Nivelrikko ja työ

Hammaslääkärien sorminivelrikkotutkimuksen taustaa

Nivelrikko on nivelsairauksista yleisin. Sitä tavataan eniten suurissa nivelissä ja selkärangassa, mutta mikä tahansa synoviaalinivel voi sairastua. Seurauksena on kipua, niveltoiminnan rajoituksia ja työkyvyn alenemaa

Yli 45-vuotiailla nivelrikko on naisilla yleisempää kuin miehillä. Esiintyvyys nousee jyrkästi iän myötä. Suomen aikuisväestöä edustavassa Terveys 2000 -aineistossa polven nivelrikko diagnosoitiin parilla prosentilla 45-54 -vuotiaista ja 8-9 %:lla 55-64 -vuotiaista ja vastaavasti lonkan nivelrikko 1-2 %:lla ja 3-5 %:lla «Riihimäki H, Heliövaara M ym. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Teoksessa Aromaa A, Koskinen S, toim.: Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen j»14. Suuria muutoksia esiintyvyydessä ei havaittu verrattaessa parikymmentä vuotta sitten tehtyyn Mini-Suomi -tutkimukseen, paitsi että naisten polvinivelrikko näytti selvästi harvinaistuneen.

Kaikkein yleisintä nivelrikko on sormien alueella. Sorminivelrikkoa tavataan 10 %:lla 40-49 -vuotiaista, mutta yli 70-vuotiailla esiintyvyys on jo yli 90 % «Arokoski JP, Lammi MJ, Hyttinen MM, ym. Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 2001;117:1617-26. »1.

Käsitys nivelrikon luonteesta on muuttunut viime vuosina. Kun se aiemmin nähtiin rappeutumisena - "kulumisena"- ja ikääntymisen väistämättömänä seurauksena, kyse on nykykäsityksen mukaan monitekijäisestä taudista, johon vaikuttavat mekaaniset, metaboliset ja geneettiset tekijät. Tyypillistä sille on, että rusto lopulta häviää biokemiallisen tapahtumasarjan myötä nivelpinnoilta, mutta muutoksia esiintyy myös luussa ja pehmytosissa «Arokoski JP, Lammi MJ, Hyttinen MM, ym. Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 2001;117:1617-26. »1.

Sekä tiettyjä kandidaattigeenejä koskevien tutkimusten että genomikartoitusten perusteella näyttää siltä, että nivelrikon kehittymisalttius on geneettisesti määräytynyttä «Newman B, Wallis GA. Is osteoarthritis a genetic disease? Clin Invest Med 2002;25:139-49. »13. Itse alttiusgeeneistä tiedetään vielä kovin vähän, mutta ainakin tulehdusvälittäjäaineiden, mm. interleukiinien, kollageenien ja aggrekaanin polymorfioilla saattaa olla osuutta alttiuden muodostumisessa. D-vitamiinireseptorigeenin osalta on julkaistu ristiriitaisia tuloksia.

Ylipainon merkityksestä nivelrikon synnyssä on jo pitkään ollut näyttöä «Arokoski JP, Lammi MJ, Hyttinen MM, ym. Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 2001;117:1617-26. »1. Mekanismi, jolla ylipaino vaikuttaa, on edelleen epäselvä. Ehkä vaikutukset tulevat sekä lisääntyneen mekaanisen nivelkuormituksen ja lisääntyneen trauma-alttiuden kautta että yleisempien metabolisten reittien kautta. Jälkimmäiseen mahdollisuuteen viittaa se, että myös ei-kantavien nivelten nivelrikko on yhteydessä ylipainoon «Carman WJ, Sowers MF, Hawthorne VM, Weissfeld LA. Obesity as a risk factor for osteoarthritis of the hand and wrist: a prospective study. Am J Epidemiol 1994; 139:119-129. »2. Joillakin ravintotekijöillä kuten antioksidanttien (erityisesti C-vitamiinin) saannilla saattaa olla yhteyttä nivelrikon syntyyn.

Liikunnan puute on haitallista nivelille ja kohtuullinen vapaa-ajan liikunta ehkäisee nivelrikon kehittymistä «Arokoski JP, Lammi MJ, Hyttinen MM, ym. Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 2001;117:1617-26. »1, «Manninen P, Heliövaara M, Riihimäki H, Suomalainen O. Physical exercise and risk of severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology 2001;40:432-7. »12. Liikakuormitus ja traumat lienevät syynä siihen, että huippu-urheilijoilla nivelrikon riski on kohonnut «Kujala U, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis of weight bearing joints of lower limbs in former elite male athletes. BMJ 1994;308:231-4. »7.

Työhön liittyvät riskitekijät

Jos siis monet systeemiset tekijät ovat mukana nivelrikon etiopatogeneesissa ja liikunnan vaikutuksesta saadut tulokset ovat tavallaan ristiriitaisia, mitä voidaan sanoa työkuormituksen vaikutuksesta nivelrikon syntyyn?

Polvinivelrikon osalta tutkimusnäyttö on selkeintä: työn kuormitustekijöillä on etiologista merkitystä polvinivelrikon synnyssä «Maetzel A, Mäkelä M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and knee and mechanical occupational exposure - a systematic review of the evidence. J Rheumatol 1997;24:1599-607. »11. Taipuneita polven asentoja erityisesti taakan kera, nostotyötä, kyykistelyä ja runsasta portaissa liikkumista sisältävissä työtehtävissä nivelrikon kehittymisen riski on kohonnut silloinkin, kun mahdolliset sekoittavat tekijät on otettu huomioon.

Lonkka-artroosin yhteys työkuormitukseen vaikuttaa löyhemmältä «Maetzel A, Mäkelä M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and knee and mechanical occupational exposure - a systematic review of the evidence. J Rheumatol 1997;24:1599-607. »11, «Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Verhagen M, Verhaar J, Koes B. Influence of work on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. J Rheumatol 2001;28:2520-8. »10). Raskas fyysinen työ, kuten nostotyö ja maataloustyö kyllä kohottavat lonkkaniverikon riskiä. Polven ja lonkan nivelrikko kuuluvatkin korvattaviin ammattitauteihin joissakin maissa.

Käden alueen, siis sormien ja ranteen, nivelrikon työperäisyydestä on niukasti tietoa, vaikka Hadler ym. «Hadler NM, Gillings DB, Imbus HR, Levitin PM, Makuc D, Utsinger PD, Yount WJ, Slusser D, Moskovitz N. Hand structure and function in an industrial setting. Arthritis Rheum 1978; 21:210-220. »5 jo 25 vuotta sitten kuvasivat sorminivelrikon prevalenssieroja eri nivelissä kutomoteollisuuden eri ammateissa. Äskettäin on ilmestynyt raportti itse ilmoitettujen lääkärin toteamien käsinivelsairauksien ("arthritis") esiintyvyydestä yhdysvaltalaisessa n. 30 000 työssäkäyvän henkilön haastatteluaineistossa «Dillon C, Petersen M, Tanaka S. Self-reported hand and wrist arthritis and occupation: data from the U.S. National Health Interview Survey - Occupational Health Supplement. Am J Ind Med 2002;42:318-27»3. Sen mukaan käsinivelten sairauksia esiintyi eniten sellaisilla toimialoilla kuin kaivosteollisuudessa, armeijassa, maataloudessa, rakennusalalla ja teollisuudessa, mutta myös mm. julkishallinnossa, palvelualoilla sekä rahoitus- ja vakuutusalalla, kun tärkeimmät sekoittavat tekijät oli otettu huomioon. Ammattinimikkeittäin riski oli suurin sotilailla, teknikoilla, koneenkäyttäjillä ja -kokoojilla sekä maa- ja metsätaloudessa.

Mini-Suomi -tutkimuksen yhteydessä arvioitiin röntgenologisen artroosin esiintyvyyttä n. 1000 henkilön näytteessä, joilta myös tiedusteltiin viimeisintä ammattia ja työn kuormittavuutta «Kärkkäinen A. Käden nivelrikko Suomen yli 30-vuotiaassa väestössä. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:52, Turku 1985. »8. Käsinivelrikon yleisyys kasvoi työn raskausasteen mukana. Sairastavuus oli miehillä yleisintä maatalousammateissa, liikenteen parissa työskentelevillä ja teknisessä työssä. Naisilla erot olivat pienempiä ja esiintyvyys oli yleisintä palveluammateissa, joihin luettiin myös perheenemännän työ. Aineisto edusti koko 30-vuotta täyttänyttä suomalaisväestöä.

Toistotyö ja konekirjoittajan ammatti liittyivät sorminivelrikkoon pienehkössä saksalaisessa tapaus-verrokki -tutkimuksessa «Elsner G, Nienhaus A, Beck W. Arthroses of the finger joints and thumb saddle joint and occupationally related factors. Gesundheitswesen 1995;57:786-91. »4. Yllämainitussa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa tiedusteltiin myös joidenkin työaltisteiden esiintymistä. Niillä, jotka raportoivat käden/ranteen toistuvia taipuneita työasentoja, sairastavuus oli kohonnut n. 40 % verrattuna niihin, joilla ei tällaista altistumista ollut. Tärisevien työkalujen käyttö ei juuri nostanut riskiä.

Työterveyslaitoksessa meneillään oleva sorminivelrikkotutkimus

Käsien nivelrikko, erityisesti sorminivelrikko (DIP-nivelissä) saattaa olla hammaslääkäreillä yleisempää kuin väestössä keskimäärin «Lehto T. Health of the dentist with reference to work-related and individual factors. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:99, Turku 1990. »9. Suomen Hammaslääkäriliitto on esittänyt huolestuneisuutensa käsiin kohdistuvan työkuormituksen terveysvaikutuksista ja sorminivelrikkoon liittyvästä työkyvyttömyysriskistä hammaslääkäreillä.

Hammaslääkärin työ on yksi harvoista korkeaa koulutusta edellyttävistä mutta runsaasti käsin tehtävää työtä sisältävistä ammateista. Työasennot ovat usein niskaa ja yläraajoja kuormittavia. Sormien pinsettiotetta tarvitaan käytettäessä tarkkuustyökaluja, joista osaan liittyy tärinää. Koeolosuhteissa hammasporaustyöhön on osoitettu liittyvän korkeafrekventtistä ultraäänitason tärinää, mutta sen mahdollisista terveysvaikutuksista sorminivelissä ei ole tietoja.

TTL:ssa on meneillään sorminivelrikon esiintyvyttä ja riskitekijöitä kartoittava tutkimus Työsuojelurahaston tukemana. Kyseessä on usean osaston välinen yhteistyöhanke, jossa myös HY:n hammaslääketieteen laitos ja Hammaslääkäriliitto ovat mukana. Aineisto käsittää yli 500 keski-ikäistä naispuolista hammaslääkäriä ja lukuaineiden opettajaa pääkaupunkiseudulta. Tutkittavat täyttivät mm. työhistorian kuormittavuutta, käteen kohdistuneita vammoja ja elintapoja koskeneen kyselylomakkeen ja kävivät tarkastuksessa, jonka aikana mitattiin sormien puristusvoima ja paino sekä otettiin käsiröntgenkuva ja verinäyte geneettistä analyysia varten.

Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää työkuormituksen (mitattuna ammattinimikkeellä ja hammaslääkärien osalta yksityiskohtaisen työhistorian avulla) yhteyttä röntgenologiseen sorminivelrikkoon ja käden alueen kipuoireisiin. Toisaalta tutkitaan yksilöllistä geneettistä alttiutta sorminivelrikon kehittymiselle. Tarkastelemme myös elintapojen ja ylipainon merkitystä, porien tuottamia ultraäänitärinätasoja ja mallinnamme biomekaanisesti käteen kohdistuvaa kuormitusta hammaslääkärin työssä.

Keskeisenä ajatuksena on tarkastella yksilöllisen herkkyyden ja käteen kohdistuvan kuormituksen välisiä mahdollisia yhdysvaikutuksia nivelrikon synnyssä. Pyrimme siis identifioimaan niitä biomekaanisia ja muita tekijöitä, jotka muuntavat geneettisen alttiuden sorminivelrikoksi.

Lisätietoja tutkimuksesta antavat Päivi Leino-Arjas (paivi.leino-arjas@ttl.fi) ja Svetlana Solovieva (svetlana.solovieva@ttl.fi).