Formaldehydin aiheuttama ammattiastma erikoissairaanhoitajalla endoskopiatyössä

Tapaus

Kyseessä on 47-vuotias erikoissairaanhoitaja, joka on työskennellyt sairaalan endoskopiahoitajana syksystä 1982 lähtien. Tutkittava (tva) on työssään altistunut päivittäin formaliinille, johon otetut kudospalat laitetaan pihdeillä. Päivittäin tva on avustanut keskimäärin kymmenessä mahasuolikanavan tutkimuksessa, joiden yhteydessä on otettu kolmesta kahdeksaan koepalaa tutkimusta kohden. Koepalat on asetettu avoimiin formaliinia sisältäviin purkkeihin, joita on ravistettu, jotta näytteet saataisiin irtoamaan pihdeistä; ravistaminen on tapahtunut hengitysvyöhykkeellä.

Tvan suvussa ei ole esiintynyt astmaa. Tvalla itsellään ei ole esiintynyt merkittäviä sairauksia eikä hänellä ole atopia-anamneesia. Tva ei ole koskaan tupakoinut.

Vuonna 1993 tvalla on todettu lievä bronkiaalinen hyperreaktiviteetti ja kuultu auskultoiden ekspiratoriset vinkunat. Astmaepäilyn takia tva käytti säännöllistä inhaloitavaa kortikosteroidilääkitystä kahden vuoden ajan, minkä jälkeen astmalääkkeiden käyttö on ollut kausiluonteista. Tva ei tuolloin yhdistänyt hengenahdistusoireitaan työhön, mutta sittemmin tva on liittänyt tämän ja myös muut oireet (nenän kutina ja tukkoisuus, poskipäiden pakotus, liman valuminen nenänieluun, äänen käheytyminen, silmien kirvely) formaliinin käsittelyyn työpaikalla. Nenäoireisiin tva on käyttänyt runsaasti erilaisia lääkkeitä, kuten kortikosteroidisumutteita, A-vitamiinitippoja ja antihistamiinivalmistetta, sekä hengenahdistusoireisiin tarvittaessa keuhkoputkia laajentavaa kohtauslääkettä.

Paikallisen keskussairaalan tutkimuksissa vuonna 1993 ihopistokokeet olivat negatiiviset. Uusissa ihopistokokeissa vuonna 2000 todettiin allergiset reaktiot niittynurmikalle, pujolle ja cladosporiumille. Vuonna 2002 ihopistokokeissa epäiltiin allergista reaktiota formaliinille (histamiini 7 mm, formaliini 5 mm). Histamiinialtistuskokeessa todettiin edelleen v. 2002 lievä bronkiaalinen hyperreaktiviteetti.

Ennen Työterveyslaitoksen (TTL) tutkimuksia tva oli ollut edeltäneet neljä kuukautta poissa endoskopiatyöstä ja tva oli ollut hyvin vähäoireinen.

TTL:n tutkimuksissa seerumin kokonais-IgE:n pitoisuus oli normaali. Ihopistokokeiden perus- ja homesarjoissa ei todettu herkistymistä tutkituille allergeeneille, myös formaldehydi oli negatiivinen. Keuhkojen toimintakokeissa spirometria oli normaali ja bronkodilataatiotutkimuksesssa ei todettu merkitsevää muutosta. Histamiinialtistuskokeessa todettiin lievä bronkiaalinen hyperreaktiviteetti. Ammattiastman osoittamiseksi tehtiin kammioaltistuskokeet. Kontrollialtistuksessa ei todettu merkitseviä keuhkofunktioiden muutoksia. Altistuskokeessa formaldehydin laskennallisella pitoisuudella 0.3 mg/m³, joka vastaa 8 tunnin HTP-pitoisuutta, todettiin PEF-arvoissa viitteellinen viivästynyt lasku ad -18%; FEV₁-arvoissa ei todettu merkitsevää laskua. Altistuskokeessa formaldehydipitoisuudella 1.2 mg/m³, joka on hetkellinen HTP-pitoisuus, todettiin merkitsevä viivästynyt PEF-lasku ad –26% ja viitteellinen viivästynyt FEV₁-lasku ad –16%. Keuhkojen kuuntelulöydös pysyi normaalina. Ylähengitysteiden alueella ei todettu oleellisia muutoksia, mutta tvalla esiintyi oireina aivastelua ja nuhaa.

Esitietojen, aikaisempien ja TTL:n tutkimusten perusteella tvalla diagnosoitiin formaldehydin aiheuttama ammattiastma ja -nuha. Tvalle aloitettiin säännöllinen inhaloitava kortikosteroidilääkitys ja lisäksi tarvittaessa käytettäväksi avaava lääke. Nenäoireiden hoitoon kirjoitettiin nenäkortikosteroidisumute ja peroraalinen antihistamiini tarvittaessa käytettäviksi. Diagnoosin varmistumisen jälkeen tva ei ole enää ollut altistetyössä. Seurantakäynnillä puoli vuotta ammattiastman toteamisen jälkeen tva kertoi, että formaldehydille altistumisen loppumisesta huolimatta hänellä esiintyi edelleen hengitysteiden ja nenän oireilua epäspesifisistä ärsykkeistä. Seurantakäynnillä spirometria oli normaali ja PEF-vuorokausiseuranta tasainen, mutta histamiinialtistuskokeessa todettiin edelleen lievä bronkiaalinen hyperreaktiviteetti.

Pohdinta

Formaldehydi on pienimolekyylisin aldehydi, jonka reaktiivisuus on monipuolinen. Sitä on pieniä määriä lähes kaikkialla, ja työperäisesti sille voi altistua usealla eri alalla. Näitä aloja ovat esim. fenoli- ja ureahartsien sekä puutuotteiden valmistus, kuten vaneriteollisuus. Formaldehydille voidaan altistua myös maalaus- ja valimotyössä, tekstiilien ja tekstiilituotteiden valmistuksessa ja viimeistelyssä sekä turkisnahan käsittelyssä. Antimikrobisten ominaisuuksien vuoksi formaldehydiä käytetään leikkuunesteissä ja kosmeettisissa aineissa (1,2).

Terveydenhuollossa altistutaan yleensä formaldehydin vesiliuokselle, jota kutsutaan formaliiniksi. Formaliinia ja/tai formaldehydiä käytetään sterilointiyksiköissä, patologian laboratorioissa, välinehuolloissa ja endoskopiayksiköissä. Ensiksi mainituissa kohteissa formaldehydin ilmapitoisuudet ovat olleet työhygienisten mittausten perusteella yleensä alle 1 ppm, mutta hetkittäin tämän ylittäviä pitoisuuksia on esiintynyt (1). Suomessa endoskopiahoitajien altistumista formaldehydille ei ole selvitetty.

Kirjallisuudessa on kuvattu formaldehydin aiheuttamia astmatapauksia esim. vaneri- ja tekstiiliteollisuuden sekä valimoiden työntekijöillä (3,4). Niitä on kuvattu myös terveydenhuollon työntekijöillä (5,6). Hendrickin ja Lanen tutkimuksessa kuvataan kaksi työntekijää, jotka työskentelivät sairaalan munuaisdialyysiyksikössä altistuen sterilisointiaineena käytetylle formaliinille (5). Näiden kahden astmatapauksen lisäksi muutamalla työntekijällä esiintyi hengitysteiden ärsytysoireilua. Gannon ym. työssä kuvataan kolme endoskopiahoitajaa, joilla kolmella oli glutaraldehydin ja yhdellä myös formaldehydin aiheuttama ammattiastma (6). Glutaradehydi on formaldehydin kaltainen yhdiste ja sitä käytetään antimikrobisten ominaisuuksien takia mm. endoskooppien kylmästeriloinnissa. Formaldehydin ja glutaraldehydin lisäksi endoskopiahoitajat voivat altistua työssään myös muille hengitysteitä mahdollisesti herkistäville yhdisteille, kuten kloramiini-T:lle, joka on pintojen desinfektioaine, ja kumikäsineiden lateksille.

Työterveyslaitoksella on diagnosoitu vuosina 1995-2002 vuosittain nollasta kuuteen formaldehydin aiheuttamaa ammattiastmaa sekä lisäksi yksittäisiä ammattinuhatapauksia (7). Epäiltyjä tapauksia on ollut noin 20-30/vuosi. Ammattiastmoja ja -nuhia on todettu terveydenhuoltoalan työntekijöillä (sairaanhoitaja, laboratoriohoitaja, perushoitaja), tekstiilityöntekijöillä, vaneriteollisuuden työntekijöillä, eristemateriaalien ja liimojen valmistajilla sekä valimotyöntekijöillä. Näillä aloilla on ollut myös eniten ammattitautiepäilyjä. Hengitysteiden ammattitautien lisäksi formaldehydi voi aiheuttaa myös ihon ammattitautina allergista kosketusihottumaa (8).

Kun formaldehydin aiheuttama ammattiastma on todettu, on työperäinen formaldehydialtistuminen pääsääntöisesti lopetettava. Täysin altistumista ei kuitenkaan voi välttää, sillä koti- ja muussa elinympäristössämme on lukuisia formaldehydin lähteitä, joiden aiheuttamat ilmapitoisuudet ovat kuitenkin yleensä selvästi työoloissa todettavia matalampia, mutta joista herkimmät astmaatikot voivat silti saada oireita.

Altistumista formaldehydille voi esiintyä erittäin monilla työntekijäryhmillä. Jos hengitystieoireita ilmaantuu näillä aloilla työskentelevillä, on ammattiastman mahdollisuus syytä muistaa. Diagnostisia tutkimuksia varten potilaat on syytä lähettää jatkotutkimuksiin Työterveyslaitokselle. Koska altistuskokeiden tekeminen edellyttää asianmukaisia altistustiloja, joissa formaldehydipitoisuudet voidaan kontrolloida, ja koska tutkimuksia on vuositasolla vähän, altistuskokeiden tekeminen keskitetysti TTL:n työlääketieteen osastolla on tarkoituksenmukaisinta.