Työikäisten ravitsemuskasvatus

Ravitsemus osana työhyvinvointia

Terveyden ja hyvinvoinnin tulisi sisältyä työpaikan strategisiin tavoitteisiin. Työterveyshuolto perustehtävässään osallistuu tämän tavoitteen edistämiseen ja sen toteutumiseen työpaikoilla, vaikuttamalla yksilöön ja työympäristöön (Kuva 1). Työkyvyn ylläpitäminen voi kohdistua yksilöön, terveyden ja toimintakyvyn edistämiseen ja kompetenssiin tai työyhteisön kehittämiseen ja työympäristön parantamiseen (Mäkitalo 2003).

Ravitsemuskysymykset liittyvät työkyvyn ylläpitämisessä samoin yksilöön ja ympäristöön; yksilöön hänen ruokatottumustensa kautta ja työympäristöön työaikaisen ruokailun järjestämisen kautta ja työyhteisön toimintaan yhteisillä aterioilla tapahtuvan sosiaalisen kanssakäymisen muodossa (Puumalainen 2001). Yksilön ruokatottumukset ja ympäristön ruokatarjonta ovat aina vuorovaikutuksessa. Ruokamieltymykset syntyvät vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa (Tuorila 2001).

Työkykyä ylläpitävä toiminta on kokonaisuus, joka koostuu terveyttä ja työhyvinvointia edistävistä toimista sekä uhkaavia ongelmia ja työkyvyttömyyttä ehkäisevistä toimista (Antti-Poika 2003). Työterveydenhuollossa tuetaan hyviä ruokatottumuksia ja sairauksia ehkäiseviä ruokatottumusmuutoksia sekä sairauksien edellyttämää ruokavaliohoitoa. Se on preventiotyötä, sekä primääri- että sekundaaripreventiota.

Asiantuntijana työterveyshuolto tunnistaa yksilön ravitsemusongelmat ja -ohjaustarpeen, antaa tietoa ja tukea sekä motivoi terveyttä edistävien valintojen toteutumista. Se on myös asiantuntijataho, joka tunnistaa terveysuhkia työympäristössä ja pyrkii uhkien ja riskien torjuntaan ja auttaa yrityksen johtoa havaitsemaan ja poistamaan terveyttä uhkaavia tekijöitä työympäristössä, kuten esimerkiksi työpaikkaruokailun järjestymisen ja ruoan laadun ongelmia suhteessa ravitsemussuosituksiin.

Ravitsemuskasvatus on monitieteinen, moniammattillinen ja moninainen toiminnan ala. Ravitsemuskasvatusta ja -hoitoa voidaan toteuttaa neuvomalla, opettamalla ja valistamalla (Nupponen 2001). Terveyteen liittyvien käsitysten yksilöityminen ja vaihtelu ikä- sosiaali-, ja koulutusryhmittäin johtaa siihen, että ravitsemus- ja terveyskasvatuksen kohderyhmää ei voi enää pitää yhdenmukaisena joukkona. Yhdelle itsestään selvä ruoka voi toiselle olla pelottava asia (Palojoki 2003). Ravitsemuskasvatus kuuluu terveystarkastuksiin ja työkyvyn ylläpitämiseen tähtääviin toimenpiteisiin ja sen tärkeänä väylänä toimii työpaikkaruokailu (Puumalainen 2001).

Ravitsemusneuvonta ja -ohjaus

Neuvonnalla pyritään auttamaan yksilön ongelmanratkaisua. Neuvontatilanne on olemukseltaan neuvottelua, jossa haetaan asiakkaalle sopivaa konkreettista ratkaisua (Nupponen 2001).

Terveystarkastuksissa ja sairausvastaanotoilla saadaan tietoa työntekijöiden terveydentilasta, mm. voidaan tunnistaa ravitsemusongelma tai havaita ravitsemusohjauksen tarve. Kun terveyssuunnitelma tehdään yhteistyössä työntekijän kanssa, siinä voi ilmetä ravitsemuksellisia tavoitteita. Neuvonta tähtää asiakkaan voimavarojen kehittämiseen (empowerment) (Nupponen 2001). Ruokatottumusten muuttaminen pysyvästi on prosessi, johon usein tarvitaan yksilöllistä tukea sekä useita ohjauskertoja (Haapa ym. 2001)

Työterveyshuollossa lääkärillä on kokonaisvastuu asiakkaan hoidosta, myös ravitsemushoidosta. Lääkäri vastaa ravitsemustilan arvioinnista, hoidon suunnittelusta, seurannasta ja arvioinnista.

Ravitsemusneuvonnassa lääkärin keskeinen tehtävä on herättää potilas muutoksiin. Kun potilas on halukas muuttamaan ruokailutottumuksiaan, varsinaisen ravitsemusohjauksen antaa tehtävään koulutettu hoitaja tai ravitsemusterapeutti (Mustajoki 2004).

Ravitsemusterapeutin asiantuntemusta tarvitaan, kun hoito edellyttää tuntuvia muutoksia ruokavalioon, ravitsemushoidon tarve on pitkäaikainen ja kun potilaalla on useita ravitsemukseen liittyviä ongelmia tai tarvitaan erityistason ravitsemushoidon osaamista (Haapa ym. 2001). Työterveyshuollon ravitsemusosaamista voidaan tukea myös ravitsemusterapeutin konsultaatioilla.

Kaikkien ravitsemusohjauksessa mukana olevien tulee puhua samaa tavoin ja painottaa samoja asioita. Ravitsemusneuvonnasta on hyvä olla yhteiset periaatteet ja työnjako. Alueellisten hoitoketjujen tuleminen auttanee ravitsemushoidon nykyistä parempaa järjestymistä. Lihavuuden perushoidon toteuttamiseksi tarvitaan painonhallintaryhmiä, työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon järjestämänä, tai muuna kunnallisena toimintana (mm. työväenopisto) tai kolmannen sektorin tuottamana.

Ruokatottumusten muuttamisen tukeminen

Tottumusten muuttaminen ei aina onnistu hyvistä neuvoista huolimatta. Syyt voivat olla tavassa, jolla neuvontaa annetaan tai ne voivat olla vastaanottajan asenteissa tai odotuksissa. Terveysohjeiden noudattamisen esteitä ihmisten itsensä mielestä olivat makumieltymykset, tahdonvoiman puuttuminen, kiire ja ruoan hinta. Ihmisillä näyttää olevan siis varsin jokapäiväisiä esteitä ohjeiden toteuttamiselle (Lappalainen 1998).

Ohjauksessa on tärkeää saada yksilö pohtimaan omia tavoitteitaan, ennen kuin mikään todellinen ja pysyvä muutos voi lähteä käyntiin (Kuusinen 1995). Kun lääkäri antaa ravitsemusneuvontaa, on mahdollista käyttää lyhyttä neuvontaa: asia otetaan puheeksi, potilas saa sopivan annoksen tietoa ja ehkä materiaalia ja sen jälkeen ryhtyy itse toimeen (Mustajoki 2004). Monet käyvät lääkärin vastaanotolla säännöllisesti, mikä antaa mahdollisuuden palata aiheeseen toistuvasti. Muutokseen kypsyminen voi tapahtua ajan kanssa ja muutoksia toteutetaan asteittain (Mustajoki 2004).

Tunnistetaan ongelmia

On tärkeää, ettei lääkäri kehota potilasta suoraan muuttamaan ruokailutottumuksiaan, sillä suora kehotus johtaa helposti vastarintaan ja autoritaarisuuden ja taivuttelun kanssa tukahduttaa sisäisen motivaation (Mustajoki 1998, 2004). "Pitäisi laihduttaa". Neuvo on hyödytön, ellei potilas tunne sen sopivan omaan elämäänsä. Ensin tutkitaan potilaan valmiutta ja halukkuutta ruokatottumusten muuttamiseen tai laihduttamiseen ja/tai syömisen hallinnan opetteluun. Potilas ei olekaan ehkä henkisesti valmis ryhtymään toimeen. Toisaalta potilas voi motivoitua tekemisen eli onnistumisten kautta (Heinonen 2001).

Potilaan valmiutta voidaan tutkia seuraavanlaisilla kysymyksillä: Pidätkö tärkeänä lihavuuden hoitoa? Koetko lihavuudesta haittaa ? Pidätkö ruokatottumusten muuttamista tärkeänä? Mikä on saa sinut haluamaan muutosta tilanteeseen ? (Heinonen 2001). Näin potilas arvioi omaa suhtautumistaan tilanteeseen. Tärkeää on tietää, onko potilaalla omasta mielestään ongelmaa? Potilaan tyytymättömyys itseensä toimii hyvin usein muutoksen käynnistäjänä, ainakin aluksi (Heinonen 2001). Muutoksen asteen selvittämiseksi voidaan suoraan kysyä esimerkiksi asteikolla 1-10, millä kohtaa potilas olettaa olevansa arvioidessaan omaa haluaan muuttaa elintapojaan (Mustajoki 1998).

Potilaskeskeisesti tutkitaan ajatuksia

Potilaskeskeisessä työskentelyssä potilasta johdatetaan ajattelemaan asiaa avoimilla kysymyksillä ja keskustelemalla (Mustajoki 2004). "Mitä ajattelet painostasi?"

Eri potilailla on erilainen valmius muutoksiin. Potilaan muutosvalmiuden ymmärtämissä muutosvaihemalli on käyttökelpoinen (Mustajoki 2003). Sen perusteella potilaiden muutosvalmiudessa voidaan erottaa useita eri asteita. Muutoksen vaihe vaikuttaa siihen, miten toimitaan (Mustajoki 2003). Potilaskeskeisellä ja motivoivalla työskentelyllä voidaan herättää asiakkaiden oma halu muutokseen (Mustajoki 1998, 2004).

Potilas on oman elämänsä asiantuntija, ammattihenkilöllä on sen sijaan enemmän tietoa ravitsemuksesta ja keinoista, joilla suotuisa ravitsemus on saavutettavissa. Potilas on toimija, jota neuvoja auttaa toimimaan, ammattilainen on opas, joka säästää asiakkaan umpikujalta (Nupponen 2001). Keskustelu ja potilaan kuunteleminen ovat keskeisiä välineitä hankittaessa tietoa potilaan terveysongelmista että diagnoosin ja hoito-ohjeiden antamisessa. Vastaanotolla tapahtuvan vuorovaikutuksen sujumisella on havaittu yhteys potilaan hoitoon sitoutumisessa (Ruusuvuori ym.2003).

Yhdessä potilaan kanssa sovitaan toiminnasta. Yhteistyössä hyväksyvä ilmapiiri ja kuunteleminen ovat välttämättömiä (Mustajoki 1998) Asiaa tarkastellaan yhdessä, ei moralisoida eikä arvoteta potilaan näkemystä, annetaan neutraali vastaus. Sanoja virhe, väärät ruokatottumukset jne. tulee välttää (Mustajoki 1998). Kun keskustellaan elämäntapojen muuttamisesta, positiivisista asioista ja tulevaisuudesta puhuminen motivoi enemmän kuin aiempien virheiden tarkastelu (Mustajoki 1998).

Myönteisiä asioita

Jos kysytään, minkä arvosanan 1-10 potilas antaisi omalle ruokavaliolleen / ruokailutottumuksilleen? Kun hän antaa ruokavaliostaan numeron, kysytään mitä hyvää ruokavaliossa on? Mistä asioista numero koostuu? Kun asiakas tutkii yhdessä ohjaajan kanssa omia ruokatottumuksiaan, hän saa huomata, että monet ruokavalinnat jo ovat toimivia ja ettei ole olemassa yhtä ainoaa oikeaa tapaa syödä.(Heinonen 2001). Asteikkokysymyksiä käytetään mm. ratkaisukeskeisessä lähestymistavassa. Sen keskeisiä ajatuksia on alettu enenevässä määrin soveltamaan mm. terveyden edistämiseen tähtäävässä työssä.(Furman 2002) ja sitä on sovellettu ravitsemusneuvontaan (Heinonen 2001). Ratkaisukeskeisessä neuvonnassa huomio kiinnitetään potilaan toiveisiin, tavoitteisiin sekä keinoihin, joiden avulla tavoitteet voidaan saavuttaa (Furman 2002).

Sisäistä motivaatiota edistetään

Elämäntapojen muuttamiseen voi näyttää jopa helpolta, jos yksilö on siihen sisäisesti motivoitunut yksilö eli tuntee tarvetta siihen itsensä vuoksi (Kuusinen 1995). Sisäistä motivaatiota voidaan lisätä 1) valinnaisuutta korostamalla (ei ole pakko, vaan voi itse valita), 2) pystyvyyden ja osaamisen tunnetta vahvistamalla (realistiset tavoitteet ja vähittäiset muutokset) ja 3) ristiriitaisia motivaatioita tiedostamalla ja tunnistamalla (lyhyen aikavälin mielihyvän ja pitkän aikavälin tavoitteiden välisen ristiriidan ja sen aiheuttamien vaikeuksien tunnistaminen; pelot ja epävarmuus, luopuminen entisestä, edut ja haitat, mielikuvat onnistumisesta) (Kuusinen 1995).

Edetään tavoitteisiin

Usein asiakkaan tavoitteet ovat suuria ja epärealistisia. Jos tavoite on suuri, se voidaan helposti hylätä: "aloitan vasta ensi viikolla". On tärkeää tuoda esille, että pienet tavoitteet ovat riittäviä ja paremmin toteutuvia ja että muutosten tekeminen vie aikaa. Kun tavoite on tavoite on pieni, ensimmäiset onnistumisen merkit havaitaan helpommin ja nopeammin (Puumalainen 2001). Pientenkin ruokavaliomuutosten tekeminen on vaativa tehtävä. Kannattaa pohtia, onko asiakkaalla juuri nyt elämässään sellainen tilanne, että hän voi panostaa ruokavaliomuutokseen (Heinonen 2001).

Tavoitteiden on hyvä olla; asiakkaan omia, ja hänelle tärkeitä, mieluummin pieniä kuin isoja, konkreettisia ja havaittavia, käyttäytymiseen ja tekemiseen liittyviä, mieluummin jonkun aloittamista ja läsnäoloa kuin lopettamista, realistisia ja työtä vaativia (Heinonen 2001). Esimerkiksi diabeteksen parempi tasapaino on abstrakti asia, jonka saavuttaminen vaatii konkreettia muutoksia, kuten "aloitan lounasruokailun työpäivinä ja annostelen ruoan lautasmallin mukaan." Myönteisen palautteen antaminen on helpompaa konkreettisesta asiasta.

Tavoite voidaan asettaa asteikolla. Kun aiemmin potilas on antanut ruokatottumuksilleen numeron, kysytään mitä numeroa hän nyt tavoittelee ja mitä se ruokatottumuksen muutoksena tarkoittaa, mihin potilas pyrkii.

Yksilöllinen suunnitelma

Tarpeen mukaan annetaan ohjeita ja neuvoja ja esitetään hoitovaihtoehtoja ja suosituksia asiantuntijana. Kun tavoitteista on sovittu, tehdään yhdessä konkreettinen suunnitelma ruokailu- ja liikuntatottumusten muuttamisesta, jota asiakas lähtee toteuttamaan. Seurantakäynneillä käsitellään muutosten eteenpäin viemistä ja uusien tottumusten ylläpitämistä. Työssä voidaan käyttää ruokavaliolehtisiä ja ruokapäiväkirjaa. Tuloksia arvioidaan yhdessä. Potilaiden ravitsemuspulmat ja ruokavaliohoito vaihtelevat suuresti. Tarpeen mukaan potilas ohjataan varsinaiseen ravitsemusohjaukseen terveydenhoitajalle tai ravitsemusterapeutille.

Ryhmästä tukea

Ravitsemusneuvontaan voidaan liittää myös opetusta. Ennestään niukat ja hajanaiset tiedot rajoittavat henkilön mahdollisuuksia hyötyä neuvonnasta. Opetuksen tarkoituksena auttaa ihmisiä hankkimaan järjestynyttä tietoa terveydestä ja ravitsemuksesta ja kehittää jokapäiväisiä elämäntaitoja (Nupponen 2001). Ravitsemusopetus mahdollistuu ryhmätoiminnassa, esimerkiksi painonhallintaryhmissä. Ryhmätoiminnassa asiakas saa myös vertaistukea.

Työaikainen ravitsemusympäristö

Ravitsemuskasvatusta tulee toteuttaa, ei vain yksilöä valistamalla, vaan ympäristön muutoksilla on voitava tukea ja lisätä ihmisten omia voimavaroja. Ihmisen mahdollisuuksia muuttaa tottumuksiaan on autettava fyysistä ja sosiaalista ympäristöä muokkaamalla. Miten tätä näkökulmaa edistetään työpaikoilla? Ravitsemuskasvatuksen kannalta herää seuraavanlaisia kysymyksiä. Millainen on työaikainen ravitsemusympäristö ? Millaisia ruokatottumuksia se opettaa? Onko työpaikkaruokailu painonhallintaa tukevaa toimintaa? Tukeeko se "sydänystävällistä valintaa", onko rasvojen laatu kohdallaan? Millaisia ruokailutottumuksia työpaikkaruokalan ateriat mallittavat Houkutteleeko työpaikka-aterialle osallistumista ja siten tukeeko se säännöllistä syömisen rytmiä? Mitä laatu vaatimuksia työpaikka-aterialle asetetaan työpaikalla? Onko työpaikkaruokailusuosituksen tavoitteet tutut palvelun tuottajalle ja ostajalle? Onko ruokapalvelun osaaminen sellaista, että suosituksen mukainen ruoka on maukasta?

Hyvistä raaka-aineista oikeaoppisesti valmistettu ruoka työpäivänä auttaa ylläpitämään vireystasoa ja työkykyä ja ohjaa ruokakäyttäytymistä, mikä heijastuu kotona ja kodin ulkopuolella ruokavalintoihin. Tarkoituksenmukainen työpaikka-ateria toimii oppimisvälineenä, tarjoten työntekijälle elämyksiä ja kokemuksia siitä, miltä suosituksen mukainen ruoka maistuu ja näyttää. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan toimintaohjelmassa (2003) painotetaan työterveyshuollon, työsuojelun ja työpaikkaruokailun ammattilaisten yhteistyön lisäämistä työaikaisen ruokailun laadun varmistamiseksi. Työpaikkaruoassa erityistä huomiota tulee kiinnitetään tyydyttyneen rasvan ja suolan vähentämiseen sekä hiilihydraattien lisäämiseen.

Laadukkaiden ateriamahdollisuuksien lisäksi tarvitaan terveyttä tukevia asenteita, joita voidaan edistää arvostamalla ravitsemusta osana hyvinvointia. Tietoa, kokemuksia ja elämyksiä edistävät tempaukset tai teemapäivät työpaikkaruokalassa. Malli-ateriat, tuotemerkinnät, näyttelyt, lehtikirjoitukset, julisteet, video-ohjelmat voidaan suunnitella työpaikkakohtaisesti, kohdistettuna niihin terveyspulmiin tai toiveisiin, joita työntekijöillä ilmenee. Ravitsemusohjelmien lähtökohtana kannattaa olla terveellisiä valintoja tukeva ote, mahdollistetaan jopa kannustetaan "hyviin valintoihin" eikä pakoteta valitsemaan vain yhdestä vaihtoehdosta työpaikka-aterialla.

Ravitsemustiedon laatu

Ravitsemuskasvatuksessa olemme alueella, jossa ihminen kohdataan arkisine ristiriitoineen, mahdollisuuksineen ja oppimiskykyineen. Ravitsemustietoa on runsaasti, uhkaa infoähky. Tiedon hahmottaminen ja tiedon merkitykselliseksi tekeminen on haaste. Ongelmaa on myös tiedon soveltamisessa käytäntöön (Palojoki 2003).

Sirpaletiedon jakaminen voi vääristää viestiä. Ravitsemuskasvatuksen tulisi edistää monipuolisen ja jäsentyneen ravitsemus- ja terveyskäsityksen kehittymistä (Nupponen 2001). Ammattilaisten tulee auttaa asiakasta tieteellisen tiedon ymmärtämisessä.

Arkitilanteissa valitaan aterioita, ei atomeja. Ymmärrettävyyttä helpottaa tiedon konkreettisuus, puhutaan mieluimmin ruoka-aineista ja aterioista, esimerkiksi kuvataan lautasmallilla, miten täysipainoinen ateria syntyy (puolet lautasesta salaatille ja kasviksille, 1/4 perunalle, riisille tai pastalle, 1/4 pääruoalle ja ruokajuoma, leipää ja rasiamargariinia leivälle). Ihmisillä on taipumusta hahmottaa todellisuutta luokittelemalla esineitä ja asioita erilaisiin ryhmiin. Suomalaisessa ruokakulttuurissa on säilynyt kaksijakoisuus "hyviin" ja "pahoihin" ruokiin sekä "kunnon ruokaan" ja "roskaruokaan". (Palojoki 2003). Käytännössä kuitenkin esimerkiksi painonhallinnassa ei ole kiellettyjä ruokia, on vain kysymys siitä, kuinka usein eri ruoka-aineita syödään ja paljonko.

Ravitsemustieto koostuu osista

Ravitsemustiedon kokonaisuuteen kuuluvat tosiasiatieto (perustellut tosiuskomukset ruoasta ja ravitsemuksesta), arvotieto (asenteet, käsitykset, arvot) ja toimenpidetieto (konkreettiset tiedot ruoanvalmistuksesta, karkea ymmärrys eri ruoka-aineiden ja ruokalajien ravintosisällöstä) (Palojoki 2003). Kun tarkastellaan ravitsemuskasvatuksessa tosiasioita, arvoja ja toimenpidetietoja yhdessä tai erikseen, voidaan arvioida tiedon siirrettävyyttä käytäntöön. Missä tiedon osissa asiakkailla on niukkuutta tai erheellisiä käsityksiä? Yltäkylläisen tarjonnan ja informaatiotulvan oloissa uskomukset, arvot ja asenteet ovat käymässä ruoan valinnan tärkeäksi perustaksi (Tuorila 2001).

Ihmisen ravitsemuskäsitys rakentuu jatkuvasti. Konstruktiivisessä oppimiskäsityksessä oppija on aktiivinen tiedon rakentaja, ei passiivinen tiedon jakamisen kohde. Oppijan kokemuksilla ja elämyksillä on oppimisessa keskeinen rooli (Palojoki 2003). Tarvitaan kokeilujen ja kokemusten kautta muodostuvaa tietoa siitä, miltä suositusten mukainen ruoka näyttää ja maistuu.

Omakohtaiset merkitykset ravitsemuskasvatuksessa ovat tärkeitä, puhuttaessa keskiarvotiedoista ja yleisistä riskeistä henkilökohtaista koskettavuutta ei saavuteta (Palojoki 2003).