Tuki- ja liikuntaelinsairaudet ammatillisessa kuntoutuksessa
Ammatillisessa kuntoutuksessa toimenpiteet kohdistuvat työhön tai ammattiin ja tavoitteena on edistää työelämässä selviytymisen edellytyksiä. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet ovat yleisin terveydellinen syy ammatilliseen kuntoutukseen hakeuduttaessa. Kuntoutusetuuden myöntäminen ei kuitenkaan ole aina aivan yksinkertainen asia. Tuki- ja liikuntaelinsairauksissa kipu on yleensä keskeisin - ja usein ainoa - rajoittava oire. Kuntoutuspäätös perustuu aina perusteelliseen lääkärinlausuntoon, jossa on riittävä tieto sairauden laadusta, ennusteesta sekä hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksista. Työterveyshuollon lääkärit ovat tässäkin avainasemassa.
Mitä on ammatillinen kuntoutus?
Työ- ja toimintakyvyn alentuessa kuntoutuskeinot tulevat ajankohtaisiksi. Ammatillisen kuntoutuksen toimissa kohde on ammatissa tai työssä. Niinpä tähän voidaan lukea toimenpiteitä ammatinvalinnanohjauksesta alkaen. Tyypillisiä ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat ammatillinen koulutus, työ- ja koulutuskokeilut, työhön valmennus ja työpaikoilla tehtävät vajaatyökykyisten työllistymistä tukevat muutokset.
Kansaneläkelaitoksella on lakisääteinen velvollisuus järjestää vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta niille vakuutetuille, joiden työkyky on vian, sairauden tai vamman vuoksi oleellisesti alentunut eikä kuntoutusta ole järjestetty muiden säädösten perusteella. Vajaakuntoisten työssä selviytymistä tuetaan myös lääkinnällisen kuntoutuksen keinoilla (TYK-kurssit). Työeläkelaitosten kustantamana ammatillinen kuntoutus on ollut harkinnanvaraista, mutta tältä osin lainsäädäntö tulee vuonna 2004 muuttumaan. Jos työkyvyn alentumiseen liittyy lähivuosina työkyvyttömyyden uhka, on vakuutetulla oikeus myös työeläkelaitoksen järjestämään ammatilliseen kuntoutukseen.
Kuka tarvitsee ammatillista kuntoutusta?
Vuonna 2002 Kela kustansi ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä 16 600 henkilölle. Tässä luvussa ovat mukana myös TYK-kuntoutukset (6 500 henkilöä). Kelan lähetteellä kuntoutustutkimuksia tehtiin 2 800. Kuntoutustutkimus on moniammatillisen tiimin toteuttama selvitys, jonka tavoitteena on ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatiminen. Puolessa tapauksista ammatillisen kuntoutuksen käynnistämisen aiheena oli tuki- ja liikuntaelinsairaus. Se on siis lääketieteellisenä indikaationa suurin. Tule-sairauksien diagnooseista selkäsairaudet (ICD-koodit M47, M50-51 ja M53-54) muodostivat yli puolet ja esimerkiksi nivelrikko-diagnoosit noin 10 prosenttia.
Ammatillisen kuntoutuksen koettu tarve näyttää olevan tarjontaa suurempi. Terveys 2000-tutkimuksessa (josta on raportoitu vasta alustavat tulokset) 30 - 64-vuotiaista lähes 20 prosenttia koki tarvitsevansa ammatissa suoriutumista edistävää kuntoutusta.
Mikä on ominaista tuki- ja liikuntaelinsairauksille?
Rajoittava oire on useimmiten kipu, ja usein myös ainoa oire. Lääketieteessä on kyetty kehittämään hyvin monen poikkeavan tilanteen vaikeusasteen arvioinnin avuksi objektiivisia mittareita, mutta kivun mittaamiseen ei objektiivista mittaria ole olemassa. Samoin on edelleen tunnustettava, että monissa tavallisissakin paljon työkyvyttömyyttä aiheuttavissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa tietomme patofysiologisista syistä on täysin puutteellinen. Tässä hyvänä esimerkkinä käy selkäsairauksien tautiryhmä.
Kuvantamistutkimukset ovat kehittyneet hyvin herkiksi menetelmiksi. Esimerkiksi magneettitutkimusten löydöksien kliininen merkitys on osin epäselvä. Poikkeavista löydöksistä huomattava osa lienee merkityksettömiä (iän mukainen degeneratio, välilevyjen pullistumat ilman hermojuuriärsytystä). Jos ei lääkäriä, niin ainakin potilasta, dramaattiset kuvantamislausunnot saattavat hämmentää. Diagnostiikan ja seurannan tärkein perusta tuki- ja liikuntaelinsairauksissa on edelleen perinteinen lääkärin tutkimus ja sen vaatima osaaminen.
Etenkin selkäsairauksiin liittyy huomattava kroonistumisen riski ja sen myötä työ- ja toimintakyvyn menettämisen uhka. Paljon siteeratun Waddellin tutkimuksen mukaan akuutin selkäkivun muuttuessa krooniseksi työkyvyttömyyden riski kasvaa nopeasti: jos yhtäjaksoinen työkyvyttömyys selkäkivun vuoksi on jatkunut puoli vuotta, on työhön paluun mahdollisuus enää 50 prosenttinen. Jos työkyvyttömyys jatkuu vuoteen saakka (mikä ei ole selkäpotilaalle harvinaista), on työhön paluun mahdollisuus tämän tutkimuksen mukaan muutaman prosentin luokkaa.
Selkäkivun kroonistuessa korostuu moniongelmaisuus. Depression esiintyvyys suomalaisilla selkäkipupotilailla on 30 prosentin luokkaa. Hoitoa vaativan masennustilan samanaikainen sairastaminen nostaa työkyvyttömyyden riskin entistä suuremmaksi. Omassa pienen aineiston seurantatutkimuksessa työelämään palaamisen kannalta keskeisin asia oli juuri kroonisen selkäsairauden ja masennuksen samanaikainen esiintyminen.
Ammatillinen kuntoutussuunnitelma
Kuntoutustutkimus tähtää siis ammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan, jossa on määritelty työkyvyn rajoituksen pohjalta ammatillinen tavoite, keinot sen saavuttamiseen sekä aikataulu. Tämä on helpompaa spesifisessä sairaudessa, johon liittyy selkeä vauriolöydös ja sen pohjalta selkeästi määriteltävissä oleva toimintakyvyn rajoitus. Tällaisen sairauden ennuste, hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet ovat tunnetut. Tällaisia tuki- ja liikuntaelinsairauksia esiintyy. Mutta esiintyy myös oireyhtymiä, joissa ei löydy vauriolöydöksiä ja joissa ainoana rajoittavana oireena on kipu. Näissä sairauksissa hoito on oireenmukaista ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet hyvin rajalliset. Näissä kipuoireyhtymissä realistisen ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatiminen on vaikeaa.
Onnistumisen edellytyksiä
Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteiden kynnys on ollut turhan korkea ja liiallisesta viivytelystä on seurannut ylimääräistä hankaluutta. Sairausloma näyttää hyvin nopeasti tuovan käyttöön passiiviset coping-mekanismit. Lainsäädännön muutos vuonna 2004 tähtää kynnyksen madaltamiseen ja varhaisempiin ammatillisen kuntoutuksen interventioihin. Perusedellytys on riittävä lääketieteellinen tutkimus ja siihen liittyvä hoitosuunnitelma. Valitettavan usein sekin on viivyttänyt kuntoutuksellisiin toimiin ryhtymistä. Turhista tutkimuskierteistä on päästävä pois. Tässä ovat suurena apuna uudet Käypä hoito-suositukset.
Ammatillisen kuntoutuksen tulokset ovat parhaat niillä asiakkailla, joilla on voimassaoleva työsuhde. Yksinkertaisinta, nopeinta ja tehokkainta on ammatillinen kuntoutus, jossa toimenpiteet kohdistuvat olemassa olevaan työhön tai työsuhteeseen. Yksinkertaisimmillaan tämä on hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaista vajaakuntoiseen työntekijään kohdistuvaa toimintaa. Lainsäädännön uudistuksen jälkeen näihin toimiin voi saada helpommin myös työeläkelaitoksen taloudellisen tuen, joka voi monelle työnantajalle olla ratkaiseva asia.
Kun on päästy ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatimiseen, on hyvin tärkeää, että asiakas (kuntoutuja) on prosessissa mukana subjektina eikä objektina. Ulkoa annettuun suunnitelmaan on vaikea sitoutua, mutta oman idean pohjalle rakennettu suunnitelma kantaa pitkälle. Terveydenhuollon ja kuntoutuksen ammattihenkilöiden on asiantuntemuksensa pohjalta osattava arvioida suunnitelman vaatimat koulutukselliset ja terveydelliset edellytykset sekä realistiset työelämän mahdollisuudet. Elämän suuressa muutostilanteessa kuntoutuja tarvitsee monenlaista tukea ja seurantaa. Tässäkin työterveyshuolto on jälleen kerran avainasemassa.