Kipu masentuneella potilaalla vai masennus kipupotilaalla?
Kipu ja masennus vastaanottotyössä
Kipu ja masennus esiintyvät usein yhdessä, ja niiden erottaminen toisistaan on vaikeata ja jopa mahdotonta. Todennäköisempää on se, että kipu aiheuttaa masennusta kuin toisin päin. Joka tapauksessa psyykkiset osatekijät olisi hyvä huomioida aina kipupotilaalla, sillä hoitamaton psykiatrinen oireilu voi monella mekanismilla heikentää vastetta kivun hoitoon. Tuoreen tutkimuksen mukaan masentunut kipupotilas ei hae apua psykiatrisesta hoitopaikasta vaan yleisistä terveydenhuollon paikoista, esim. työterveyshuollosta. Monet potilaat suorastaan pahastuvat ja kieltäytyvät psykiatrisesta jatkohoitoehdotuksesta, joten on hyvä näppituntumalla tietää jotain psykiatristen häiriöiden ja kivun välisestä suhteesta omaa vastaanottotoimintaa varten.
Haastattelu
Oleellista on muistaa, että kivun kokeminen on aina subjektiivinen asia. Potilaan kanssa kinaaminen ei edistä yhteistä tavoitetta. Akuuttia kipuoiretta on tärkeätä lähteä tutkimaan ensisijaisesti somaattisesta näkökulmasta. Vasta kun riittävästi on poissuljettu somaattisia kivun syitä, voi pohtia psykiatrista osuutta kasvavalla kiinnostuksella. Tällöin kipu on jatkunut jo jonkin aikaa, jolloin potilas on myös valmiimpi laajempaan arvioon. Toisaalta psyyken pohtiminen viimeisenä vaihtoehtona tuntuu potilaasta usein loukkaavalta ja hän voi kokea, ettei kukaan ole uskonut häntä. Parhaimmillaan psyykkiset asiat tulevat ehkä selvitetyiksi, jos ne kulkevat muiden tutkimusten rinnalla.
Kipuoiretta tutkiessa voi lähteä tunnustelemaan potilaan jaksamista kivun ja muun elämän aiheuttamasta kuormituksesta käsin kyselemällä. Tavoitteena on se, että vastakkain asettelu kivun ja mahdollisen uupumuksen kesken jää mahdollisimman vähäiseksi, jolloin potilas on yleensä paremmin yhteistyössä psykiatristen syiden arviointivaiheessa. Vastahakoisesti annettu psykiatrinen anamneesi ei ole riittävä potilaan tilanteen arvioimiseksi. Tutkimusten mukaan kielteiset lapsuudenaikaiset tapahtumat ja stressaavat elämäntapahtumat altistavat masennukselle ja heikentävät kivun sietoa. Näitten tietojen esille saaminen vaatii luottamusta.
Krooninen kipu
Psyykkisten ongelmien yhteys kipuun tulee ilmeisemmäksi kroonisen kipuoireen kohdalla. Krooninen kipu on jatkunut 3-6 kuukautta tai kestää selvästi pitempään kuin toipumisen aste antaisi aihetta olettaa. Myös ajoittain vaivaava, intermittoiva kipu, joka jatkuu kuukausia tai vuosia, lasketaan krooniseksi kivuksi. Kroonista kipuoiretta valittavista potilaista merkittävä osa sairastaa samanaikaisesti kipuoireen kanssa diagnosoitavissa olevaa masennusta, ahdistushäiriötä, unihäiriötä, somatoformista sairautta, esimerkkinä somatisaatio, tai vaikkapa posttraumaattista stressireaktiota. Nämä psykiatriset ongelmat voivat voimistaa kivun oireita, vähentää kivun sietoa ja heikentää kipulääkityksen tehoa.
Kipu ilman havaittavaa masennusta
Ilman psykiatrista diagnoosia on kipuoireen hoidossa suositeltavaa harkita hoitokokeilua trisyklisellä mielialalääkkeellä, esim. amitriptyliinillä (Triptyl) tai doksepiinilla (Doxal), joitten teho kipuoireen hoidossa on hyvin dokumentoitu ja tiedossa. Tällainen hinnaltaan halpa, käytössä pitkään koeteltu, väsyttävä mielialalääke on helppo ensi linjan kokeilu psykiatrisista lääkkeistä, johon yleensä on helppo motivoida potilasta, sillä annos on murto-osa varsinaisesta masennukseen tehoavasta annoksesta ja hinta ei ole este kokeilulle. Trisyklinen mielialalääke tukee unirytmiä, joka voi olla katkonainen kipujen takia, ja samalla normalisoi kipukynnystä, joka pitkään jatkuneessa kivussa usein on alentunut. Annoksien ei tarvitse olla kovin suuria, yleensä 25-100 mg välillä, jolloin sivuvaikutukset ovat melkeinpä plasebotasoa. Joskus lääkityksen voi olla hyvä aloittaa 10 mg tabletilla komplianssin varmistamiseksi. Lääke on syytä ottaa pari tuntia ennen nukkumaan menoa, jotta väsyttävä vaikutus toimisi parhaiten nukahtamisvaiheessa.
Masennus
Psykiatrisista diagnooseista vakava masennustila esiintyy noin 33%:lla kroonisista kipupotilaista. Mikäli masennusoireilu vaikuttaa ilmeiseltä, mielialalääkkeen aloittaminen on perusteltua muun kivun hoidon ohella. Lääkevalintaan voivat vaikuttaa potilaan aiemmat mahdolliset mielialalääkekokemukset tai kokemukset esim. potilaan tuttavilla, jotka ovat usein sangen merkitseviä. Sivuvaikutukset sanelevat myös jonkin verran lääkevalintaa. Uusia tutkimuksia on tehty tai on vireillä etenkin uusista, kaksoisvaikutteisista mielialalääkkeistä, esim. mirtatsapiinista (Remeron) ja venlafaksiinista (Efexor), joitten on todettu vaikuttavan kipu-masennusongelmiin saman suuntaisesti kuin trisykliset lääkkeet. On muistettava, että masennuksen hoidossa lääkeannoksien on oltava riittävän suuria, sillä minimiannostasolla valmisteesta toiseen siirtyminen ei ole hyvä ratkaisu. Itsetuhoisuuden riski on toisinaan aihe psykiatrian erikoislääkärin konsultaatioon, samoin luonteenpiirteiden takia hankala hoito, kaksisuuntainen mielialaoireilu tai lääkityshankaluudet.
Ahdistus
Ahdistuneisuushäiriöitä, diagnooseina yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tai paniikkihäiriö, esiintyy noin 30 %:lla kroonisista kipupotilaista. Puolella kipu-ahdistuneisuushäiriöpotilaista esiintyy myös toinen psykiatrinen diagnoosi: joko masennus- tai päihdehäiriödiagnoosi. Huolellinen haastattelu siis kannattaa etenkin päihdeanamneesin suhteen. Lääkevalintana tutuksi tulleet SSRI-lääkkeet tai kaksoisvaikutteiset lääkkeet tulevat kyseeseen. Päihdekäyttö jarruttaa hoidon tehoa, sillä mielialalääkkeet eivät pysty viemään käytössä olevista päihteistä aiheutuvaa ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta sillä tavoin pois kuin todellista masennusta. Tarvitaan tiivistä hoitosuhdetta, jotta päihteistä helpotusta hakenut kipupotilas luopuu toimintatavastaan. Toisinaan A-klinikan apu tai psykiatrinen arvio on paikallaan, ja itsetuhoisuuden riski on myös arvioitava erityisen tarkasti, sillä impulsiivinen toimintatapa liittyy ahdistuneisuuteen ja päihteisiin.
Somatoformiset syyt
Somatisaatio- ja konversiohäiriöt ovat hankalasti diagnosoitavia, sillä usein kipuoireen tausta on tällöin pitkään epäselvä ja tutkimukset mittavia. Psykiatrinen erikoislääkäriarvio on paikallaan viimeistään silloin, kun somaattinen tutkimusprosessi alkaa paisua pullataikinamaisesti. On arvioitu, että kroonisen kivun takia hoitoa saavista noin 5-15 % kärsisi samanaikaisesta somatoformisesta häiriöstä: somatisaatiosta, jossa yleensä jo alle 30-vuotiaana tulee hoitohakuisuutta ja toimintakyvyn rajoitusta selittämättömien somaattisten oireiden takia, konversiohäiriöstä, jossa on usein lääketieteellisesti mahdottomia halvaus- ja tuntoaistin häiriöitä, tai hypokondriasta, yksittäisen ruumiillisen sairauden voimakkaasta pelosta. Noin 75 % näistä potilaista kärsii samanaikaisesti toisestakin psykiatrisesta ongelmasta, yleensä joko masennuksesta tai ahdistuneisuushöiriöstä tai molemmista. Kivun hoidon tehostamiseksi SSRI- tai kaksoisvaikutteisen lääkkeen käyttö on usein harkittavaa ja suotavaa, mutta hoidon aloituksessa on hyvä olla varovainen, sillä sivuvaikutuksia tulee tavanomaista herkemmin somatoformista häiriötä sairastavilla.
Lopuksi
Masennus ja kipu kietoutuvat toisiinsa hyvin monimutkaisella tavalla. Tarkoilla tutkimuksilla ja tehokkaalla kivun hoidolla voidaan akuutissa kipuvaiheessa parhaiten ehkäistä kivun kroonistumista. Kroonistuttuaan psyykkiset osatekijät ovat merkittävän usein mukana hankaloittamassa potilaan toipumista. Psykiatrinen lääkitys, käytännössä työterveyslääkärin vastaanotolla yleisimmin mielialalääkitys, on hyödyllinen kipupotilaan hoitokeino varsinaisen kipulääkityksen ohessa. Psykoterapioiden pitkäaikaisvaikutuksista krooniseen kipuun on jonkin verran näyttöä. Psykoterapia-arvion tekee psykiatrian erikoislääkäri. Terapiarahoituksen rajallisuuden takia on hyvä muistaa, että kaikkien hoitohenkilökuntaan kuuluvien on mahdollista antaa vastaanotollaan tukea ja pitää yllä realistista optimismia. On näyttöä siitä, että erilaisten selviytymisstrategioiden luominen, rentoutusharjoitukset ja esim. oirepäiväkirjan pito strukturoivat hyvin kipupotilaan hoitoa ja ovat usein riittäviä tukimuotoja toipumisprosessiin.