Sydänpotilaiden hoidon kokonaiskustannukset päivänvaloon - halpa hoito tulee kalliiksi, mutta kenelle?
Sydän- ja verisuonisairaudet ovat suurin yksittäinen kuolleisuutta aiheuttava sairausryhmä suomalaisilla miehillä ja naisilla. Sydänpotilaiden hoidon kehittämistarve on ilmeinen ja hoitomuotojen valinnassa on keskityttävä laaja-alaiseen ja hoidon kokonaiskustannukset huomioivaan terveystalousarviointiin. Huonosti resurssoitu hoito tulee ennen pitkää kalliiksi. Uusien hoitomuotojen, kuten esimerkiksi pallolaajennuksissa käytettävien lääkeainestenttien käyttöönotto, vähentäisi kustannuspaineita, vaikka ne alussa lisäävät hoidon kuluja. Samoin hoitoon pääsyn viivästyminen pitkittää potilaan toipumista ja johtaa usein uusiin sairaalahoitoihin. Hoitoon jonottaminen on lisäksi yleensä kalliimpaa kuin itse hoito. Työterveyshuollolla on kasvavat paineet huolehtia ikääntyvän henkilöstön työkyvystä ennaltaehkäisyä ja hoitoa optimoimalla. Hoitovaihtoehtojen kokonaiskustannuksista on oltava hyvin perillä. Myöskään valintojen vaikutusta potilaan elämänlaatuun ei saa sivuuttaa.
Sydänsairauksien ehkäisyn ja hoidon onnistumisella tai epäonnistumisella on mittavat kansantaloudelliset seuraukset. Sepelvaltimotaudin hoidon tarve lisääntyy entisestään suurten ikäluokkien ikääntyessä ja paineet kustannusten hallintaan sekä prosessien kehittämiseen kasvavat tulevina vuosina.
Vaikka hoitomenetelmät kehittyvät, on sydänpotilaiden hoidon saatavuudessa maassamme ongelmia. Suomi ei enää edusta kansainvälistä huippua sydänpotilaiden hoidossa. Sekä odotus- että toipilasajan kustannukset ovat meillä korkeammat kuin monessa Euroopan maassa. Potilaat jonottavat liian kauan invasiivisiin tutkimuksiin, mikä nostaa hoidon kokonaiskustannuksia huomattavasti. Moni potilas odottaa tänä päivänä kuukausia hoitoon pääsyä. Esimerkiksi sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen hinta, noin 1000 euroa vastaa keskimäärin vain 3 viikon sairauspoissaolon kustannuksia. Oikea ja nopea hoito parantaisi kykyä selvitä arjesta ja työikäisillä palauttaisi työkyvyn sekä vähentäisi kansaneläkelaitoksen maksamien sairauspäivärahojen määrää. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on myös osoitettu, että maan sisällä on suuret erot potilaiden ennusteessa sydäninfarktin jälkeen. Näissä selvityksissä ennuste oli paras sairaanhoitopiireissä, joissa infarktin jälkeen käytettiin tehokkaasti invasiivisia tutkimuksia ja hoitoja, kuten sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, pallolaajennusta ja ohitusleikkausta.
Lääkeainestentin tulo pallolaajennushoitoon
Suurin kehitysaskel sepelvaltimotaudin tutkimuksessa ja hoidossa viimeisen 10 vuoden aikana on ollut lääkeaineella päällystettyjen metalliverkkoputkien (lääkeainestentti) tulo pallolaajennushoitoon. Perinteinen stentti onkin kääntynyt elinkaaressaan laskuun.
Pallolaajennushoidon yleisin ongelma on restenoosi eli sepelvaltimon sisäpinnalle kehittyvä intimakerroksen liikakasvu, joka ahtauttaa suonta. Lähes joka neljännelle potilaalle kehittyy pallolaajennuksella hoidettuun kohtaan uusi ahtauma puolen vuoden kuluessa toimenpiteestä. Lääkeainestenteissä stentin pintaan laitetaan lääkettä, joka hillitsee intimakerroksen liikakasvua. Lääkeainestenteillä on restenoosin muodostumista pystytty vähentämään jopa 75 % tavalliseen stenttiin verrattuna (kuva 1). Pallolaajennushoidon tulos onkin lääkeainestenttien myötä parantunut niin paljon, että pallolaajennus ja ohitusleikkaus ovat valtaosalle potilaista teholtaan yhdenvertaiset. Potilaat palaavat yhä harvemmin uusintahoitoon, mikä vapauttaa kuntien ja hoitoyksiköiden resursseja muihin toimenpiteisiin. Lääkeainestentit myös vapauttavat uutta hoitokapasiteettia, kun uusintatoimenpiteitä tarvitaan vähemmän. Näin vapautunut kapasiteetti on tarpeen helpottamaan kansainvälisessä vertailussa pitkiä potilaiden jonottamisaikoja varjoainekuvaukseen.
Kalliimpi halvempaa
Lääkeainestenttien käyttö lisää hoitojakson kustannuksia 20–25 %, mutta kustannus säästetään jo noin vuoden seurannassa, kun uusintatoimenpiteiden tarve vähenee. Eli vaikka kustannukset näyttäytyvät hoidon alkuvaiheessa kalliimpina, on yksilö- ja väestötason tavoite säilyttää potilaan toimintakyky ja hillitä kokonaiskustannuksia. Kun tarkastelussa otetaan huomioon hoidon kustannusten lisäksi työkyvyn säilyttäminen, kustannuksia säästävät vaikutukset ovat moninkertaiset.
Tilanne Suomessa voisi olla parempi. Tällä hetkellä pallolaajennuksia tehdään maassamme vain hieman yli puolet arvioidusta kokonaistarpeesta. Meillä myös lääkestentti asennetaan liian harvoin; joissakin keskuksissa vain noin joka kymmenennelle potilaalle, kun Euroopassa on jo keskuksia, joissa lääkestenttejä käytetään suurimmalle osalle potilaista. Pääsyynä lääkestenttien alikäyttöön on hoidon suurempi alkukustannus sekä sen myötä vaikutukset sairaaloiden sydänpotilaiden hoitoon varaamaan vuosibudjettiin. Tehokkaan hoidon hyödyt näkyvät vasta seuraavana budjettivuotena, joten yhden vuoden perspektiivi on hyötyjen tarkastelemiseksi liian lyhyt. Lisäksi tehottoman hoidon aiheuttamat kustannukset eivät ensisijaisesti lankea sairaaloiden maksettavaksi vaan maksajina ovat yhteiskunta (kunnat ja kansaneläkelaitos) ja työnantajat. Potilaan kärsimystä ei voi edes mitata rahassa. Halpa hoito voi tulla ajan myötä kalliiksi, kun kuntien lyhytnäköinen budjetointi tuo niille säästöjen sijaan kustannuksia.
Pikainen hoitoon pääsy tärkeää
Tehokkaiden hoitomenetelmien käyttöönoton lisäksi on tärkeää huomioida, että hoito pitäisi pystyä antamaan välittömästi hoitotarpeen ilmennyttyä. Pikainen hoitoon pääsy on hyödyllistä ennen kaikkea potilaan kannalta, mutta myös säästää hoidon kustannuksia. Esimerkiksi, sepelvaltimotautikohtauspotilaan ennuste on sitä parempi, mitä aikaisemmassa vaiheessa hänelle tehdään varjoainekuvaus. Sen perusteella valitaan oikea jatkohoito, yleensä pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Varhaisen invasiivisen hoidon on osoitettu vähentävän vakavia sydäntapahtumia (kuolema, sydäninfarkti) sekä tarvetta uusiin sairaalahoitojaksoihin ja revaskularisaatiotoimenpiteisiin rintakipukohtauksen uusimisen vuoksi. Lisäksi se lievittää potilaiden oireita sekä parantaa elämänlaatua ja suorituskykyä paremmin kuin konservatiivinen hoito.
Yhä useampi sepelvaltimotautipotilas soveltuisi hoidettavaksi pallolaajennuksella lähes polikliinisesti. Nyt huonoennusteisetkin ensiapuun tulevat rintakipupotilaat joutuvat odottamaan varjoainekuvausta sairaalahoidossa aivan liian pitkään. Hyväennusteiset työikäiset potilaat stabiloidaan lääkehoidolla ja laitetaan sairaslomalle odottamaan vasta viikkojen kuluttua tapahtuvia toimenpiteitä. Hoidon odottamisen on todettu oleva hoitoketjun kallein osa: itse sairaalahoito ja siihen liittyvät toimenpiteen muodostavat vain noin 1/3 työikäisen potilaan hoidon kokonaiskustannuksista. Suurin osa kustannuksista, noin 2/3 aiheutuu työkyvyttömyydestä ja sen vuoksi maksetuista sairauspäivärahoista (kuva 2). Parantuvan resurssoinnin ja kardiologipäivystyksen myötä tilanteen toivotaan korjaantuvan.
Tulevaisuudennäkymät
Vajaasti resurssoidut hoidot johtavat tehottomiin hoitokäytäntöihin. Terveydenhuollon osuus bruttokansantuotteesta on Suomessa pienempi kuin monissa muissa maissa. Suomen sijoitus on tuoreissa OECD -tilastoissa vasta 22. Voidaan kysyä, säästämmekö oikeassa paikassa ja oikeaan aikaan?
Sepelvaltimotaudin hoidossa lääkehoito on ja tulee säilymään edelleen tärkeässä roolissa. Se on muun muassa sekundaariprevention keskeinen työkalu. Kuitenkin tarve sepelvaltimotaudin invasiiviselle hoidolle kasvaa. Paitsi että sitä käytetään stabiilin angina pectoriksen hoidossa, sitä käytetään yhä enenevässä määrin epästabiilia angina pectorista ja akuuttia sydäninfarktia sairastavilla potilailla akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidossa. Hoitoon pääsyä tulee entisestään tehostaa. Tehokkaasta hoidosta pidättäytyminen tai hoidon viivästyttäminen on kaikkien osapuolten kannalta kallista ja tehotonta.
Vielä viime vuosituhannen lopussa tehtiin Suomessa enemmän ohitusleikkauksia kuin pallolaajennustoimenpiteitä. Vuosituhannen vaihtuessa pallolaajennusten määrä ylitti jo ohitusleikkausten määrän. Ohitusleikkausten määrä ei tulevaisuudessa mitä ilmeisimmin tule merkittävästi lisääntymään. Sen sijaan pallolaajennushoidon käyttö sepelvaltimotaudin invasiivisessa hoidossa tulee edelleenkin kasvamaan.
Tehokas sepelvaltimotaudin hoito edellyttää, että hoidon tehoa ja kustannuksia ei tarkastella pelkästään sairaanhoitokustannusten vaan kokonaiskustannusten valossa. Näihin vaatimuksiin vastaaminen on kova haaste erikoissairaanhoidolle. Pikaisella hoitoon pääsyllä, kustannustehokkaiden hoitojen käytöllä ja tehokkaalla hoidon jälkeisellä kuntoutuksella voidaan parantaa potilaiden vointia, työkykyisyyttä ja elämän laatua sekä saada aikaan huomattavia säästöjä kuntien, kansaneläkelaitoksen ja työnantajien menoissa.
| Kunnat ja infarktipotilas | |
|---|---|
| Sydänpotilas | |
| Lääkehoito | Varhainen invasiivinen hoito (PTCA) |
| Lääkehoito ja kuntoutus | Työhön paluu |
| Eläke | Sekund. preventio |
| Kustannukset | |
| Kunta + | Kunta +++ |
| Valtio +++ | Valtio + |
| Potilas ++ | Potilas + |
| The Lancet ja The New England Journal of Medicine julkaisivat lokakuussa 2003 tutkimukset (1,2) sirolimuusilla pinnoitetun lääkeverkkoputken hyödyistä pallolaajennustoimenpiteen yhteydessä. Kahdessa eri tutkimuksessa selvitettiin sirolimuusilla pinnoitetun verkkoputken ja perinteisen metalliverkkoputken käyttöä pallolaajennustoimenpiteen yhteydessä suonen uudelleenahtautumisen, restenoosin, ehkäisemiseksi. Tutkimukset osoittivat sirolimuusi-lääkestentin käytön pallolaajennuksen yhteydessä tehokkaaksi ja turvalliseksi hoitomuodoksi sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä (ad kolme vuotta) – ja myös vaikea-asteisen sepelvaltimotaudin hoidossa. Suomen Lääkärilehdessä julkaistiin tammikuussa 2004 tutkimus, jossa tarkasteltiin työikäisten sepelvaltimotautipotilaiden hoidon kokonaiskustannuksia.(1) Tutkimuksen löydös oli, että kokonaiskustannuksista sairaalahoidon osuus oli 1/3 ja 2/3 kustannuksista aiheutui työkyvyttömyydestä ja maksetuista päivärahoista. |
Juha Hartikainen, dosentti, osastonylilääkäri, Kuopion yliopiston sairaala
Hannu Vanhanen, ylilääkäri, Suomen Sydänliitto