Tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä oleva kansantauti

Kenellä on riski sairastua?

Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyden kasvu on pitkälti yhteydessä länsimaisen elämäntyylin yleistymiseen ja väestön ikääntymiseen. Perintötekijöillä on suuri merkitys tyypin 2 diabeteksessa (3). Perinnöllinen alttius on ehkä jopa välttämätön taudin kehittymiseksi, mutta yksinään perintötekijät eivät saa tautia aikaan. On arveltu, että eurooppalaisessa väestössä jopa lähes joka toisella on perimä, joka sallii diabeteksen kehittymisen. Tyypin 2 diabetekselle altistavia geenejä ei toistaiseksi tunneta. Toisaalta keskeisimmät muutettavissa olevat riskitekijät tunnetaan varsin hyvin: ylipaino, erityisesti vatsakkuus, ja vähäinen liikunta. Onkin arveltu, että tyypin 2 diabetes olisi ehkäistävissä tai sen alku olisi siirrettävissä myöhäisemmälle iälle puuttumalla riskitekijöihin riittävän ajoissa (4). Samalla vältettäisiin luonnollisesti myös tautiin liittyvät lisäsairaudet, kun kohonnut veren glukoosi ei ehtisi vaikuttaa haitallisesti kuin aivan elämän viimeisinä vuosina. Tästä ovat osoituksena useat väestötutkimukset Intiassa, Kiinassa ja Japanissa, joiden väestöt perinnöllisesti ovat erityisen alttiita tyypin 2 diabetekselle. Diabeteksen alkamisikä on alentunut huomattavasti, kun taas aikaisemmin vanhoissa ikäryhmissä todettiin heikentynyttä glukoosinsietoa ja oireetonta diabetesta jopa yli puolella yli 70-vuotiasta väestöä, mutta varsin vähän oireista diabetesta (5).

Onko tyypin 2 diabetes ehkäistävissä?

Vuonna 2001 valmistunut kotimainen diabeteksen ehkäisytutkimus (Diabetes Prevention Study, DPS) osoitti tyypin 2 diabeteksen olevan ehkäistävissä elintapamuutoksilla (6-8). Tutkimukseen osallistui 522 keski-ikäistä ylipainoista suomalaista. Heidän painoindeksinsä oli keskimäärin 31 kg/m² ja sokerirasituskokeessa heillä todettiin heikentynyt sokerinsieto. Heikentynyt sokerinsieto (IGT) on kiistatta diabeteksen esiaste ja riski sairastua diabetekseen täten erittäin suuri. Tutkittavat randomoitiin kahteen ryhmään, ja tutkimuksen päätavoite oli selvittää tehostetun ruokavalio-liikunta ohjauksen tehokkuutta tyypin 2 diabeteksen puhkeamisen estämisessä. Tehostetun neuvonnan ryhmään kuuluneet kävivät ensimmäisen tutkimusvuoden aikana yhteensä seitsemän kertaa ravitsemusterapeutin luona. Neuvonta oli yksilöllistä, perustuen henkilön omiin ruokavalio- ja liikuntatottumuksiin (9). Vertailuryhmän jäsenet puolestaan saivat yleisluontoista neuvontaa tutkimuksen alussa.

Tutkimustulosten valossa elintapamuutokset vaikuttavat erittäin tehokkaasti silloin, kun sekä ruokavalio- että liikuntatottumuksiin kiinnitetään huomiota samanaikaisesti. Tällöin tarvittavat muutokset eivät ole ylitsepääsemättömiä – eivätkä välttämättä edes kovinkaan suuria. Tutkimuksen keskimääräinen seuranta-aika oli 3,2 vuotta. Näinkin lyhyen seuranta-ajan puitteissa oli osoitettavissa että diabetesriski aleni 58 % kontrolliryhmään nähden (Kuva 1).

Kohtuullisilla muutoksilla huipputulokseen!

Tehostetun neuvonnan ryhmässä paino putosi keskimäärin 4,5 kg ensimmäisen vuoden aikana, vertailuryhmässä lasku oli 1,0 kg. Painonlasku oli siis varsin kohtuullinen. Vaikka muutokset elintavoissa eivät olleet suuria, olennaista oli että tutkittavat korjasivat tehostetun neuvonnan seurauksena useita asioita samanaikaisesti: painonpudotukseen pyrittiin tekemällä laadullisia ruokavaliomuutoksia ja lisäämällä liikunnan määrää ja tehokkuutta.

Ylipaino on erittäin keskeisessä asemassa tyypin 2 diabeteksen kehityksessä. DPS:n tutkimustulosten valossa ylipainoisella henkilöllä 5 % painon pudotus puolitti diabetesriskin. Myös liikunnan lisäys sekä ravinnon laadulliset muutokset vaikuttivat diabetesriskiä vähentävästi. Olennaista oli, että niistä, jotka saavuttivat vähintään neljä viidestä ohjauksessa asetetusta tavoitteesta (painon lasku vähintään 5 %, rasvan osuus energiasta alle 30 %, tyydyttyneen rasvan osuus energiasta alle 10 %, kuidun määrä vähintään

15 g/1000 kcal sekä 30 min kohtuullisen rasittavaa liikuntaa päivittäin) ensimmäisen ohjausvuoden jälkeen, kukaan ei sairastunut diabetekseen tutkimuksen aikana. DPS-tutkimuksen tulokset saivat noin vuotta myöhemmin vahvistusta yhdysvaltalaisesta Diabetes Prevention Program (DPP) -tutkimuksesta. Elintapainterventio, joka toteutettiin vielä intensiivisempänä kuin suomalaistutkimuksessa, oli varsin tehokas myöskin Yhdysvalloissa – ja lisäksi diabetesriski väheni sielläkin 58 %:lla (10)! Nyt ei enää tarvitse keskustella siitä, voidaanko diabetesriskiin vaikuttaa, vaan siitä, miten ehkäisy voidaan toteuttaa väestötasolla.

Onko lääkkeistä hyötyä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä?

Suomalaisessa DPS-tutkimuksessa ei käytetty lainkaan lääkeaineinterventiota. Sen sijaan yhdysvaltalaisessa DPP-tutkimuksessa oli mukana myös lääkehoitoa saanut ryhmä: tutkimuksessa käytettiin tuttua diabeteslääkettä, metformiinia. Metformiinillakin voidaan vaikuttaa diabetesriskiin, joka tässä ryhmässä aleni 31 %. Huomioitavaa on, että elintapainterventio osoittautui tehokkaammaksi kuin lääkehoito metformiinilla. Kustannuksiltaan elintapainterventio ja lääkehoito olivat kokonaisuutena samanlaiset, joten estettyä diabetestapausta kohti laskettuna elintapainterventio oli puolta halvempi lääkehoitoon verrattuna (11).

Toisen diabeteslääkkeen, akarboosin, tehoa on myöskin arvioitu ennaltaehkäisyn kannalta STOP-NIDDM -tutkimuksessa samankaltaisella kohderyhmällä – eli keski-ikäisillä, ylipainoisilla henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto. Akarboosin käyttäjillä diabetesriski putosi 25 % (12). Amerikkalaisessa TRIPOD-tutkimuksessa, joka kohdistui naisiin, joilla oli aikaisempi raskaudenajan diabetes, käytettiin troglitazonia. Tämä insuliiniherkistäjähoito alensi diabetesriskiä 55 % neljän vuoden aikana (13).

Näyttää kuitenkin siltä, että kyseisissä tutkimuksissa glukoositason nousun estäminen riippui suoraan lääkityksen vaikutuksesta. Näin ollen intervention teho on lyhytkestoinen diabeteksen ennaltaehkäisyn suhteen ja jos lääke lopetetaan, diabetesriski kasvaa nopeasti. Tämän vuoksi voidaankin kysyä, puhutaanko tuolloin paremminkin diabeteksen varhaisesta hoidosta kuin sen ehkäisystä.

Henkilöillä, joilla on kohonnut verenpaine, on lisääntynyt taipumus saada myös diabetes. Eri verenpainelääkkeillä on erilaisia vaikutuksia tähän alttiuteen. Diureetit ja beetasalpaajat liittyvät kohonneeseen diabetestaipumukseen, joskaan ne eivät itse aiheuta diabetesta, vaan tuovat esiin jo muuten olemassa olevan ongelman (14, 15). Toisaalta on näyttöä siitä, että ACE-estäjät ja angiotensiinireseptorin antagonistit liittyvän matalampaan diabetestaipumukseen verrattuna diureetteihin ja beetasalpaajiin (16, 17), mutta ne eivät todennäköisesti suoranaisesti ehkäise diabetesta.

Luontevin tapa ehkäistä tyypin 2 diabetes on vaikuttaa elintapamuutoksilla taudin etiologisiin syytekijöihin. Diabeteksen nopea lisääntyminen johtuu nimenomaan vääristä elintavoista nyky-yhteiskunnassa, joka on motorisoitunut ja teknistynyt sekä tarjoaa ylen määrin maittavaa, energiapitoista ruokaa ja juomaa. Toisaalta on hyvä pitää mielessä, että kyseessä on erittäin monimutkaisesta ja vaikeasta sairaudesta, joten kaikki ehkäisykeinot ovat luonnollisesti tervetulleita.

Kuka hyötyy elintapainterventiosta?

Edellä mainittujen kontrolloitujen tutkimusten sekä useiden muiden kontrolloimattomien tutkimusten tulokset ovat kaikki pohjautuneet henkilöihin, joilla on heikentynyt glukoosinsieto (18). DPS- ja DPP -tutkimusten tulokset osoittavat, että vaikutukset olivat yhtä hyviä miehillä ja naisilla. DPP-tutkimuksessa oli mukana useita roturyhmiä: tulokset olivat lähes identtiset kaikilla ryhmillä. Lisäksi aikaisemmin julkaistut tulokset Kiinasta osoittivat elintapaintervention tehokkuuden myös henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto, mutta jotka olivat melko hoikkia, kuten kiinalaiset yleensä ovat (19).

Miten tästä eteenpäin?

Tutkimustulosten perusteella on selvää tieteellistä näyttöä siitä, että elintapaohjaukseen panostamalla tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä tehokkaasti ja turvallisesti. Tämän lisäksi tutkimuksessa suoritetut toimenpiteet ovat toteutettavissa osana terveydenhuoltoa. Kyse on kuitenkin laajasta yhteiskunnallisesta, eikä enää puhtaasti lääketieteellisestä ongelmasta. Meidän on korkea aika siirtää enemmän resursseja myöskin kansantautien ennaltaehkäisyn puolella. Tämä on kustannussyistäkin erittäin kannattavaa. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ei kohdistu pelkästään sokeritaudin ehkäisyyn – onhan tyypin 2 diabetes myös valtimotauti. Itse asiassa korkea veren glukoosi vaikuttaa elimistön kaikkien kudoksiin epäedullisesti, saa aikaan vakavia kudosvaurioita useissa elimissä ja ikään kuin nopeutuneen solujen vanhenemisen. Tämän vuoksi tehokas ennaltaehkäisy, joka pohjautuu elintapainterventioon ja muihin vaikuttaviin hoitoihin, ei rajoitu ainoastaan tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, vaan on myös sydän- ja verisuonitautien ehkäisyä parhaimmillaan.

Eräs ongelma on ollut se, että korkean riskin yksilöiden tunnistaminen on ollut vaikeaa. Veren glukoosipitoisuus ei ole sopiva seulontaparametri. Paastoglukoosin ongelmana on, että se kohoaa vasta, kun diabeteskehitys on melko pitkällä, eikä silloinkaan kaikilla. Glukoosirasitusten tekeminen seulontamielessä on hankalaa ja glukoosirasituksessa tärkeä kahden tunnin arvo vaihtelee huomattavasti. Aterian (erityisesti aamiaisen) jälkeinen glukoosi saattaisi olla sopiva seulontakohde, mutta asiasta ei ole tutkimuksia. Toinen vaihtoehto on kartoittaa diabeteksen tunnettuja vaaratekijöitä. Olemme kehittäneet suomalaisen diabeteksen riskitestin, joka pohjautuu kuuteen kysymykseen, kehon painoindeksiin ja vyötärön ympärysmittaan (20, 21). Tämä testi on osoittautunut erinomaisen helpoksi tavaksi selvittää tuleva diabetesriski, mutta sen avulla voidaan myös tunnistaa henkilöt, joilla on todennäköisesti oireeton diabetes.

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn toimeenpanohanke on juuri käynnistynyt osana Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon valtakunnallista kehittämisohjelmaa (DEHKO) (22). Siinä korostuu työterveyshuollon ja perusterveyshuollon asema korkean riskin omaavien henkilöiden ja oireettomien diabeetikkojen varhaistoteamiseksi sekä elintapaohjauksen järjestämiseksi yhdessä muiden tahojen kanssa. Osana tätä valtakunnallista ohjelmaa neljässä sairaanhoitopiirissä (Etelä-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pirkanmaa ja Pohjois-Pohjanmaa) toteutetaan ehkäisyohjelmaa erityisen systemaattisesti ja sitä tullaan arvioimaan monipuolisesti. Matka tutkimustuloksista kansallisen ehkäisyohjelman toteuttamiseen on kuitenkin pitkä ja vaatii runsaasti ponnisteluja ja uudelleenarviointeja terveydenhuollossa. Suomi on nyt näyttämässä tietä muulle maailmalle tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä, sillä maamme on toistaiseksi ainoa, jossa on ryhdytty toteuttamaan diabeteksen ehkäisyä valtakunnantasolla.

Kuva 1. Tyypin 2 diabeteksen kumulatiivinen esiintyvyys suomalaisessa DPS-tutkimuksessa interventio- ja kontrolliryhmässä.