Metakrylaattiastma hammasproteesien valmistustyössä

Tapaus

Kyseessä on 51-vuotias nainen, joka on tehnyt 1970-luvun lopusta lähtien hammaslaboratoriossa erilaisia muovitöitä. 1990-luvun puolivälistä lähtien hän on työskennellyt omassa yrityksessään valmistaen hammasproteeseja ja erilaisia oikomiskojeita. Työtilassa on ollut käytössä kohdepoisto, mutta ei vetokaappia. Käytössä on ollut paperinen hengityksensuojain ja suojalasit, mutta ei suojakäsineitä. Käytössä olevista kemikaaleista useat sisälsivät metakrylaattiyhdisteitä.

Tutkittavan (tvan) suvussa ei ole esiintynyt astmaa. Tva on aikoinaan tupakoinut, mutta ei enää pariinkymmeneen vuoteen. Tvalla ei ole esiintynyt merkittäviä sairauksia eikä hänellä ole atopia-anamneesia.

Tva on kokenut viime vuosina ajoittaista yskää työhön liittyen. Noin vuosi ennen Työterveyslaitoksen (TTL) tutkimuksia tva on kokenut työssään niinä päivinä, jolloin on sekoittanut metakrylaattiyhdisteitä, voimakasta yskää, hengenahdistusta ja limannousua muutaman tunnin kuluttua työvaiheen loppumisesta. Oireet ovat kestäneet noin puolelle öin ja loppuneet itsekseen. Niinä työpäivinä, jolloin tva ei ole käsitellyt metakrylaatteja, ei hengenahdistusoireilua ole esiintynyt. Iho-oireita tvalla ei ole ollut.

Muutaman kuukauden kuluttua oireilun alkamisesta tva sai terveyskeskuslääkäriltä keuhkoputkia avaavan lääkkeen (Buventol), josta hän koki jonkin verran apua hengitystieoireiluun. Terveyskeskuksessa aamu-ilta-PEF-seuranta ilman lääkitystä oli tasainen, mutta spirometriatutkimuksen yhteydessä bronkodilataatiokokeessa todettiin merkitsevä paraneminen. Työpaikka-PEF-seurantaa ei ollut tehty. Kolme kuukautta ennen TTL:n tutkimuksia tva oli sairastanut flunssan, minkä jälkeen yskä ja hengenahdistus olivat pahentuneet. Tähän liittyen tva oli käynyt terveyskeskuspäivystyksessä, josta hän oli saanut peroraalisen kortisonikuurin. Lisäksi samassa kuussa terveyskeskuksessa oli aloitettu inhaloitava kortikosteroidilääkitys. Koska hengenahdistus oli ollut voimakasta, tvalle kirjoitettiin sairauslomaa ja hän sai lähetteen paikalliseen keskussairaalaan jatkotutkimuksiin. Keskussairaalan keuhkosairauksien poliklinikalla spirometria oli lääkittynä normaali ja bronkodilataatiokokeessa ei todettu enää merkitsevää paranemista, mutta histamiinialtistuskokeessa todettiin lievä bronkiaalinen hyperreaktiviteetti. Ammattiastmaepäilyn takia tvasta tehtiin lähete TTL:lle jatkotutkimuksia varten.

TTL:n tutkimuksissa seerumin IgE:n pitoisuus oli normaali. Ihopistokokeiden perus- ja metakrylaattisarjat olivat negatiiviset. Keuhkojen toimintakokeissa spirometriassa ilman lääkitystä todettiin lievä perifeerinen obstruktiivinen alenema, mutta bronkodilataatiokokeessa ei todettu merkitsevää muutosta. Diffuusiokapasiteetti oli normaali. Histamiinialtistuskokeessa todettiin kohtalaisen voimakas bronkiaalinen hyperreaktiviteetti. Altistespesifisen astman osoittamiseksi suoritettiin keuhkoputkien altistuskokeet. Placeboaltistuksessa ei todettu merkitseviä funktiomuutoksia. Altistuskokeessa metakrylaattiyhdisteellä todettiin merkitsevät muutokset PEF- ja FEV₁-arvoissa sekä välittömästi (PEF –25% ja FEV₁ –19%) että viivästyneesti neljä tuntia altistuksen päättymisestä (PEF –26% ja FEV₁ –19%). Altistuskokeen yhteydessä tva koki voimakasta hengenahdistusta ja yskää, jotka helpottuivat keuhkoputkia laajentavalla lääkityksellä.

Esitietojen ja TTL:n tutkimusten perusteella tvalla diagnosoitiin metakrylaattien aiheuttama ammattiastma. Ammattitaudin takia tvan ei katsottu voivan jatkaa entisessä ammatissaan, vaan hänelle suositeltiin ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittämistä Vakuutuskuntoutus VKK ry:n kautta. TTL:n seurantakäynnillä puolen vuoden kuluttua tva kertoi, että astmaoireita oli vielä esiintynyt epäspesifistä ärsykkeistä. Keuhkojen toimintakokeissa spirometria oli normaali, mutta histamiinialtistuskokeessa todettiin edelleen voimakas bronkiaalinen hyperreaktiviteetti. Tva oli ollut VKK:n lähettämänä kuntoutustutkimuksessa, jossa oli suositeltu tapaturmaeläkettä.

Pohdinta

Hammaslaboratorioissa muovimateriaaleja käytetään pääasiassa hammasproteesien pohjalevyissä, kruunujen ja siltojen näkyvien pintojen, hampaanväristen paikkojen sekä oikomislaitteiden, purentakiskojen ja väliaikaisten siltojen valmistuksessa ja kiinnityssementteinä (1). Pohjalevymuovin yleisimmät ainesosat ovat polymetakrylaattijauhe ja metyylimetakrylaattimonomeerineste. Mukana on myös etyleeniglykolidimetakrylaattia tai butaanidimetakrylaattia. Kruunujen ja siltojen näkyvien pintojen valmistuksessa käytetään samanlaisia yhdistelmämuoveja kuin hampaanvärisissä muovipaikoissa. Yhdistelmämuovien muovipolymeeriosa on yleensä epoksidimetakrylaattia tai uretaanidimetakrylaattia. Tähän lisätään pienimolekyylisiä akrylaatteja, kuten trietyleeniglykolidimetakrylaattia. Oikomislaitteiden, purentakiskojen ja väliaikaisten siltojen ainesosat ovat samantyyppisiä kuin hammasproteesien pohjalevyissä.

Viime vuosikymmenenä Suomessa on parikymmentä hammaslääkäriä, -hoitajaa tai -teknikkoa sairastunut vuosittain akrylaattien aiheuttamaan ammattitautiin. Valtaosa, yli 70%, näistä on ollut allergista kosketusihottumaa. Muut ammattitaudit ovat olleet allergista nuhaa, astmaa, laryngiittia tai konjunktiviittia (2, 3, 4). Suomessa on 1990-luvun lopulla tehty laaja hammashoitajatutkimus, jonka mukaan akrylaattialtistukseen liittyi kaksinkertainen astmariski.

Herkistävän ominaisuutensa lisäksi (met)akrylaatit ovat myös ärsyttäviä yhdisteitä. Lisäksi niillä on liuotinaineiden ominaisuuksia. Tässä lehdessä on hiljan ollut tapausselostus raskaana olevan työntekijän metakrylaattialtistumisesta (5).

Hammashoitotyössä ja hammaslaboratorioissa voidaan altistua myös muille herkistäville aineille, kuten luonnonkumille (lateksille), kloramiini-T –pitoisille desinfektioaineille tai glutaarialdehydille, joka on sterilointiaine. Nämä kaikki voivat aiheuttaa yllä lueteltuja ammattitauteja (6, 7). Lisäksi allergista kosketusekseemaa voivat aiheuttaa erilaiset kumin apuaineet, joita on kumikäsineissä (6).

Akrylaattiallergialle on tyypillistä se, että useat ammattitautipotilaat ovat joutuneet luopumaan ammatistaan, koska akrylaattiyhdisteitä käytetään lähes kaikessa hammashoito- ja hammaslaboratoriotyössä. Erityisesti tämä koskee potilaita, joilla on todettu hengitysteiden ammattitauti. Näin kävi myös tässä tapausselostuksessa esitetylle potilaalle. Allergisen kosketusihottuman osalta osa potilaista pystyy jatkamaan entisessä ammatissaan käsien suojausta tehostamalla.

On suositeltavaa, että hammaslaboratorioissa on koneellinen tulo- ja poistoilma. Lisäksi suositellaan, että niissä on vetokaappi, jossa tehdään ne työvaiheet, joissa akrylaatit haihtuvat. Asianmukaisten suojakäsineiden käyttö on tärkeää. Jos käytetään luonnonkumikäsineitä, on hyvä valita käsine, jonka allergeenipitoisuus on matala. Silmät on syytä suojata suojalaseilla kemikaaliroiskeiden ja hiontapölyn varalta. Hiljan on julkaistu hammaslaboratorioille tarkoitettu opas, joka käsittelee niiden työperäisiä vaaroja ja antaa käytännönläheisiä neuvoja (1). Opasta voi tilata Lääkelaitokselta.

Epäiltäessä (met)akrylaattien aiheuttamaa ammattitautia potilas on syytä lähettää Työterveyslaitoksen työlääketieteen osastolle Helsinkiin tutkimuksia varten.

Timo Hannu, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri, työlääketieteeseen erikoistuva lääkäri, Työterveyslaitos, Työlääketieteen osasto, Helsinki