Legionella työperäisen infektion aiheuttajana

Legionella ja ameba

Legionellat ovat solunsisäisiä bakteereja. Ilman isäntäsolua ne eivät tule toimeen. Ympäristössä isäntinä toimivat amebat ja itseasiassa legionellojen virulenssi lisääntyy intrasellulaarisen vaiheen aikana. Ihmisessä legionellat pystyvät elämään fagosytoivien solujen sisällä. Keuhkoissa legionella pystyvät elämään alveolaaristen makrofaagien ja epiteelisojujen sisällä. Legionellat olivat ensimmäinen bakteeriryhmä, jonka todettiin elävän ympäristöameboissa. Myöhemmin on todettu, että ympäristöamebat ovat monien mikrobien koti, mm. Chlamydia pneumoniaen on todettu elävän ympäristöameboissa. Ennen legionellojen löytämistä on ilmankostutin kuume yhdistetty ameboihin, vaikkakin sairauden on mitä ilmeisemmin aiheuttanut ameban sisältä suojaa hakenut mikrobi.

Legionellan elinolot

Legionalla viihtyy lämpimässä vedessä (18-45 C°; optimilämpötila on 35-40 C°). Legionellan kasvu voidaan estää pitämällä vesijohtojärjestelmän lämpötila yli 50 C°:ssa. Suljetussa järjestelmässä, jossa ei ole kiertoa ja jota ei käytetä koko ajan, esim. viikonloppuisin, muodostuu Legionellan lisääntymiselle otollisia tilanteita. Useita päivä käyttämättömiä vesijohtoja pitäisi ennen käyttöä, esim. ennen suihkua, huudella muutama minuutti kuumalla vedellä ja vielä hetki kylmällä vedellä, jonka jälkeen vesihöyryn pitäisi antaa haihtua ja vasta sen jälkeen mennä kylpyyn. Suomessakin vesijohtojärjestelmien lämpötilat ovat usein liian matalat. Porvoossa mitattiin 16 kohteen lämpötilat ja neljässä kuuman veden lämpötila oli alle 50 C°.

Vesijohtojärjestelmiä suunniteltaessa ja korjattaessa ei järjestelmään saa jättää haaroja, joissa ei kieroa ole. Putkistojen veto varmuuden vuoksi tai tulevaisuuden käyttöä varten muodostaa järjestelmään taskuja, joissa voi alla bakteerien kasvun kannalta otolliset olosuhteet. Saneerausrakentamisessa yleinen tapa on vain tulpata käytöstä poistettavat hanojen haarat. Käyttöveden laadun kannalta tämä käytäntö ei ole hyväksyttävä.

Sairaudet

Legionella tarttuu bakteeria sisältävän aerosolin hengityksen välityksellä. Sairastumistodennäköisyys riippuu legionella lajista, serotyypistä ja virulensissta. Nykyisin geeniteknologisin keinoin on mahdollista osoittaa ympäristöstä eristetyn kannan ja sairastuneesta ihmisestä eristetyn kannan samankaltaisuus ja siten periaatteessa sitoa altistus ja sairaus jopa yksittäisissä tapauksissa niin vahvasti, että voidaan puhua ammattitaudista.

Legionella aiheuttaa kahden tyyppistä sairautta: legineolla keuhkokuumetta ja Pontiac-kuumetta.

Legionellakeuhkokuumeen itämisaika on 2-10 vuorokautta ja sen oireet ovat korkea kuume, kuiva yskä, päänsärky, sekavuus, lihaskivut, vatsakivut, ripuli ja sydämen harvalyöntisyys. Radiologisesti todetaan nopeasti etenevä keuhkokuume. Asianmukaisesta hoidosta huolimatta kuolleisuus on korkea, jopa noin viidennes kuolee. Legionellakeuhkokuume voi tarttua täysin terveeseenkin henkilöön, mutta riskipotilaita ovat keski-ikäiset tai vanhemmat tupakoivat miehet, jotka saavat immunosupressiivista hoitoa tai heidän vastustuskykyä heikentää pahanlaatuinen kasvain, sidekudossairaus tai alkoholismi.

Pontiac-kuume taas on flunssan kaltainen itsestään muutamassa päivässä korjaantuva sairaus, joka itämisaika on legionellakeuhkokuumetta lyhyempi, vain 1-2 päivää. Nämä kaksi taudinmuotoa eroavat myös tarttuvuudeltaan. Pontiac-kuume epidemioissa sairastumisfrekvenssi on ollut lähes 100 %, kun taas legionellakeuhkokuume-epidemioissa vain alle prosentti altistuneista on sairaustunut.

Missä työympäristöissä tautia voi esiintyä?

Työperäisiä Legionellan aiheuttamia sairastumisia ja kuolemantapauksia on maailmalla julkaistu. Jo vuonna 1979 raportoitiin Pontiac-kuumetta höyryturbiinin kunnossapitotöitä tehneillä. Kanadalaisessa autotehtaassa aiheutti Legionella feelei 317 työntekijän Pontiac-kuumeen. Aiheuttajana oli kontaminoitunut koneiden leikkuunestejärjestelmä. Kahdeksankymmentäluvulla julkaistiin Pontiac-kuumetta myös jäähdytystornin lähellä työskennelleillä työntekijöillä. Tapausselostus legionelloosista julkaistiin vuonna 1985 israelilaisen vesilaitoksen huoltomiehestä ja maltalaisesta öljynporauslautan työntekijästä pari vuotta myöhemmin. Vuonna 1988 julkaistiin kolme tapausselostusta, joista yksi oli altistunut hiilivoimalaitoksella ja kaksi muuta pienen muovitehtaan muottien jäähdytysvesijärjestelmän aerosoleille. Muovitehtailta on myöhemminkin kuvattu sairastumistapauksia.

Terveydenhuoltohenkilökunnan, mukaan lukien hammashoidon, altistumisesta ja sairastumisesta työympäristössä esiintyvän Legionellan vuoksi on saatu viitteitä eräissä tutkimuksissa. Tanskalaisen elintarviketehtaan jätevedenkäsittelylaitoksen viisi työntekijää sairastuivat Pontiac-kuumeeseen bakteeriaerosolien päästessä työilmaan kesän hellejakson aikana.

Vuonna 2000 kuoli Ruotsissa terästehtaan työntekijä legioonalaistautiin. Aiheuttajana pidettiin sosiaalitilojen suihkuvettä, joka oli kontaminoitunut Legionellalla. Samalla työpaikalla oli toinen työntekijä sairastunut Legionella- tautiin kaksi vuotta aiemmin. Englannissa kuoli v. 2000 Legionellaan metallivalimon työntekijä. Vaikkakaan työpaikan jäähdytystorneja ei voitu osoittaa tartunnan lähteiksi, tuomittiin valimon johto jäähdytystornien huollon laiminlyömiseen viitaten sakkoihin työntekijöille ja ympäristölle aiheuttamastaan Legionella- altistuksen vaarasta.

Laivoilla on esiintynyt Legionellan aiheuttamia työntekijöiden sairastumisia ja kuolemantapauksia mm. rahtilaivojen konemekaanikoilla. Amerikkalaisella autonosatehtaalla neljästä Legionella- keuhkokuumeen saaneesta kaksi kuoli. Sairastuneet työskentelivät samalla viimeistelylinjalla, mutta työpaikan vesinäytteistä ei pystytty kuitenkaan eristämään taudinaiheuttajaa.

Kaupan 64-vuotiaalla siistijällä todettiin Englannissa legionelloosi, joka alkoi flunssankaltaisilla oireilla. Muutaman päivän kuluttua hänet toimitettiin kaupungin sairaalaan, jossa hän sai vielä toisen vakavan tartuntataudin, ja kuli joitain viikkoja myöhemmin. Siistijän tehtävänä oli ollut huolehtia työpaikan henkilökunnan toiletista, keittiöstä ja toimistoista. Hänen arveltiin saaneen tartunnan laskiessaan hanavettä sankoon, jolloin ilmaan pisaroituneen veden hengittäminen olisi aiheuttanut taudin. Selvityksessä todettiin työpaikan vesijohtoveden sisältäneen suuria määriä Legionella- bakteereita. Kauppa tuomittiin sakkoihin, kun se ei ollut varmistanut työtekijöidensä turvallisuutta eikä estänyt työntekijöiden altistumista terveydelle vaarallisille taudin aiheuttajille.

Itävallassa on todettu viisi Legionellan aiheuttamaa työperäistä keuhkokuumetta. Yksi työntekijöistä oli lihanleikkaaja, yksi hotellityöntekijä, yksi sanatoriotyöntekijä, yksi korjaamotyöntekijä ja yksi hoiti tenniskenttää. Näissä kaikissa tapauksissa tartunnan lähteenä pidettiin suihkua.

Suomessakin kiinnitettiin 1980-luvun loppupuolella huomiota Legionella- bakteerin esiintymiseen eräissä jäähdytysjärjestelmissä, ja poikkihallinnollinen Legionellatyöryhmä selvitti ongelmaa ja sen ehkäisyä vv. 88-90. Työsuojeluhallitus lähetti työsuojelupiireille vuonna 1988 sisäisen tiedotteen 'Legionella-bakteerit ilmastointi- ja käyttövesijärjestelmissä', jossa mm. annettiin toimenpideohjeita tilanteisiin, joissa työpaikalla on legioonalaistautia havaittu. Englannissa on työsuojeluviranomainen julkaissut työnantajia varten oppaan legioonalaistaudista. Siinä käsitellään Legionellaan liittyvän työperäisen riskin hallintaa.

Periaateessa legionellaa voi esiintyä kaikissa niissä ympäristöissä, joissa käsitellään tai altistutaan vesiaierosolille, joka on päässyt sopivien lämpöolojen takia saastumaan ameboilla ja bakteereilla.

Mitä työterveyshuollon tulisi tehdä?

Legionellat eivät ilmeisesti ole suuri työperäinen ongelma. Tärkeäksi legionellat tekee kuitenkin se, että legionellakeuhkokuume voi olla tappava ja toisaalta se, että vesijohtojärjestelmien osalta preventiokeinot ovat yksinkertaisia ja halpoja. Tämän takia legionellan perusominaisuuksien, lisääntymisehtojen ja taudinmuotojen tunteminen on tärkeää myös työterveyslääkärille. Prevention kannalta sosiaalitilojen suihkujen lämpimän veden lämpötilan mittaaminen työpaikkakäynnin yhteydessä olisi yksinkertainen ja helppo tapa havaita leigionellan lisääntymiselle otolliset olosuhteet, mutta jotta tätä voitaisiin suositella rutiinimenetelmäksi tarvittaisiin menetelmän kehittelyä ja menetelmän soveltuvuuden selvitystä. Joka tapauksessa käyttöveden lämpötilan seuranta ja säätö tulisi olla kiinteistöhuollon tehtävä.