Terveystarkastukset uudistuvat
Rokotuksia ei yleensä suositella annettaviksi raskauden aikana joitakin poikkeustilanteita lukuun ottamatta. Rokotus raskauden aikana aiheuttaa sikiölle kuitenkin lähinnä teoreettisen vaaran, joten raskaus on suhteellinen vasta-aihe rokottamiselle. Inaktivoituja mikrobeja ja puhdistettuja antigeenejä sisältäviä rokotteita käytetään eri puolilla maailmaa (tetanusrokotetta laajalti kehitysmaissa ja influenssa-rokotetta Yhdysvalloissa) myös raskauden aikana.
Suomen työelämässä altistuu eri asteisesti melulle, tärinälle, kylmälle ja säteilylle yhteensä 1,5 miljoonaa työntekijää. Kuulovaurion vaaraa aiheuttavalle melulle altistuu noin 200 000 – 300 000, impulssimelulle noin 50 000 työntekijää. Kemiallisille aineille eri pitoisuustasoilla altistuu noin miljoona työntekijää, näistä esim. häkäkaasulle n. 180 000, haihtuville rikkiyhdisteille n. 56 000, rautapölyille ja huuruille n. 120 000, torjunta-aineille n. 67 000 sekä lyijylle n. 11 000. Kasvipölyille altistuvia on noin 72 000, eläinpölyille altistuvia on n. 65 000 ja ympäristön tupakansavulle n. 100 000 (Lähde: FINJEM, Työterveyslaitos 2003). Syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville tekijöille ilmoitetaan vuosittain altistuvaksi n. 15 000 työntekijää, näistä n. 7000 kromille, n. 6000 nikkelille, n. 2200 asbestille ja n. 1 800 bentseenille. Yöllä työskentelee vähintään 12 % työssä käyvistä miehistä ja 8 % naisista. Yöllä työskentely on yleisintä teollisuudessa, kuljetus- ja liikennetyössä, ravintoloissa sekä terveydenhuollossa. Haastattelututkimusten mukaan Suomessa joutuu työssään uhkailun tai fyysisen väkivallan kohteeksi vuosittain noin 5 % työssäkäyvistä eli yhteensä 110 000 työntekijää.
Työterveyshuollon toiminnan tavoite on vaikuttaa työoloihin niin, että työntekijöiden terveys ei vaarantuisi mm. ylläkuvatusta altistumisesta ja muista työstä johtuvista tekijöistä. Miten se tehdään?
Työntekijöiden terveyden seuraaminen terveystarkastuksin on yksi osa tästä prosessista. Ennen terveystarkastuksiin ryhtymistä työterveyshuoltohenkilöstö on tehnyt paljon asiantuntijatyötä kartoittaessaan terveydelle haitallisille tekijöille altistuvat työntekijät ja arvioidessaan altistumisen määrän ja keston. Se jälkeen he ovat selvittäneet itselleen ja työpaikalle, millaisia terveyshaittoja on odotettavissa, minkä tasoisesta altistumisesta ja kuinka pian altistumisen alkamisesta. Tiedossa on myös se, onko sairauden puhkeaminen mahdollista altistumisen loputtua ja kuinka kauan kestää, ennen kuin sairastumisriski on palautunut altistumattomien tasolle. Tätä selvitystä, riskin arviointia, tehdessään, he ovat samanaikaisesti tiedottaneet työpaikalle, miten työoloja tulisi korjata, jotta haitallista altistumista ei tapahtuisi. Toistaessaan määräajoin terveystarkastuksia he tarkistavat, ovatko altistumisen vähentämiseen tähtäävät toimet toteutuneet ja vaikuttaako se terveystarkastusten tarpeeseen.
Terveystarkastuksista
Terveystarkastus on yksi keskeinen työterveyshuoltotoiminnan osaprosessi, joka heijastelee muutoksia muiden osaprosessien (työpaikkakäynnit, riskin arviointi, työpaikalle annettavat suositukset, turvallisten työskentelytapojen ohjaus, terveysneuvonta mm. tupakoinnin suhteen, työterveyshuollon toimintasuunnitelma, vaikuttaminen työpaikan työsuojelun toimintaohjelmaan) tuottamista tuloksista (kuva 1.). Terveystarkastus ei yksinään riitä, mutta usein on välttämätön osa kokonaisuutta, jolla työntekijän terveyden säilymistä turvataan.
Suomen työterveyshuollot tekevät terveystarkastuksia 13-22 %:lle huollossaan olevista työntekijöistä. Tällöin terveystarkastuksiksi lasketaan työterveyslääkärin ja työterveyshoitajan tekemien kokonaisvaltaisten terveystarkastusten lisäksi kuulotarkastus, altistumisen biomonitorointi yms. osatarkastuksetkin (Räsänen 2002). Terveystarkastus on työterveyshuollossa siis merkittävä työpanos. Onkin aina ennen terveystarkastusten suunnittelua tarpeen kysyä, onko terveystarkastus oikea tapa päästä terveyden turvaamiseen, onko se välttämätön osa sitä ja mikä muu on välttämätöntä, jotta tavoite saavutettaisiin.
Uusi tutkimustieto muokkaa tarkastustarpeita ajan myötä. Äskettäin saatu merkittävä suomalainen tutkimustulos (Karjalainen ym. 2002) viittasi siihen, että työperäisillä tekijöillä on astman synnyssä selvästi aikaisemmin luultua suurempi osuus, ja että ehkä muutkin tekijät kuin perinteiset allergeenit aiheuttavat astmaa työssä. Näin ollen työperäisen astman torjumiseksi tarvitaan koko ajan uutta aktiivisuutta, tarvittaessa myös terveystarkastuksia uusillakin aloilla.
Syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville tekijöille altistuville terveystarkastus ei merkitse syöpäsairauden vaaran poistumista. Vaara poistuu vain altistumisen lopetuksella. Jos syöpävaarallisille tekijöille altistuvia löydetään työpaikan riskinarvioinnissa, tärkein toimenpide on kiireesti estää altistuminen tai minimoida se alhaisimmalle mahdolliselle tasolle, jolla riskiä ei enää ole. Terveystarkastuksia on kuitenkin jatkettava aikaisemman altistumisen aiheuttaman sairastumisvaaran seuraamiseksi ja mahdollisen sairauden toteamiseksi varhaisessa vaiheessa, jolloin hoitotoimet olisivat tehokkaita.
Esimerkiksi asbestille aiemmin altistuneilla tehokkain syöpäriskin minimointi on tupakoinnin lopettaminen. Asbestille altistuneilla tupakointi lisää keuhkosyöpäriskin 10-50 -kertaiseksi, kun asbesti tai tupakointi lisäävät sitä yksinään noin kaksinkertaiseksi. Näin ollen asbestille altistuneille tupakoijille terveystarkastuksen jatkotoimena paras keuhkosyövän ehkäisy olisi tupakasta vieroitus. Sitä kannattaisi tukea tehokkaimmilla nykyaikaisilla preventiivisen terveydenhuollon menetelmillä. Jos ohjaus kyseisiin terapiaryhmiin tapahtuisi jokaisen terveystarkastuskäynnin yhteydessä, tietenkin tarkastettavan suostumuksella, toivottuun tulokseen päästäisiin ehkä muutaman yrityksen jälkeen. Näin pitkälle ei valtioneuvoston päätös työterveyshuoltoja ohjeista, mutta tavoitteellinen työterveyshuolto voisi päätyä tällaiseenkin projektiin.
Terveystarkastus kontaktina
Mitä muuta terveystarkastus on, kuin työ- ja oire anamneesi, kliininen status ja laboratorio-, kuvantamis- ja mahdolliset muut tutkimukset? Tärkeä osa terveystarkastuksesta on terveysneuvonta. Perinteisesti neuvonta on kohdistunut elintapoihin, mutta työaltisteiden vuoksi tehtävissä tarkastuksissa neuvonnan tulee suuntautua turvallisiin työtapoihin ja altistumisen minimointia tukeviin työsuojeluvälineiden ja henkilönsuojainten käytön varmistamiseen.
Henkilökohtainen kontakti terveystarkastuksen yhteydessä tarjoaa työterveyshuollolle mahdollisuuden tiedottaa työntekijöille altistumisen vaaroista. Työterveyshuollolla on siihen velvoite, sillä kansainvälisen työjärjestön, ILO:n mukaan (ILO:n työterveyshuoltoa koskeva sopimus, Yleissopimus nro 161, Työterveyshuolto; 1985, 13 artikla) kaikille työntekijöille tulee antaa tietoa heidän työhönsä liittyvistä terveydellisistä vaaroista. Työterveyshuoltolaki (1383/2001) velvoittaa tietojen antamiseen, neuvontaan ja ohjaukseen työntekijöille työn terveellisyyttä ja turvallisuutta sekä työntekijöiden terveyttä koskevissa asioissa.
Tiedottaminen ja tiedotettavat asiat olisi hyvä kirjata terveystarkastusten tavoitteisiin ja sisältösuunnitelmaan ja muuntaa tarkistuslistaksi terveystarkastuksen suorittajalle, jotta tiedottaminen toteutuisi systemaattisesti kaikille tarkastetuille.
Vaihtoehto, jollei kontaktia otettaisi?
Keskustelemme jatkuvasti siitä, ovatko terveystarkastukset hyödyllisiä tai tarpeellisia ja vievätkö ne ehkä voimavaroja muusta tarpeellisemmasta toiminnasta. Tämä kysymys on esitettävä työterveysyksikössä aina terveystarkastuksia suunniteltaessa ja siihen on annettava perusteltu vastaus.
Jos yritys on valmis investoimaan riskialttiin altistumisen poistamiseen niin, ettei kukaan jatkossa altistu, ei terveystarkastuksia tarvitse sen jälkeen jatkaa kuin altistumisesta odotettavan sairauden kannalta tarpeellinen aika. Joidenkin altisteiden, kuten syöpää tai pölykeuhkosairautta aiheuttaville tekijöille altistuneiden tarkastuksia on jatkettava altistumisen loputtuakin. Herkistymistä aiheuttaville tekijöille altistuvien tarkastukset voidaan lopettaa, jollei oireita ole ilmennyt, kun altistuminen on loppunut.
Terveysneuvonta ja tiedottaminen altistumisen mahdollisesta vaikutuksesta terveyteen on vaikea toteuttaa täysin ilman kontaktia altistuviin henkilöihin. Jaettavat tiedotteet, kirjoitukset henkilökunnan lehdissä, ilmoitukset ilmoitustauluilla yms. tavoittavat pienen osan kohdehenkilöstöstä ja vielä pienempi osa lukee ja ymmärtää ne oikein. Työsuojelutoimikunnan kokous on tärkeä tiedotustilaisuus, mutta sieltäkin työntekijät saavat tietoa edustajansa välityksellä, eivät suorassa kontaktissa. Terveystarkastus- tai muussa kontaktitilanteessa on etuna myös se, että voidaan esittää täydentäviä kysymyksiä ja saada keskustelusta vahvistusta terveelliselle ja turvalliselle työkäytännölle.
Terveystarkastusten tekemättä jättäminen ei ole vaihtoehtokaan silloin, kun on kyse selkeästi valtioneuvoston asetuksessa (1485/2001) määritellystä terveystarkastustarpeesta.
Uusia altisteita
Valtioneuvoston asetuksen (1485/2001) liitteenä olevassa esimerkkiluetteloon on lisätty uusia altisteita tai altisteryhmiä. Fysikaalisiin tekijöihin on lisätty kohta 'Tavallisuudesta poikkeavat lämpöolot'. Perusteena on se, että ne on mainittu asetuksessa eräistä työtapaturmina korvattavista vammoista (852/1948). Uusia ovat seuraavat kemialliset aineet: barium, grafiitti, tina, trialkyylitinayhdisteet , hopea, platina, persulfaatit, freonin korvikkeista HCFC-yhdisteet, amidoyhdisteet, dimetyyliformamidi, isopropanoli, butanoli, glutaaridialdehydi, keraamiset kuidut, ympäristön tupakansavu ja ryhmä 'edellä mainitsemattomat syöpäsairauden vaaraa aiheuttavat kemikaalit'. Lisäksi uusina altisteina mainitaan tavallisuudesta poikkeavat lämpöolot, yötyö ja työhön eräisiin ammatteihin liittyvä erityinen väkivallan uhka.
Barium, grafiitti ja tina lisättiin, koska ne ovat EU:n voimassaolevassa ammattitautinimikkeistössä (Komission suositus 90/326/EU). Hopea on lisätty, koska sille altistuville suositellaan työlääketieteen kirjallisuudessa määräaikaistarkastuksia, ja hopealle altistumista voidaan seurata biologisen monitoroinnin keinoin. Edellämainitut eivät ole merkittäviä työperäisiä altisteita Suomessa. Platina ja erityisesti tietyt klooriplatinayhdisteet ovat erittäin voimakkaita työperäisiä hengitystieherkistäjiä, joiden aiheuttamia ammattitauteja on todettu Suomessa katalysaattorivalmistuksessa. Persulfaatit aiheuttavat hengitystieallergioita mm. kampaajille. Hiilivedyt ja niiden seokset ja johdannaiset -kohdan esimerkkeihin ON tehty muutoksia poistaen joitain ja lisäten mm. freonin korvikkeista HCFC-yhdisteet, jotka on esitetty lisättäväksi myös ammattitautiasetuksen esimerkkiluetteloon maksavauriovaikutustensa vuoksi. Hiilivetyjen aminoyhdisteiden rinnalle on otettu amidoyhdisteet, ja esimerkkinä näistä mainitaan dimetyyliformamidi, joka on mm. maksatoksinen. Etanoli on poistettu ja isopropanoli ja butanoli tulleet tilalle. Glutaaridialdehydi, joka aiheuttaa mm. astmaa desinfiointityössä, on otettu poistettujen asetaldehydin ja akroleiinin tilalle.
Muutkin lääkeaineet kuin antibiootit ja syöpälääkkeet ovat aiheuttaneet työperäisiä sairauksia, minkä vuoksi on lisätty kohta 'Muut lääkeaineet'. Pölyt -lukuun on lisätty omaksi kohdakseen keraamiset kuidut, jotka on luokiteltu syöpävaarallisiksi ja ilmoitetaan mm. ASA-rekisteriin.
Ryhmä 'edellä mainitsemattomat syöpäsairauden vaaraa aiheuttavat kemikaalit' on uusi. Sen perustelu on Suomen ratifioima yleissopimus No 139 ' Työperäinen syöpä', joka edellyttää syöpävaarallisille aineille altistuvien terveyden seurantaa. Sama asia on sanottu valtioneuvoston asetuksessa (716/2000) työhön liittyvän syöpävaaran torjunnasta.
Ympäristön tupakansavu on merkittävä työterveys- ja työturvallisuusvaara. Tuore epidemiologisten tutkimusten meta-analyysi osoitti ympäristön tupakansavulle työssä altistuneilla tupakoimattomilla 1.3 – 1.4-kertaisen suhteellisen keuhkosyöpäriskin, akuutin sepelvaltimotapahtuman (sydäninfarkti, kuolema) riskin ja samantasoisen riskin myös aivohalvauksiin altistumattomien riskiin verrattuna. Ympäristön tupakansavu lisää pitkäaikaisia hengitystieoireita ja lisää astman vaikeusastetta. Tupakansavulle altistuminen työssä aiheuttaa vuonna 2000 valmistuneen KATA:n (kemiallisten aineiden terveysvaaran arviointineuvosto) tutkimusraportin mukaan vieläkin joka vuosi 1-3 ennenaikaiseen kuolemaan johtavaa työperäistä keuhkosyöpää, 5-30 ennenaikaiseen kuolemaan johtavaa työperäistä sydäninfarktia ja aivohalvausta, työperäistä keuhkoahtaumatautia, astmaa ja astmakohtausten pahenemista ja raskaana oleville työntekijöille mm. lapsen syntymäpainon alenemista.
Tupakkalain keskeinen velvoite työterveyshuolloille on asiantuntijana toimiminen, altistumisen arviointi, syöpävaaraa aiheuttavalle aineelle altistuneiden työntekijöiden terveyden seuranta, erityisäitiysvapaan tarpeen arviointi raskaana olevien työntekijöiden osalta, työnantajan avustaminen ASA-rekisteriin työntekijöitä merkittäessä sekä ohjaus ja neuvonta. Merkittäväksi ympäristön tupakansavulle altistumiseksi katsotaan 2-4 tunnin altistuminen työvuoron aikana vähintään 40 työpäivän aikana vuodessa; tällöin työntekijä merkitään ASA-rekisteriin.
Alkutarkastuksessa on hyvä tutkia sydämen ja verenkiertoelimistön sekä keuhkojen terveydentila ja alttius näiden elinten sairauksiin. Alkutarkastus olisi haastattelu, kliininen tutkimus
ja spirometria ajatellen keuhkoahtaumatautia ja astmaa sekä keuhkofunktion seuraamista. Kliinisen arvion perusteella voidaan tehdä tarpeelliset laboratoriotutkimukset (esim. veren rasva-arvot). Tarpeen mukaan myös altistumisen voimakkuutta voidaan arvioida virtsan kotiniinipitoisuuden avulla.
Määräaikaistarkastukset tulee toteuttaa siten, että ympäristön tupakansavulle altistumisesta mahdollisesti aiheutuvat terveyshaitat voidaan ehkäistä ennalta tai todeta ne mahdollisimman varhain ja estää niiden paheneminen. Tupakansavulle altistuminen voi aiheuttaa muutoksia sydämeen ja verenkiertoelimistöön, joten niiden tila arvioidaan terveystarkastuksessa oireanamneesin, kliinisen statuksen ja kliinisesti tarpeellisiksi arvioitujen lisätutkimusten perusteella. Tupakansavun vaikutuksia hengityselimiin voidaan arvioida tutkimalla keuhkojen toimintakokeet. Tarkastukset ehdotetaan tehtäväksi kolmen (3) vuoden välein. Keuhkojen röntgenkuvausta ei suositella tehtäväksi jokaisella tarkastuskerralla, ellei sitä kliinisten syiden takia katsota aiheelliseksi. Virtsan kotiniinipitoisuus voidaan tutkia tupakoimattomilta työntekijöiltä arvioitaessa heidän altistumisensa voimakkuutta. Tällöin suositetaan otettavaksi 2-3 näytettä työviikon aikana eri kuormitustilanteista.
Yötyöksi määritellään työ, jossa vähintään 3 tuntia työvuorosta ajoittuu kello 23 ja 6 välille.
Terveysvaikutuksia on kuvattu erityisesti yötyötä sisältävässä vuorotyössä. Sepelvaltimotaudin vaara, maha-suolikavan sairaudet, pitkittinyt unettomuus jne. ovat yötyötä tekevillä muita yleisempiä. Vuorotyöläisten työhönsijoitustarkastusten tavoitteet ovat samansuuntaisia kuin työhönsijoitustarkastusten yleensäkin: vuorotyöhön soveltuvuuden arviointi tilanteissa, joissa työntekijällä on vuorotyön terveyshaittoja lisääviä sairauksia tai oireita, ja vuorotyön haitoista ja niiden ennaltaehkäisystä tiedottaminen ja vuorotyöläisen terveyden lähtötilanteen arvio.
Vuorotyöhön sopivuutta voivat huonontaa monet sairaudet, mm. uniapnea, narkolepsia ja krooninen unettomuus, uusiva tai krooninen gastriitti ja pohjukaissuolen haavauma, vaikea sepelvaltimotauti, jossa on hiljattain ollut tapahtumia (esim. alle 12 kuukautta infarktista),insuliinihoitoinen diabetes, lääkitystä vaativa epilepsia, krooninen ahdistuneisuus ja depressio jne. Näistä uudessa oppaassa on tarkempaa pohdintaa. Toiminta- ja työkykyyn olennaisesti vaikuttavan sairauden poissulkeminen voi eräillä aloilla olla myös valintakriteeri uutta työntekijää rekrytoitaessa, esim. julkisessa liikenteessä ja vaarallisten aineiden kuljetuksessa, joissa vuorotyöläisen virheetön toimintakyky myös yöllä on olennaista yleisen turvallisuuden takia.
Määräaikaistarkastuksia suositellaan tehtäväksi vuoden kuluttua vuorotyön aloittamisesta, sitten ikäryhmästä riippuen: alle 25-ja 45–60-vuotiaat 2 vuoden välein, 25–44-vuotiaat 5 vuoden välein ja yli 60-vuotiaat 1 vuoden välein.
Väkivallan uhkaa tai väkivaltatilanteita ei voida estää terveystarkastuksien avulla. Terveystarkastuksilla on kuitenkin tärkeä merkitys uhka- ja väkivaltatilanteisiin varautumisen ja tiedon välityksen kannalta. Työntekijöiden kouluttamisesta väkivaltatilanteiden kohtaamiseen on hyötyä. KAURIS-menetelmää (Kaupan riskit -menetelmä, Isotalus ja Saarela, 2001) voidaan käyttää apuna työpaikan väkivaltariskien kartoitukseen ja hallintaan. Alkutarkastuksessa kiinnitetään huomiota siihen, että henkilö on ominaisuuksiltaan sopiva tähän työhön, esimerkiksi liiallinen riskinotto, "sankariasenne" ei ole toivottava. Määräaikaistarkastuksissa voidaan kyselyn tai haastattelun avulla kartoittaa työntekijän kokemukset työssään olleesta väkivallan uhasta ja siitä miten hän on siitä selvinnyt. Väkivaltaa tai sen uhkaa kokeneilla työntekijöillä kiinnitetään systemaattisesti huomiota posttraumaattista stressiä ilmentäviin oireisiin. Ohje on vielä täsmentymässä, joten tässä esitetään vain alustava periaate näkökulmasta.
Uusi tarkastustyyppi
Asetukseen lisätty uusi tarkastustyyppi on työsuhteen loppuessa työpaikan vaihdon, työttömyyden tai eläkkeelle siirtymisen vuoksi altistekohtaisesti (esim. syöpäsairauden vaaraa aiheuttavat aineet) tehtävä terveystarkastus. Tällaisen tarkastuksen yhteydessä tulee opastaa poissiirtyvää terveystarkastusten jatkotarpeesta. Ajatuksena on osaltaan täyttää Suomen ratifioimien ILO:n yleissopimusten (Työperäinen syöpä , No 139, ja Turvallisuus asbestin käytössä, No 162) velvoite terveystarkastusten jatkamisesta myös altistumisen päätyttyä. Tarkastusten väli on vielä pohdinnan alla; esimerkiksi Saksassa on käytäntönä tehdä terveystarkastuksia näissä tapauksissa 5 vuoden välein.
Seuranta
Valtioneuvoston asetuksen 1485/2001 5 §:n mukaan työterveyshuollon tulee seurata työsuojelutoimien ja muiden muutosten vaikutusta. Myös yksilöön kohdistettujen ehdotusten toteutumista tulee seurata. Terveystarkastuksista saatavat tiedot on kerättävä suunnitelmallisesti, jotta niitä voitaisiin hyödyntää. Terveystarkastuksiin tulee liittää seurantajärjestelmä, jolla niiden vaikuttavuutta voidaan seurata.
Terveystarkastusten toimivuutta voidaan arvioida mm, seuraamalla 1) onko kaikki oireilevat työntekijät tutkittu asianmukaisesti tai onko kaikkien poikkeavien altistumismittaustulosten syyt selvitetty, 2) ovatko terveystarkastuksista tehty yhteenveto ja tarkastusten perusteella annetut suositukset johtaneet toimenpiteisiin työpaikalla, 3) onko kaikki toimenpiteet työntekijöiden työssä selviytymisen varmistamiseksi tehty ja 4) väheneekö oireilevien työntekijöiden määrä tai pienenevätkö biologisten altistumismittausten pitoisuusarvot (Hyvä työterveyshuoltokäytäntö –opas, Terveystarkastukset –luku; Antti-Poika ja Taskinen, 1997).
Tulkinnasta
Terveystarkastusten tulosten tulkinnassa korostetaan sitä, että arvion pitäisi perustua lääketieteellisiin seikkoihin. Samalla tehdään selväksi, etteivät tarkastukset kykene ennustamaan kuin pienen osan tulevista työterveyden tai työkyvyn muutoksista. Alkutarkastuksessa pääpainon on oltava tietojen antamisessa ja ohjaamisessa, ei karsinnassa. EU:n myötä tämä näkökulma on saamassa, syystäkin, lisää huomiota.
Helena Taskinen, Työterveyslaitos, Helsinki
Heikki Arola, Tampereen Työterveys r.y., Tampere
Kirjallisuutta
- Antti-Poika M, Taskinen H (toim.): Hyvä työterveyshuoltokäytäntö, Työterveyslaitos 1997.
- Isotalus N. Työväkivalta ja sen torjunta kaupan alalla. Työ ja ihminen tutkimusraportti 21, 2002.
- Isotalus N, Saarela KL. KAURIS –menetelmä väkivaltarikosten kartoitukseen ja hallintaan. Työterveyslaitos, Työturvallisuuskeskus, Helsinki 2001.
- Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R, Karjalainen J, Klaukka T. Exploration of asthma risk by occupation - extended analysis of an incidence study of the Finnish population. 2002;28(1):49-57.
- Katan tupakkamuistion nettiosoite: http://www.occuphealth.fi/tt/yts/yhteenveto.html
- Räsänen K. Työterveyshuolto Suomessa vuonna 2000. 1990-luvun kehitystrendit. Työterveyslaitos ja Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2002.