Diabetes mellitus II - valtimotautiriski työterveysvastaanotolla

DM II ehkäisyvastaanotolla

Työterveyshuollossa on hyvät mahdollisuudet työikäisiin kohdistuvien terveystarkastusten avulla varhain puuttuasairauden kehitykseen.Noin 30–50% ihmisistä, joilla todetaan heikentynyt sokerin sieto eli IGT ( Impaired Glucose Tolerance), sairastuu 5–10 vuoden kuluessa diabetekseen, ellei sairastumista yritetä estää.

Tärkeää on tunnistaa suuressa sairastumisvaarassa olevat henkilöt. Näitä ovat DM II- lähisukulaiset, raskaudenaikaista diabetesta sairastaneet ja henkilöt, joilla on metabolinen oireyhtymä, MBO. MBO- syndroomaan kuuluu keskivartalolihavuus, kohonnut verenpaine, kohonnut veren triglyseridi- ja matala HDL-kolesteroli- pitoisuus rasva-aineenvaihdunnan häiriön merkkinä, usein kihti ja DM II suvussa.

DM II- potilaista 4/5:lla on taustalla MBO. 1/3:lla verenpainepotilaista arvellaan olevan MBO taustalla.

Terveystarkastuksissa voi käyttää DM II -sairastumisriskin arviointilomaketta, katso www.diabetes.fi.

MBO- ja IGT -potilaan hoitoon kuuluu laihdutusneuvonta, muitten sydän- ja verisuonitautien riskien kartoitus verenpaine- ja veren rasva-arvomittauksineen. Tupakoinnin toteaminen, lopettamisvalmiuden kysyminen ja polttamisen lopettamisen mahdollinen tukeminen nikotiini- ja bupropioni- lääkityksen avulla kannattaa. Sepelvaltimotautiriskitaulukkoa seuraavan 10 vuoden aikana erivärisine ruudukkoineen on helppo tutkia potilaan kanssa yhdessä vastaanotolla.

Säännöllisen vapaa-ajan- ja arkiliikunnan merkitystä kannattaa korostaa. Ryhmämuotoinen, oppimiseen perustuva painonhallinta on suositeltavaa. Osalle sopii parhaiten erittäin niukan energian pussidieetti. Orlistaatti ja sibutramiini ovat laihdutukseen sopivia lääkevalmisteita. Orlistaatti on tietyin edellytyksin peruskorvattava B-lausunnon perusteella. Sibutramiini hillitsee ruokahalua ja saattaa joillekin olla alkusysäys muutoin huonosti edistyvälle laihdutukselle. Tuloksellisinta on pysyvän painonhallinnan oppiminen.

Tuore DM II -potilasvastaanotolla

Klassisesti mainitaan diabeteksen oireiksi janotus, virtsatus, väsymys ja laihtuminen. Verensokerin kohotessa hiljalleen ihmiset eivät aina huomaa muutoksia.

Usein diabetes on sattumalöydös. Väsymys ja vetämättömyys ruokailun jälkeen voivat olla diabeteksen ensioireita. Näön heikentyminen saattaa ohjata potilaat alkuun silmälääkärille.

Käytännössä useindiabetes tulee esiin tulehdustautien yhteydessä. Korkea verensokeri heikentää valkosolujen toimintaa ja parantaa bakteerien selviämistä. Tulehdustauti nostaa verensokereita.

Tuoreen diabeteksen yhteydessä virtsasta määritetään ketoaineet, sillä DM II potilailla on omaa insuliinieritystä, ja heille ei siten kehity ketoosia.

Nuorten aikuisten DM I voi joskus kavalasti alkuvaiheessa muistuttaa DM II:ta, eikä asia selviä aina kuukausienkaan seurannalla.

Jos potilaan vointi on huono, virtsassa on ketoaineita, verensokeriarvot ovat korkealla, tulehdus on vaikea tai jos vaikuttaa siltä, että hoidon aloituksessa on vaikeuksia, ohjataan potilas suoraan sisätautipäivystykseen.

Pääosan potilaista pystyy hoitamaan avohoidossa alusta asti.

Ylipainoiselle aloitetaan verensokerin alentamiseksi metformiini, vasta-aiheet huomioiden.

Aloitusannos on 500 mg tabletti aterian yhteydessä , 1–2 tbl/pv. Annosta nostetaan vatsaärsytystä seuraten ainakin 2 g/ vrk, enintään 3 g/vrk. Jatkossa lisätään sulfonyyliurea tarvittaessa lääkitykseen.

Ei-ylipainoiselle aloitetaan sulfonyyliurealääkitys.

Ohjataan potilas oman terveyskeskuksen diabeteshoitajalle verensokerimittarin hankinnan ohjantaan sekä dieetti- ja mittausopetukseen. Verensokerimittaliuskat saa myös terveysasemalta.

Diabetesliiton palvelutoimistoon voi myös ottaa yhteyttä verensokerimittarin ostamista varten.

Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät kartoitetaan. Työterveyslääkärin tiukka ohje asiantuntijana on kertoa, ettei DM II potilaalla ole riskikertymän takia mahdollisuus enää tupakoida. Ylipainoiselle laihduttaminen on erityisen tärkeää.

Taudin etenemisen seurannan kannalta paino, verisuoni- ja refleksistatus sekä alaraajojen värinätunto tarkistetaan. Neuropatiassa akillesrefleksi katoaa ennen patellarefleksiä.

Diabeetikon ruokavalio on runsashiilihydraattista, jossa rasvojen ja proteiinien osuus on kohtuullinen. Perusajatuksena on rasvojen vähennys , veren rasva-arvoja ja valtimotautia ajatellen suositaan tyydyttämättömiä rasvahappoja. Tähdätään energian saannin suhteen sopivaan ravintoon kulutukseen nähden ja runsaaseen ravintokuituun. Dieettiasioista usein kysyttynä on valinta kahden pahan väliltä, esimerkiksi pikku pulla vai viineri, olut vai kuiva viini. Sokerin vähäinen käyttö ole pahin asia, jos muuten ruokavalio on kunnossa. Jos syödään sokerilla maustettua ruokaa, jätetään pois vastaava määrä muuta hiilihydraattipitoista ruokaa, kuten leipää. Täysi ehdottomuus, muuten kuin tupakoinninsuhteen, eivälttämätöntä ole.Työterveyshoitajan tai terveyskeskuksen diabeteshoitajan vastaanotolla kannattaa asioita kerrata.

Puolella on jo DM II - toteamisvaiheessa lääkitystä vaativa verenpainetauti. ACE- estäjä on munuaissuojauksen vuoksi ensisijaislääke. Mikäli esimerkiksi yskän vuoksi tämä ei sovi, suositaan angiotensiinireseptorinantagonistia. Kreatiniinikontrolli näitten lääkityksien alussa 1-2 vk kuluessa kannattaa muistaa. Jos kreatiniini nousee, saattaa kaliumkin nousta nopeasti. Pieniannoksinen diureetti, esimerkiksi hydroklortiatsidi 12.5 mg/vrk ei juuri vähennä insuliiniherkkyyttä, ja sopii hyvin lisälääkkeeksi. Useimmiten tarvitaan kahta tai useampaa lääkettä alle RR 130/85 pääsemiseksi.

Jos verenpainearvot eivät ole korkeat, kannattaa vasta-aiheet muistaen aloittaa asetosalisyylihappo 100 mg/ vrk.

Nykyisin LDL-kolesterolitavoite on alle 2.6 .Tällä hetkellä tutkimusten mukaan Suomessa vain 29% DM II -potilaista on LDL-kolesterolin suhteen tavoitteessa. Dieetillä kolesteroliarvoja pystytään laskemaan noin 10-15%. Statiinin aloitusta ei kannata viivytellä.

DM II voi olla ollut piilevänä vuosia ennen toteamistaan. Silmänpohjamuutokset kannattaa arvioituttaa jo tuoreen DM II yhteydessä, sillä lieviä taustaretinopatiamuutoksia voi olla sairauden toteamisvaiheessa.Korkea verensokeri turvottaa mykiötä ja heikentää näköä, mikä väistyy sokeritason laskiessa. Silmälaseja ei ole järkevää hankkia diabeteksen toteamisvaiheessa eikä pariin kuukauteen hoidon aloittamisesta.

Diabetekseen voi liittyä vakavia jalkaongelmia. Diabeteksen omahoidon keskeisiä asioita on jalkojen hyvinvoinnista huolehtiminen. Alaraajojen verenkierto-ongelmien vuoksi haavojen ja tulehdusten parantaminen saattaa heikentyä. Jatkossa pienempienkin jalkatulehduksien vuoksi suositellaan vastaanottokäyntiä. Kannattaa hyödyntää oman terveysaseman jalkojenhoitajaa.

Oleellista on saattaa potilaalle ymmärrys ja hallinta sairaudestaan, kannustavallatavalla ja toistaen pääasioita. Alkuvaiheessa vastaanottokäyntejä on hyväjärjestäähoitajalle jalääkärille useampia.

Jonkinlaista kokoomataulukkoa lääkityksestä, verensokerista, painosta, verenpaineesta ja laboratorioarvoista on potilaankin hyvä pitää. Siitä olisihyötyäasioitaessa eri hoitopisteissä..

DM II- potilaan kontrollikäynti

Vuosittain järjestetään vastaanottokäynti diabeteksen hoidon ja tilan arvioon. Verenpaine- ja kotiverensokerimittausarvot käydään läpi. Tarkistetaan lääkitys.

Vointi, oireet, paino, refleksit, jalkojen tila, mahdollinen insuliinipistospaikat sekä sydän- ja verisuonistatus käydään läpi. Muistutetaan säännöllisistä hampaiston tarkastuksista.Silmäkontrolliasiat kysellään, tarvittaessa kirjoitetaan lähete oman keskus- tai aluesairaalan silmänpohjakuvausyksikköön.

Mitataan glykolysoituneen hemoglobiinin pitoisuus GHbA1c, yöllinen mikroalbuminuria, lipidit ja nestetasapainoarvot. EKG tarkistetaan vuosittain. Yli 40 vuotiaan DM II potilaan rasitusergometria on usein aiheellinen ennen reippaamman kuntoliikunnan aloittamista. Neuropatian vuoksi myös angina pectoris saattaa olla yllättävän vähäoireinen.

Nykytablettilääkkeiden verensokeria laskeva vaikutus näyttää hiipuvan hiljalleen noin vuosikymmenessä. Uudemmista lääkkeistä voi olla apua tässä suhteessa.

Iltainsuliinin aloitusta kannattaa harkita, jos tablettihoidosta huolimatta verensokeri on yli 7 tai jos GHbA1c ylittää 7%. Päätös on yksilöllinen. Aloituksessa sulfonyyliurea lopetetaan.

Yhdistelmähoidossa tähdätään aamuverensokeriarvoihin, jotka alkavat 4 tai 5:lla, tällöin GHbA1c on tasoa 7.5%.

Uutta, aiempaa pitkävaikutteisempaa glargininsuliinia käytettäessä aamuverensokerin tavoite on 4-5.5 mmol/l. Tällöin GHbA1c tavoite on alle 7%. Sulfonyyliureaa ei glargininsuliinin aloituksen yhteydessä välttämättä lopeteta. DM II hoidettaessa glargininsuliini ei ole erityiskorvattu.

On oleellista, että potilas tietää, mitä tutkimuksia on otettu ja mitä arvot tarkoittavat. Omahoitoon kannustaminen ja sairauden hallintaan motivoiminen on tärkeää.

Evästeeksi

Potilaalla itsellään on päärooli sairaudessaan. Etukäteen potilaalla voi olla synkkä kuva "sokeritaudista". Positiivisella ja joustavalla asenteella yhteistyö sujuu, ennakkoasenteet hälventyvät ja tavoitteet selkenevät.

Kaikki arvot eivät ainakaan kerralla saavuta tavoitetasoja. Tarvitaan pitkäjänteistä työtä ja kannustusta. Perusasiat kerrataan ja toistetaan.

Diabetes mellitus II liittyviä ongelmia voi ehkäistä ja hoitaa, kunhan niihin puututaan ajoissa.