Kuntoutuksen vaikuttavuudesta

Kuntoutukseen liittyviä käsitteitä

Sosiaalisen hyvinvoinnin perustana on väestön työ- ja toimintakyvyn ylläpito sekä mahdollisimman itsenäinen selviytyminen elämän eri tilanteissa.. Työkyvyllä tarkoitetaan lyhyesti kuvattuna yksilön kykyä selvitä nykyisistä ja tulevista työtehtävistä menestyksekkäästi ja kohtuuttomasti kuormittumatta. Työhyvinvoinnilla tarkoitetaan sitä, että tuon lisäksi vielä nautimme työstä. Teollisessa yhteiskunnassa työkyky merkitsi valtaosalle työvoimasta fyysisen työkunnon ja käden taitojen optimointia. Tietoyhteiskunnassa työkykyvaatimukset muuttuvat enemmän psyykkisen ja psykososiaalisen työkyvyn suuntaan, joskin osalle työvoimasta myös fyysinen työkyky on vielä keskeinen. Tulevaisuuden työkykyvaatimuksia on vaikea ennakoida, mutta seuraavat kehitystrendit yksilön työkyvyn osalta ovat jo osittain näkyvissä:

- kasvava ja hyvin monimuotoinen liikkuvuus, mobiliteetti

• jatkuva muutos, siihen liittyvä ennakoimattomuus ja epävarmuus
• uudistumis- ja oppimishaasteiden kasvu, elinikäinen oppiminen
• monitaitoisuuden vaatimus
• sosiaalisen työkyvyn ja vuorovaikutustaitojen merkityksen kasvu
• itsenäisen työn hallinnan vaatimus.

Työkyky on paitsi yksilön, myös työyhteisön ominaisuus. Asiantuntijat puhuvat kollektiivisesta työkyvystä. Tähän sisältyy tavallaan paradoksi: samalla kun työ monilta osin individualisoituu ja itsenäistyy, se myös kollektivisoituu. Ryhmätyö, tiimityö, matalat työorganisaatiot ja jopa kymmenissä eri maissa toimivien yritysten kollektiiviset yhteisöt yleistyvät. Tästä seuraa haasteita kaikille niille, jotka vastaavat työyhteisöjen laadusta, toimivuudesta ja hyvinvoinnista. (Rantanen 2002.)

Vaikuttavuudella tarkoitetaan muutosta; sillä on positiivinen etumerkki . Tulos voi sen sijaan olla positiivinen tai negatiivinen .Toisinaan kuntoutuksessa todetaan selvä muutos, tulos, joka on tavoitteeseen nähden vastakkainen. Näin käy esimerkiksi, jos TYK-kuntoutuksessa päädytään kuntoutujalle tekemään eläkkeeseen johtava B-lausunto. Toimintakyky on kykyä toimia tavoitteellisesti (Taipale 1997). Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky on työkyvyn perusta. (Hinkka 2002; Kuntoutusselonteko 2002; Rantanen 2002.)

Kuntoutuksen rooli

Kuntoutuksen tavoitteena on tavoitteen asettajasta riippuen lisätä väestön työ- ja toimintakykyä, antaa ihmisille voimavaroja oman elämän hallintaan, kansantalouden huoltosuhteen parantaminen tai muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeen vähentäminen. Kuntoutus on investointi tulevaisuuteen, ei menoerä. Kuntoutus voidaan määritellä ihmisen tai ihmisen ja ympäristön muutosprosessiksi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen , hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen ( Kuntoutusselonteko 2002 ). Kuntoutus on saamassa yhä enemmän psykososiaalisia ja sosiaalisia ulottuvuuksia. Kuntoutuksen perusteiksi on alettu vähitellen katsoa myös työkyvyn heikkenemisen tai vakavan sosiaalisen syrjäytymisen uhka. Kuntoutuksen ydinkysymyksiä on kuntoutujan oma osallisuus kuntoutusprosessissa ja vaikuttaminen ympäristöön. Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa.

Kela kuntouttaa

Kelan järjestämän kuntoutuksen tarkoituksena on vajaakuntoisen tai vaikeavammaisen henkilön työ- ja toimintakyvyn parantaminen ja säilyttäminen niin, että hän selviää mahdollisimman hyvin työssä ja jokapäiväisessä elämässään sairaudestaan tai vammastaan huolimatta. Kuntoutustoiminta jakautuu järjestämisvelvollisuuden mukaiseen ja harkinnanvaraiseen toimintaan.

Järjestämisvelvollisuuden mukaiseen kuntoutukseen on oikeus henkilöllä, joka täyttää laissa säädetyt edellytykset. Järjestämisvelvollisuus koskee vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta (KKL 2 §) ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta (KKL 3 §).Ammatilliseen kuntoutukseen on odotettavissa kriteerien osalta lainsäädännön muutoksia vuoden 2004 alussa. Tuolloin lakiin tulee ammatillisen kuntoutuksen aloittamista lieventävä käsite työkyvyttömyyden uhka. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena Kela voi järjestää myös muuta ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta (KKL 4§).

Kelan järjestämään ja rahoittamaan kuntoutukseen käytettiin kuntoutusrahakustannukset mukaan lukien 266 miljoonaa euroa vuonna 2002 (Kelan kuntoutustilastot 2002). Suomessa käytetään vuosittain noin miljardi euroa kuntoutustoimintaan kokonaisuudessaan ilman, että kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta olisi riittävästi tietoa.

Arvio eräiden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta

Vuonna 2001 tehtiin sosiaali- ja terveysministeriön, Stakesin ja kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaoston yhteistyönä arvio eräiden kuntoutusmuotojen ja eräiden kohderyhmien kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Arvioitavina olivat kuntoutuksen alueet, joihin tällä hetkellä tai tulevaisuudessa suunnataan runsaasti voimavaroja ja joissa vaikuttavuustietoja ei ole kattavasti koottu. Vaikuttavuusarviot perustuivat kansainvälisiin kirjallisuuskatsauksiin sekä kotimaisiin tutkimuksiin.

Näyttö kuntoutuksen myönteisistä vaikutuksista oli vahvinta alaselän pitkittyneen kivun kuntoutuksessa, aivohalvauspotilaiden akuutissa kuntoutuksessa ja äkillisesti sairastumisen tai tapaturman vuoksi toimintakykynsä menettäneiden vanhusten sairaalakuntoutuksessa. Varhaiskuntoutuksella oli myönteisiä vaikutuksia työssä olevien toimintakykyyn ja sitä haittaaviin oireisiin, psyykkiseen hyvinvointiin ja sairauspoissaoloihin. Kuntoutuksen vaikutuksesta eläkkeelle siirtymisen ajankohtaan ei voitu tutkimusten perusteella tehdä johtopäätöksiä.

Mielenterveyden kuntoutuskursseille pääsee vain murto-osa halukkaista. Kuntoutuksen kokonaisvastuu on sosiaali- ja terveydenhuollolla. Mielenterveyskuntoutukseen Kela osallistuu eduskunnan vuosittain myöntämän harkinnanvaraisen määrärahan puitteissa ja Kelan kustantamaan psykoterapiaan on tämän vuoden määrärahat jo kesällä käytetty loppuun. Mielenterveyskuntoutuksen tarve kuitenkin kasvaa erityisesti nuoremmissa ikäpolvissa, mutta kuntoutustoimenpiteet sitä vastoin näyttävät vähenevän!

Ajankohtaisia pulmakohtia

Koettuun työkyvyn alenemiseen liittyy monia seikkoja: työkyvyn vaatimusten lisääntyminen, huono perehtyminen tai osaaminen, huonot henkilösuhteet, kuormittuminen, vähäinen tuki työtovereilta tai esimiehiltä, yksityiselämän tapahtumat, sairauden tai tapaturman aiheuttama pitkittyvä vajaakuntoisuus, pitkä poissaolo työstä, työttömyys jne. Näihin kaikkiin pitäisi löytyä tukea ja ratkaisuja joko työpaikalta tai työpaikan ulkopuolelta. Ongelmia ei tulisi ruveta tutkimaan ja hoitamaan sairautena silloin, kun ei ole kyse sairaudesta. Tehokkaita hoitokeinoja voivat olla koulutuspalvelut, työhön sijoitus, työtehtävien muutokset, lääketieteelliset hoidot, kuntoutus, työpaikan terveyspalvelut, työsuojelulliset toimenpiteet ja työnjohdolliset toimenpiteet.

Eläkeratkaisuissa otetaan huomioon hakijan sosiaalis-taloudellinen asema ja työyhteisöllisiä tekijöitä. Lain mukaan työkyvyttömyyden tulee kuitenkin aina perustua lääketieteellisesti todennettuun sairauteen. Erillinen ongelma ovat terveydenhuollossa ja muissa palveluissa olevat jonot, joissa odotellessa saattaa tapahtua koetun työkyvyn kannalta vaikeasti korjattavia muutoksia (Huunan-Seppälä 2002.)

Kuntoutuksen vaikuttavuuden esteistä

Kuntoutuksen tuloksellisuuteen vaikuttavat monet tekijät. Perusongelma on se, ettei voida arvioida, mitä olisi tapahtunut ilman kuntoutustoimenpiteitä. Yleensä ei ole vertailuryhmiä ja yhteiskunnalliset ilmiöt, kuten eläkelainsäädännön muutokset, taloudelliset suhdannevaihtelut ja työllisyystilanne, vaikuttavat työhön sijoittumiseen enemmän kuin kuntoutustoimenpiteet.

Miten kuntoutujat valikoidaan tutkimuksiin (kohdistuvatko toimenpiteet niihin, jotka kuntoutuisivat ilman ulkopuolisiakin toimenpiteitä)? Lääketieteellisillä toimenpiteillä ei useinkaan ole vaikutusta työhönpaluuseen tai työssä jatkamiseen ilman työoloihin kohdistuvia toimenpiteitä ( pitäisikö ainakin osa kuntoutukseen käytettävistä varoista kohdentaa suoraan työpaikoille?). Kuntoutumiseen vaikuttaa myös kuntoutuksen aloittamisen ajankohta, kuntoutuksen tavoitteellisuus, kuntoutujan oma sitoutuminen tavoitteisiin ja työpaikan ja työyhteisön suhtautuminen. Jos kuntoutuksella saavutetaan muutamakin lisätyövuosi, kuntoutus on jo säästänyt omat kustannuksensa. Kuntoutusselonteossa 2002 vaikuttavuuden esteinä mainitaan lisäksi perusterveydenhuollon niukat resurssit, kuntoutuksen realistisuus, yhteistyömallien luonti, alueellinen eriarvoisuus ja projektien ongelmat.

Pohdintaa

Kuntoutuksen lähtötapa on usein resurssilähtöinen. Kuntoutuslaitoksissa on pääsääntöisesti kuntoutujan päiväohjelma hyvin pitkälle räätälöity valmiiksi: on liikuntaa eri muodoissa, luentoja, ravitsemusneuvontaa, rentoutusta jne. Kuntoutujat ovat kuitenkin yksilöitä. Tällainen valmiiksi suunniteltu päivä/viikko-ohjelma ei välttämättä sovi kaikille. Jos kuntoutus rakentuisikin kuntoutujan tarpeista ja odotuksista käsin? Ihmisluonnon perusperiaatehan on, että ihmisellä on ärsykkeen ja reaktion välillä vapaus valita! Opetuksen (=kuntoutuksen), koulutuksen tai valmennuksen näkökulman tulisi olla aktiivinen; kuntoutuja ei saisi olla passiivinen vastaanottaja.

Ihminen on tehokas, kun ei tarvitse ponnistella. Mitä levollisemmin ollaan kuntoutuksessa mukana, sen tuottavampaa se on.

Kuntoutujat usein syyttävät onnistumattomuudestaan ympäristötekijöitä: kaikki johtuu esimiehestä tai puolisosta tai ärsyttävästä murrosikäisestä lapsesta tai taloudellisesta tilanteesta tai yhteiskunnan tilasta eli kuullaan kaikki selitykset, miksi kuntoutus ei onnistu. Vastuunottaminen on paljon pelkojen voittamista.

Kukaan ei ole motivoitumaton työhön ja toimintaan. On vain olemassa olosuhteita, joissa ihminen ei saa riittävästi tukea aktivoituakseen . Meidän päiviemme pahin sairaus on päämäärättömyys, ikävystyminen sekä tarkoituksen ja päämäärän puuttuminen. Jo Pascal totesi Pensees –teoksessaan 1600-luvulla että " mikään ei ole ihmiselle niin sietämätöntä kuin olotila ilman tehtäviä ja päämäärää".

Riskikäyttäytyminen (alko) saattaa olla vaihtoehtoinen tapa selvitä. Työyhteisöt ovat vieraantuneita yhteisöjä ja lähin työkaveri on tietokone; työstä on tullut tuote. Ihmisen sidonnaisuus työpaikkaan estää sosiaalista kanssakäymistä. Ihmisistä on tulossa tietokoneen ohjaamia kyllä- tai ei –ihmisiä tai joko- tai ihmisiä. Aikamme suuri ongelma on työssä uupuminen. Projektisoituminen on uusi liukuhihnaistuminen. Vapaa-aika/työaika on venyvä käsite. Olemassaolon tyhjiö saattaa aivan yksinkertaisesti johtua siitä, että ihminen on menettänyt elämästään kaksi tärkeää tekijää: vaistot ja perinteet. Yksikään psykiatri ei pysty selittämään potilaalleen, mikä hänen elämänsä tarkoitus on, vaikka he kaikki pystyvät vakuuttamaan hänelle, että elämällä on jokin tarkoitus. Ympäristöön ei voi vaikuttaa, vaan siihen, miten sen kokee.

Backcasting on strateginen tulevaisuuden tutkimusmenetelmä, jossa ensiksi määritellään haluttu tulevaisuus eli "hypätään" tulevaisuuteen vision avulla. Sen jälkeen katsotaan nykytilaa ja määritellään, missä tällä hetkellä ollaan. Lopuksi määritellään, millä toimenpiteillä haluttu tulevaisuus voidaan saavuttaa ( vrt. oppikirjoissa sisällysluettelo siirretty lopusta alkuun).Tätä menetelmää käytetään mm. työllisyystutkimuksissa, kun on kyse pitkistä aikajänteistä. Tulisiko se ottaa käyttöön myös kuntoutuksen vaikuttavuuden parantamisessa?