Lääkäri, potilas ja heidän hyvinvointinsa - 13. kansainvälinen Balint-kongressi Berliinissä 1.-5.10.2003

Yhteiset ongelmat

Kongressin pitopaikkana oli historiallinen Charité- sairaala entisen Itä-Berliinin alueella. Berliinin yliopistollisissa sairaaloissa on toteutettu ns. HUS-ilmiö eli sairaaloita yhdistetty suuremmiksi yksiköiksi ja pyritty poistamaan päällekkäisyyksiä – ilmeisesti ei ilman ristiriitoja sielläkään. Saksan yhdistymisen tuoma muutos lääkärin toimintaan on ilmeisesti sujunut melko hyvin. Kiristynyt taloudellinen tilanne on viime aikoina tuonut vakuutuspohjaiseen rahoitusjärjestelmään muutoksia, lähinnä rajoituksia kallisiin hoitoihin. Kongressin osanottajista suurin osa oli Saksasta, pohjoismaista ja Iso-Britanniasta. Terveydenhuollon kriisiä käsiteltiin sekä esitelmissä, ryhmissä että pöytäkeskusteluissa. Perusterveydenhuollon lääkärin työ ei ole houkuttelevaa. Lääkärin rooli on muuttunut enemmän yleiseksi tukihenkilöksi eivätkä ongelmat ole useinkaan lääketieteellisin keinoin ratkaistavissa. Aiemmin ryhmissä käsiteltiin paljon masentuneita ja kroonisia kipupotilaita. Nyt omassa pienryhmässäni potilaat sairastivat anoreksiaa tai bulimiaa tai olivat kielitaidottomia maahanmuuttajia.

Historiaa ja nykypäivää

John Salinsky käsitteli avausesitelmässään Balint- toiminnan historiaa ja nykytilannetta maailmanlaajuisesti. Toiminta on alkanut Lontoossa yleislääkärien työnohjauksena. Työnohjaajana oli yleensä psykoanalyytikko. Ensimmäinen Balint-toimintaa käsittelevä kirja oli Michael Balintin " The Doctor, his Patient and the Illness ( 1957 ). Kansainvälinen Balint-federaatio perustettiin 1975. Saksassa Balint-ryhmät ovat kuuluneet osana erikoistumiskoulutukseen ja suuri osa somaattisia lääkäreitä on osallistunut toimintaan. Lontoossa säännöllinen Balint-toiminta kuuluu GP-opiskelijoiden koulutukseen, ryhmä kokoontuu viikoittain kolmen vuoden ajan. Ruotsissa ja Tanskassa on aktiivisia yleislääkärien Balint-ryhmiä. Salinsky pitää Balint-ryhmiä hyvänä tapana oppia kuuntelemaan potilasta, hyötyä kollegoiden tuesta ja kiinnostuksesta, tehdä työtapaamme humaanimmaksi ja oppia jotain omista ja potilaidemme tunteista. Balint-työskentely auttaa tutkimusten mukaan paremmin sietämään hankalia potilaita , ehkäisee lääkärin muuttumista hankalaksi lääkäriksi, pitää ajatusmaailmamme tuoreena ja ehkäisee uupumista. Miksi siis kaikki lääkärit eivät koe tällaista työtapaa tarpeelliseksi? Vastauksena Salinsky kertoo tarinan siitä kuinka monta psykoanalyytikkoa tarvitaan vaihtamaan lamppu : " only one – but the light bulb must really, really want to change ". Osa lääkäreistä kokee, että lääketieteen kiinnostavin osa on vuorovaikutuksen sijaan koko väestön terveys, sairauksien ehkäisy, terveyskasvatus tai rahan ansaitseminen. Osa lääkäreistä on vuorovaikutuksen alalla luonnonlahjakkuuksia, syntyjään oivaltavia ja empaattisia. Suurelle osalle vuorovaikutus on tärkeäksi koettu asia, mutta tunnemme itsemme kömpelöiksi ja osaamattomiksi, teemme virheitä ja potilaan meihin kohdistamat tunteet ahdistavat meitä. Juuri tällaiset lääkärit hyötyvät Balint-ryhmästä.

Työuupumuksen ehkäisy

Benyamin Maoz Israelista käsitteli Balint-ryhmiä lääkärin työnuupumuksen ehkäisyssä. Hänen kysymyksensä kuului : miten voimme mahdollistaa lääkärien pysymisen täysijärkisinä terveydenhoitojärjestelmän hulluudessa ja turbulenssissa ? Lääketieteen nopea kehitys ja hallittava tietomäärän jatkuva kasvu, hoitomenetelmien kallistuminen ja rajalliset resurssit ja vakuutusjärjestelmän jatkuvasti muuttuvat käytännöt kaatuvat yksittäisen perusterveydenhuollon lääkärin niskaan. Tehokkuusvaatimukset ajan käytössä eivät suosi kovin syvällistä perehtymistä potilaan psykologiseen ja sosiaaliseen tilanteeseen. Potilaat ovat omaksuneet asiakkaan roolin ; he ovat entistä tietoisempia oikeuksistaan ja vaativat aktiivista hoitoa. Myös valitukset hoidosta ovat lisääntyneet. Suurin osa potilaista kaipaa kuitenkin lääkäriä, joka pystyy huolehtimaan potilaan sairauksista, terveydestä ja hyvinvoinnista kokonaisvaltaisesti ja henkilökohtaisesti. Tämä on yleislääkärin ydinosaamista, mutta vaativaa ja ajoittain yksinäistä työtä.

Itsestään huolehtiminen tärkeää

Maoz pitää lääkäreitä hyvin kunnianhimoisina ja itseään kohtaan vaativina. On vaikeaa hyväksyä, että monia sairauksia ei pystytä parantamaan ja joka tapauksessa potilas ennemmin tai myöhemmin kuolee. Kaikkea uusinta tietoa ei voi hallita. Tavoitteena on olla " riittävän hyvä lääkäri ". En ehkä ole maailman paras lääkäri, mutta osaan joitakin asioita aika hyvin. Lääkärillä on myös velvollisuus huolehtia omasta hyvinvoinnistaan : lomailla säännöllisesti, viettää aikaa perheen ja ystävien kanssa, harrastaa, liikkua ja opetella rentoutumista – eikä huumorikaan ole pahitteeksi. Lääkärillä tulisi olla oma hoitava lääkärinsä ja osa lääkäreistä hyötyy myös psykoterapiasta. Kun huomaa uupumisen merkkejä, on hyvä hakea apua mahdollisimman pian. Balint-ryhmästä hyötyy, ellei uupumus ole vielä kovin syvää. Ryhmässä voi huomata muiden kamppailevan samojen pulmien parissa, saa jopa käytännön neuvoja ja voi rauhassa tutkia omaa työtapaansa ja löytää mahdollisesti kuormittavia piirteitä.

Lääkärin työn palkitsevuus

Andre Matalon Israelista käsitteli uupumuksen kääntöpuolta: lääkärin työn palkitsevuutta. Palkitsevuus voi olla ammatillista : oikea diagnoosi, potilaan oloa välittömästi helpottava toimenpide tai nopeasti tehoavan hoidon löytäminen . Onnistumiset ammatillisesti lisäävät myös lääkäriin kohdistuvaa arvostusta ja luottamusta. Emotionaalinen palkitsevuus syntyy huolenpidosta ja keskinäisen ymmärryksen lisääntymisestä. Pitkät hoitosuhteet, jotka voivat päättyä potilaan saattamiseen kuolemaan lisäävät myös lääkärissä hallinnan tunnetta. Potilaan parempi tuntemus mahdollistaa yksilölliset ja luovat hoitoratkaisut. Ympäristön tunteminen, perhesuhteet, yhteisön historia ja vakiintunut asema yhteisössä lisäävät myös lääkärin hyvinvointia. Matalon käyttää tästä nimitystä kontekstuaalinen palkitsevuus. Ei aivan outo ilmiö työterveyslääkärinkään työssä ( kirj.huom ).

Lääkärin uusia rooleja

Ruotsalainen Henry Jablonski käsitteli lääkärin roolia ja potilaiden tarpeita. Potilas haluaa ensisijaisesti lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tilastaan ja siihen parhaan mahdollisen hoidon. Toisaalta nykyajan maallistuneessa ja tasa-arvoisessa yhteiskunnassa lääkäriin kohdistuu myös odotuksia maagisesta parantajasta, shamaanista, poppamiehestä tai papista. Näitä odotuksia täyttämään on muodostunut myös vaihtoehtohoitojen markkinat, osa vakavasti otettavia, osa täyttä huijausta. Toimiva perusterveydenhuolto on hyvinvointivaltion kansalaisilleen tarjoaman turvallisuuden ja huolenpidon vertauskuva. Kehittyvän lääketieteellisen teknologian maailmassa pätee edelleen Hippokrateen periaate : Tärkeintä ei ole se, mikä sairaus potilaalla on , vaan se, millä potilaalla sairaus on. Balint-ryhmässä on mahdollista tarkastella potilaan tiedostamattomia tarpeita, odotuksia ja niiden ilmenemistä potilas-lääkärisuhteessa.

Millainen on hyvä ryhmänohjaaja

Myös USA:ssa on joitakin aktiivisia Balint-yhteisöjä. Alan H. Johnson käsitteli esityksessään hyvän Balint-ryhmänohjaajan ominaisuuksia. Hyvä ohjaaja luo turvallisen , hyväksyvän ja luottavaisen ilmapiirin. Tämä on ehdottomasti tärkein edellytys ryhmän toiminnan onnistumiselle. Hän luo ja ylläpitää ryhmän normeja, edistää työskentelyä ryhmän tavoitteen suuntaisesti ja ymmärtää ryhmäprosesseja. Ohjaajan persoonallisuus oli tärkeää, mikä liittynee mallioppimiseen. Ohjaaja toimii mallina keskinäisen kunnioituksen, ennakkoluulottomuuden ja uteliaisuuden suhteen. Ohjaaja pyrkii osoittamaan empatiaa sekä potilasta että tapauksen esittäjää kohtaan.

Perusmenetelmän sovelluksia

Erilaisia Balint-toiminnan sovelluksia esittelivät Stephan Adler ja Suomessakin vieraillut Alfred Drees. Adler on kehittänyt mielikuvien käyttämistä potilastapauksen ymmärtämisessä. Ryhmässä pyritään aktiivisesti tuottamaan erilaisia mielikuvia, jotka toivon mukaan heijastaisivat potilaan sisäistä maailmaa. Mielikuvien tuottamisessa auttaa potilastapauksen jälkeinen hiljainen pohdinta, joskus ryhmä voi asettua hetkeksi jopa makaamaan ympyrään lattialle häiriöttömän tilanteen luomiseksi. Alfred Drees on kehittänyt prismaattisen menetelmän, jota on menestyksellisesti käytetty mm. psykiatristen sairaaloiden työnohjauksessa. Tavoitteena on tunnistaa erilaisia mielialoja ja mielikuvia pyrkimättäkään niiden rationaaliseen tulkintaan. Myös erilaiset ruumiilliset tuntemukset tuodaan ryhmään olettaen että myös ne kertovat jotain potilaasta.

Teoriassa hyvä asia, mutta käytännössä…

Suomessa, kuten muuallakin maailmassa Balint-toiminta on viime aikoina vähentynyt varsinkin väestövastuuseen siirtymisen myötä. Lääkärien on vaikea irrottautua työpaikaltaan ja monipuolinen koulutustarjonta kilpailee ajankäytössä kokemukselliseen oppimiseen perustuvan ryhmän kanssa. Ryhmän toiminnan kannalta pitkäaikainen sitoutuminen tuottaa parhaan hyödyn, mikä ei aina sovi pätkätyöläisen tai erikoistuvan lääkärin ohjelmaan. Työnohjauksella ei pystytä ratkaisemaan rakenteellisia kysymyksiä tai työvoimapulaa. Balint-ryhmät ovat eräs keino lääkärien henkisessä työsuojelussa ja investointi omaan persoonallisuuteen työvälineenä.

" But the light bulb must really, really want to change. "