Rasitussairauksien riskitekijät, tunnistaminen ja ehkäisy - mitä uutta työterveyshuollon kannalta?

Työhön liittyvät riskitekijät

Suomessa, Ruotsissa, Yhdysvalloissa ja kansainvälisenä yhteistyönä on tehty useita katsauksia, joissa on arvioitu kriittisesti työhön liittyvien yläraajasairauksien riskitekijöitä koskevaa näyttöä ( «National Research Council and Institute of Medicine. Musculoskeletal Disorders and the Workplace: Low Back and the Upper Extremities. Panel on Musculoskeletal Disorders and the Workplace, Commission o»12, «Hansson T, Westerholm P (toim.). Arbete och besvär i rörelseorganen. En vetenskaplig värdering av frågor och samband. Arbete och hälsa nr 2001:12, 1-203 »6, «Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 1999;25(3):163-85.»18). Näiden tavoitteena on ollut tukea käytännön ehkäisytyötä työpaikoilla ja työterveyshuollossa sekä ehkäisyyn liittyvän lainsäädännön ja ammattitautien korvauskäytännön kehittämistä. Seuravassa esitetään lyhyt katsaus jännetupen- ja jänteenympärystylehduksen, olkaluun sivunastatulehduksen ja rannekanavaoireyhtymän riskitekijöihin.

Jännetupen- ja jänteenympärystulehduksen työhön liittyviä riskitekijöitä ovat työliikkeiden suuri toistuvuus, käden suuren puristusvoiman käyttö ja ranteen taipuneet asennot. Riski kasvaa, kun työliikkeet ovat sekä toistuvia että edellyttävät suuren puristusvoiman käyttöä. Suuren voiman käytön ja toistuvuuden aiheuttama vaara kasvaa, jos työntekijä on työhönsä tottumaton tai palaa töihin esimerkiksi lomalta. Altistuminen kylmälle lisää todennäköisesti sairastumisen vaaraa. Tapaussarjojen perusteella jännetupen- tai jänteenympärystulehdus voi syntyä myös tylpän vamman ja venähdyksen seurauksena.

Jännetupen- ja jänteenympärystulehduksen ilmaantuvuus on suuri aloilla, joilla työtehtävissä on edellä mainittuja vaaratekijöitä. Suomalaisessa lihanjalostustehtaassa tehdyssä seurantatutkimuksessa «Kurppa K, Viikari-Juntura E, Kuosma E, Huuskonen M, Kivi P. Incidence of tenosynovitis or peritendinitis and epicondylitis in a meat-processing factory. Scand J Work Environ Health 1991;17(1):32-7. »9 jännetupen- tai jänteenympärystulehduksen vuosittainen ilmaantuvuus sataa työntekijää kohti oli mieslihanleikkaajilla 12,5, naismakkaranruiskuttajilla 16,8, naispakkaajilla 25,3 sekä toimisto- ja työnjohtotehtävissä työskentelevillä 0,8 tapausta. Matkailuvaunuteollisuudessa tehdyssä seurantatutkimuksessa todettiin, että erityisesti kättä kuormittavissa tehtävissä työskentelevillä uusilla työntekijöillä oli kohonnut riski sairastua yläraajan rasitussairauteen. Miehillä ilmaantuvuus oli 17 ja naisilla 32 tapausta 100 henkilötyövuotta kohden «Häkkänen M, Viikari-Juntura E, Martikainen R. Incidence of musculoskeletal disorders among newly employed manufacturing workers. Scand J Work Environ Health 2001;27(6):381-7. »7.

Tiedotusvälineissä ja myös eräässä viimeaikaisessa tutkimuksessa «Gerr F, Marcus M, Ensor C, Kleinbaum D, Cohen S, Edwards A, et al. A prospective study of computer users: I. Study design and incidence of musculoskeletal symptoms and disorders. Am J Ind Med 2002;41(»5 on esitetty jännetupentulehduksen liittyvän tietokonetyöhön. Vakuuttava näyttö voimankäytöltään kevyiden toimistotöiden ja kliinisesti diagnostisoitujen jännerakenteiden sairauksien välisestä yhteydestä kuitenkin puuttuu.

Olkaluun sivunastatulehduksen riskitekijöitä ovat erityisesti voimaa vaativat ranteen ja sormien koukistus-ojennusliikkeet ja kyynärvarren kiertoliikkeet. Riski kasvaa, kun voimankäyttö liittyy toistuviin työliikkeisiin tai ranteen taipuneisiin asentoihin. Sairaus alkaa tyypillisesti pitkään, usein vuosia, kestäneen altistuksen jälkeen. Tapaussarjojen perusteella tapaturman osuus on ollut eri aineistoissa 0–26 prosenttia.

Suomalaisessa lihanjalostustehtaassa sairastumisia oli 100 työntekijää kohti vuodessa lihanleikkaajilla 6,4, makkaranruiskuttajilla 11,3 ja pakkaajilla 7,0 tapausta. Työnjohtajien ja toimistotyöntekijöiden sairastuvuus taas oli 1,0 tapausta 100 työntekijää kohti vuodessa «Kurppa K, Viikari-Juntura E, Kuosma E, Huuskonen M, Kivi P. Incidence of tenosynovitis or peritendinitis and epicondylitis in a meat-processing factory. Scand J Work Environ Health 1991;17(1):32-7. »9.

Rannekanavaoireyhtymän riskitekijöitä ovat käden suuren voiman käyttö, ranteen ja käden toistuvat liikkeet, ranteen keskiasennosta poikkeavat asennot sekä mahdollisesti käden pinsettiote ja tärisevien työkalujen käyttö. Myös ulkoinen paikallinen paine (esimerkiksi työkalun kädensijan aiheuttamana) todennäköisesti lisää rannekanavaoireyhtymän riskiä. Sairauden riski kasvaa, mikäli työ on sekä voimaa vaativaa että toistuvaa tai voimankäyttö liittyy ranteen taipuneisiin asentoihin.

Oireyhtymää esiintyi autoteollisuuden työntekijöistä 0,6 prosentilla "pientä voimaa vaativissa ja ei-toistuvissa" työtehtävissä ja 5,6 prosentilla "suurta voimaa vaativissa ja toistuvissa" työtehtävissä. Toistuvuus oli suurempi vaaratekijä kuin suuren voiman käyttö. Tärinälle altistuminen lisäsi sairastumisriskiä «Silverstein BA, Fine LJ, Armstrom TJ. Occupational factors and carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med. 1987;11(3):343-58. »14. Voimankäytön arvioiminen tai mittaaminen on ongelmallista, mutta useissa tutkimuksissa suuren voimankäytön rajana on pidetty 10 paunan painoisen esineen käsittelyä, mikä vastaa noin 4,5 kilogrammaa. Työliikkeiden toistuvuuden ja rannekanavaoireyhtymän vallitsevuuden välillä on todettu annos-vastesuhde «Latko W, Armstrong T, Franzblau A, Ulin S, Werner R, Albers J. Cross-sectional study of the relationship between repetitive work and the prevalence of upper limb musculoskeletal disorders. Am J Ind Me»10.

Tietokonetyön ja liikuntaelinten sairauksien välisiä yhteyksiä on tutkittu viime vuosina runsaasti. Vaikka näppäilytyössä mitatut rannekanavan sisäiset paineet ovat olleet kokeellisissa tutkimuksissa melko korkeita, ei epidemiologisissa tutkimuksissa ole saatu vahvistusta oletukselle, että rannekanavaoireyhtymän riski olisi näppäilytyössä kohonnut. Laajan yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan rannekanavaoireyhtymän vallitsevuus ja ilmaantuvuus ovat näppäilytyötä tekevillä samaa tasoa tai pienempiä kuin normaaliväestöllä «Gerr F, Marcus M, Ensor C, Kleinbaum D, Cohen S, Edwards A, et al. A prospective study of computer users: I. Study design and incidence of musculoskeletal symptoms and disorders. Am J Ind Med 2002;41(»5.

Vuonna 2002 tehdyn ammattitautilain muutoksen mukaan "rannekanavaoireyhtymä korvataan fysikaalisen tekijän aiheuttamana ammattitautina, jos työntekijän työ on ennen oireiden ilmaantumista sisältänyt pitkäaikaisesti ranteen keskiasennosta poikkeavia, rannetta kuormittavia liikkeitä". Muutos tulee todennäköisesti johtamaan siihen, että mahdollisesti työperäisiin rannekanavaoireyhtymiin tullaan kiinnittämään aikaisempaa enemmän huomiota ja niitä myös aletaan ilmoittaa aikaisempaa useammin ammattitautina.

Yksilölliset riskitekijät

Myös useiden yksilöllisten tekijöiden on todettu lisäävän yläraajasairauksien riskiä. Näyttää siltä, että mitä enemmän näitä tekijöitä on tutkittu, sitä enemmän on saatu näyttöä niiden osuudesta. Rannekanavaoireyhtymää on varsinkin Pohjois-Amerikassa tutkittu paljon; ehkä siksi myös yksilöllisistä riskitekijöistä tiedetään eniten «Yksilöllisten tekijöiden yhteydet yläraajasairauksiin »2. Käytännön ehkäisytyön kannalta tärkeitä ovat tekijät, joihin voidaan vaikuttaa. Seuraavassa käydään lyhyesti läpi, mitä nykyisin tiedetään rasitussairauksien yksilöllisistä tekijöistä.

Jännetupen- ja jänteenympärystulehduksia esiintyy kaikenikäisillä, ja niiden yksilöllisistä vaaratekijöistä tiedetään vähän. Jännerakenteiden kiputiloja todettiin esiintyvän useammin naisilla kuin miehillä niissä autoteollisuuden työtehtävissä, joissa työskenteli sekä miehiä että naisia «Silverstein B, Fine L, Armstrong T. Hand wrist cumulative trauma disorders in industry. Br J Ind Med 1986;43(11):779-84. »13. Jännetupen- tai jänteenympärystulehdukseen sairastuneiden ja terveiden verrokkien psykomotorisessa suorituskyvyssä ei todettu olevan eroja tutkimuksessa, jossa tutkittiin suomalaisen lihanjalostustehtaan työntekijöitä «Viikari-Juntura E, Hietanen M, Kurppa K, Huuskonen M, Kuosma E, al. e. Psychomotor capacity and occurrence of wrist tenosynovitis. Journal of Occupational Medicine 1994;36:57-60. »17. Sen sijaan reumatekijä oli useammin positiivinen sairastuneilla kuin terveillä. Positiiviseen reumatekijään ei liittynyt nivelreumalle tyypillisiä oireita «Malmivaara A, Viikari-Juntura E, Huuskonen M, Aho K, Kivi P, al. e. Rheumatoid factor and HLA antigens in wrist tenosynovitis and humeral epicondylitis. Scandinavian Journal of Rheumatology 1994;23:1-»11.

Olkaluun sivunastatulehdukselle altistavista yksilöllisistä vaaratekijöistä on vähän tietoa. Sairastuneet ovat tyypillisesti yli 40-vuotiaita ja tauti on harvinainen alle 30-vuotiailla. Eräät yläraajaa rasittavat urheilulajit saattavat myös lisätä sairastumisriskiä, joskin riskin suuruus verrattuna työn kuormitustekijöiden aiheuttamaan riskiin tunnetaan huonosti.

Rannekanavaoireyhtymän yksilöllisiä riskitekijöitä ovat rannekanavan synnynnäinen ahtaus ja sairaudet (mm. reumasairaudet, kihti ja gangliot), jotka aiheuttavat rakenteiden tilavuuden kasvamista rannekanavassa. Medianus-hermon pinnettä esiintyy lisäksi tiloissa, joissa rasvakudos tai turvotus on lisääntynyt (mm. lihavuus, raskaus ja kilpirauhasen vajaatoiminta). Hermojen vaurioitumista aiheuttavissa sairauksissa (esim. diabetes, eräät munuaissairaudet) alttius hermopinteille lisääntyy. Lisäksi hermon tyviosissa, esimerkiksi kaularangan alueella, oleva puristustila saattaa altistaa myös hermon ääriosien vaurioitumiselle.

Nämä tekijät ovat tulleet esiin tutkittaessa hoitoon hakeutuneita potilaita. Työntekijöillä edellä mainittujen tekijöiden merkitys on ollut pieni verrattuna työn kuormitustekijöihin. Normaaliväestössä ja sairaala-aineistoissa sairautta on kuvattu tavattavan useammin naisilla kuin miehillä. Rannekanavaoireyhtymän vallitsevuus kasvaa sekä miehillä että naisilla 45 - 55 ikävuoden jälkeen.

Mitä uutta diagnostiikasta?

Jännetupentulehduksen ja sivunastatulehduksen diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin ja kliiniseen manuaaliseen tutkimukseen. Klassinen ritisevä jännetupentulehdus on nykyisin vastaanotolla harvinainen, ja selkeiden löydösten puuttuessa diagnostiikka on käytännössä usein epävarmaa. Jännerakenteiden kiputilojen kliinistä diagnostiikkaa pitäisikin kehittää. Epikondyliitin kliininen diagnoosi on selkeämpi: yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan diagnoosi edellyttää paikallista painearkuutta sivunastan seudussa ja kipua vastustetussa ranteen ojennuksessa (ulomman sivunastan tulehdus) tai koukistuksessa (sisemmän sivunastan tulehdus) kyynärvarsi suorana «Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health. 2001;27 Suppl 1:1-102. »15. Nykyaikaisella kuvantamistekniikalla on joissakin tapauksissa voitu osoittaa mielenkiintoisia löydöksiä yläraajan jännerakenteiden kiputiloissa. Kuvantamismenetelmiä voidaan hyödyntää kehitettäessä kliinistä diagnostiikkaa myös tulevaisuudessa.

Rannekanavaoireyhtymä-epäilyssä potilaan voi lähettää neurofysiologisiin tutkimuksiin jo pelkkien oireiden ollessa merkittäviä ja diagnoosi voidaan tehdä oireiden ja hermonjohtumisnopeuksien perusteella. Kliininen tutkimus pitää luonnollisesti tehdä aina, ja myös kliinisten testien toistettavuudesta ja validiteetista on saatu enenevästi tietoa. Medianus-hermon tunnon testaaminen mahdollisimman huolellisesti on diagnostiikassa tärkeintä. Kosketus- ja tärinätunnon tutkiminen ovat herkempiä menetelmiä kuin kahden pisteen erotuskyvyn tutkiminen. Peukalon loitonnusvoima voi olla heikentynyt, ja myöhäislöydöksenä voidaan todeta peukalon lyhyen loitontajan alueella kämmenessä lihaskatoa. Rannekanavaoireyhtymän diagnostiikkaan on esitetty ainakin 12 erilaista kliinistä testiä, joista Tinelin koe (hermon koputtelu rannekanavan alueella) ja Phalenin ranteiden fleksio-testi (ranteiden pitäminen 90 asteen koukistuksessa minuutin ajan) lienevät käytetyimpiä. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella ns. Durkanin rannekanavan kompressiotesti ja erityisesti yhdistetty ranteen fleksio ja kompressio «Tetro AM, Evanoff BA, Hollstien SB, Gelberman RH. A new provocative test for carpal tunnel syndrome. Assessment of wrist flexion and nerve compression. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):493-8. »16 olisivat validiteetiltaan Phalenin testiä parempia.

Mitä työterveyshuolto voi tehdä rasitussairauksien ehkäisemiseksi?

Työterveyshuollon toimintaa rasitussairauksien ehkäisemiseksi ovat työpaikkaselvitykset, työntekijöiden terveydentilan seuranta ja mahdolliset toimenpiteet työpaikoilla sairastumisen yhteydessä. Työpaikkoihin kohdistuvia toimenpiteitä tukevat eräät fyysisiin kuormitustekijöihin ja ergonomiaan liittyvät Suomen lait ja säädökset, erityisesti käteen kohdistuvaan tärinään liittyvä direktiivi, Valtioneuvoston päätös "Työasento ja ergonomiset periaatteet työkalujen käytössä" (VNP 1998) ja Näyttöpäätedirektiivi. Näihin ei kuitenkaan liity minkäänlaisia ohjearvoja käden voimankäytöstä, työliikkeiden toistuvuudesta tai kehon asennoista. Ruotsissa astui vuonna 1998 voimaan "Belastningsergonomi" «Arbetarskyddstyrelsen. Belastningsergonomi. Arbetarskyddstyrelsens föreskrifter om belastningsergonomi samt styrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna, Stockholm 1998. »2, joka sisältää fyysisiä kuormitustekijöitä koskevia säädöksiä. Perusajatus on alun perin pohjoismaisena yhteistyönä kehitetty liikennevalomalli (vihreä kuormitusalue sallittu, keltainen kuormitustaso edellyttää tarkempia selvityksiä, punainen kuormitustaso kielletty), jolla on määritetty useimmiten puolikvantitatiivisia raja-arvoja. Myös Yhdysvalloissa Washingtonin osavaltion ergonomialaki perustuu liikennevalomalliin. Siinä olevien raja-arvojen tieteellinen perusta on esitetty lain taustamateriaalina toimivassa katsauksessa (Concise Explanatory Statement, «http://www.ini.wa.gov»1). Pisimmälle kvantitatiivinen ohjeisto on Yhdysvaltojen työhygieenikkojen vuonna 2001 julkaisema "Threshold Limit Value for Hand Activity Level «American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) (2001). Hand Activity Level: TLV Physical Agents, 7th Ed . 1-18. »1, jossa annetaan raja-arvoja työliikkeiden toistuvuuden ja käden voimankäytön yhdistelmille. Tämän suosituksen tieteellistä perustaa on kuitenkin kritisoitu «Falletin N, Viikari-Juntura E, Waestedt M et al. Evaluation of physical workload standards and guidelines from a Nordic perspective. Scand J Work Environ Health. 2001;27 Suppl 2:1-52. »4. Kaikki edellämainitut standardit ja ohjeet ovat pitkän kehitystyön tuloksia ja niitä voitaneen ainakin kokeilla myös Suomen olosuhteissa.

Työterveyslaitoksen ja Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemana ilmestyy vielä tänä vuonna uusittu Rasitusvammaopas «Ketola R, Viikari-Juntura E, Malmivaara A, Karppinen J. Rasitusvammaopas. Työterveyslaitos ja Sosiaali- ja terveysinisteriö 2003. »8, jossa on kuvattu Työterveyslaitoksessa kehitetty puolikvantitatiivinen yläraajan kuormituksen arviointimenetelmä. Menetelmässä työ jaetaan vaiheisiin ja osavaiheisiin, minkä jälkeen havainnoidaan tärkeimpien kuormitustekijöiden osuus työvaiheen kestosta. Menetelmään liittyvä tiedonkeruulomake löytyy internetin osoitteesta «http://www.ttl.fi/internet/suomi/aihesivut/ergonomia»2. Oppaassa on myös ohjeita siitä, miten erityyppisiä ergonomisia ongelmatilanteita voi käytännössä lähestyä työpaikoilla.

«http://www.lni.wa.gov/wisha/ergo/rule_docs/ces.htm»3