Miten lääkäreiden työterveyshuolto tulisi järjestää

Lääkäreiden erityisyys ?

Lääkärit ovat jossain määrin valikoitunut joukko ihmisiä, joille työssä menestyminen on keskimääräistä tärkeänpää. Keskiverto lääkäri kokee "julkisivun" säilymisen säröttömänä tärkeäksi. Epäonnistuminen työssä on tabu ja se koetaan häpeällisenä. Välttämättä lääkäri ei halua myöntää tai käsitellä epäonnistumisiaan työssä, vaan hän torjuu koko asian. Lääkäri uskoo mielellään taitoihinsa myös omien sairauksiensa hoidossa, vaikka oma ammatillinen suuntautuminen olisikin jo etäännyttänyt kyseessä olevaan vaivaan liittyvästä problematiikasta. Kollega ei hevin turvaudu ulkopuoliseen apuun kuin korkeintaan omien teoriatietojen päivittämiseksi. Oikeaksi potilaaksi ei antauduta - saattaahan sairastumiseen liittyvä regressio pudottaa lääkärin toisen lääkärin ja sen myötä koko työyhteisön silmissä tavallisen kuolevaisen tasolle.

Työn piirteet

Lääkärin työhön liittyy ajoittain erittäin voimakasta psyykkistä kuormitusta. Tämä korostuu silloin, kun ratkaisun tekemisen tueksi ei syystä tai toisesta voida hankkia lisätietoa. Kyseessä saattaa kuitenkin olla potilaan henki tai terveys tai huomattavat taloudelliset arvot.

Monasti lääkärin tärkein työväline on oma persoonallisuus. Monasti hän on työyhteisössään tosiasiallisen vastuun kantaja, vaikkei muodollisessa esimiesasemassa olisikaan. Lääkäriin kohdistuu varsin ristiriitaisia odotuksia potilaiden, potilaan omaisten tai työnantajan, yhteiskunnan, oman esimiehen ja oman työyhteisön taholta.

Väestö arvostaa lääkärin työtä ja toisaalta lääkärin työtä arvioidaan jatkuvasti varsin kirjavaan asiantuntemukseen perustuen. Mikään ei takaa, että lääkäriä arvioitaisiin oikeudenmukaisesti - lääkäri on usein salassapitovelvollisuutensa vuoksi puolustuskyvytön. Lääkärin odotetaan selviytyvän hyvin kaikenlaisissa asiakassuhteissa. Toisen osapuolen persoonallisuuden piirteiden, poikkeavan tai yleisellä tasolla sopimattomaksi tai jopa uhkaavaksi katsottavan käyttäytymisen hallitsemisen katsotaan kuuluvan lääkärin ammattitaitoon. Jos kommunikointi ei onnistu, syyn oletetaan helposti olevan lääkärin puutteellisessa ammattitaidossa.

Lääkärin toimintakykyä vaanii moni vaara

Kyynistyminen, liiallinen kiire tai keskittymisen herpaantuminen saattaa johtaa kohtalokkaisiin virheisiin. Lääkärilläkin voi olla perhekriisejä tai muita siviilimurheita, jotka verottavat senhetkistä työkykyä. Oman tunnetilan pintaan ja vaikuttamaan päästäminen saattaa kuitenkin tuhota onnistumismahdollisuudet potilaskontakteissa. Toisaalta erinäisistä ei-medisiinisistä syistä potilaiden joukosta saattaa valikoitua "lemmikkejä", jotka saavat lääkärin huomiosta ja ajasta suhteettoman suuren osan tai jopa kiintymyksenkin.

Työhön liittyy aina myös ristiriitoja. Lääketieteen piirissä ristiriidat saattavat olla hyvinkin periaatteellisia. Periaatteet perustuvat arvoihin. Näiden periaatteiden tai taustalla vaikuttavien arvojen ja syntyneiden normien asettaminen kyseenalaiseksi työyhteisössä saattaa johtaa psyykkisten paineiden lisääntymiseen, syrjimiseen ja ahdistavaan työskentelyilmapiiriin. Lääkärin oikeutta osallistua työpaikan normien muodostamiseen rajoittaa käytännössä usein työsuhteen määräaikaisuus ja urakehityksen voimakas riippuvuus esimiehen suosiosta.

Aistien puutteellinen toiminta, rankka ylipaino, heikentynyt fyysinen kunto, tai spesifisempi fyysinen toimintarajoite saattaa olennaisesti vaikeuttaa myös lääkärin työtä.

Vaarat persoonallisuudelle

Lääkärin valta ja kunnianhimo ja usein varsin niukka asiantuntevan palautteen saaminen omasta työstä saattaa johtaa epärealistisiin käsityksiin omasta osaamisesta ja roolista lääkärinä. Toisinaan tämä johtaa lääkärin "vallan" väärinkäyttöön ja eettisesti kestämättömään tai hyvien tapojen vastaiseen käyttäytymiseen. Jos oma käsitys itsestä uhkaa muodostua kielteiseksi, voi seurauksena olla kyynistyminen. Tähän voi liittyä jopa vihamielisen asenteen omaksuminen potilaisiin ja toisaalta muihin potilaita hoitaviin organisaatioihin. Jos yhteisön mielipidejohtajan asenne on asiakkaisiin kohdistuva aggressiivisuus, saattaa myös koko työyhteisön kollektiivinen asennoituminen vajota samaan uomaan - vaihtoehtoisesti työyhteisön ilmapiiri voi muuttua ahdistavaksi.

Kokemukseni mukaan terveydenhoitoalan perinteisessä moniammatillisessa työyhteisössä ei olla mitenkään erityisen hyviä käsittelemään rakentavalla tavalla niitä jännitteitä, joita edellä kuvattu kehitys saattaa aiheuttaa.

Potilaan paraneminen tai lääkärin toivoma käyttäytymisen muutos saattaa muodostua vääristyneellä tavalla osoitukseksi lääkärin pätevyydestä - toiminnan vaikuttavuuden mittariksi. Tällöin sairauden jatkuminen tai hoitokomplikaatioiden kehittyminen tai potilaan käyttäytyminen ei-toivotulla tavalla muodostuu lääkärin itsetuntoa koettelevaksi tekijäksi.

Työkuormitus

Lääkärin työolot ja kuormittuneisuus-tutkimus (-99) osoitti, että lääkäreiden työ on fyysisesti keskimäärin raskaampaa kuin muilla ylemmillä toimihenkilöillä, erikoisalan mukainen vaihtelu oli ymmärrettävästi huomattavan suurta. Viikkotyöaika oli mainitun tutkimuksen mukaan keskimäärin miehillä 46,2 tuntia ja naisilla 43,6 tuntia. Fyysisen väkivallan uhkaa oli kokenut 22,3 % viimeisen vuoden aikana.

Terveyskeskuslääkäreillä vakavaa työuupumusta oli 5%:lla ja lievää 50%:lla. Mielenterveystoimistoissa työskentelevillä vakavaa uupumusta oli 24%:lla ja terveyskeskuksen työterveyshuollossa työskentelevillä 23%:lla. Uupumus vaihteli erikoisaloittain viitaten työperäisyyteen.

Työn erityisvaatimukset

Varsinkin konservatiivisilla aloilla ja perusterveydenhuollossa (mukaan lukien työterveyshuolto) "hyvältä" lääkäriltä edellytetään hyviä ihmissuhdetaitoja. Perusvaatimuksiin kuuluu empatiakyky ja taito kommunikoida tuloksellisesti somaattisesti ja psyykkisesti sairaiden, vihamielisten ja pelokkaiden potilaiden….. sekä heidän omaistensa kanssa.

Tulostavoitteellisen ja usein pakkotahtisen työn onnistumisen edellytys on hyvä ja lähes keskeytyksetön kyky keskittyä potilaan asiaan. Täydentävän tiedon hankkiminen ja "tuumailu" ei useinkaan ole käytännössä mahdollista.

Yhteiskunnan, potilaan, potilaan omaisten ja työnantajan sekä lääkärin työnantajan asettamien vaatimusten, vakiintuneiden hoitosuositusten ja toisaalta lääkärin intuitiivisen ajattelun ristiaallokossa selviytyminen edellyttää hyvää suhteellisuuden tajua. Koko ajan lääkärin on kyettävä arvioimaan omaa toimintaansa ja sen eettisiä perusteita kriittisesti. Lääkäriltä odotetaan myös enenevässä määrin kustannustietoisuutta.

Kyky sietää epävarmuutta on lääkärin työssä välttämättömyys. Epävarmuuden määrä korostuu terveydenhuollon perustasolla, jossa tutkimusten laajuuden rajaaminen konkretisoituu käytännön syistä. Potilasvirta on suuri ja seniorikollegoiden konsultointimahdollisuus on yleensä rajallinen.

Lääkärin terveysriskit

Lääkärin työolot ja kuormittuneisuus -tutkimuksen mukaan mieslääkäreiden itsemurhariski oli kaksinkertainen ja naiskollegojen nelinkertainen muihin ylempiin samaa sukupuolta oleviin toimihenkilöihin verrattuna. Lääkäreiden somaattiset sairaudet ovat usein huonossa hoidossa.

Neljännes lääkäreistä harrastaa liikuntaa vähemmän kuin kerran viikossa, kolmannes liikkuu riittävästi eli kolmasti tai useammin viikossa. Ylipainoa lääkäreillä on vähemmän kuin muilla

Alkoholin kulutus lääkäreillä on lisääntynyt vuosien saatossa, mieslääkärit juovat keskimäärin 10,4 l absoluuttista alkoholia vuodessa, mikä vastaa 624 pulloa III-olutta - viikossa kuluu siis keskimäärin puoli koria, naiset vastaavasti juovat 4,9l eli noin pullon keskiolutta päivässä. (Väestön keskimääräinen alkoholin kulutus on noin 9 litraa). Keskiarvotiedoista huolimatta epätieteellisen arvioni mukaan lääkärikuntaan kuuluu huomattava määrä alkoholin suurkuluttajia (miehillä yli 25 ja naisilla 15 annosta /viikko).

Terveyspalveluiden käyttö

Lääkärit karttavat työterveyshuollon terveystarkastuksia - usein niitä ei heille tarjotakaan. Monasti lääkärit eivät edes tiedä, että työterveyshuollon palvelut kuuluvat myös heille.

Lääkärit sairastavat yhtä paljon kuin muukin väestö, mutta sairauspoissaolojen määrä on viime vuosien noususuunnasta huolimatta murto-osa väestön keskiarvosta.

Lounais-Suomen työpaikkalääkäriyhdistyksen jäsenkyselyn perusteella (-99) alueen työterveyslääkäreistä 37% ilmoitti käyttävänsä sairaustapauksissa omaa työterveyshuoltoa ja yksityislääkäriä peräti 44%. Muuta lääkäriä (itse, työtoveri, tuttu kollega jne) ilmoitti käyttävänsä 11%. 40% vastasi kustannuksista itse.

Terveyspalveluiden käytön esteet

Etenkin pienissä työyhteisöissä koetaan, että työterveyshuollon tietosuojassa on puutteita. Joissakin paikoissa henkilökunnan työterveyshuolto käyttää jopa samaa tietojärjestelmää kuin asiakkaansa. Käytännössä tietosuoja saattaa perustua pelkästään työtovereiden itsekontrolliin. Periaatteessa asiaton sähköisen sairaskertomuksen lukeminen voidaan kyllä yleensä lokitietojen perusteella todentaa, mutta tätä ei välttämättä tiedetä ja siten sillä ei ole ehkäisevää vaikutusta. Käytännössä epäilyt tietosuojan puutteellisuudesta johtanee usein siihen, että sairauskertomusmerkintöjä ei tehdä ollenkaan, tai niiden sisällöstä tingitään.

Useat lääkärit kokevat tutulle työtoverilääkärille menemisen sangen kiusallisena ja pidättäytyvät siksi heille kuuluvan palvelun käytöstä. Työterveyshoitajakontakteja ei välttämättä myöskään koeta luontevaksi toisaalta tuttuuden ja toisaalta ammattirooleihin liittyvien asenteiden vuoksi. Lienee selvää, että asetelma voi tuntua kiusalliselta myös työterveyshenkilöstöstä.

"Potilas" saattaa olla oma esimies. Kiusallisia tilanteita voi syntyä myös silloin, kun "lääkärin" ja "potilaan" työrooli sisältää intressiristiriidan. Saman työyhteisön jäsenillä on paljon tietoa toistensa mielipiteistä ja esimerkiksi poliittisesta kannasta, myös suhtautuminen ammattiyhdistystoimintaan saattaa erota. Tietoisuus mielipide-eroista elämän eri osa-alueilla ei mitenkään tue potilas-lääkärisuhdetta, jollei välttämättä sitä toki haittaakaan.

Tuttua työterveyshuollon ammattilaista saattaa olla vaikea mieltää sellaiseksi auktoriteetiksi, jonka luokse kannattaisi pulmineen mennä. Työterveyslääkärin toimintamahdollisuuksia arvioidaan herkästi pelkästään henkilökohtaisten ominaisuuksien perusteella, eikä oteta huomioon potilasta hoitavan lääkärin rooliin liittyvää potentiaalia. Normaalin potilas-lääkäri-suhteen syntyminen työtovereiden kesken saattaakin muodostua vaikeaksi.

Ymmärrettävästi työtoverille uskoutuminen on monissa tilanteissa äärimmäisen noloa - olipa kyseessä aviokriisi tai alkoholin käyttöön liittyvä problematiikka saati omat psyykkiset ongelmat. "Potilaan" täytyy todella päättäväisesti uskoa lääkärinsä ammattietiikkaan ja salassapitoon, jotta voisi aran asiansa luottamuksella kertoa. Uskoutumiseen voi helposti liittyä pelkoa siitä, että tieto jotenkin tiedostamatta kuitenkin vaikuttaa toisen asenteeseen esimerkiksi työyhteisöön liittyvässä resurssikiistassa tai käytäessä esimiehen ja alaisen välistä kehityskeskustelua. Tilanne ei ole parempi toisinpäinkään. Saattaahan "potilas" tietää työyhteisönsä jäsenenä "lääkärinsä" hairahduksista edellisen koulutustilaisuuden yhteydessä.

Normaalistikin työterveyshuollon kestohaaste on toiminnan ammatillisen riippumattomuuden vaaliminen. Työterveyslääkäri joutuu erityisen tarkkaan tasapainoilutilanteeseen, kun potilaan ja potilaalle ja lääkärille yhteisen esimiehen tai organisaation intressit eroavat toisistaan. Tilanteen hankaluutta lisää se, että työterveyslääkärin esimies on usein lääkäri, mahdollisesti jopa työterveyshuollon erikoislääkäri. Tällöin on ehkä houkuttelevan helppoa kyseenalaistaa oman asiantuntemuksen perusteella työterveyshuollon toimintaa myös tarkoitushakuisesti.

Lääkäreiden työterveyshuollon toiminnan edellytykset

Lääkäriasiakas on todennäköisesti vaativa ja laatutietoinen myös potilaan roolissa ollessaan. On todennäköistä, että "potilas" hallitsee monia lääketieteen alueita "lääkäriään" paremmin. Olennaista onkin perustaa toiminta ensisijaisesti rooliasetelmaan ja optimaalisiksi luotuihin toimintaedellytyksiin. Kuitenkin työterveyshuoltohenkilöstön ammatillisen osaamisen tulee olla tasaisen korkeatasoista ja ammatillisen identiteetin riittävän hyvin kehittynyt, jottei asetelma vastaanottohuoneessa vääristyisi. Kunnon toimintaedellytyksiin kuuluu luonnollisesti sellainen konsultaatioverkosto, jonka avulla asiassa päästään eteenpäin sekä diagnostiikan että hoidon suhteen.

Näkisin mielekkääksi liittää työnantajalle vapaaehtoisen sairaanhoidon erikoislääkärikonsultaatioineen lääkäreiden työterveyshuoltoon. Ilman joustavaa sairaanhoitojärjestelmää lääkäreitä lienee turha toivoa vastaisuudessakaan työterveyshuollon asiakkaaksi edes ennaltaehkäisevän toiminnan puitteissa.

Terveydenhuoltohenkilöstöä hoitavien työterveysammattilaisten tulee luonnollisesti kyetä tunnistamaan erityisen hyvin psyykkisen uupumisen varhaismerkit. Työkalupakkiin tulee kuulua koeteltuja menetelmiä sekä tarvittaessa riittävän taitavia yhteistyökumppaneita epäsuotuisan kehityksen katkaisemiseksi.

Lääkäripotilaan työnantajan tulee voida luottaa työterveyspalvelun tuottajaan niin tyvenessä kuin myrskyssä. Uupumassa olevan lääkärin jaksamisen tukeminen edellyttää myös esimieheltä erityistä taitoa ja mahdollisesti mutkikkaita hallinnollisia toimenpiteitä.

Vaikuttavat toimenpiteet edellyttävät yleensä myös taloudellisia panostuksia. Kustannusten perusteleminen edellyttää uskoa siihen, että selvitykset on tehty asiallisesti ja että tehdyt ehdotukset perustuvat lujaan ammattitaitoon. Lääkäriesimieskään ei aina itse ymmärrä alaisensa voivan huonosti ja saattaa luottamuksen puuttuessa tulkita työterveyshuollon toimet ja suositukset perusteettomiksi.

Työterveyshuollon uskottavuus joutuu ehkä kovimpaan koetukseen, kun toimitaan työyhteisön tasolla. Työyhteisöjen toimivuuden seuraaminen ja niiden kehittämiseen osallistuminen ja mahdollisten häiriötilojen selvittelyn käynnistäminen kuitenkin kuuluu työterveyshuoltolain mukaan työterveyshuollon tehtäviin.

Ehdotuksia

• Toimivan hoitosuhteen mahdollistamiseksi ja ammatillisen riippumattomuuden takaamiseksi sekä tietosuojan turvaamiseksi työterveyshuollon tulee olla hallinnollisesti ja työyhteisöllisesti asiakasyhteisöstä erillään ja mieluiten myös tavallisista konsultaatiosuhteista erossa.
• Lääkäreitä tulee hoitaa samoilla periaatteilla kuin muitakin ihmisiä ja toimintakyvyn ja työkyvyn arviointiin tulee soveltaa samoja periaatteita. Koska lääkärit usein lykkäävät sairausvastaanotolle hakeutumista liian pitkään, tulee toiminnassa painottaa preventiota. Terveystarkastuskäyntien yhteydessä lääkärille tarjoutuu luonteva tilaisuus ottaa puheeksi myös sairausoireet.
• Lääkäreiden työterveyshuollon toiminnan dokumentoinnin tulee vastata säädöksiä ja normaaleja käytäntöjä. Lääkäreiden työterveyshuollossa tulee kuitenkin ottaa huomioon lääkäreiden poikkeuksellinen asema terveydenhuoltojärjestelmässä ja siihen liittyvät esteet normaalin työterveyshuolto-asiakas-suhteen syntymiseen.
• Lääkäreitä on syytä rohkaista käyttämään heille kuuluvia oikeuksia sairastumisen yhteydessä, kun toipuminen tai toimintakyvyn korjaaminen sitä edellyttää.
• Lääkärille tehtävien terveystarkastuksien muotoa ja ehkä nimeäkin on syytä kehittää. Kerättävän tiedon tulee olla lääkäreille ominaisten ongelmien varhaistoteamisen kannalta relevanttia. Erilaisia työhyvinvointia edistäviä interventioita ja lakitekstissäkin mainittua "tietojen antamista ja ohjausta" voidaan järjestää monessa muodossa.

Terveystarkastusten perusteet

Onnistuminen lääkärin työssä asettaa hänelle tiettyjä terveydellisiä erityisvaatimuksia - erityisesti mielenterveyden osalta. Toisaalta lääkärin työn voidaan perustellusti arvioida aiheuttavan vaaraa tai haittaa hänen terveydelleen. Mm. näillä perusteilla uuden työterveyshuoltolain pohjalta laadittu asetus edellyttää tehtävän terveystarkastuksia. Tarkastusperusteita ovat myös normaalista poikkeavat työvuorot ja yötyö.

Työterveyshuollon keskeisiä tehtäviä ovat työntekijän neuvonta ja ohjaus työhön liittyvien terveysvaarojen ja –haittojen ehkäisemiseksi. Neuvonta kattaa työhön liittyvän henkisen ja fyysisen väkivallan ehkäisemisen ja hallitsemisen. Tätä työterveyshuolto tekee myös terveystarkastusten yhteydessä.

Lopuksi

Työterveyshuoltolain yhteistoimintaa koskevan kohdan mukaan työntekijöillä tai näiden edustajalla on oikeus tehdä työnantajalle työterveyshuollon järjestämistapaa, laajuutta ja sisältöä koskevia ehdotuksia. Niitä tulee käsitellä työsuojeluorganisaatiossa tai vastaavassa yhteistoimintaelimessä.