO World Mental Health surveys. Mol Psychiatry 2011; 16: 1234–1246.
Bruffaerts R, Vilagut G, Demyttenaere K, ym. Role of common mental and physical disorders in partial disability around the world. Br J Psychiatry 2012; 200: 454–461.
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, ym. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163–2196.
Doshi JA, Cen L, Polsky D. Depression and retirement in late middle-aged US Workers. Health Res Educ Trust DOI: 10.1111/j.1475-6773.2007.00782.x
Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, ym. Common mental disorders and subsequent work disability: A population-based Health 2000 Study. J Affect Disord 2011:134: 365–372.
Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, ym. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655–679.
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). Masto-hankkeen (2008–2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:15.
Honkonen T, Gould R. Masennusperusteisen työkyvyttömyyden määrä on taittunut. Suom Lääkäril 2011; 66: 3296–3297.
Kessler RC. The costs of depression. Psychiatr Clin North Am. 2012 Mar; 35(1):1–14. DOI: 10.1016/j.psc.2011.11.005.
Smit F, Cuijpers P, Oostenbrink J, ym. Costs of nine common mental disorders: implications for curative and preventive psychiatry. J Ment Health Policy Econ 2006; 9: 193–200.
de Graaf R, Tuithof M, van Dorsselaer S, ten Have M. Comparing the effects on work performance of mental and physical disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012; 47: 1873–1883.
Olensen J, Gustavsson A, Svensson M, ym. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurology 2012; 19: 155–162.
Ahonen G. Työelämä ja sen muutos. Kirjassa: Työ ja terveys Suomessa 2012. Seurantatietoa työoloista ja työhyvinvoinnista, s. 11–15. Toim. T Kauppinen, P Mattila-Holappa, M Perkiö-Mäkelä ym. Helsinki: Työterveyslaitos 2013.
Cornelius LR, van der Klink JJL, Groothoff JW, Brouwer S. Prognostic factors of long-term disability due to mental disorders: A systematic review. J Occup Rehabil 2011; 2: 259–274.
Roelen CAM, Norder G, Koopmans PC, van Rhenen W, van der Klink JJL, Bultmann U. Employees sick-listed with mental disorders: who returns to work and when? J Occup Rehabil 2012; 22: 409–417.
Isometsä E. Masennushäiriöt. Kirjassa: Psykiatria. 9. uudistettu painos, s. 154–193. Toim. J Lönnqvist, M Henriksson, M Marttunen, T Partonen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011.
Melartin T, Isometsä E. Miksi ihminen masentuu? Duodecim 2009; 125: 1771–1779.
Nouwen A, Winkley K, Twisk J, Lloyd CE, Peyrot M, Ismail K, Puower F for the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010; 53: 2480?2486.
Rotella F, Mannucci E. Diabetes mellitus as a risk factor for depression. A meta-analysis of longitudinal studies. Diabetes Res Clin Prac 2013; 99: 98?104.
Chauvet-Gelinier JC, Trojak B, Verges-Patois B, Cottin Y, Bonin B. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106: 103–110.
Taylor G, McNeill A, Girling A, Farley A, Lindson-Hawley N, Aveyard P. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 348: g1151 DOI: 10.1136/bmj.g1151
Jonas DE, Garbutt JC, Amick HR, ym. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2012; 157: 645–654.
Friedman PD. Alcohol use in adults. New England J Med 2013; 368: 365–373.
Kroenke K, Wu J, Bair MJ, Krebs EE, Damush TM, Tu W. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12-month longitudinal analysis in primary care. J Pain 2011; 12: 964–973.
Williams J, John W., Pignone M, Ramirez G, Perez Stellato C. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: 225–237.
Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract 2007; 57:144–151
Akena D, Joska J, Obuku EA, Amos T. Musisi S, Stein DJ. Comparing the accuracy of brief versus long depression screening instruments which have been validated in low and middle income countries: a systematic review. BMC Psychiatry 2012 Nov 1; 12: 187. DOI: 10.1186/1471-244X-12-187.
Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12: 439–445.
Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study 10.1136/bmj.327.7424.1144. BMJ 2003;327:1144–1146.
Lombardo P, Vaucher P, Haftgoli N, ym. The 'help' question doesn't help when screening for major depression: external validation of the three-question screening test for primary care patients managed for physical complaints. BMC Med 2011; 9: 114.
Thombs BD, Coyne JC, Cuijpers P, ym. Rethinking recommendations for screening for depression in primary care. CMAJ 2012; 184: 413–418.
Thombs BD, Ziegelstein RC. Does depression screening improve depression outcomes in primary care? BMJ 2014 Feb 4; 348: g1253. DOI: 10.1136/bmj.g1253
Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005; 35: 673–682.
Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007; 123: 812–818.
Cuijpers P, Geraedts AS, van Opppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2011; 168: 581–592.
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Behavioral activation treatments for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007; 27: 318–26; PMID: 17184887*
Ekers D, Richards D, Gilbody S. A meta-analysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psychol Med 2008; 38: 611–623.
Arroll B, Elley CR, Fishman T ym. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD007954.
Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014; 13: 56–67.
Huhn M, Tardy M, Spineli LM ym. Efficacy of Pharmacotherapy and Psychotherapy for Adult Psychiatric Disorders. A Systematic Overview of Meta-analyses. JAMA Psychiatry 2014; 71: 706–715.
Hunkeler EM, Mereman JF, Hargreaves WA, ym. Efficacy of nurse telehealth care and peer support in augmenting treatment of depression in primary care. Arch Fam Med 2000; 9: 700–708.
Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD ym. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry 2005; 162: 656–662.
Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano G. Efficacy of ECT in depression: A meta-analytic review. J ECT 2004; 20:13–20.
Piet J, Hougaard E. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder; a systematic review and meta-analysis. Clin Psych Review 2011; 31:1032–1040.
Glue P, Donovan MR, Kolluri S, ym. Meta-analysis of relapse prevention antidepressant trials in depressive disorders. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44: 697–705.
Kok RM, Heeren TJ, Nolen WA. Continuing treatment of depression in the elderly: a systematic review and meta-analysis of double-blinded randomized controlled trials with antidepressants. Am J Geriatr Psychiatry 2011; 19: 249–255.
Anema JR Anema JR, Jettinghoff K, ym. Medical care of employees long-term sick listed due to mental health problems: A cohort study to describe and compare the care of the occupational physician and the general practitioner. J Occup Rehab 2006; 16: 41–52.
Rytsälä HJ, Melartin TK, Leslelä US, Sokero TP, Lestelä-Mielonen PS, Isometsä ET. Functional and work disability in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis 2005; 193: 189–195.
Rock PL, Roiser JP, Riedel WJ, Blackwell AD. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2013; Oct 29:1–12. [Epub ahead of print]
Castaneda A. Cognitive functioning of young adults with depression, anxiety disorders or burnout syndrome. Findings from a population based sample. (Academic dissertation.) Helsinki: National Institute for Health and Welfare 2010.
Kalska H, Kähkönen S. Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa. Duodecim 2004; 120: 1738–1744.
Kaila E, Väisänen A, Leino T, ym. ToMaHok – Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Tietoa työstä. Helsinki: Työterveyslaitos 2012.
Kroenke K, Spizer RL, Williams JBW. The PHQ-9. Validity of a Brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16: 606–661.
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, Hwang SS. Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 761–768.
Simon GE, Revicki D, Helingenstein J, ym. Recovery from depression, work productivity, and health care costs among primary care patients. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 153–162.
Godard J, Baruch P, Grondin S, Lafleur MF. Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res 2012; Mar 30; 196: 145–154.
Bora E, Harrison BJ, Yucel, Pantelis C. Cognitive impairment in euthymic major depressive disorder: a meta-analysis. Psychol Med 2013; 43: 2017–2026.
Kivekäs J, Gould R, Pellinen M. Mielialahäiriöisenkin kuntoutus kannattaa. Suom Lääkäril 2008; 63: 2815–2818.
Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aromaa A, Lönnqvist J. Sairauspoissaolot masennushäiriöiden yhteydessä. Terveys 2000 väestötutkimuksen tuloksia. Suomen Lääkärilehti 2009; 38: 3081–3088.
Ahola K. Tue työkykyä – käsikirja esimiestyöhön. Helsinki: Työterveyslaitos 2011.
Liira J, Juvonen-Posti P, Viikari-Juntura E, ym. Työhön paluun tuki. Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Työhön paluun tuki. Terveysportti, työterveyden käsikirja. Artikkeli ttk00111 (000.111). Kustannus Oy Duodecim 2012.
Kausto J. Effect of partial sick leave on work participation. (Academic dissertation.) People and work Research Reports 102. Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki 2013.
Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, Chang H, Lapitsky L, Lerner D. Job performance deficits due to depression. Am J Psychiatry 2006; 163: 1569–1576.
Ahola K, Vuori J, Toppinen-Tanner S, Mutanen P, Honkonen T. Resource-enhancing group intervention against depression at work place - who benefits? A randomized controlled trial with a seven-month follow up. Occup Environ Med 2012; 69: 870–876.
Akena D, Joska J, Obuko EA, Amos T, Musisi S, Stein DJ. Comparing the accuracy of brief versus long depression screening instruments which have been validated in low and middle income countries: systematic review. BMC Psychiatry 2012; 12: 187.
Allart-van Dam, Hosman CMH, Hoogduin CAL, Schaap CPDR. Prevention of depression in subclinically depressed adults: Follow-up effects on the 'Coping with Depression' course. J Affect Disord 2007; 97: 219–228.
Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC, ym. Screening for depression in high-risk groups: prospective cohort study in general practice. Br J Psychiatry 2009; 194: 399–403.
Anderzen I, Arnetz B. The impact of prospective survey-based workplace intervention program on employee health, biologic stress markers, and organizational productivity. J Occup Environ Med 2005: 47: 671–682.
Arends I, Bruinvels DJ, Rebergen DS, ym. Interventions to facilitate return to work in adults with adjustment disorders (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art No.: CD0066389.DOI: 10.1002/14651858.CD006389.pub2.
Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the addition of a "help" question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005; 331: 884.
Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study 10.1136/bmj.327.7424.1144. BMJ 2003; 327: 1144–1146.
Bee PE, Hons B, Bower P, ym. Improving health and productivity of depressed workers: a pilot randomized controlled trial of telephone cognitive behavioral therapy delivery in workplace settings. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32: 337–340.
Berg JE. Benefits of returning to work after ECT. J ECT 2013; 29: 29–32.
Bergerman L, Corabian P, Harstall C. Effectiveness of organizational interventions for the prevention of stress in the workplace. Institute of Health Economics, Edmonton AB Canada, Report January 2009; pp i–65.
Berndt ER, Finkelstein SN, Greenberg PE, ym. Workplace performance effects from chronic depression and its treatment. J Health Econ 1998; 17: 511–535.
Bhui KS, Dinos S, Stansfeld S, White PD. A synthesis of the evidence for managing stress at work: a review of the reviews reporting on anxiety, depression and absenteeism. J Environ Public Health 2012; 2012: 515874. DOI: 10.1155/2012/515874.
Bond FW, Bunce D. Job control mediates change in a work reorganization intervention for stress reduction. J Occup Health Psychology 2001; 6: 290–302.
Bonde JP. Psychosocial factors at work and risk of depression: a systematic review of the epidemiological evidence. Occup Environ Med 2008; 65: 438–445.
Bourbonnais R, Brisson C, Vinet A, Vezina M, Abdous B, Gaudet M. Effectiveness of a participative intervention on psychosocial work factors to prevent mental health problems in a hospital setting. Occup Environ Med 2006; 63: 335–342.
British Occupational Health Research Foundation. Workplace interventions for people with common mental health problems: Evidence review and recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation, 2005.
Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace M, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med 2010; 8: 38.
Chiesa A, Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research 2011; 187: 441–453.
Choi YH, Mayer TG, Williams MJ, Gatchel RJ. What is the best screening test for depression in chronic spinal pain patients? Spine J 2014; 14: 1175–1182.
Clays E, De Bacquer D, Leynen F, Kornitzer M, Kittel F, De Backer G. Job stress and depression symptoms in middle-aged workers – prospective results from the Belstress study. Scand J Work Environ Health 2007; 33: 252–259.
Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, ym. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 12; 9: CD004366. DOI: 10.1002/14651858.CD004366.pub6
Coyne JC, Klinkman MS, Gallo SM, Schwenk TL. Short-term outcomes of detected and undetected depressed primary care patients and depressed psychiatric patients. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19: 333–343.
Cuijpers P. A psychoeducational approach to the treatment of depression: A meta-analysis of Lewinsohn's 'Coping with Depression' course. Behav Ther 1998; 29: 521–533.
Cuijpers P, P, Munoz RF, Clarke GN, Lewinsohn PM. Psychoeducational treatment and prevention of depression: The ‘coping with depression' course thirty years later. Clin Psychol Rev 2009; 5: 449–458.
Cuipers P, Smit F, van Straten A. Psycholocial treatments of subthreshold depression: a meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand 2007; 115: 434–441.
Cuijpers P, Van Straten A, Smit F. Preventing the incidence of new cases of mental disorders. A meta-analytic review. J Nerv Ment Dis 2005; 193: 119–125.
Cuijpers P, van Straten A, Smit F, Mihalopoulos C, Beekman A. Preventing the onset of depressive disorders: a meta-analytic review of psychological interventions. Am J Psychiatry 2008; 165: 1272–1280.
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: A meta-analysis. Eur Psychiatry 2007; 22: 9–15.
Curkendall S, Ruiz KM, Joish V, Marj TL. Productivity losses among treated depressed patients relative to healthy controls. JOEM 2010; 52: 125–130.
Dalgard OS. A randomized controlled trial of a pssychoeducational group program for unipolar depression in adults in Norway (NCT00319540). Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006; 2:15.
Dietrich S, Deckert S, Ceynova M, Hegerl U, Strengler K. Depression in the workplace: a systematic review of evidence-based prevention strategies. Int Arch Occup Environ Health 2012; 85: 1–11.
Dinas PC, Koutedakin Y, Flouris AD. Effects of exercise and physical activity on depression. Ir J Med Sci 2011; 180: 319–325.
Donker T, Griffiths KM, Cuijpers P, Christenden H. Psychoeducation for depression, anxiety and psychological distress: a meta-analysis. BMC Medicine 2009; 7: 9.
Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, ym. Exercise treatment for depression: efficacy and dose response. Am J Prev Med 2005; 28: 1–8.
Furlan AD, Gnam WH, Carnide N, ym. Systematic review of intervention practices for depression. J Occup Rehabil 2012; 22: 312–321.
Gilbody S, Bower P, Whitty P. Costs and consequences of enhanced primary care for depression: systematic review of randomised economic evaluations. Br J Psychiatry 2006; 189: 297–308.
Gilbody S, Sheldon TD, House AD. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 997–1003.
Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 2003; 289: 3145–3151.
Goodyear-Smith FA, van Driel ML, Arroll B, Del Mar C. Analysis of decisions made in meta-analyses of depression screening and the risk of confirmation bias: A case study. BMC Med Res Methodology 2012; 12; 76. http://www.biomedcentral.com/1471-2288/12/76.
Hamberg-van Reenen H, Proper K, van den Berg M. Worksite mental health interventions: a systematic review of economic evaluations. Occup Environ Med 2012; 69: 837–845.
Hedman E, Ljotsson B, Kaldo V, ym. Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric care. J Affect Disord 2013; 155: 49–58.
Hedman E, Ljotsson B, Lindefors N. Cognitive behavior therapy via the Internet: a systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert Rev Pharmacoecon Outcome Res 2012; 12: 745–764.
Hees HL, Koeter MWJ, Schene AH. Longitudinal relationship between depressive symptoms and work outcomes in clinically treated patients with long-term sickness absence related to major depressive disorder. J Affect Disord 2013; 148: 272–277.
Hees HL, de Vries G, Koeter MW, Schene AH. Adjuvant occupational therapy improves long-term recovery and return-to work in good health in sick-listed employees with major depression: results of a randomized controlled trial. OEM 2013; 70: 252–260.
Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2010; 78: 169–183.
Hogelund J, Holm A, Falgaard Eplov L. The effect of part-time sick leave for employees with mental disorder. J Ment Health Policy Econ 2012; 15: 157–170.
Holma IAK, Holma KM, Melartin TK, Rytsälä HJ, Isometsä ET. A 5-year prospective study of predictors for disability pension among patients with major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 2012; 125: 325–334.
Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, van Schayck CP. Psychosocial interventions by general practitioners. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD0034
Jane-Llopis E, Hosman C, Jenkins R, Anderson P. Predictors of efficacy in depression prevention programmes. Meta-analysis. Br J Psychiatry 2003; 183: 384–397.
Josefsson T, Lindwall M, Archer T. Physical exercise intervention in depressive disorders: meta-analysis and systematic review. Scand J Med Sci Sports 2013. (Epub ahead of print.)
Karpansalo M, Kauhanen J, Lakka TA, Manninen P, Kaplan GA, Salonen JT. Depression and early retirement: prospective population based study in middle aged men. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 70–74.
Keshavarz H, Fitzpatrick-Lewis D, Streiner D, ym. Screening for depression: a summary of the evidence for the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Hamilton (ON): McMaster Evidence Review and Synthesis Centre; 2012.
Kessler D, Bennewith O, Lewis G, Sharp D. Detection of depression and anxiety in primary care: follow up study 10.1136/bmj.325.7371.1016. BMJ 2002; 325: 1016–1017.
Khoury B, Lecomte T, Fortin G, ym. Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis. Clin Psych Review 2013; 33: 763–771.
King M, Marston L, Bower P. Comparison of non-directive counselling and cognitive behaviour therapy for patients presenting in general practice with an ICD-10 depressive episode: a randomied control trial. Psychol Med 2013; =ct 8: 1-10 (Epub ahead of print).
Kivimäki M, Virtanen M, Vartia M, Elovainio M, Vahtera J, Keltikangas JL. Workplace bullying and the risk of cardiovascular disease and depression. Occup Environ Med 2003; 60: 779–783.
Klainin-Yobas P, Cho MAA, Creedy D. Efficacy of mindfulness-based interventions on depressive symptoms among people with mental disorders: a meta-analysis. Int J Nursing Studies 2012; 49:109–121.
Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Järvikoski A; Helsinki Psychotherapy Study Group. Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity – a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord 2008; 107: 95–106.
Kouvonen A, Oksanen T, Vahtera J, ym. Low workplace social capital as a predictor of depression: the Finnish Public Sector Study. Am J Epidemiol 2008; 167; 1143–1151.
Kunbben K, Reischies FM, Adli M, Schlattmann P, Bauer M, Dimeo F. A randomised, controlled study on the effects of a short-term endurance training programme in patients with major depression. Br J Sports Med 2007; 41: 29–33.
Kung S, Alarcon RD, Williams MD, Poppe KA, Moore MJ, Frye MA. Comparing the Beck Depression Inventory-II (BDI-II) and Patients Health Questionnaire (PHQ-9) depression measures in an integrated mood disorders practice. J Affect Disord 2013; 145: 341–343.
Lagerveld SE, Blonk RWB, Brenninkmeijer V, Wijngaards-de Meij L, Schaufeli W. Work-focused treatment of common mental disorders and return to work: A comparative outcome study. J Occup Health Psychology 2012; 17: 220–234.
Lagerveld SE, Bultmann U, Franche RL, ym. Factors associated with work participation and work functioning in depressed workers: a systematic review. J Occup Rehabil 2010; 20: 275–292.
Lam RW, Parikh SV, Ramasubbu R, ym. Effects of combined pharmacotherapy and psychotherapy for improving work functioning in major depressive disorder. Br J Psychiatry 2013; 203: 358–365.
Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001; 322: 1–8.
Lerner D, Adler D, Hermann RC, ym. Impact of a work-focused intervention on the productivity and symptoms of employees with depression. J Occup Environ Med 2012; 54:128–135.
Lerner D, Adler DA, Chang H, ym. The clinical and occupational correlates of work productivity loss among employed patients with depression. J Occup Environ Med 2004; 46 (6 Suppl): S46–55.
Limm H, Gündel H, Heinmüller M, ym. Stress management interventions in the workplace improve stress reactivity: a randomised controlled trial. Occup Environ Med 2011; 68: 126–133.
Lombardo P, Vaucher P, Haftgoli N, ym. The 'help' question doesn't help when screening for major depression: external validation of the three-question screening test for primary care patients managed for physical complaints. MBC Medicine 2011; 9: 114.
Lo Sasso AT, Rost K, Beck A. Modeling the impact of enhanced depression treatment on workplace functioning and costs: a cost-benefit approach. Med Care 2006; 44: 352–358.
Marine A, Ruotsalainen JH, Serra C, Verbeek J. Preventing occupational stress in health care workers. Cochrane Database Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD002892. DOI: 10.1002/14651858.CD002892.pub2.
Martin A, Sanderson K, Cocker F. Meta-analysis of the effects of health promotion intervention in the workplace on depression and anxiety symptoms. Scand J Work Environ Health 2009; 35(1); 7-18.
Menchetti M, Rucci P, Bortolotti B ym. Moderators of remission with interpersonal counselling or drug treatment in primary care patients with depression: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2014; 204: 144–150.
Michie S, Wren B, Williams S. Reducing absenteeism in hospital cleaning staff: pilot of a theory based intervention. Occup Environ Med 2004; 61: 345–349.
Mimura C, Griffiths P. The effectiveness of current approaches to workplace stress management in the nursing profession: an evidence based literature review. Occup Environ Med 2003; 60: 10–15.
Mino Y, Babazono A, Tsuda T, Yasuda N. Can stress management at the workplace prevent depression? A randomized controlled trial. Psychother Psychosom 2006; 75: 177–182.
Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? Br J Gen Practice 2007; 57: 144–151.
Mohd-Sidik S, Arroll B, Goodyear-Smith F, Zain AM. Screening for depression with a brief questionnaire in a primary care setting: validation of the two questions with help questions (Malay version). Int J Psychiatry Med 2011; 41: 143–154.
Mohr DC, Ho J, Deffecy J, ym. Effect of telephone-administered vs face to face cognitive behavioral therapy on adherence to therapy and depression outcomes among primary care patients. A randomized trial. JAMA 2012; 307: 2278–2285.
Montano D, Hoven H, Siegrist J. Effects of organisational-level interventions at work on employees' health: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14: 135.
Nieuwenhuijsen K, Bültmann U, Neumeyer-Gromen A, Verhoeven AC, Verbeek JHAM, van der Feltz-Cornelis CM. Interventions to improve occupational health in depressed people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006237. DOI: 10.1002/14651858.CD006237.pub2.
Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Predicting the duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational health care. Scand J Work Environ Health 2006; 32: 67–74.
Nieuwsma JA, Trivedi RB, McDuffie J, Kronish I, Benjamin D, Williams JW Jr. Brief psychotherapy for depression in primary care: a systematic review of the evidence. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2011, VA Evidence-based Synthesis Program Reports.
Noordik E, van der Klink JJ, Geskus RB, de Boer MR, van Dijk FJH, Neiwenhuijsen K. Effectiveness of an exposure-based return-to-work program for workers on sick leave due to common mental disorders: a cluster-randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health 2013 Mar 1; 39: 144–154.
Nordenskjöld A, von Knorring L, Brus O, Engström I. Predictors of regained occupational functioining after electroconvulsive therapy (ECT) in patients with major depressive disorder – a population based cohort study. Nord J Psychiatry 2013; 67: 326–333.
O'Connor EA, Whitlock EP, Beil TL, ym. Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review. Ann Intern Med 2009; 151: 793–803.
Paterniti S, Niedhammer I, Land T, Consoli SM. Psychosocial factors at work, personality traits and depressive symptoms: longitudinal results from the GAZEL Study. Br J Psychiatry 2002; 85: 211–218.
Pomaki G, Franche RL, Murray E, Khushrushahi N, Lampinen TM. Workplace-based work disability prevention interventions for workers with common mental health conditions: a review of the literature. J Occup Rehabil 2012; 22: 182–195.
Richards D, Richardson T. Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2012; 32: 329–342.
Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. A 5-year prospective study of predictors for functional and work disability among primary care patients with depressive disorders. Eur Psychiatry 2014.
Romera I, Montejo AL, Aragones E, ym. Systematic depression screening in high-risk patients attending primary care: a pragmatic cluster-randomized trial. BMC Psychiatry 2013; 13: 83.
Rost K, Nutting P, Smith J, Werner J, Duan N. Improving depression outcomes in community primary care practice: a randomized trial of the quEST intervention. Quality Enhancement by Strategic Teaming. J Gen Intern Med 2001; 16: 143–149.
Rost K, Smith JL, Dickinson M. The effect of improving primary care depression management on employee absenteeism and productivity. A randomized trial. Med Care 2004; 42: 1202–1210.
Rugulies R, Madsen IE, Hjarsbech P, ym. Bullying at work and onset of a major depressive episode among Danish female eldercare workers. Scand J Work Environ Health 2012; 38: 218–227.
Rytsälä HJ, Melartin TK, Leskelä US, Lestelä-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsä ET. A record-based analysis of 803 patients treated for depression in psychiatric care. J Clin Psychiatry. 2001; 62: 701–706.
Rytsälä HJ, Melartin TK, Leskela US, Sokero TP, Lestela-Mielonen PS, Isometsa ET. Functional and work disability in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis 2005; 193: 189–195.
Rytsälä H, Melartin T, Leskelä U, Lestelä-Mielonen P, Sokero, TP, Isometsä E. Determinants of functional disability and social adjustment in major depressive disorder: a prospective study. J Nerv Ment Dis. 2006; 194: 570–576.
Rytsälä HJ, Melartin TK, Leskelä US, Sokero TP, Lestelä-Mielonen PS, Isometsä ET. Predictors of long-term work disability in Major Depressive Disorder: a prospective study. Acta Psychiatr Scand 2007; 115: 206–213.
SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering: Theorell T, Aronsson G, Bergman B ym.). Arbetsmiljöns betydelse för symptom på depression och utmattningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 223. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment 2014.
Schene AH, Koeter MWJ, Kikkert, MJ, Swinkels JA, McCrone P. Adjuvant occupational therapy for work-related major depression works: randomised trial including economic evaluation. Psychol Med 2007; 37: 351–362.
Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, ym. Cost-effectiveness of practice-initiated quality improvement for depression: results of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 1325–1330.
Shields M. Long working hours and health. Health Rep. 1999; 11: 33–48.
Simon GE, Goldberg SD, Tiemens BG, Ustun TB. Outcomes of recognized and unrecognized depression in an international primary care study. Gen Hosp Psychiatry 1999; 21: 97–105.
Smit A, Kluiter H, Conradi HJ, ym. Short-term effects of enhanced treatment for depression in primary care: results from a randomized controlled trial. Psychol Med 2006; 36: 15–26.
So M, Yamaguchi S, Hashimoto S, Sado M, Furukawa TA, McCrome P. Is computerised CBT really helpful for adult depression? A meta-analytic re-evaluation of CCBT for adult depression in terms of clinical implementation and methodological validity. BMC Psychiatry 2013; 13: 113.
Sorvaniemi M, Helenius H, Salokangas RKR. Sick-leave certificates granted to psychiatric outpatients with major depression. Depress Anxiety 2003; 17: 220–223.
Sorvaniemi M, Helenius H, Salokangas RKR. Factors associated with being granted a pension among psychiatric outpatients with major depression. J Affect Disord 2003; 75: 43–48.
Spek V, Cuipers P, Nyklicek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007; 37: 319–328.
Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, ym. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The prime-MD 1000 study. JAMA 1994; 14: 1749–1756.
Stansfeld S, Candy B. Psychosocial work environment and mental health - meta-analytic review. Scand J Work Environ Health 2006; 32: 443–462.
Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Hahn SR, Morganstein D. Cost of lost productive work time among US workers with depression. JAMA 2003; 289: 3135–3144.
Theorell T, Hammarström A, Gustafsson PE, Magnusson Hanson L, Janlert U, Westerlund H. Job strain and depressive symptoms in men and women: a prospective study of the working population in Sweden. J Epidemiol Community Health 2014; 68: 78–82.
Thombs BD, Arthurs E, El-Baalbaki G, ym. Risk of bias from inclusion of patients who already have a diagnosis or are undergoing treatment for depression in diagnostic accuracy studies of screening tools for depression: systematic review BMJ 2011; 343: d4825 10.1136/bmj.d4825.
Tursi MF, von Werbe Baes C, de Barros Camacho FR, de Carvalho Tofoli SM, Juruena MF. Effectiveness of psychoeducation for depression: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2013; 47:1019–1031.
van der Feltz-Cornelis, Van Os TWDP, Van Marwijk HWJ, Leentjens AFG. Effect of psychiatric consultation models in primary care. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Psychosomatic Research 2010; 521–533.
van der Feltz-Cornelis CM, Hoedeman R, de Jong JAC, ym. Faster return to work after psychiatric consultation for sicklisted employees with common mental disorders compared to care as usual. A randomized clinical trial. Neuropsychiatric Dis Treat 2010; 6: 375–385.
Van der Klink JJL, Blank RWB, Schene AH, van Dijk FJH. The benefit of intervention for work-related stress. Am J Public Health 2001; 91: 270–276.
Wang PS, Patrick A, Avorn J, Azocar F, Ludman E, McCulloch J, Simon G, Kessler R. The costs and benefits of enhanced depression care to employers. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1345–1353.
Wang PS, Simon GE, Avorn J, ym. Telephone screening, outreach, and care management for depressed workers and impact on clinical and work productivity outcomes: a randomized controlled trial. JAMA. 2007; 298: 1401–1411.
van Rhenen W, Blonk RWB, Schaufeli WB, van Dijk FJH. Can sickness absence be reduced by stress reduction programs: on the effectiveness of two approaches. Int Arch Occup Environ Health 2007; 80: 505–515.
van Oostrom SH, van Mechelen W, Terluin B, de Vet HCW, Knol DL, Anema JR. A workplace intervention for sick-listed employees with distress: results of a randomised controlled trial. Occup Environ Med 2010; 67: 596–602.
Weissman MM, Neria Y, Gameroff MJ, ym. Positive screens for psychiatric disorders in primary care: a long-term follow-up of patients who were not in treatment. Psychiatr Serv 2010; 61: 151–159.
Wells KB, Sherbourne CD, Schoenbaum M, ym. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 212–220.
Wells K, Sherbourne C, Schoenbaum M, ym. Five-Year Impact of Quality Improvement for Depression: Results of a Group-Level Randomized Controlled Trial. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 378–386.
Wells K, Sherbourne C, Duan N, ym. Quality Improvement for Depression in Primary Care: Do Patients With Subthreshold Depression Benefit in the Long Run? 10.1176/appi.ajp.162.6.1149. Am J Psychiatry 2005; 162: 1149–1157.
Vergouwen AC, Bakker A, Burger H, Verheij TJ, Koerselman F. A cluster randomized trial comparing two interventions to improve treatment of major depression in primary care. Psychol Med 2005; 35: 25–33.
Williams JW Jr, Gerrity M, Holsinger T, Dobscha S, Gaynes B, Dietrich A. Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care. Gen Hosp Psychiatry. 2007; 29: 91–116.
Williams J, John W, Pignone M, Ramirez G, Perez Stellato C. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: 225–237.
Viinamäki H, Honkalampi K, Haatainen K, Koivumaa-Honkanen H, Tolmunen T, Hintikka J. Masennuksesta toivutaan. Prospektiivisen 6 vuoden seurantatutkimuksen tuloksia. Suom Lääkäril 2005; 60: 3239–3244.
Willert MV, Thulstrup AM, Bonde JP. Effects of a stress management intervention on absenteeism and return to work – results from a randomized wait-list controlled trial. Scand J Work Environ Health 2011; 37: 186–195.
Willert MV, Thulstrup AM, Hertz J, Bonde JP. Changes in stress and coping from a randomized controlled trial of a three-month stress management intervention. Scand J Work Environ Health 2009; 35: 145–152.
Virtanen M, Ferrie J, Singh-Manoux A, Shipley MJ, Stansfeld SA, Marmot MG ym. Long working hours and symptoms of anxiety and depression: a 5-year follow-up of the Whitehall II study. Psychol Med 2011; 41: 2485–2494.
Virtanen M, Stansfeld SA, Fuhrer R, Ferrie J, Kivimäki M. Overtime work as a predictor of major depressive episode: A 5-year follow-up of the Whitehall II Study. PLos ONE 2012; 7(1): e30719.
Vlasveld MC, van der Feltz-Cornelis CM, Ader HJ ym. Collaborative care for sick-listed workers with major depressive disorder: a randomised controlled trial from the Netherlands Depression Initiative aimed at return to work and depressive symptoms. OEM 2013; 70: 223–230.
Woo JM, Kim W, Hwang TY ym. Impact of depression on work productivity and its improvement after outpatient treatment with antidepressants. Value Health 2011; 14: 475–482.
Vuori J, Ristolainen H, Larvi T, Salokangas T, Ahola K, Koivisto P, Jalonen P, Honkonen T, Toppinen-Tanner S, Salmela-Aro K. Työuran uurtaja ryhmämenetelmä Ohjaajan käsikirja. Helsinki: Työterveyslaitos, 2008.
Ylipaavalniemi J, Kivimäki M, Elovainio M, Virtanen M, Keltikangas-Järvinen L, Vahtera J. Psychosocial work characteristics and incidence of newly diagnosed depression: A prospective cohort study of three different models. Soc Science Med 2005; 61: 111–122.