Työlääketieteen kaksi vuosikymmentä

Johdanto

Työterveyslääkärilehden aikana työelämässä on tapahtunut valtavia mullistuksia. Olemme kokeneet sen elinaikana ennen näkemättömän taloudellisen nousun, sitä seuraavan syvän laman, uuden nousun IT-kuplineen ja nyt taas merkit laskusta ja tämän kaiken taustalla voimakkaan kansainvälistymisen. Työpaikoilla murrokset ovat merkinneet joukkoirtisanomisia ja yleistä tuottavuuden kasvua. Entistä suurempi tuotos saadaan aikaan entistä vähemmällä työvoimalla, mikä merkitsee lisääntyneitä työn henkisiä vaatimuksia samalla kuin työn fyysinen kuormitus ja työympäristön vaarat ovat enimmäkseen vähentyneet. Työsuojelun ja työterveyshuollon toiminnan kannalta kielteisiä ilmiöitä ovat myös ketjuuntuvat aliurakoinnit ja lisääntyneet pätkätyöt.

Työvoiman ikärakenteessa on ollut orastavia merkkejä muutoksesta, vaikka tulossa olevan muutoksen rajuutta ei vieläkään aina ole ymmärretty. Tietynlainen ikärasisimi on vallinnut, ikääntyviä on työnnetty ja omaehtoisesti hakeutunut työttömyysputkeen ja erilaisille varhaiseläkkeille. Vasta aivan viime aikoina uhkaava työvoimapula on alkanut konkretisoitua, mikä on lisännyt ikääntyvienkin työntekijöiden arvostusta ja yritysten halua huolehtia henkilöstön työkyvystä.

Työlääketieteellinen tutkimus on perinteisesti muodostanut pohjan työterveyshuollon toiminnalle. Työterveyslaitos on toiminut paitsi tutkimuksen tuottajana, myös kansainvälisen tutkimustiedon kerääjänä, tiedonvälittäjänä ja työterveyshuollon kouluttajana. Seuraavassa esitän joitakin ajatuksiani siitä, miten työlääketiede on vastannut työelämän tarpeisiin.

Ammattitaudit

Pahimmat ammattitautien aiheuttajat kuten kvartsi, lyijy, elohopea ja liuottimet oli tunnistettu jo 1970-luvun puolella. Työlääketieteellinen tutkimus johti Suomessa myös käytännön toimenpiteisiin, mistä kuuluu suuri kiitos Työterveyslaitokselle. Vaikka muistan monesti harmitelleeni, että Työterveyslaitoksen tiedotus julkisuudessa tuolloin 1980-luvulla oli aina kielteistä, haittojen esiin tuomista, tiedottaminen johti kuitenkin myös toimenpiteisiin: lainsäädäntöön, teknisten torjuntaratkaisujen kehittämiseen ja korvaavien materiaalien käyttöön ottoon.

Työterveyslaitos on työterveyshuollon pääasiallinen kouluttaja, minkä vuoksi työterveyshuollolla on ollut aitiopaikka työlääketieteelliseen tutkimukseen. Se onkin tehokkaasti käyttänyt tätä etua hyväksi, ja osaavalla työterveyshuollolla on varmasti osuutensa siihen, että ammattitautien määrä Suomessa on vähenemässä ja tautien vaikeusaste lievittynyt.

Murheellisin tarina on asbestin käytöstä johtuvien syöpätautien epidemia. Asbestin syöpää aiheuttava ominaisuus havaittiin jo 1970-luvun alussa mutta ongelman vakavuus selvisi vasta 1980-luvulla. Altistumisen huippu Suomessa ajoittui 1960-luvulle ja 1970-luvun alkuun. Sen jälkeen altistuminen väheni ja on nykyisin loppunut vanhojen asbestirakenteiden purkutöitä lukuunottamatta. Koska syöpä kuitenkin syntyy pitkän latenssiajan jälkeen, uusia tapauksia syntyy vielä tälläkin vuosikymmenellä.

Tunnusomaista tarkasteltavana olevalle ajanjaksolle oli työperäisten allergioiden yleistyminen ja niiden tutkimusmenetelmien kehittyminen. Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettavien hengitystieallergioiden määrä kolminkertaistui 1980-luvulla. Vanhojen herkistäjien kuten orgaanisten pölyjen ja eläinepiteelien lisäksi tulivat kemikaalit ja biologiset altisteet, erityisesti homeet. Suomalaiset diagnostiset menetelmät edustivat maailman huippua, ja Suomessa löydettiin myös kokonaan uusia ammattiallergian aiheuttajia ja uusia allergeeneille altistavia ammattialoja. Uusia astmatapauksia todettiin mm. ftaalihappoanhydridin aiheuttamana, entsyymien aiheuttamina leipomoissa ja rehuteollisuudessa ja ihmisen hilseen ja pitysporum ovalen aiheuttamana kampaajilla. Uusia "ihottumaepidemioita" todettiin mm. epoksiyhdisteiden aiheuttamina. Erityisesti hammashoitoalalla esiintyvät akrylaattiyhdisteiden aiheuttamat allergiat saivat maailmanlaajuistakin huomiota.

Kehittynyt allergiadiagnostiikka on johtanut tietoisuuden lisääntymiseen, vaarattomampien aineiden valintaan, ilmanvaihtoratkaisuihin ja muutoksiin työtavoissa ja sitä kautta uusien sairastumisten vähenemiseen. Maanviljelijöiden allerginen alveoliitti on vähentynyt puoleen 1980-luvulta 1990-luvulle mentäessä, samoin isosyanaattiastmat. Myös uudet mm. entsyymien valmistukseen ja niitä käyttävään teollisuuteen, kampaajiin ja hammashoitohenkilöstöön kohdistuvat tutkimukset ovat välittömästi tuottaneet altistumista vähentäviä ratkaisuja.

1990-luvun ilmiö oli kosteusvauriomikrobien aiheuttama kohu. Tavanomaista IgE-välitteistä allergiaa todettiin vähemmän kuin alun kohun jälkeen odotettiin. Allergiset alveoliititkin ovat olleet harvinaisuuksia. Mikrobien aiheuttama oireilu on kuitenkin yleistä, ja tutkimuksen kohteena on ollut mm. mahdolliset mekanismit oireiden taustalla.

Suomen ammattitautilainsäädäntö antaa, päinvastoin kuin monien muiden maiden tiukat tautiluettelot, mahdollisuuden korvata myös uusia ammattitauteja. Näitä ovat lähinnä ihon tai hengitysteiden allergiat, joissa ihotesteillä ja altistuskokeilla pystytään osoittamaan syy-yhteys yksilötasolla. Uusien ammattitautien toteaminen on vaikuttanut myös jossakin määrin korvauskäytäntöön. Ammattitautilaki uudistettiin vuonna 1988 paremmin vastaamaan silloin vakiintunutta käytäntöä. Allergiatutkimus on vaikuttanut myös käyttöturvallisuutiedotteiden sisältöön ja mm. valtioneuvoston uuteen asetukseen erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavista altisteista (v. 2001).

Muut työhön liittyvät sairaudet

Jo 1980-luvun alkupuolella WHO esitti ajatuksen työhön liittyvistä sairauksista, ja Työterveyslaitos järjesti vuonna 1984 kansainvälisen kokouksenkin, jossa pohdittiin alueen tutkimustarpeita ja –mahdollisuuksia.

WHO:n määritelmän mukaan työhön liittyviä sairauksia ovat ammattitautien lisäksi sairaudet, joiden yhtenä aiheuttajana työssä oleva tekijä voi olla, jotka se voi laukaista tai joita se voi pahentaa., sairauksia, joihin sairastuvuusalttiutta työhön liittyvät sosiaaliset tai elintapoihin vaikuttavat tekijät voivat lisätä, sekä työkykyyn vaikuttavat sairaudet. Jo tuolloin oli selvää, että työympäristön altisteiden vähentyessä ja toisaalta työssä olevan väestön ikääntyessä ja sairauksien lisääntyessä muut työperäiset sairaudet kuin ammattitaudit tulevat entistä tärkeämmiksi. Työterveyslaitoskin korvasi aikaisemman Ammattitaudit-oppikirjansa Työperäiset sairaudet- kirjalla 1990-luvun alussa.

Työvoiman ikääntyessä tilanne on tältä osin kärjistymässä. Työhön liittyvien sairauksien toteaminen ja työntekijöiden työssä selviämisen tukeminen sairauksista huolimatta on suomalaisen työelämän polttavimpia kysymyksiä lähivuosikymmeninä.

Huolimatta paljosta puheesta tämän alueen tutkimus on käynnistynyt hitaasti. Vasta vuonna 2001 julkaistiin suomalaisten epidemiologien työperäisten kuolemien määriä koskevia arvioita, joissa päädyttiin huimaan 1800 vuosittaisen lisäkuoleman määrään Suomessa (Nurminen amp Karjalainen, SWEH 2001;27:161-213). Vaikka arvion paikkansapitävyydestä voidaan olla eri mieltä, se joka tapauksessa viittaa siihen, että Suomessa on paljon työperäisiä kuolemaankin johtavia tekijöitä, lähinnä sydän-ja verisuonitautien ja syöpäsairauksien aiheuttajia. Arviota voi pitää keskustelun avauksena, ja se toivottavasti herättää tietoisuutta samalla tavalla kuin tietoisuus ammattitautien aiheuttajista aikaisemmin.

Kuolema on karkea mittari, ja työterveyshuollon kannalta hyödyllisempää olisi tietää sairastavuuteen, oireiluun ja työkykyyn vaikuttavista tekijöistä. TTL on tutkinut myös ilmaislääkerekisterin avulla astman esiintyvyyttä eri ammateissa, ja työhön liittyvä riski näyttää olevan paljon tähän asti tiedettyä isompi (Karjalainen ym. SWEH 2002;28:49-57). Tämäntyyppisiä tutkimuksia tarvittaisiin lisää myös muiden sairauksien osalta.

Ehkäisyn kannalta tarvittaisiin tarkempaa tietoa niistä tekijöistä, jotka sairastavuutta tai oireilua lisäävät. Sydän- ja verisuonisairauksien osalta on kansainvälisen tutkimuksen pohjalta tietoa psykososiaalisten tekijöiden merkityksestä, ja Vahteran työryhmä on vahvistanut tämän myös omissa tutkimuksissaan Suomessa. Työn hallinnan ongelmat on todettu yhtä suuriksi, osin suurimmiksiksin riskitekijöiksi kuin perinteiset riskitekijät.

Suurin työhön liittyvien sairauksien ryhmä on tuki-ja liikuntaelinsairaudet. Aluetta ei voi ainakaan moittia tutkimusten puutteesta. Tuki- ja liikuntaelimistön työperäisyyden tutkimusta vaikeuttaa, että sekä sairauden että kuormituksen määrittely on epäselvää. Tutkimukset ovat myös pitkälti keskittyneet etiologisten yhteyksien selvittämiseen, kun käytännön työelämässä pitäisi ratkaista, mitä toimenpiteitä työpaikoilla tarvitaan oireiden hallitsemiseksi ja työkyvyn säilyttämiseksi. Vasta 1990-luvun lopulla on käynnistetty satunnaistettuun asetelmaan perustuvia interventiotutkimuksia.

Kun ajattelen, miten voimakkaasti ammattitauteihin liittyvä tutkimus on vaikuttanut työterveyshuollon, työsuojelun ja yritysten toimintaan, uskaltaisin väittää, että työhön liittyvien sairauksien tutkimuksen hidas liikkeellelähtö on osittain vaikuttanut siihen, että työterveyshuollossakaan ei ole riittävällä vakavuudella suhtauduttu työkyvyn tukemiseen. Työelämästä on kohdistunut koko ajan työterveyshuoltoon uusia haasteita, jotka se on joutunut kohtaamaan aika yksin ilman totuttua TTL:n tutkimuksen ja koulutuksen tukea. Taito tarttua työelämästä tuleviin haasteisiin onkin luultavasti vaihtelevaa ja sattumanvaraista. Samalla voi kysyä, miten täytetään hyvän työterveyshuollon ja työterveyshuoltolain vaatimus, että työterveyshuollossa käytetään tieteellisesti hyväksyttyjä menetelmiä, kun menetelmiä koskevia tutkimuksia ei juurikaan ole.

Työlääketiede erikoisalana

Työlääketiede erillisenä erikoisalana lopetettiin v. 1981, kun työterveyshuollon erikoisala perustettiin, ja siitä tuli työterveyshuollon suppea erikoisala. Samalla Työterveyslaitoksen työlääketieteen erikoistumistoimet muutettiin suurimmaksi osaksi työterveyshuollon puolen vuoden työterveyshuollon koulutustoimiksi. Uudistuksen tavoitteena oli saada spesialiteetti käytännön työterveyshuollossa toimiville lääkäreille.

Olin itse suunnittelemassa työterveyshuollon erikoisalan perustamista, ja pidän vieläkin ratkaisua oikeana. Koko 20 vuoden ajan ongelmana on kuitenkin ollut sekä koulutuspaikkojen että kouluttajatoimien puute. Kaikkien erikoistuvien tiedossa on pula työterveyshuollon koulutuspaikoista: nykyisellä koulutusvolyymillä pystytään kattamaan ehkä noin puolet poistumasta. Toinen asiaan liittyvä ongelma oli, että suppealle erikoisalalle erikoistuvia oli käytännön työterveyslääkärien joukossa vain vähän. Lisäksi apulaislääkärien vaihtuminen puolivuosittain johti siihen, että Työterveyslaitoksen työlääketieteen erikoislääkärien aika kuluu käytännön työhön ja apulaislääkärien ohjaamiseen. Tämä on varmasti ollut osaltaan hidastamassa työlääketieteen tutkimuksen uudistumista.

Voi kysyä, olisiko työlääketieteen tutkimus seurannut aktiivisemmin ajan vaatimuksia, jos se olisi säilynyt erillisenä erikoisalana.