Rannekanavaoireyhtymän konservatiivinen hoito

Rannekanavaoireyhtymä on yleisin hermopinne. Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa todettiin kliinisesti ja neurofysiologisesti vahvistetun rannekanavaoireyhtymän vallitsevuudeksi 2,7% 25-74-vuotiailla «Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999;282:153-8. »2. Yhdysvaltalaisissa työntekijäaineistossa vallitsevuus on vaihdellut välillä 0,6-5,6% «Silverstein BA, Fine LJ, Armstrong TJ. Occupational factors and carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med 1987;11(3):343-58»6 ja 2,3-8,0% «Latko W, Armstrong T, Franzblau A, Ulin S, Werner R, Albers J. Cross-sectional study of the relationship between repetitive work and the prevalence of upper limb musculoskeletal disorders. Am J Ind Me»4 yläraajakuormituksesta riippuen. Terveys 2000 -tutkimuksesta tullaan lähiaikoina saamaan tuoretta tietoa vallitsevuudesta Suomessa.

Mistä hoidosta on näyttöä?

Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa «Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol 2002;2»3 arvioitiin 14 konservatiivisen hoidon vaikutuksia selvittävää satunnaistettua hoitokoetta, joista 7 oli hyvätasoisia. Paikallisen kortikoidisteroidihoidon vaikutuksista oli 3, peroraalisen lääkehoidon (B6-vitamiini, diureetti, steroidi) 5, ultraäänihoidon 2, ja muiden hoitojen (kiropraktiikka, jooga, laserhoito, lasta) vaikutuksesta 4 tutkimusta.

Tulehduskipulääkkeen vaikutuksesta on tehty ainoastaan yksi satunnaistettu hoitokoe, jossa pienellä potilasaineistolla ei saatu näyttöä vaikutuksesta. Paikallisella kortikosteroidilla saadaan vain ohimenevä, joitakin viikkoja kestävä vaikutus. Johtopäätösten tekemistä steroidi-injektion vaikutuksista haittaa se, että vain kaksi kolmesta tutkimuksesta oli korkeatasoisia ja niissäkin injektiokohta oli varsin erilainen. Laadukkaimmaksi arvioidussa tutkimuksessa injektio kohdistettiin rannekanavasta selkeästi proksimaalisesti – tekniikka, jota allekirjoittanut ei ole kuullut Suomessa käytettävän. Diureeteilla ja B6-vitamiinilla ei ollut vaikutusta, ja muiden hoitojen kohdalla näyttö oli joko ristiriitaista tai puutteellista.

Yllämainitun katsauksen jälkeen on ilmestynyt katsauksen laatineen tutkimusryhmän satunnaistettu hoitokoe, jossa verrattiin yölastan ja kirurgisen hoidon vaikutusta 176:lla rannekanavaoireyhtymää sairastavalla neurologisen poliklinikan potilaalla. Kirurginen hoito oli lastahoitoa selvästi tehokkaampi: kolmen kuukauden jälkeen hyvä tulos oli 80%:lla kirurgisesti hoidetuista ja 54% lastalla hoidetuista. Kahdeksantoista kuukauden kuluttua vastaavat luvut olivat 90 ja 75%, mutta toisaalta 41% (32/79) lastalla hoidetusta potilaista oli jouduttu hoitamaan operatiivisesti «Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol 2002;2»3.

Minkälaisen hoitostrategian valitsen työterveyshuollossa?

Miten käytännön työterveyslääkärin pitäisi tässä tilanteessa valita hoito potilaalleen? Useimmat yllämainituista tutkimuksista on tehty erikoispoliklinikoiden, esimerkiksi neurologisen poliklinikan, aineistoilla eivätkä niiden tulokset ole suoraan yleistettävissä työterveyshuollon potilasaineistoon. Työterveyslääkärin kannattaa etsiä tukea hoitovalinnalleen rannekanavaoireyhtymän tunnetuista riskitekijöistä ja sairauden kulkua ennustavista tekijöistä. Vastaukset seuraavaan neljään kysymykseen saattavat auttaa hoitoratkaisun tekemisessä.

1. Liittyykö rannekanavaoireyhtmä johonkin yleissairauteen, kuten diabetekseen, nivelreumaan, polymyalgiaan, munuaissairauteen tai kilpirauhasen vajaatoimintaan?

• Tällöin pitää ensin hoitaa perussairaus optimaalisesti.

2. Onko potilaalla vaikutettavissa olevia riskitekijöitä?

• Lihavuus on selkeästi rannekanavaoireyhtymän riskitekijä. Tutkimuksellista näyttöä ei ole siitä, saadaanko laihduttamalla vaikutusta rannekanavaoireisiin, mutta toisaalta laihduttamisesta tuskin on haittaakaan. Raskauden aikana rannekanavaoireyhtymän riski on lisääntynyt, ja valtaosalla potilaista oireet häviävät raskauden jälkeen. Tällaisessa tilanteessa lyhytaikaisenkin helpotuksen antava hoito, esimerkiksi kortisoni-injektio, voi olla riittävä. Fyysiset kuormitustekijät ovat selkeästi rannekanavaoireyhtymän riskitekijä (Viikari-Juntura, tässä numerossa, «Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 1999;25(3):163-85»7), ja niihin pitää pyrkiä vaikuttamaan, ennen kuin tehdään päätös esimerkiksi kirurgisesta hoidosta. Eräissä pienemmissä tutkimuksissa on hermonjohtumisnopeuden muutoksia todettu jo melko lyhytkestoisen altistuksen jälkeen korkealla kuormitustasolla. Tutkittua tietoa ei ole siitä, miten nopeasti tällaisiin muutoksiin ja oireisiin voidaan vaikuttaa altistuksen muutoksilla. Ei ole mahdoton ajatus, että työhön liittyvä rannekanavaoireisto olisi reversiibeli tila, jossa oireet vaihtelevat rasituksen mukaan.

3. Onko tiedossa muita tekijöitä, joista voidaan päätellä potilaan ennustetta?

• Tällaisista tekijöistä on toistaiseksi puutteellisesti tietoa. Yllämainitussa lastan ja kirurgisen hoidon vaikutuksia selvittäneessä tutkimuksessa katsottiin myös, mitkä tekijät ennustivat hyvää tulosta lastahoidolla. Mitä lyhyemmän aikaa oireet olivat kestäneet ja mitä lievempiä oireet olivat, sitä suuremmalla todennäköisyydellä lastahoidolla saatiin hyvä tulos «Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 1999;25(3):163-85»7.

4. Kuinka kiire on tehdä päätös kirurgisesta hoidosta?

• Kirugista hoitoa harkitaan tapauksissa, joissa on neurologisia löydöksiä tai oireista on selvää haittaa, ja silloin kun konservatiivisella hoidolla ei ole saatu tyydyttävää tulosta.

Lopuksi

Yhdysvalloissa työterveyslääkäreiden jatkokoulutuksesta vastaava American College of Occupational and Environmental Medicine suosittaa "Lääkärin käsikirjassaan" rannekanavaoireyhtymän konservatiiviseksi hoidoksi lastoitusta, tulehduskipulääkkeitä ja streoidi-injektioita (korkeintaan 2 injektiota kolmen kuukauden hoitoaikana) ja joissain tapauksissa työtehtävien muutoksia «American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Attending Doctor's Handbook. ACOEM and Department of Labor and Industries, the State of Washington, 1999 (revised), 91 p. »1. Kliinisneurofysiologisia tutkimuksia suositetaan oireiden jatkuttua 2 viikkoa tai kirurgista hoitoa harkittaessa. Tämän katsauksen perusteella näyttäisi siltä, että suurella osalla suositetuista konservatiivisista hoitotoimenpiteistä ei ole vaikutusta. Lisää tutkimusta tarvitaan siitä, miten lieviä ja varhaisvaiheen oireita voidaan hoitaa tehokkaasti työterveyshuollossa. Tällaiseen tutkimukseen perustuen voidaan kehittää näyttöön perustuvia hoitosuosituksia tulevaisuudessa. Tällä hetkellä on turvallisinta perustaa hoitoratkaisut rannekanavaoireyhtymän riskitekijöitä ja sairauden kulkua ennustavia tekijöitä koskevaan tietoon.