Yläraajojen rasitussairauksien hoito

Yläraajojen rasitussairauksien luonnollisesta kulusta on julkaistu kaksi tutkimusta ja molemmat on tehty Suomessa. Sairauslomien mediaanipituus jännetupentulehduksen vuoksi oli lihanjalostustehtaan pakkaajilla, makkaranruiskuttajilla ja lihanleikkaajilla 10 päivää ja olkaluun sivunastan tulehduksissa (epikondyliiteissa) kaksi viikkoa.

Jännetupentulehdusten ja epikondyliittien hoitona käytetään äkillisessä vaiheessa lepoa, tulehduskipulääkkeitä ja paikallista kylmähoitoa. Paikallisella tulehduskipuvoiteella ilmeisesti on lyhytaikaista vaikuttavuutta, mutta suun kautta otetun tulehduskipulääkityksen teho on epävarma. Akupunktiohoidon, sykkivän ultraäänen, pehmytlaserhoidon tai shokkiaaltohoidon vaikuttavuudesta ei ole näyttöä.

Epikondyliitissa paikalliset kortisoni-ruiskeet edistävät noin kuukauden aikavälillä oireiden lievittymistä ja käden puristusvoiman palautumista, mutta pitkäaikaisseurannassa taudin luonnollinen kulku on hyvä myös ilman kortisonia. Lisäksi kortisoni-injektioilla hoidetuilla potilailla oireet näyttävät uusivan useilla potilailla noin puolen vuoden kuluttua injektiosta. Tämä saattaa johtua siitä, että tässä tulehdusoireiden rauhoittamiseen pyrkivässä hoitomuodossa unohdetaan jännekudosten harjoitteluterapia. Suomalaisessa tutkimuksessa on osoitettu, että kroonisesti oireilevilla työikäisillä potilailla olkaluun sivunastan tulehduksissa fysioterapeutin ohjaaman harjoittelun avulla voidaan kipua saadaan lievitettyä ja sairauslomia vähennettyä Harjoitteluterapiassa liikehoitoon sisältyy liikelaajuuksien läpikäyntiä sekä asteittain voimistuvia käden puristusvoimaa ja ranteiden voimaa lisääviä harjoituksia. Harjoitukset toteutetaan progressiivisesti ja nousujohteisesti, useita kertoja päivässä kolmen kuukauden ajan, ajatuksella, että jännekudoksen soluja "sopeutetaan" ja lisätään tyypin III kollageenin synteesiä eikä "revitä" kudoksia liian kiivaalla harjoittelulla.

Rannekanavaoireyhtymän hoidossa on tärkeää pyrkiä korjaamaan altistava tekijä - oli se sitten voimaa vaativa toistoliike, pitkäaikainen poikkeava ranteen asento tai tärinä. Konservatiivisista hoitomenetelmistä näyttöä on olemassa yöaikaan käytettävästä rannelastasta, suun kautta tai rannekanavaan paikallisesti ruiskutettavasta kortisonista sekä sykkivästä ultraäänestä. Lastoituksen ajatuksena on, että rannekanavan paine pääsee tasaantumaan yöaikana kun ranne immobillisoidaan väliaikaisesti lastalla. Kortisonihoidoilla pyritään myös rauhoittamaan rannekanavan mekaanista painetta. Lastoitus on syytä tehdä neutraaliasentoon, ei ekstensioon. Kortisoni-injektiota ei pidä tehdä rannekanavaan vaan siitä proksimaalisesti, jolloin kuukauden kohdalla noin 80% pitkäaikaisesti oireilevista potilaista hyötyy ja puolet vielä vuoden kohdalla. Injektiotekniikan hallinta on tärkeää, jotta komplikaatioilta vältytään.

Tuki- ja liikuntaelimet sopeutuvat asteittain lisääntyvään kuormitukseen, mutta sopeutuminen on tavallista hitaampaa sairaudesta toivuttaessa. Siksi tulisi erityisesti sairauslomalta työhön palaavalle työntekijälle tarjota mahdollisuus vähitellen totuttautua kättä rasittavaan työhön. Tämä voidaan toteuttaa työjärjestelyin tai määräaikaisella sijoittamisella kevyempiin tehtäviin. Ergonomisista toimenpiteistä saattaa olla myös hyötyä. Näyttöpäätetyössä toimivilla henkilöillä, joilla on epäily rannekanavaoireyhtymästä, on ergonomisesti suunniteltu näppäimistö parempi kuin standardimalli. Työolojen selvittelyllä ja työn kuormituksen optimoinnilla voidaan lievittää jännetupentulehduksiin ja olkaluun sivunastan tulehduksiin liittyvää kuormituksessa pahenevaa oireistoa ja edistää työssä selviytymistä.

Leikkaushoitoa on käytetty hankalissa, yli puoli vuotta kestäneissä sairauslomaa aiheuttaneissa epikondyliiteissä. Kirurgisen hoidon vaikuttavuudesta epikondyliittiin ei ole julkaistu kontrolloituja hoitotutkimuksia. Koska kirurgisen hoidon aiheena on usein pitkittynyt sairausloma, tulee tätä hoitoa harkittaessa miettiä, voiko potilas todennäköisesti palata entiseen työhönsä leikkauksen jälkeen vai onko suora sijoittaminen kevyempään työhön mahdollista. Myös kroonisissa jännetupentulehduksissa on käytetty leikkaushoitoa. Sormien koukistajapuolen "napsusormea" ja kroonistunutta de Quervainin tendovaginiittia on pidetty selkeimpinä leikkauksen aiheina. Rannekanavaoireyhtymässä potilaat lähetetään usein varhain kirurgiseen hoitoon. Kirurginen hoito onkin rannekanavaoireyhtymässä tehokkaampaa kuin rannelastoitus ja aiheellista kun ENMG ja kliininen oirekuva vastaavat toisiaan eikä konservatiivisesta hoidosta ole ollut apua. Potilas on syytä lähettää leikkausarvioon pikaisesti, jos todetaan lihaskatoa peukalon alueella. Myös leikkauksen jälkeen on syytä vahvistaa kudoksia konservatiivisesti parantumisprosessin edistämiseksi. Hyviä harjoituksia on kuvattu tuoreessa suomalaisessa artikkelissa «Ylinen J, Dyster P, Iljala K, Kupila J, Muuronen E, Kallinen M, Mälkiä E, Häkkinen A. Rannekanavaoireyhtymä - leikkaus vai konservatiivinen hoito? SLL. 2003; 33:3179-84. »17 ja eritoten työterveyshuollossa työskentelevien fysioterapeuttien on osattava harjoitteluterapian suoritustekniikka.

Kirjallisuutta

1. Buchbinder R, Green S, Bell S, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Surgery for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003525.
2. Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003524.
3. Crowther MA, Bannister GC, Huma H, Rooker GD. A prospective, randomised study to compare extracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:678-9.
4. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999;319:884-6.
5. Ferdinand RD, MacLean JG. Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. A prospective, randomised, blinded assessment. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:375-9.
6. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:1245-51.
7. Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Smidt N, Assendelft W. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003686.
8. Kurppa K, Viikari-Juntura E, Kuosma E, Huuskonen M, Kivi P: Incidence of tenosynovitis or peritendinits and epicondylitis in a meat-processing factory. Scand J Work Environ Health 17 (1991) 32–37.
9. Pienimäki T, Karinen P, Kemilä T, Koivukangas P, Vanharanta H. Long-term follow-up of conservatively treated chronic tennis elbow patients. A prospective and retrospective analysis. Scand J Rehabil Med. 1998;30:159-66.
10. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, Malmivaara A, Green S, Buchbinder R, van der Windt DA, Bouter LM. Physiotherapy for lateral epicondylitis. A systematic review. Ann Med. 2003;35:51-62.
11. Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA, Hay EM, Buchbinder R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain. 2002;96:23-40.
12. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:657-62.
13. Struijs PA, Smidt N, Arola H, van Dijk CN, Buchbinder R, Assendelft WJ. Orthotic devices for tennis elbow: a systematic review. Br J Gen Pract. 2001;51:924-9.
14. Tittiranonda P, Rempel D, Armstrong T, Burastero S. Effect of four computer keyboards in computer users with upper extremity musculoskeletal disorders. Am J Ind Med. 1999;35:647-61.
15. Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome, Scand J Work Environment Health. 1999; 25:163-185.
16. Wong SM, Hui AC, Tang A, Ho PC, Hung LK, Wong KS, Kay R, Li E. Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology. 2001;56:1565-7.
17. Ylinen J, Dyster P, Iljala K, Kupila J, Muuronen E, Kallinen M, Mälkiä E, Häkkinen A. Rannekanavaoireyhtymä - leikkaus vai konservatiivinen hoito? SLL. 2003; 33:3179-84.