Muuttuuko rannekanavaoireyhtymän diagnostiikka?

Taustaa

Canalis carpi-syndroomalla eli rannekanavaoireyhtymällä (RKO) tarkoitetaan medianushermon pinnetilaa rannekanavassa. Sir James Paget kuvasi ensimmäisen kerran RKO:ään sopivia oireita kirjallisuudessa 1854. Kesti lähes sata vuotta, ennen kuin oireiden taustalla olevaa patofysiologiaa opittiin ymmärtämään. Ensimmäinen rannekanavan leikkaus suoritettiin 1947 ja vuodesta 1956 lähtien on voitu objektiivisesti mitata oireiden taustalla olevaa hermovauriota.

Esiintyvyys

Ruotsissa tehdyn laajan kyselytutkimuksen mukaan RKO:ssä ilmenevien oireiden (tikuttelu, tunnottomuus ja kipu medianushermon hermottamalla alueella) esiintyvyydeksi on arvioitu noin 15 % väestöstä. Kuitenkin vain noin 3 % ihmisistä, joilla esiintyy RKO:n oireita, todetaan sekä kliinisesti että neurofysiologisesti RKO.

Tutkijoilla ja kliinikoilla on ollut pitkään tiedossa sairauden yleisyys keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla naisilla. Miehilläkin RKO:ää esiintyy enemmän kuin aikaisemmin on luultu. Ilmeisesti miehet hakeutuvat naisia harvemmin hoitoon.

Etiologiasta

RKO:lle altistavia tekijöitä tunnetaan useita. Yksi tärkeimmistä ovat ammatit, joihin liittyy käsien runsas rasitus kuten toistuva ranteen koukistus tai ojennus tai näiden yhdistelmä. Pinteille altistavia sairauksia ovat muun muassa polyneuropatiat, ranteen alueen murtumat, amyloidoosi, akromegalia, reuma, diabetes ja hypotyreoosi sekä kortikosteroidien ja estrogeenien käyttö.

Myös käden muodolla ja koolla on havaittu olevan merkitystä canalis carpi-syndrooman synnyssä. Henkilöt, joilla on lyhyet sormet ja leveä kämmen, ovat alttiimpia saamaan hermopinteen kuin ne, joiden sormet ovat pitemmät ja käsi kapea.

Raskauden aikana sairastumisalttius kasvaa raajojen turvotuksen vuoksi. Jopa yli puolilla odottavista äideistä ilmenee RKO:ään sopivia oireita. Ne voivat alkaa milloin tahansa raskauden aikana, useimmiten kuitenkin raskauden viimeisellä kolmanneksella. Oireita on yleensä molemmissa käsissä. Monilla heistä tauti kuitenkin paranee itsestään synnytyksen ja imetyksen jälkeen.

RKO:ää on todettu joskus lapsillakin. Taustalla voivat olla geneettiset tekijät kuten lysosomaaliset kertymäsairaudet, mykopolysakkaridoosi ja mykolipidoosi. Käden anatomia voi olla poikkeava rannekanavassa. Myös eräisiin urheiluharrastuksiin kuten koripallon pelaamiseen voi liittyä lisääntynyt RKO:n riski.

Useissa tapauksissa taustalla ei kuitenkaan ole mitään havaittavaa tekijää ja tällöin tautia voidaan pitää idiopaattisena. RKO ei ole periytyvä sairaus, mutta jossain määrin se on kuitenkin suvuttain esiintyvä eli samassa suvussa useammalla henkilöllä esiintyy canalis carpi-syndroomaa. Tyypillistä tälle familiaaliselle RKO:lle on, että taudin oireet alkavat aikaisemmin kuin ei familiaarisella muodolla eli ennen 30 vuoden ikää, ja yleensä 2-5 vuoden kuluttua tauti ilmaantuu myös toiseen käteen.

Oireet

RKO:ssä subjektiivisina käden oireina ovat yleensä tunnottomuus, tikuttelu, polttelu, kipu tai näiden erilaiset yhdistelmät sekä etenkin pitkälle edenneessä taudissa käden kömpelöityminen. Varsin usein oireet herättävät potilaan yöllä ja melko tyypillisesti he kertovat joutuvansa ravistelemaan käsiään ja vaihtamaan asentoa nukahtaakseen uudelleen. Oireet eivät rajaudu aina ainoastaan medianushermon alueelle, vaan myös muissa sormissa ja koko kädessä näitä oireita voi esiintyä. Joskus oireita voi esiintyä pelkästään muunkin kuin medianushermon hermottamalla alueella, kuten IV–V-sormissa, ulnarishermon alueella (kuva 1). Kipua esiintyy vain reilulla puolella potilaista, vaikka joskus kipu voi olla hallitsevakin oire. Määritelmän mukaan (American Academy of Neurology) oireita pitää esiintyä vähintään kahden kuukauden ajan, ennenkuin RKO-diagnoosi voidaan tehdä.

Kuva 1. Rannekanavaoireyhtymää potevan 70 vuotiaan miehen kipupiirros. Tällä potilaalla käsien tunnottomuus on painottunut ulnarishermon hermottamalle alueelle ja kipua on sekä käden distaaliosissa että hartioissa.

RKO:n alkuvaiheessa potilaat tuntevat oireita ajoittain, tiettyihin tilanteisiin (nukkuminen, autolla ajaminen, pyöräily jne.) liittyen. Pitkälle edenneessä pinnetilassa puutumisoireet ovat jatkuvia. Nuorilla ja nopeasti etenevissä pinteissä oireet ovat selvempiä kuin iäkkäämmillä ja hitaammin etenevissä pinteissä. Sensoriset (tunnottomuus, puutuminen, tikuttelu) oireet ovat hallitsevia, mutta pinteen edetessä motorisiakin (voimattomuus) oireita alkaa ilmaantua. Motoristen hermosäikeiden joutuminen puristuksiin aiheuttaa käden pinsettiotteen ja puristusvoiman heikkenemisen. Samanlaisia oireita kuin RKO:sä esiintyy myös hermojuurisyndroomassa, thoracic outlet-syndroomassa (TOS) ja polyneuropatiassa. Monilta potilailta joilla on pitkään ollut tenniskyynärpää- tai tension neck-oireita löytyy myös RKO taustalta.

Maailmalla etenkin erikoisklinikoissa ja tutkimustyössä käytetään yhä enemmän kyselykaavakkeita oireiden kartoittamiseksi ja yksi tunnetuimmista on 11-kohtainen Bostonin kyselykaavake. Omassa kipupiirros- ja oirekyselykaavakkeessamme kysymme viittä keskeistä RKO:ään sopivaa oiretta (Kuva 2). Testasimme tätä kaavaketta 75:llä potilaalla, jotka ilmoittivat kolme näistä viidestä oireesta positiiviseksi. 60 %:lla heistä ENMG varmisti RKO:n. Niinpä tämä varsin yksinkertainen testi saattaa olla hyödyllinen RKO:n seulonnassa.

Kuva 2. Kipupiirros ja oirekyselykaavake.

Kliininen testaaminen

Huolellisella kliinisellä tutkimuksella voidaan osoittaa ihotunnon alenema medianuksen hermottamalla alueella joko mittaamalla kahden pisteen erotuskykyä tai käyttämällä monofilamenttitestiä. Lievässä hermopinteessä tunto voi olla myös herkistynyt. Pitkälle edenneessä hermopinteessä nähdään usein thenaratrofiaa ja peukalon oppositiovoiman heikkoutta. Oireiden provosoituminen tai korostuminen minuutin kuluessa Phalenin kokeessa viittaa RKO:ään – oireen esiintulo jo ensimmäisten 20 sekunnin aikana on melko varma merkki RKO:stä. Tinelin koe on positiivinen noin puolilla potilaista.

ENMG

ENMG-tutkimuksella voidaan osoittaa hermopinne varsin luotettavasti osuvuuden ollessa noin 95%. Kuitenkin etenkin lyhyen anamneesin omaavilla ja erityisesti nuorilla potilailla ENMG voi olla normaali, koska hermossa ei ole vielä ehtinyt syntyä rakenteellista ja siten ENMG:ssä mitattavissa olevaa vauriota.

Neurofysiologisten löydösten perusteella RKO jaotellaan lievään, keskivaikeaan ja vaikea-asteiseen. Lievässä RKO:ssä vain medianushermon sensorinen johtonopeus on hidastunut. Keskivaikeassa myös motorisissa mittauksissa havaitaan poikkeavuus ja vaikea-asteisessa RKO:ssä sensoriset vasteet puuttuvat ja motoriset vasteet ovat vahvasti vaimentuneet tai puuttuvat nekin kokonaan.

Erotusdiagnoosi

Servikaalinen C6- tai C7-juurisyndrooma on huomioitava RKO:n erotusdiagnoosina. Myös pleksusneuriitti tulee muistaa, mutta tämä on yleensä tunnistettavissa yhtäkkiä alkavalla rajulla kivulla proksimaalisesti painottuen. Lisäksi puutosoireet ovat näissä yleensä laajemmat kuin RKO:ssä. Proksimaalisemmat medianushermon pinnetilat on syytä muistaa harvinaisena erotusdiagnostisena vaihtoehtona. Ulnaaristen sormien puutuessa voi kyseessä olla myös kyynärhermon pinnetila kyynärpäässä tai Gyuonin kanavassa ranteessa. Vaikeassa RKO:ssä tulee muistaa myös käden pienten lihasten atrofiaa aiheuttavat amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) ja selkäytimen ontelomuodostuma (syringomyelia). Toimistotyön aiheuttamat myofaskiaaliset vaivat ovat erittäin yleisiä. Näissä oireet ovat epämääräisempiä eikä selviä statuslöydöksiä useinkaan ole.

Hoito

Operatiivista hoitoa suositellaan nykykäsityksen mukaan keskivaikeaan ja vaikea-asteiseen RKO:ään. Lievemmissä tapauksissa konservatiivinen hoito ja seuranta saattavat riittää etenkin jos työperäiset altistavat tekijät saadaan hallintaan.

Tulevaisuuden näkymiä

ENMG-tutkimusten rajallisen saatavuuden vuoksi Suomessakin joissain KNF-laboratorioissa tehdään pelkästään RKO:n seulomiseksi rajattuja ENMG-mittauksia.

Maailmalla on tehty ensimmäisiä yrityksiä vieläkin yksinkertaisempaan neurofysiologiseen diagnostiikkaan kehittämällä pelkästään RKO:n diagnostiikkaan käytettäviä pelkistettyjä laitteita vastaanotolla toimivien lääkärien käyttöön. Omakin laboratoriomme on mukana kehittämässä omaa suomalaista erityisesti RKO:n täsmädiagnostiikaan esim. työterveysasemille, terveyskeskuksiin ja kirurgisiin yksikköihin tarkoitettua tutkimuslaitetta. Toivomme laitteen myötä RKO:n osalta päästävän nykyistä nopeampaan ja kustannuksiltaan halvempaan diagnostiikkka- ja hoitoprosessiin.