Vastuunjako ja yhteistyö ammatillisessa kuntoutuksessa

Työterveyshuollolla on tärkeä tehtävä varhaisessa kuntoutustarpeen tunnistamisessa

Ammatillinen kuntoutus kohdistuu yleensä henkilöihin, joiden riski syrjäytyä työelämästä – joko työkyvyttömyyteen tai pitkäaikaistyöttömyyteen - on sairauden tai vajaakuntoisuuden takia tavallista suurempi.

Ammatillista kuntoutusta määritellään ja kuvataan yleensä sekä toimenpiteiden että tavoitteiden pohjalta. Toimenpideperusteisen määrittelyn mukaan ammatillinen kuntoutus tarkoittaa sitä osaa kuntoutuksesta tai kuntoutusprosessista, jossa toteutetaan ammattiin tai työhön liittyviä toimenpiteitä kuten ammatinvalinta- ja urasuunnittelupalveluja, ammatillista koulutusta, työkokeilua, työhönvalmennusta tai muita työkykyisyyttä tai työllistymistä tukevia toimenpiteitä. Tavoiteperusteisen määrittelyn mukaan ammatillinen kuntoutus on toimintaa, jolla pyritään parantamaan kuntoutujien ammatillisia valmiuksia ja ammattitaitoa, kohentamaan heidän työkykyään sekä edistämään heidän työmahdollisuuksiaan ja integroitumistaan työelämään ja yhteiskuntaan.

Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä järjestetään Suomessa usean järjestelmän toimesta. Vajaakuntoisuuden syy tai kuntoutujan asema työelämässä määräävät usein sen, mistä järjestelmästä ensisijainen vastuutaho on etsittävä. Ammatillista kuntoutusta järjestävät ja kustantavat tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset, Kansaneläkelaitos, työeläkelaitokset ja työhallinto. Ammatillisesta kuntoutuksesta vastuussa oleva taho kustantaa kuntoutustoimenpiteiden ohella yleensä myös kuntoutuksen aikaisen toimeentuloturvan. Kuntoutukseen kuuluvasta koulutuksesta vastaa pääosin opetushallinto.

Ammatillisen kuntoutuksen varhaisen käynnistymisen ja hyvän lopputuloksen kannalta on tärkeää, että oikea reitti kuntoutukseen löytyy mahdollisimman nopeasti ja vaivattomasti. Työterveyshuollolla on tärkeä tehtävä työntekijän työkyvyn arvioitsijana ja ammatillisen kuntoutustarpeen havaitsijana. Uusi työterveyshuoltolaki korostaa työterveyshuollon tehtävää työtekijän kuntoutustarpeen selvittämisessä ja kuntoutukseen ohjaamisessa. Työterveyshuoltolain mukainen kuntoutustarpeen selvittäminen tuleekin ensisijaisesti toteuttaa työpaikan sisäisin toimenpitein. Ammatillisen kuntoutuksen käynnistyttyä liittyy siihen usein myös toimenpiteitä työpaikalla, jotka tukevat muualla järjestetyn kuntoutuksen myönteisiä vaikutuksia. Tällaisia työhön liittyviä toimenpiteitä ovat esimerkiksi työaikaa ja työtehtäviä koskevat järjestelyt, joita voidaan tehdä esimerkiksi työkokeilujen ja työhönsijoitusten avulla. Työkokeiluja ja uudelleen sijoituksia voidaan toteuttaa, paitsi työpaikan sisäisin järjestelyin, myös työeläkekuntoutuksena tai työterveyshuoltolakiin perustuvana kuntoutuksena. Työterveyshuollossa tehdyn kuntoutuspäätöksen perusteella on mahdollista saada kuntoutuksen ajalta Kelan kuntoutusrahaa.

Eri toimijoiden välistä vastuunjakoa selkiytetään

Henkilön oikeus ammatilliseen kuntoutukseen määräytyy hänen kuntoutustarpeensa j a siihen ensisijaisesti vastaavien sosiaalivakuutus- tai palvelujärjestelmien tehtävien ja velvoitteiden mukaan. Siksi myös kuntoutuksen pääasialliset kohderyhmät ovat erilaisia eri järjestelmissä. Lainsäädännön ja ohjeiden viidakossa ei aina ole helppoa löytää oikea vastuutaho. Kuntoutusasiain neuvottelukunta on pyrkinyt selkeyttämään eri tahojen vastuuta ja tehtäviä taulukkomuotoisella kuvauksella (taulukko). Vastuunjaon lähtökohtana on asiakkaan tilanne, joka määräytyy esimerkiksi terveydentilan, työkyvyn, työkyvyttömyyden uhkan, työssä olon tai työelämään kiinnittymisen mukaan. Kuvauksen tarkoituksena on helpottaa asiakasryhmien ohjautumista oikealle taholle. Kuvaus ei ole normi, jolla voitaisiin rajoittaa yksittäisen asiakkaan lainsäädäntöön perustuvaa oikeutta ammatilliseen kuntoutukseen.

Työssä olevien henkilöiden pääasiallisia ammatillisen kuntoutuksen vastuutahoja ovat työeläkelaitokset, Kansaneläkelaitos sekä tapaturma- ja liikennelaitokset. Näiden vastuutahojen yhteisenä lähtökohtana on, että kuntoutuksen on perustuttava lääketieteellisesti todettuun sairauteen, vikaan tai vammaan.

Vuoden 2004 alusta voimaan tulevat lainmuutokset Kelan ja työeläkejärjestelmän ammatillisessa kuntoutuksessa vahvistavat kuntoutujan oikeutta ammatilliseen kuntoutukseen. Työeläkejärjestelmän tähän asti harkinnanvarainen ammatillinen kuntoutus muuttuu samanlaiseksi oikeudeksi kuin eläke. Uutta on, että molemmissa järjestelmissä myös sairauden, vian tai vamman aiheuttama uhka tulla työkyvyttömäksi tulee ammatillisen kuntoutuksen perusteeksi. Työkyvyttömyyden uhkan käsite on määritelty sekä työeläkelainsäädännössä että Kansaneläkelaitoksen kuntoutusta koskevassa lainsäädännössä samalla tavalla.

Työkyvyttömyyden uhkalla tarkoitetaan tilannetta, jossa on todennäköistä, että henkilölle ilman ammatillista kuntoutusta tulisi lähivuosina eli noin viiden vuoden ajanjaksolla myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke. Työkyvyttömyyden uhkan lisäksi joudutaan erikseen harkitsemaan voidaanko uhkaa vähentää nimenomaan ammatillisen kuntoutuksen keinoin vai ovatko esim. hoito ja lääkinnällinen kuntoutus etusijalla. Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa otetaan huomioon hakijan ikä, ammatti, aikaisempi toiminta, koulutus ja sosiaalis-taloudelliset seikat sekä se, johtaako haettu kuntoutus todennäköisesti hakijan terveydentilalle sopivassa työssä jatkamiseen, työhön palaamiseen tai työelämään siirtymiseen. Lisäksi työeläkelaitosten on kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta harkitessaan otettava huomioon, millainen yhteys hakijalla on työelämään.

Jos on kyse työtapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta, on aina selvitettävä tapaturma- tai liikennevakuutuslaitoksen vastuu vakuutetun ammatillisen tai muun kuntoutuksen korvaamiseen. Kuntoutustarpeen tulee olla syy-yhteydessä korvattavaan vammaan tai ammattitautiin. Vakuutettu itse tai hänen asiansa hoitava palvelujärjestelmä voi tehdä aloitteen kuntoutustutkimukseen ja kuntoutukseen joko vakuutuslaitokselle tai Vakuutuskuntoutus VKK ry:lle, joka toimii ensisijaisesti tapaturma- ja liikennevakuutuksen kuntoutusasioiden valmistelu- ja asiantuntijaelimenä.

Taulukon seuraavassa sarakkeessa luetellaan ensisijaisen vastuuntahon pääasialliset kuntoutustoimenpiteet. Yleensä tämä taho sekä järjestää että kustantaa kuntoutuksen. Vastuutaho järjestää toimenpiteet itse tai hankkii ne joltakin palvelujen tuottajalta. Sarakkeessa Muut tahot luetellaan niitä tahoja, jotka voivat täydentää ensisijaisen vastuutahon toimenpiteitä tuottamalla sille palveluja (esimerkiksi työhönkuntoutumisen palveluverkosto tai työhallinnon maksulliset palvelut) tai järjestämällä ja/tai kustantamalla toimenpiteet (esimerkiksi opetushallinnon ammatillinen koulutus ja työhallinnon toimenpiteet työllistymisen tukemiseksi). Viimeisessä sarakkeessa on kuntoutuksen aikainen toimeentuloturva asiakkaan tilanteen ja kuntoutuksen järjestäjän mukaan.

Tällä ajattelulla halutaan korostaa ensisijaisen vastuutahon velvollisuutta huolehtia kuntoutuksen käynnistymisestä ja kuntoutuksen jatkumisesta aina työpaikalle tai työllistämistoimenpiteisiin saakka.

Kuntoutusta järjestävien tahojen yhteistyö

Vastuunjaon epäselvyyksissä ja ongelmatilanteiden ratkaisemisessa on ensimmäinen keino eri tahojen välinen suora yhteydenpito. Yhteistyö on osa kuntoutuksen järjestäjien tavanomaista työtä. Kuntoutuksen asiakasyhteistyölain uudistamiseen liittyen täsmennettiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon, työhallinnon ja vakuutusjärjestelmien laeissa olevia kuntoutuksen yhteistyösäännöksiä ja jokaisen tahon velvollisuutta ohjata asiakasta hänen tarvitsemiensa palvelujen piiriin. Jos asiakas tarvitsee kuntoutusta, joka ei ole säädetty asianomaisen viranomaisen tehtäväksi tai jota tämän ei ole tarkoituksenmukaista järjestää, on yhteistyösäännöksen mukaan annettava asiakkaalle tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista ja ohjattava hänet kuntoutukseen tai muiden palvelujen piriin. Ohjaus on tehtävä yhteistyössä niitä järjestävien tahojen kanssa, toisin sanoen : asiakas on saattaen vaihdetta. Sama velvoite koskee eläkejärjestelmiä, jos eläkehakemus hylätään. Tätä nimenomaista yhteistyösäännöstä ei ole uudessa työterveyshuoltolaissa, mutta laki korostaa, että yhteistyö mm. työhallinnon, opetushallinnon, sosiaalivakuutuksen ja sosiaalihuollon kanssa on hyvää työterveyshuollon käytäntöä.

Jos asiakkaan kuntoutusongelmaan ei muutoin löydetä ratkaisuja, voidaan asia viedä paikkakunnalla toimivan kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmään käsiteltäväksi. Sekä kuntoutujalla itsellään että viranomaisilla on oikeus saada asia yhteistyöryhmän käsiteltäväksi. Yhteistyöryhmän tehtävänä on yhdessä kuntoutujan kanssa etsiä hänen kuntoutustarpeita vastaavia ratkaisuja ja edistää ja seurata kuntoutuksen toteutumista.

Yhteistyöryhmä on lakisääteinen elin. Yhteistyöryhmiä on ollut jo aikaisemman yhteistyölain perusteella. Uuden lain myötä halutaan nostaa niiden profiilia ja tähdentää kunnan vastuuta niiden toiminnasta. Kunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että sen alueella toimii tällainen yhteistyöryhmä. Yhteistyöryhmä voi myös olla useammalle kunnalle yhteinen. Uuden lain mukaan kunta asettaa yhteistyöryhmän neljäksi vuodeksi kerrallaan. Kunnan tehtävän on myös tiedottaa kunnan asukkaille ja muille viranomaisille ja yhteisöille ryhmän toiminnasta ja kokoonpanosta.

Yhteistyöryhmän kokoonpanosta säädetään laissa. Yhteistyöryhmässä on oltava vähintään yksi sosiaalihuollon, terveydenhuollon, opetus- ja työvoimaviranomaisen, Kansaneläkelaitoksen ja muiden tarpeellisten yhteisöjen nimeämä edustaja. Tarvittaessa yhteistyöryhmän on kutsuttava kokouksiin myös muiden tahojen edustajia ja muita asiantuntijoita. Vaikka työterveyshuolto ei ole mainittu erikseen peruskokoonpanossa, on työterveyshuollon edustaja usein nykyistenkin yhteistyöryhmien jäsenenä tai asiantuntijana. Yhteistyöryhmä on asetettava vuoden kuluessa lain voimaan tulosta eli vuoden 2004 lokakuun alkuun mennessä. Käytännössä tämä todennäköisesti tapahtuu niin, että aikaisemmin toimineiden ryhmien kokoonpanoa tarkistetaan ja täydennetään.

Yksittäisten asiakkaiden kuntoutuskysymysten käsittelyn lisäksi yhteistyöryhmän tehtävänä on yleisesti sopia viranomaisten ja palvelujen järjestäjien keskinäisen yhteistyön periaatteista ja menettelytavoista. Näin yhteistyöryhmä voi yleisellä tasolla edistää eri tahojen vastuunjaon selkiintymistä ja asioiden ratkaisua käytännön kuntoutustyössä. Tätä tehtävää korostetaan uuden yhteistyölain toimeenpanossa. Kuvaus ammatillisen kuntoutuksen vastuunjaosto on työkalu, jonka pohjalta voidaan tarkastella, miten yhteistyö paikkakunnalla sujuu tässä asiassa.