Tuki- ja liikuntaelimiin kohdistuvien vammojen korvaaminen työtapaturmina ja ammattitauteina
Yleistä lakisääteisestä tapaturmavakuutusjärjestelmästä
Suomen yli satavuotias lakisääteinen tapaturmavakuutusjärjestelmä on osa työssäkäyvän väestön sosiaaliturvaa. Vakuutuksella turvataan työntekijän tai hänen omaistensa toimeentulo työkyvyttömyyden ja kuoleman varalta työtapaturma ja ammattitautitilanteessa. Oikeus korvaukseen on kaikilla työ- tai virkasuhteessa olevilla. Vastaavasti jokainen työnantaja on velvollinen ottamaan lakisääteisen tapaturmavakuutuksen.
Lakisääteinen tapaturmavakuutusjärjestelmä perustuu tapaturmavakuutuslakiin, jonka nojalla sekä vakuuttamista että korvaamista koskevat kysymykset ratkaistaan. Lainsäädäntötoimin aikaansaatu järjestelmä erottaa tapaturmavakuutuksen yksityisvakuutuksesta, joka sekin kyllä voi kattaa samoja riskejä.
Lakisääteisen julkisen tehtävän hoitaminen rinnastaa tapaturmavakuutusyhtiöt viranomaisiin. Tämän vuoksi yhtiöitä koskee melkoinen määrä säädöksiä, joissa määritellään tehtävän velvollisuudet ja oikeudet. Viime vuosina näiden säädösten määrä on lisääntynyt. Tapaturmavakuutuslain lisäksi tapaturmavakuutusyhtiöitä velvoittavat esim. hallintomenettelylaki, julkisuus- ja henkilötietolaki. Näiden lakien noudattamisesta seuraa muun muassa aikaisempaa laajempia perustelu-, kuulemis- ja salassapitovelvollisuuksia.
Lainsäädännön lisäksi vakuutusyhtiöiden toimintaa ohjaavat sosiaali- ja terveysministeriön asettaman tapaturma-asian korvauslautakunnan ja alan yhteistyöelimen tapaturmavakuutuslaitosten liiton antamat ohjeet sekä muutoksenhakuelinten ratkaisut. Lisäksi, kuten viranomaisia yleensäkin, yhtiöitä myös valvotaan. Valvontaa hoitaa sosiaali- ja terveysministeriö sekä Vakuutusvalvontavirasto. Vakuutusyhtiöt ovat velvollisia antamaan toiminnastaan ja tilastaan yksityiskohtaisia tietoja. Ministeriö ja virasto voivat puuttua yhtiön toimintaan, jos se ei noudata lakia tai sen toiminta on hyvän vakuutustavan vastaista.
Korvattavat vammat
Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvataan työtapaturmia, ammattitauteja sekä eräitä laissa erikseen lueteltuja muita vammoja.
Työtapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, odottamatonta, ulkoisesta tekijästä johtuvaa tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman tai sairauden. Tyypillisiä korvattavia tapaturmia ovat esimerkiksi kompastuminen, liukastuminen tai itsensä satuttaminen johonkin esineeseen.
Ammattitaudilla tarkoitetaan ammattitautilain mukaan sairautta, joka on todennäköisesti aiheutunut fysikaalisesta, kemiallisesta tai biologisesta työssä esiintyvästä tekijästä. Ammattitaudin ilmenemisajankohtana pidetään yleensä ensimmäistä lääkärissäkäyntiä, jolloin työntekijä on ollut taudin vuoksi tutkittavana. Edellytyksenä on, että sairaus todetaan ammattitaudiksi joko tässä tutkimuksessa tai myöhemmin. Tämän päivämäärän perusteella määräytyy muun muassa korvausvelvollinen vakuutusyhtiö sekä ansionmenetyskorvausten perustana oleva vuosityöansio.
Työtapaturmina korvataan myös eräitä työssä lyhyehkönä, enintään yhden vuorokauden pituisena aikana syntyneitä vammoja. Näitä vammoja ovat muun muassa hiertymä tai hankauma, syövyttävän aineen, tavallisuudesta poikkeavan lämpötilan tai ilmanpaineen huomattavan vaihtelun aiheuttama vamma sekä terveydelle vaarallisten kaasujen hengittämisestä aiheutunut vamma. Myös työliikkeen yhteydessä syntynyt lihaksen tai jänteen kipeytyminen korvataan työtapaturmana. Tyypillinen lihaksen kipeytyminen on selkälihaksen venähdys, joka syntyy selkää rasittavan työliikkeen yhteydessä.
Syy-yhteyden arviointi
Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvataan kustannukset, jotka ovat syy-yhteydessä tapaturmaan tai ammattitautiin. Jos oireiden katsotaan johtuvan tapaturmasta riippumattomasta syystä, neuvovat vakuutusyhtiöt asiakastaan kääntymään Kansaneläkelaitoksen puoleen.
Vakuutuslääketieteessä arvioidaan syy-seuraussuhdetta, työ- ja toimintakykyä sekä aiheutuneen haitan tasoa. Apuna käytetään lääketieteellistä tutkimustietoa ja kokemusta sairauksien syntymekanismeista, seurauksista ja hoidoista. Korvattavuus edellyttää, että vaadittava syy-yhteys voidaan osoittaa. Vamman ja sairauden korvaaminen tapaturmana tai ammattitautina edellyttää syy-yhteyden osoittamista sekä yleisesti että yksilötasolla.
Tautien ja kudosvaurioiden sekä oireyhtymien patogeneesin kuvaus ja etiologisten tekijöiden tunnistus on jatkuva kehitysprosessi tutkimusmenetelmien ja tiedon parantuessa ja lisääntyessä. Vakuutuslääketieteessäkin arvostetaan epidemiologisissa tutkimuksissa omaksuttua ns. Hillin arviointiperusteita, joiden mukaan syysuhteelle ovat ominaisia oikea aikajärjestys, voimakas yhteys, annos-vasteriippuvuus, ennustuskyky, yhtäpitävyys tutkimuksesta toiseen sekä sopusointu tosiasioiden ja biologisia järjestelmiä koskevien tietojen kanssa.
Työtapaturmavakuutuksessa ja ammattitautien korvausprosessissa lääketieteellinen syy-seuraussuhteen arviointi on keskeistä silloin, kun syy-yhteys tapaturmaan tai työhön ei ole yksiselitteinen ja joudutaan arvioimaan, mikä on tapaturman tai työn osuus todetussa kokonaisvammassa tai sairaudessa ja mikä osuus aiheutuu normaaliin ikääntymiseen liittyvästä tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai muusta vammasta. Selvissä tapauksissa korvausratkaisu on enemmänkin juridinen. Korvaus myönnetään, kun tapaturma tai altistuminen on luotettavasti todistettu ja se tulkitaan vahingoittuneella todetun vamman tai sairauden riittäväksi ja todennäköiseksi syyksi.
Iän mukanaan tuomat rappeumat eivät sellaisenaan ole este tapaturman korvaamiselle, mikäli tapaturmaenergia on riittävän suuri. Sen vuoksi esimerkiksi nivelen sisäinen murtuma katsotaan suuntaa-antavaksi vammaksi, jolloin mahdollisesti jo aiemmin nivelrikkoisen nivelen hidastunut paraneminenkin tulee korvattavaksi. Venähdystyyppistä vammaa taas pidetään ei-suuntaa-antavana ja korvaukseen oikeuttaa vain venähdyksen parantumiseen kuluva aika, eikä tällöin korvata mahdollista oireiden pitkittymistä rappeuma- tai muista sairaussyistä.
Korvauskäsittely
Korvausasia käynnistyy kun vakuutusyhtiö saa työnantajan täyttämän vakuutustodistuksen tai tapaturma/ammattitauti-ilmoituksen. Käytännössä ensimmäinen yhtiöön tuleva asiapaperi voi olla myös lääkärinlausunto tai hoitolasku ja vakuutusyhtiö pyytää tarvittaessa muut asiapaperit.
Tapaturmailmoitus on lain mukaan tehtävä vakuutusyhtiölle viipymättä. Ammattitaudeissa ilmoitus tulee tehdä, kun sairaus todetaan tai työkyvyttömyys alkaa.
Korvauskäsittelyssä tarvittavia asiakirjoja ovat:
- vakuutustodistus
- tapaturmailmoitus
- lääketieteellinen selvitys asiasta: ammattitaudeista, työperäisistä kipeytymisistä sekä useimmista tapaturmavammoista tarvitaan E-lääkärinlausunto. Pienissä asioissa riittää joskus A-todistus. Sairauskertomusmerkinnät on tarpeen esim. esitietoihin tai tilakuvaukseen tarkennusta vaativissa tilanteissa
- ansiotiedot
- vahingoittuneen oma selvitys tapaturmasta/ammattitaudista
- muu ratkaisun kannalta tarpeellinen selvitys.
Tapaturmavakuutuslaissa (64 a §) on yleissäännös työtapaturmavakuutusta toimeenpanevien elinten oikeudesta saada edellä mainittuja tietoja pyynnöstään. Säännöksen mukaan vakuutusyhtiöillä on oikeus saada tiedot salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä.
Lääkärinlausuntojen merkitys
Vakuutusyhtiön korvausratkaisu pohjautuu mm. hoitavan lääkärin tapaturmasta tai ammattitaudista laatimiin lausuntoihin. Hänen lausuntonsa on ensiarvoisen tärkeä esimerkiksi työkykyä arvioitaessa. Vakuutusyhtiön tehtävänä on yhdistää saatu lääketieteellinen selvitys noudatettavaan lainsäädäntöön sekä kyseisessä vakuutuslajissa vakiintuneeseen korvauskäytäntöön. Vakuutusyhtiö tekee ratkaisun, omia asiantuntijalääkäreitään apuna käyttäen ja kaikki esitetyt tosiasiat ja asiakirjat huomioon ottaen. Hylkäävää päätöstä ei tehdä riittämättömin tiedoin, vaan tarvittaessa hankitaan lisätietoa.
Hoitava lääkäri on vakuutusyhtiölle todistusta kirjoittaessaan todistajan ja asiantuntijan asemassa. Vakuutusyhtiö toivoo häneltä mahdollisimman tarkkaa ja objektiivista vamman tilakuvausta. Hän ei lausunnossaan voi tehdä korvausratkaisua, vaan sen tekee aina vakuutusyhtiö. Lausunto on yksi osa lakeihin ja sopimuksiin perustuvassa päätöksenteossa. Tehdessään pitkälle meneviä johtopäätöksiä tai antaessaan suosituksia vakuutuslaitoksen päätöksistä hoitava lääkäri saattaa käsittää tehtävänsä liian laajasti potilaansa vakuutusasian hoitajana.
Eläke- ja kuntoutusasioiden asiakirjoista puuttuvat usein vahingoittuneen työnkuvaukset. Työnkuvaus tarvitaan erityisesti niissä tapauksissa, kun työkykyä arvioidaan lääketieteellisin perustein. Työnkuvaus tarvitaan sekä entisestä työtehtävästä että mahdollisesta uudesta työtehtävästä, jolloin voidaan arvioida, pystyykö vahingoittunut entiseen työhönsä tai onko uusi työ vamman tai ammattitaudin kannalta sopiva. Myös mahdollisuudet työjärjestelyihin on selvitettävä. Hoitavan lääkärin olisi erityisesti työkyvyttömyyden pitkittyessä, kuntoutusta tai uudelleen koulutusta suunniteltaessa hyvä esittää kuvaus potilaansa työstä.
Korvausetuudet
Vaikka korvattavat vakuutustapahtumat eroavat syntymekanismiltaan toisistaan, korvausetuudet ovat yleensä samanlaiset. Merkittävimmät korvauslajit ovat ansionmenetyskorvaukset, sairaanhoitokulut sekä kuntoutusetuudet.
Ansionmenetyskorvaukset perustuvat työntekijän tapaturmahetken tai ammattitaudin ilmenemishetken vakiintuneeseen ansiotasoon.
Sairaanhoitokuluja maksetaan ilman aika- ja euromääräistä ylärajaa, niin kauan kuin niitä aiheutuu. Tapaturmavakuutuslain 15 §:n 4 momentin mukaan sairaanhoito korvataan tarpeettomia kustannuksia välttäen vahingoittuneen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta. Lainkohtaa on tulkittu vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan siten, että sairaanhoito on voitu korvata vain sen mukaan, mitä vahingoittunut itse joutuisi maksamaan hoidosta julkisen terveydenhuollon soveltaman asiakasmaksulainsäädännön perusteella. Jos potilas on hakeutunut hoitoon yksityisen terveydenhuollon piiriin, korvauksena on maksettu pääsäännön mukaan se osuus, jonka potilas joutuisi itse maksamaan vastaavasta hoidosta julkisen terveydenhuollon piirissä. Pääsäännöstä poiketen vakiintuneen korvauskäytännön mukaan korvataan kuitenkin yksityissektorilla lääkärissäkäynnit avohoidon piirissä sekä näiden yhteydessä tehdyt vähäiset hoito- ja tutkimustoimenpiteet, kuten röntgentutkimukset, haavan ompelut tai kipsin asettamiset ja poistot. Pidempää hoitoa vaativissa tapauksissa jatkohoito on useimmiten korvattu vain julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun mukaan.
Tapaturmavakuutuslain 15 §:n 4 momenttia muutettiin 1.3.2003 siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaisen asiakasmaksun ylittävät kustannukset voidaan korvata, kun se on perusteltua ottaen huomioon sairaanhoidon odotusajan olennainen vaikutus tapaturmavamman aiheuttaman työkyvyttömyyden kestoon tai muu erityinen syy. Muutos mahdollistaa tapaturmapotilaiden nopeamman hoitoon pääsyn tilanteissa, joissa potilaan hoitoon pääsy julkiselle sektorille pitkittyy kohtuuttomasti ja vamma on sellainen, että potilas olisi nopeasti hoidettavissa työkykyiseksi yksityisellä sektorilla.
Tapaturmavakuutuslain mukaisiin korvauksiin kuuluu tärkeänä osana kuntoutus.
Kuntoutuksella tarkoitetaan sellaista toimenpiteiden kokonaisuutta, jolla edistetään ja tuetaan kuntoutujan työhön paluuta ja työstä suoriutumista ja ehkäistään, poistetaan ja vähennetään työ- tai toimintakykyyn vaikuttavia haittoja sekä ylläpidetään ja parannetaan kuntoutujan itsenäistä suoriutumiskykyä. Kuntoutuksen yleisiä muotoja ovat esimerkiksi apuvälineet ja kuntoutushoito, joilla vahingoittunutta kuntoutetaan selviytymään jokapäiväisistä toiminnoistaan. Ammatillinen kuntoutus on yleensä koulutusta uuteen työhön tai työhönvalmennusta uuteen tai entiseen työhön.
Kuntoutusasioiden selvittely hoidetaan erityisesti ammatillisen kuntoutuksen osalta suurelta osin keskitetysti Vakuutuskuntoutus VKK:ssa. Ratkaisun kuntoutusasioissakin tekee aina vakuutusyhtiö.
Korvaukset tuki- ja liikuntaelimiin kohdistuvissa tapaturmissa ja ammattitaudeissa
Yleistä
Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvattavista tapaturmista ja ammattitaudeista merkittävä osa on tuki- ja liikuntaelimiin kohdistuvia. Tyypillisimpiä tällaisia vammoja ovat lihasvenähdykset, nivelsidevammat sekä luun murtumat.
Suurin osa vakuutusyhtiöiden päätöksistä on hakijalleen myönteisiä. Vahingoittuneiden ja hoitavien lääkäreidenkin keskuudessa keskustelua herättävät kuitenkin aika ajoin muun muassa olkapään kiertäjäkalvosimen repeämien, niskavammojen, polven nivelkierukka- ja akillesjännevammojen sekä ammattitauteina korvattavien rasitusvammojen korvausratkaisut. Suuri osa muutoksenhakuasteisiin vietävistä tapauksista koskeekin juuri edellä mainittuja. Seuraavassa on selvitetty joitakin näiden vammojen korvausperiaatteita.
Kiertäjäkalvosimen repeämä (ruptura rotator cuff)
Lääketieteellisen tietämyksen mukaan kiertäjäkalvosimen repeämä voi syntyä rappeumamuutosten tai olkapäähän kohdistuvan tapaturman seurauksena. Kiertäjäkalvosimeen ikääntymisen myötä kehittyvät muutokset heikentävät jännekudosta. Rappeumaperäiset muutokset ovat yleisiä yli 50-vuotiaiden ja erityisesti yli 60-vuotiaiden ikäryhmissä. Siitä, miten sairausperäisiin muutoksiin tulee suhtautua yksittäisissä kiertäjäkalvosinrepeämän korvausratkaisuissa, ei voida aina saada vastausta puhtaasti lääketieteellisen tiedon pohjalta, vaan ratkaisu perustuu osittain myös tapaturmavakuutusjärjestelmän osapuolten yhteiseen sopimukseen tulkinnassa noudatettavista periaatteista.
Oikeuskäytännössä kiertäjäkalvosimen repeämä on katsottu korvaukseen oikeuttavaksi yleensä silloin, kun tapaturmana on yläraajan varaan riippumaan jääminen putoamisen yhteydessä, kaatuminen suoraan olkapään päälle tai ojennetun yläraajan varaan tai voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan näitä vastaava vahinkotapahtuma. Lisäksi kiertäjäkalvosimen repeämän korvaaminen tapaturman aiheuttamana edellyttää yleensä, että repeämään sopivat oireet alkavat ja hoitoon hakeudutaan välittömästi tai lyhyen ajan kuluessa tapaturman jälkeen.
Kun tapaturmana on esimerkiksi kaatuminen, on kaatumistapa ratkaiseva arvioitaessa sitä, voidaanko kiertäjäkalvosimen repeämää pitää tapaturman todennäköisenä seurauksena. Ulkoisen väkivallan tulee kohdistua olkapään alueelle. Tällaisia vammamekanismeja ovat kaatuminen olkapään päälle tai ojennetun yläraajan varaan.
Työliikkeen yhteydessä ilmaantunutta kiertäjäkalvosimen repeämää ei korvata tapaturmavakuutuksesta.
Polven nivelkierukkarepeämä ja polvilumpion sijoiltaanmeno
Työtapaturmien korvauskäytännössä on katsottu, että selkeä vamma, jossa polvi esimerkiksi vääntyy painon ollessa raajan varassa on vammaenergialtaan riittävä aiheuttamaan korvattavan polven nivelkierukkarepeämän. Sen sijaan harkittu liikesuoritus ilman ulkoista vammatekijää, esimerkiksi polveen kohdistunut suora isku tai kaatuminen suoraan maahan ei sen sijaan yleensä ole katsottu riittäväksi aiheuttamaan korvattavaa repeämää.
Tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden korvaaminen harkitaan aina tapauskohtaisesti. Huolellinen kliininen status, tarvittaessa ortopedin tekemänä, riittää yleensä hoitotoimenpiteen tarpeellisuuden harkintaan. Erityistutkimuksia kuten polven magneettikuvausta ei tällöin tarvita.
Hoitotoimenpide korvataan yleensä julkisella sektorilla suoritettuna. Se on harvoin tarpeen tehdä kiireisenä. Kiireellistä toimenpidettä puoltaa kuitenkin esimerkiksi lukkopolvisuus tai veripolvi, jotka yleensä ovat merkki laaja-alaisesta polven sisärakenteiden vauriosta. Nämä tulisi yleisen hoitokäytännön mukaan hoitaa kiireellisinä yleisessä sairaalassa, eikä kohtuuttoman pitkää jonotusaikaa näin ollen pitäisi aiheutua. Työkyvyttömyyden arvio tulee tehdä objektiivisten löydösten ja työtehtävien aiheuttaman alaraajan kuormittumisen perusteella. Alkuvaiheen lyhyestä venähdysosuudesta toipumisen jälkeen kierukkarepeämä ilman komplikaatioita aiheuttaa harvoin merkittäviä esteitä kevyen työn jatkamiselle.
Korvauskäytännössä polvilumpion sijoiltaanmeno korvataan selvän polveen kohdistuneen iskun seurauksena.
Harkitussa liikesuorituksessa esim. pallon tavoittelussa pelitilanteessa, kääntyessä tai horjahtaessa edellytetään tarkkaa tapahtumakuvausta ja polvilumpion natiiviröntgenkuvausta ns. Laurinin projektioiden kera polvilumpion rakenteellisen poikkeavuuden osuuden selvittämiseksi. Rakenteellisen poikkeavuuden myötävaikutuksella työliikkeessä ilman ulkoista väkivaltaa syntynyttä patellaluksaatiota ei korvata työtapaturmavakuutuksesta.
Niskan retkahdusvamma (whiplash)
Työtapaturmien korvauskäytännössä arvioidaan niskavammojen hoitosuositusten periaatteiden mukaisesti vahingoittuneen vamman syy-seuraussuhdetta, subjektiivisia oireita, objektiivisia tutkimuslöydöksiä, kuvantamismenetelmien osoittamia poikkeavuuksia ja jäljellä olevaan työ- ja toimintakykyä. Näiden perusteella suoritetaan tapaturmasta lain ja oikeuskäytännön mukainen korvaus vahingoittuneelle.
Whiplash-vammasta on laadittu laaja katsaus; Quebec Task Force on Whiplash-assosiated disorders (Spine 1995;20:S1-S73), jossa on selvitetty retkahdusvamman biologista mallia, esiintyvyyttä ja esitettyjä vakuutusoikeudellisia korvausvaatimuksia. Selvityksen perusteella esitettiin suosituksia ennaltaehkäisystä, vamman luokituksesta, tutkimuksesta ja hoitokäytännöstä. Lääketieteellisessä aikakauskirjassa Duodecimissa on esitetty "Käypä hoito" -suositus niskakivun hoidosta «Niskakipu (aikuiset)»1.
Suomessa tapahtuu vuosittain n. 17 500 peräänajokolaria. Kolareissa on arvioitu sattuvan noin 2 600 henkilövahinkoa, joista korvattava niskan retkahdusvamma aiheutuu 500-1000 henkilölle. Tilastojen mukaan niskan retkahdusvammoja esiintyy Ruotsissa 10-kertainen ja Kanadassa jopa 30-kertainen määrä. Italiassa, Sveitsissä ja Englannissa niitä esiintyy jopa 66-80 %:lla kaikista liikenteessä ruumiinvamman saaneista.
Huomattavan vaihtelun syyksi on arveltu mm. eroja kyseisten maiden lainsäädännössä, korvauseduissa ja korvauskäytännössä, vammoista valittamishalukkuudessa, emotionaalisissa reaktioissa sekä lääketieteellisessä havaitsemisessa ja hoitotavoissa.
Arviointia vaikeuttaa tieto niskakipujen yleisyydestä suomalaisessa normaaliväestössä. Terveys 2000 ja Tilastokeskuksen työolotutkimuksissa vv. 1977-1999 ilmeni, että niskakipuja on ollut viimeisen kuukauden aikana jopa 40 %:lla yli 30 vuotiaista naisista.
Tutkimusten mukaan whiplash-vammoista toivutaan yleensä nopeasti, 22 % vammautuneista viikon sisällä, 47% neljässä viikossa ja 97% vuoden sisällä. Vamman vaikeusasteesta riippuen jossain määrin oireileviksi jää vielä vuoden jälkeenkin 20-50% vammautuneista. Käypä hoito- suositus korostaa, että useimpien niskaan kohdistuvien hoitomuotojen lääketieteellistä tehoa ei ole pystytty osoittamaan ja niskan retkahduspotilasta tulee hoitavan lääkärin rohkaista pysymään aktiivisena heti alusta alkaen ja jatkamaan päivittäisiä toimia kohtalaisestakin kivusta huolimatta.
Akillesjänteen repeämä
Akillesjänne on vahvin ihmisen jänteistä ja kestää normaalisti huomattavia kuormituksia.
Oikeusasteiden vahvistamassa työtapaturmavakuutuksen korvauskäytännössä tapaturman aiheuttama akillesjännerepeämä on katsottu korvattavaksi silloin, kun jänne repeytyy suoran iskun tai viillon seurauksena. Myös jalan lipeämisen yhteydessä tapahtuva jalkaterän ylikoukistuminen esimerkiksi portaita noustessa oikeuttaa tapaturmakorvaukseen.
Akillesjännerepeämän korvattavuus edellyttää tavallisesti siis hyvin voimakasta vammamekanismia. Spontaaneja tai voimanponnistuksen aiheuttamia, kuten juostessa, horjahtaessa tai pallon tavoittelussa pelitilanteessa syntyneitä jännerepeämiä ei korvata tapaturmana. Myöskään pitkäaikaisen rasituksen seurauksena syntyneitä alaraajan jännetulehduksia ei korvata tapaturmana tai ammattitautina.
Rannekanavan ahtaus (canalis carpi)
Ammattitautina voidaan korvata jännetupen tulehdus ja olkaluun sivunastan tulehdus. Edellytyksenä on että työntekijän työ on ennen oireiden ilmenemistä sisältänyt tavan takaa toistuvia, yksipuolisia tai työntekijälle outoja liikkeitä.
Uutena korvaukseen oikeuttavana ammattitautina ammattitautilakiin lisättiin vuoden 2003 alusta rannekanavan oireyhtymä. Epidemiologisiin tutkimuksiin viitaten on voitu tunnistaa työssä esiintyviä kuormitustekijöitä, jotka lisäävät rannekanavaoireyhtymän todennäköisyyttä.
Rannekanavaoireyhtymä on lainsäädäntöä edeltäneen valmistellun konsensusehdotuksen jälkeen säädetty lain mukaan fysikaalisen tekijän aiheuttamaksi korvattavaksi ammattitaudiksi silloin kun työntekijän työ on ennen oireiden ilmaantumista sisältänyt pitkäaikaisesti ranteen keskiasennosta poikkeavia, rannetta kuormittavia liikkeitä.
Oireyhtymä ilmenee ranteen keskihermon pinnetilana rannekanavassa. Diagnoosin tulee perustua työhistoriaan ja anamneesiin, omaan selvitykseen työstä ja oireista, kliiniseen tutkimukseen sekä ENMG tutkimukseen.
Kaikki canalis carpi ammattitaudit tai –epäilyt ohjataan toistaiseksi tapaturma-asiain korvauslautakuntaan lausunnolle korvauskäytännön yhtenäistämiseksi.
Sairaanhoitona annettavan fysikaalisen hoidon korvaaminen
Tuki- ja liikuntaelimiin kohdistuvissa tapaturmissa ja ammattitaudeissa korvausta haetaan usein fysikaalisesta hoidosta. Sairaanhoitona annettava fysikaalinen hoito korvataan tapaturmavakuutuksesta silloin, kun hoidon tarve johtuu tapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta ja hoito on vamman kannalta tarpeellinen.
Fysikaalisen hoidon tarpeellisuutta harkittaessa on otettava oleellisena kriteerinä huomioon fysikaalisen hoidon vaikuttavuus. Esimerkiksi liikehoito on murtumien jälkeisenä hoitona vamman kannalta perusteltua. Tällaisissa vammoissa toimintakyvyn ja mobilisaation palauttamiseen voidaan liikehoidolla vaikuttaa. Sen sijaan fysikaalinen hoito pelkästään kivun hoitona, ilman muita hoidon perusteita, ei ole lääketieteellisesti perusteltua. Jos hoitomuodolta puuttuu objektiivinen lääketieteellinen näyttö hoidon vaikuttavuudesta, ei hoitoa korvata.
Ensivaiheen hoitojen jälkeen vakuutuslaitos edellyttää, että sille toimitetaan ennen jatkohoitojen aloittamista tiedot hoidon sisällöstä ja hoitokertojen lukumäärä sekä hoidon kustannusarvio. Fysikaalisen hoidon kustannukset korvataan vakuutuslaitoksen harkittua onko hoito ja missä laajuudessa annettuna lääketieteellisesti perusteltua.
Muutoksenhaku
Kaikista vakuutuslaitosten antamista päätöksistä on asiakkaalla muutoksenhakuoikeus tapaturmalautakuntaan, sen ratkaisuista vakuutusoikeuteen ja sieltä vielä rajoitetuissa tapauksissa korkeimpaan oikeuteen. Koska korkein oikeus myöntää valituslupia varsin harvoin, jäävät vakuutusoikeuden ratkaisut hyvin usein asian lopulliseksi ratkaisuksi.
Kaikki kolme muutoksenhakuelintä ratkaisevat kaikkien vakuutuslaitosten tapaturmavakuutuslain nojalla annetuista päätöksistä tehdyt valitukset. Tapaturmalautakunnassa sekä vakuutusoikeudessa ratkaisu tehdään kokoonpanossa, jossa on mukana juristeja, lääkäreitä sekä työmarkkinajärjestöjen edustajia. Muutoksenhaku tapaturma-asioissa on maksutonta.
Tapaturmalautakunnassa ja vakuutusoikeudessa sovelletaan nykyisin hallintolainkäyttölakia mm. siltä osin, että asian käsittelyssä on näissä viranomaisissa suullinen käsittely mahdollinen. Suullisia käsittelyjä on järjestetty jonkin verran ja niihin osallistuminen onkin antanut korvauskäsittelylle uuden ulottuvuuden. Yhtiöiden edustajina käsittelyissä on tavallisesti ollut juristi sekä asiantuntijalääkäri. Todistajina on esiintynyt lääkäreitä, työnantajan edustajia ja vahingoittuneen läheisiä.