Työterveyslääkäri

Kunnallisen työterveyshuollon organisointi

Työterveyslääkäri
2003;(2):163-168
Hannu Virokannas

Taustaa

Työterveyshuolto tuotiin kunnalliseen terveydenhuoltojärjestelmään varsinaisesti kansanterveyslain ja työterveyshuoltolain mukana 1970- ja 1980-luvulla. Työterveyshuollon järjestäminen säädettiin Suomessa työterveyshuoltolailla työpaikoille pakolliseksi 1970-luvun lopussa. Työnantajalle annettiin mahdollisuus järjestää lakisääteiset työterveyspalvelut itse tai hankkia ne yksityiseltä tai julkiselta palveluntuottajalta. Kuitenkin kaikille työpaikoilla annettiin kansanterveyslain perusteella oikeus saada näitä palveluja halutessaan sijaintikuntansa terveydenhuollosta.

Koko maan kattava, kunnallisiin terveyskeskuksiin perustuva työterveysjärjestelmä on rakennettu, mutta sen kehittäminen on ollut epätasaista. Kunnallisten työterveyspalvelujen taso ja palvelujen saatavuus vaihtelevat hyvin paljon eri paikkakunnilla. Terveyskeskuksista löytyy hyvin kehittyneitä ja palveluvalmiita työterveysyksiköitä, mutta monilla terveyskeskuksilla on vaikeuksia tuottaa tarvittavat palvelut. Suuria vaikeuksia on mm. pienten maaseutukuntien terveyskeskuksilla, joissa työterveyspalvelut tuotetaan osa-aikaisen työterveyshenkilöstön voimin. Näillä paikkakunnilla ei yleensä ole tarjolla myöskään yksityisiä työterveyshuollon palveluja.

Kunnalliset työterveyspalvelut kuten muutkin terveydenhuoltopalvelut tuotetaan yleensä lautakunnan alaisissa, menobudjetoiduissa terveystoimen yksiköissä. Muusta terveydenhuollosta poiketen työterveyspalvelut on tarkoitettu tuotettavaksi niin, että ne kattavat omat menonsa. Vuoteen 1994 saakka kunnallisen työterveyshuollon maksut olivat kuitenkin asetuksen säätelemiä. Vaikka hinnoittelu sittemmin vapautui, on vanhoista käytännöistä ja toimintaa vastaamattomasta hinnoittelusta eroon pääsy ollut monin paikoin hidasta. Monessa kunnassa työterveyshuolto vaikuttaa jääneen muun avoterveydenhuollon varjoon, eikä sitä ole osattu kehittää ja käyttää oman kunnan hyväksi. Myös työterveyslääkäreiden suuri vaihtuvuus on ollut ongelmana monissa terveyskeskuksissa.

Nuorella, kunnallisella työterveysjärjestelmällä on useita lastentauteja, joita voidaan parantaa. Yksi keskeinen kehittämisen kohde on kunnallisen työterveyshuollon organisointi. Se ei toki ratkaise kaikkia pulmia, mutta sillä on yhteys moniin esiintyneisiin keskeisiin ongelmiin. Käytännön esimerkit osoittavat, että organisointia kehittämällä voidaan oleellisesti vaikuttaa kunnallisten työterveyspalvelujen määrään, latuun ja vaikuttavuuteen. Jatkossa on lyhyesti esitelty yleisimpiä kunnallisen työterveyshuollon järjestämistapoja ja pohdittu organisoinnin kehittämistä.

Työterveyshuollon organisointi kunnassa

Kunnallisen työterveyshuollon organisoinnin ja toiminnan suunnittelun tulisi olla tarvelähtöistä. Työterveyspalvelujen tarpeen arvioinnille ei kuitenkaan nykyisin ole käytettävissä yleisesti hyväksyttyä ohjetta. Selvitettäviä asioita ovat ainakin kunnan erityispiirteet, kansanterveystyön tilanne ja suunnitelmat sekä yksityisten työterveyspalvelujen saatavuus. Toiminnan järjestelyyn vaikuttavat myös kunnan perinteet ja toimintakulttuuri sekä kunnallisen työterveyshuollon koettu merkitys ja sille asetetut tavoitteet.

Kunnallisen työterveyshuollon lähtökohtia

  • Kunnan lakisääteinen velvoite
  • Työterveyspalvelujen tarve kunnan alueella
    • tarvearvion tekeminen
  • Kunnan erityispiirteet
    • koko, sijainti, elinkeinorakenne
  • Terveydenhuollon rakenteet ja toiminta
    • kansanterveystyön palvelut ja suunnitelmat
    • yksityiset terveydenhuoltopalvelut
  • Työterveyshuollon suhde muuhun kansanterveystyöhön
  • Työterveyshuollon merkitys kunnassa
  • Asiakaskunta
    • kuntien henkilökunta ja pk-yritykset

Kunta voi järjestää työterveyspalvelut perinteisesti muun kansanterveystyön tavoin tai pyrkiä ottamaan huomioon työterveyshuollon erityispiirteet toiminnan organisoinnissa. Alla on lueteltu kunnan työterveyshuollon järjestämisen perusmalleja. Jos organisoinnin aste on riittävä, voi yksittäinen työterveysyksikkö hakea toimintaansa lisäarvoa esim. verkostoyhteistyöllä. Kunnan työterveyshuolto voi myös pyrkiä liittymään suurempaan kokonaisuuteen, tulevaisuudessa esim. usean kunnan muodostamaan alueelliseen työterveyshuoltoon.

Yhden kunnan työterveyshuollon järjestämisen perusmalleja

  1. Kansanterveystyön sisällä tehtävää työterveyshuollon toimintaa
  2. Työterveyshuollon menobudjetoitu toimintayksikkö
  3. Työterveyshuollon nettobudjetoitu tulosyksikkö
  4. Työterveyshuollon kunnallinen liikelaitos
  5. Muita käytettyjä järjestämismalleja
    • Työterveyshuollon ulkoistaminen

Kansanterveystyön sisällä tehtävää työterveyshuollon toimintaa

Suurin osa terveyskeskuksista on järjestänyt työterveyshuoltopalvelut siten, että ne koostuvat kansanterveystyön sisällä tehtävästä toiminasta. Tyypillistä on, että työterveyshuoltoa tekee vain muutama henkilö usein osa-aikaisesti ja samaa henkilöstöä käytetään tarvittaessa myös muihin tehtäviin terveyskeskuksessa. Työterveyshuollon toiminta on työterveyshoitajan vetämää. Lääkärin työpanosta on käytettävissä vain muutama tunti viikossa. Lääkärin aika käytetään pääasiassa yksilötyöhön. Vain osalla lääkäreistä on osa-aikaiseen toimintaan vaadittava koulutus.

Työterveyshuolto on näin järjestettäessä toissijaista ja sen painoarvo sekä terveyskeskuksen sisällä että ulospäin on vähäinen. Työterveyshuollolla ei ole omaa budjettia, eikä juurikaan vaikutusmahdollisuuksia omiin asioihinsa. Hallinnollinen vastuu on terveyskeskuksen johtavilla viranhaltijoilla. Työterveyshuoltoon on usein nimetty oma vastuuhenkilö, mutta kaikista paikoista sellaista ei löydy.

Palvelujen saatavuuden ja laadun turvaamista hankaloittavat mm. toiminnan hajanaisuus ja haavoittuvuus. Työterveyslääkärin puute on yleistä. Työterveyshuoltolain mukaista, sopimuspohjaista toimintaa on käytännössä vaikea saada näin toimimaan.

Kun työterveyshuollon toiminta on edellistä laajempaa, ja työssä on useampia henkilöitä, on monessa terveyskeskuksessa muodostettu työterveyshuollosta toimintayksikkö. Yksiköiden itsenäisyyden aste vaihtelee. Osalla on selkeä oma menobudjetti ja vastuuhenkilö, osalla taas on ensimmäiseen järjestämismalliin verrattuna lisätty vain toiminnallista itsenäisyyttä, joka antaa lisää mahdollisuutta järjestellä ja suunnitella työtä yksikön sisäisesti. Työterveyshenkilökunta voi olla suoraan johtavien viranhaltijoiden alaisia tai yksiköllä voi olla oma esimies, joka usein on työterveyslääkäri. Itsenäisyyden asteesta ja asemasta riippuen yksikkö tekee määrättynä tai vapaaehtoisesti yhteistyötä muun kansanterveystyön kanssa. Yleensä tällaisessa toimintayksikössä on yksi tai useampia työterveyslääkäreitä, jotka mm. osallistuvat terveyskeskuksen päivystykseen.

Ensimmäiseen malliin verrattuna omalla menobudjetilla toimivalla yksiköllä on paremmat mahdollisuudet tuottaa työpaikkojen tarvitsemia palveluja. Ratkaisevaa on henkilöstön mitoitus. Jos työterveyshenkilöstön määrä on työhön sopiva, on mahdollista tuottaa laadukastakin jälkeä. Henkilökustannukset muodostavat yksikön kuluista valtaosan ja menobudjetin hallinnointi on sinänsä helppoa. Tämä toimii staattisessa tilanteessa, kun budjetti on viisaasti mitoitettu. Yleisen ongelman työterveyshuollossa muodostaa henkilöstön alimitoitus, jolloin palveluja ei voida tuottaa kuin osalle maksavista asiakkaista. Menobudjetoituna on asianmukainen henkilöstökoulutus ja toiminnan kehittäminen jatkuvasti vaikeuksissa. Yksikkö ei myöskään pysty vastaamaan toiminnasta muuttuvassa tilanteessa.

Työterveyshuollon nettobudjetoitu tulosyksikkö

Siirryttäessä menobudjetilta nettobudjetoiduksi yksiköksi tapahtuu periaatteellinen muutos. Menobudjetilla toimittaessa palveluja tuotetaan määrätyllä annetulla rahalla, mutta nettobudjetilla toimiminen tarkoittaa tuloksen tekemistä. Näiden kahden käytännön välillä on suurempi ero kuin monesti etukäteen ajatellaan. Toiminnan perusehdot ja työkulttuuri muuttuvat, kun siirrytään tulosvastuuseen. Tulosajattelun pitäisi kyllä olla työterveyshenkilöstölle tuttua, koska siihen joudutaan paneutumaan mm. asiakasyritysten kanssa asioitaessa.

Nettobudjettiyksikkö toimii kunnan terveystoimessa lautakunnan alaisena tulosyksikkönä, jolla on vastuullinen vetäjä. Vetäjänä on joissakin nettoyksiköissä työterveyslääkäri ja joissakin työterveyshoitaja. Toiminnan ohjaus vaatii edellisiä järjestämismalleja aktiivisempaa johtamista. Menobudjetoidun yksikön pelinsäännöt eivät enää sovellu. Nettoyksikköä perustettaessa pitäisi huolehtia siitä, että yksiköllä on myös mahdollisuus tuloksen tekemiseen. Ydinkysymyksiä ovat ainakin henkilökunnan määrään ja laadun säätely, palvelujen hinnoittelu ja ostopalvelujen hankinta. Nettoyksikölle lautakunta määrää toimintakatteen, jonka suuruus riippuu yksikön tilanteesta ja kehitysasteesta. Päänvaivaa ja erilaisia järjestelyjä ovat tässä mallissa aiheuttaneet mm. yhteistyö muun kansanterveystyön kanssa sekä taloushallinnon järjestelyt. Käytännön kokemukset ovat kuitenkin osoittaneet, että hyvin kehitettynä ja johdettuna nettoyksikkö pystyy järjestämään työterveyspalvelut hyvin ja kattamaan toiminnallaan menonsa.

Nettobudjetti sinänsä antaa käytännössä mahdollisuuden toiminnan jonkin asteiseen kehittämiseen, jos yksikkö toimii tuloksellisesti. Yksikön kannalta olisi kannustavaa, jos sovittua paremman tuloksen saavuttaminen käytettäisiin yksikön hyväksi. Kunnalliselle työterveyshuollolle organisointi nettoyksiköksi sopii usein hyvin. Nettoyksikön koon pitäisi kuitenkin olla riittävän vakaaseen toimintaan. Pienehköt yksiköt ovat helposti haavoittuvia, mutta esim. yli 10 työterveyshenkilön toiminta voisi olla tulosyksikkönä toimiva. Suuremmille kunnallisille työterveysyksiköille siirtyminen menobudjetilta nettoperiaatteelle tarjoaa suositeltavan kehitysmahdollisuuden. Viime vuosina onkin osa isoista kunnallisista työterveyspalveluista muutettu toimimaan tällä periaatteella. Kokemukset ovat olleet hyviä ja palvelua on pystytty oleellisesti parantamaan. Nettoyksikkövaihetta voi myös käyttää kasvualustana mahdollisen kunnallisen liikelaitoksen rakentamisessa.

Työterveyshuollon kunnallinen liikelaitos

Kunnallinen liikelaitos on työterveyshuollon toteuttamisessa vielä kokeiluasteella. Ensimmäinen aloitti toimintansa vuoden 2000 alussa Oulussa ja sen jälkeen on näin organisoitu työterveystoimintaa toistaiseksi Kotkan alueella ja Jyväskylässä. Kunnallislain mukaan liikelaitoksen hallinto on mahdollista järjestää joko johtokunta- tai lautakuntamallilla. Kahdessa paikassa on päädytty kaupunginhallituksen alaisiin johtokuntiin ja yhdessä lautakunnan alaiseen johtokuntaan. Hallinto perustuu johtajan ja johtokunnan yhteistyöhön, jolle kuntakonserni luo toimintaympäristön. Liikelaitoksella on johtaja, oma kirjanpito ja oma budjetti ja kunnanvaltuusto päättää sen tavoitteet.

Liikelaitoksen johtosäännöllä määritetään toiminnan puitteet sekä liikelaitoksen tehtävät ja tavoitteet. Mietittäväksi tulee esimerkiksi liiketoiminnan ja yhteiskunnallisen vastuunkannon suhde. Liiketoiminnassa rahan merkitys korostuu. Myönteisessä mielessä se voidaan nähdä parempien palvelujen tuottamisen mahdollistajana. Työterveyden taloussuunnittelu voi muodostua alussa ongelma-alueeksi, koska alaan perehtyneitä talousasiantuntijoita ei juurikaan ole käytettävissä.

Toimintakulttuurin muutos perinteisestä kunnallisesta terveydenhuollon toiminnasta liikelaitokseksi on iso ja sen käsittelyyn tarvitaan aikaa. Kunnallinen liikelaitos vaatii hyvin toimiakseen riittävän suuren yksikön, joka voi harjoittaa todellista liiketoimintaa. Isossa kaupungissa voimakkaassa kilpailutilanteessa täytyy yksikön olla vahvempi kuin pienemmässä taajamassa, missä kilpailevia palveluja on vain vähän. Nykyiset työterveyden liikelaitokset ovat kaikki isoja (15 000 – 25 000 työntekijää huollossa). Toimintaympäristöstä riippuen voisi liikelaitosmalli sopia myös vähän edellistä pienemmille yksiköille, vaikkakaan niistä ei toistaiseksi ole kokemusta.

Viimeaikainen kehitys ja saadut kokemukset viittaavat siihen, että työterveyshuollon palvelujen tuottamiseen kunnallinen liikelaitos on isoissa taajamissa toimiva ratkaisu. Se mahdollistaa onnistuessaan parhaiten työterveyspalvelujen jatkuvan kehittämisen, mutta kuten kaikkeen liiketoimintaan, niin siihen liittyy myös riskejä. Kunnallinen liikelaitos sijoittuu monessa suhteessa kunnan perinteisen terveydenhuollon ja yksityisen terveydenhuollon välimaastoon. Kuntaan kuulumisesta on liikelaitokselle sekä etuja että haittoja yksityiseen toimintaan verrattuna. Tulosvastuullisena toimintana kunnallinen työterveyshuolto säästää kunnan verorahoja ja se mahdollistaa laadukkaiden palvelujen tuottamisen asiakaskunnalleen.

Muita käytettyjä työterveyshuollon järjestämismalleja

Muutamat kunnat ovat luopuneet työterveyspalvelujen tuottamisesta ja ulkoistaneet ne. Osa ostaa palvelut toisen kunnan terveyskeskukselta ja osa on tehnyt sopimuksen yksityisen tai muun julkisen palveluntuottajan kanssa. Työterveyspalvelujen ulkoistaminen ei toistaiseksi ole vielä yleistynyt kovin laajalle.

Ulkoistamisen yhteydessä on yleisesti mainittu perusteena ko. palvelujen järjestämisen vaikeus. Työterveystoiminnan tekeminen laadukkaasti ja myös taloudellisesti kannattavasti ei ole ollut helppoa pienissä kunnissa. Toimintamallina on silloin yleensä ollut tehdä työterveyshuollon toimintaa kansanterveystyön sisällä (edellä perusmalli 1), eikä toiminnan laajuus ole riittänyt oman yksikön perustamiseen. Toisaalta ulkoistamisella on saatettu pyrkiä saamaan kunnan alueelle lisää terveydenhuollon toimijoita, minkä on ajateltu vähentävän painetta kunnan terveydenhuollon palveluihin. Kolmantena syynä on keskusteluissa tuotu esille yksinkertaisesti terveyskeskuksen lääkäripula.

Kuntien työterveyshuoltojen yhteistyö ja alueellinen toiminta

Perinteisesti kahden tai useamman kunnan välistä yhteistyötä on tehty ja tehdään edelleenkin kansanterveystyön kuntainliitoissa tai kuntayhtymissä. Työterveyshuoltoa tehdään yleensä samalla mallilla kuin muutakin kansanterveystyötä. Jokaisessa kunnassa on omat toimipisteet ja osin omaa henkilöstöä esim. tk-avustaja ja työterveyshoitaja. Alueen suuruudesta riippuen työterveyslääkärin työpanosta on jaettu alueen kuntiin. Työterveyshuollon toimintamalli on yleensä perinteinen ja organisointi tehty menobudjetoinnin ja edellä esitettyjen perusmallien 1 ja 2 mukaisesti. Kansanterveystyön kuntainliittojen määrä on kuitenkin viime vuosina vähentynyt kuntaliitosten hajoamisten mukana.

Terveyskeskusten työterveyshuollot ovat paikoitellen pyrkineet tekemään yhteistyötä naapuriterveyskeskusten kanssa. Jotta tästä kehittyisi varsinaisesti lisäarvoa antavaa verkostoyhteistyötä, pitäisi verkostolle löytää vetäjä ja ylläpitäjä. Toiminta verkoston osapuolena taas edellyttää työterveyshuollon yksikköä, nimettyä vastuuhenkilöä ja vaikutusmahdollisuutta yksikön taloussuunnitteluun. Toiminnallisen yhteistyön kehittämisessä voisi tulevaisuudessa olla paljonkin mahdollisuuksia.

Kun kunnallisen työterveyshuollon palvelujen järjestäminen on ollut vaikeuksissa useissa pienissä kunnissa ja haja-asutusalueilla, on pohdittu edellisiä syvemmälle meneviä palvelujärjestelmän muutoksia. Lupaavana mahdollisuutena on noussut esille alueellisten työterveyshuoltojen perustaminen. Alueellisella toiminnalla olisi mahdollista välttää liian pieneen yksikkökokoon liittyvät ongelmat palvelujen tuotossa:

  • Palvelujen saatavuuden ja laadun turvaaminen koko alueella
  • Toimintayksikön koko riittäväksi
  • Toiminta tulosvastuulliseksi
  • Työterveyshenkilöstön määrä riittäväksi
  • Moniammatillista erikoisosaamista jaettavaksi alueelle
  • Työterveyspalvelujen jatkuva kehittäminen mahdolliseksi
  • Yhteistyö alueen muun perusterveydenhuollon kanssa

Tulosvastuullinen toiminta työterveyshuollossa olisi sekä kuntien että asiakasyrityksien edun mukaista; kuntien kulut toiminnan järjestämiseen pienenisivät ja palvelut yrityksille paranisivat.

Eräs keskeinen asia alueellisen toiminnan suunnittelussa on työterveyshuollon toimintamallin uudistaminen, niin että löytyy myös pienten kuntien työterveyspisteille ja niiden väliselle yhteistyölle soveltuvat toimintatavat. Koko perusterveydenhuollon järjestelyjen kannalta on tärkeää miettiä työterveyshuollon suhdetta kansanterveystyöhön. Alueellisella työterveyshuollolla voisi olla positiivista vaikutusta myös muun perusterveydenhuollon toimintaan.

Kuntainliittojen lisäksi alueellista työterveystoimintaa on tehty muutamilla paikkakunnilla kunnan ja yksityisen työterveyshuollon yhteistyönä. Parhaillaan ollaan mm. Tunturi-Lapissa ja Oulun ympäristössä suunnittelemassa seutukunnallisia toimintamalleja. Seutukunta, kuntien välisenä yhteistoiminta alueena vaikuttaa lupaavalta pohjalta myös alueelliselle työterveyshuollolle.

Lopuksi

Valtakunnallisesti kunnallisena liikelaitoksena toimiviin työterveysyksiköihin on kiinnitetty runsaasti huomiota. Kokemusta tällä mallilla toimimisesta on vasta muutamalta vuodelta, eikä esim. hallintomallia ole vielä kriittisesti arvioitu. Nämäkin vähäiset kokemukset puhuvat sen puolesta, että kunnallinen liikelaitos tarjoaa yhden toimivan mahdollisuuden suurten kunnallisten työterveyshuoltojen organisointiin.

Pienten terveyskeskusten työterveyshenkilöstön ja pienten työterveysyksiköiden mahdollisuudet palvelujen riittävään tuottamiseen ovat yksin toimien heikot. Parannusta asiaan on vaikea hankkia muutoin kuin palvelujen ulkoistamisella tai yhteistoiminnalla. Työterveyshuollon kehittäminen on osa perusterveydenhuoltoa, jonka rakennemuutosta suunnitellaan ja tehdään monissa kunnissa. Sekä työelämän että työterveyshuollon kannalta olisi hyvä, jos työterveyspalvelut olisivat selvästi esillä tässä muutosaallossa. Alueellisen työterveyshuollon mallien selvittämisellä ja tutkimisella alkaakin olla kiire. Toiminnan ja järjestämismallien selvittelyt on aloitettu vasta viime vuosina. Vaikka tähänastiset kokemukset vaikuttavat lupaavilta, saadaan kehitystyöstä yleisesti jaettavaa kokemusta ja tietoa vasta vähitellen vuosien myötä. Jatkossa joudutaan opettelemaan verkostoajattelua ja kokeilemaan verkostotoimintaa , jotta löydetään sopivat toimintamallit. Sähköiset viestinnän ja toiminnan ohjaamisen tukijärjestelmät kaipaavat myös alueellisen toiminnan mukaista kehittämistä. Nykytietämyksen perusteella voisi kuitenkin ennustaa, että alueelliset järjestelmät voivat tulevaisuudessa muodostaa asianmukaisesti toimivan kunnallisen työterveyshuollon rungon maaseudulla.