Refluksitauti käytännön lääkärin näkökulmasta

Refluksitaudin yleisyys

Refluksitauti on yleinen. Närästystä ja regurgitaatiota esiintyy jopa yli 40 %:lla väestöstä ajoittaisesti. Aikuisväestössä n. 15 % kärsii närästysoireesta vähintään 2 x viikossa ja päivittäisiä oireita esiintyy 8 – 10 %:lla. Refluksitaudista on kyse, jos takaisinvirtaus vaurioittaa ruokatorven limakaIvoa tai aiheuttaa elämänlaatua huonontavia oireita. Valtaosalla refluksitauti on kuitenkin lievä, refluksioireisista yli 50 %:lla on endoskopianegatiivinen refluksitauti ja n. 90 % todetuista refluksiesofagiiteista on lieviä, Los Angeles-luokitus A tai B (Taulukko «Refluksiesofagiitin endoskooppinen luokittelu »1). Hoitamattomilla refluksitautia sairastavilla avohoitopotilailla merkittävän, komplisoidun refluksiesofagiitin prevalenssi on alhainen, 5% tai vähemmän. Vakavampia komplikaatioita, Barrettin esofagus, intestinaalinen metaplasia mukaan lukien, kehittyy n. joka viidennelle erosiivista esofagiittia sairastavalle. Vaikeaa, C- tai D-refluksiesofagiittia aikuisväestössä esiintyy n. 0,5 %:lla ja riski on suurin yli 50-vuotiailla ylipainoisilla miehillä, joilla on lisäksi palleatyrä.

Refluksitaudin pääasiallisena patogeneettisenä mekanismina pidetään ruokatorven alemman sulkijan ohimeneviä relaksaatioita. Oireen aiheuttaa mahahapon ja pepsiinin kontakti ruokatorven limakalvolla. Pepsinogeeni aktivoituu pepsiiniksi pH:n ollessa alle 4. Ruokatorven vaurion pääasiallinen syy on hapan mahaneste, jota ruokatorven limakalvo ei kestä. Pääosalla refluksipotilaista tämä altistuminen on pitkittynyt. Sapen merkityksestä käsitykset vaihtelevat, mutta yleensä sen katsotaan lisäävän vaurioita ja altistavan Barrettin limakalvon kehittymiselle.

Oirekuva ja taudinkulku

Refluksitaudin tyyppioireita ovat närästys, rintalastan takainen poltto, korvennus ja takaisinvirtaus, regurgitaatio. Yksinkertaisena muistisääntönä voidaan pitää seuraavaa: rintalastan takaisen polton ollessa pääasiallinen tai ainoa oire, syynä on refluksitauti ainakin 75 %:lla ja rintalastan takainen poltto on myös refluksitaudin yleisin oire, jota esiintyy ainakin 75 %:lla. On kuitenkin syytä muistaa, että toisinaan refluksitaudin pääoire ilmenee hengitystieoireina, kuten yskänä tai laryngiittina, ja myös sepelvaltimotautia muistuttavina rintakipuina. Myös hampaitten ja suun limakalvovauriot voivat johtua refluksitaudista. Laryngofaryngeaalisessa refluksissa tyyppioiretta, närästystä ja regurgitaatio-oiretta ei tarvitse esiintyä lainkaan, vaan oirekuvan voivat muodostaa äänen käheys, yskä, limaisuus, rykimisen tarve, palan tunne, kurkkukipu tai leukaperiin säteilevä kipu.

Pääosalla potilaista oirekuva on krooninen ja parantumaton. Lisäksi oirekuvaan kuuluu osalla komplikaatioita, vaikka oireet näyttävätkin lievittyvän ikääntymisen myötä. Oireinen refluksitauti johtaa 10 vuoden seurannassa harvoin refluksiesofagiittiin ja silloinkin yleensä vain lievään tautiin. Sama on todettu koskien refluksiesofagiitin progressiota, silloin kun sairaus on hyvässä lääkkeellisessä oirekontrollissa.

Oirelähtöinen lähestymistapa ja tutkimusstrategia

Oirekuvaa selvitettäessä lähdetään pääoireesta. Onko se närästys, regurgitaatio vai jokin muu? Mitkä seikat mahdollisesti pahentavat oireita, mitkä helpottavat? Määrättyjen ruokien vaikutus, yhteys ruokailuun tai mahdollinen tyhjävatsaoireilu kannattaa selvittää ja varsinkin iäkkäämmillä oireen yhteys rasitukseen. Nuorilla refluksi ja toiminnallinen dyspepsia ovat todennäköisimmät syyt. Lisäoireet helpottavat työdiagnoosin tekoa, regurgitaatio viittaa refluksitautiin, röyhtäily, vatsan turvotus, täyttävä olo ylävatsalla ja ylävatsakipu viittaavat enemmän toiminnalliseen dyspepsiaan. Iäkkäämmillä oirekuvaa voivat hämärtää samanaikainen sepelvaltimovika ja refluksitauti, edelleen määrätyt lääkkeet voivat pahentaa refluksioireita (nitrovalmisteet, kalsiumsalpaajat, teofylliinijohdokset mm.), mahdollinen NSAID-lääkitys voi vielä värittää oirekuvaa. Pääoire, merkittävät lisäoireet ja erityisesti hälyttävät oireet on tärkeä kysyä, niin ikään käytössä oleva lääkitys, myös käsikauppalääkkeet. Hälyttävät oireet, joiden tulee johtaa viiveettömään endoskooppiseen tutkimukseen, ovat nielemisvaikeudet, nielemiskipu tai ruuan takertuminen niellessä, laihtuminen, anemia ja verioksentelu.

Pelkän oirekuvan perusteella ei ole mahdollista kliinisesti erottaa oireista refluksitautia komplisoituneesta refluksiesofagiitista ja jo tästäkin syystä esofagogastroskopia on syytä kertaalleen refluksioireiselle potilaalle tehdä. Ainoastaan endoskopian avulla voidaan selvittää mahdollisen esofagiitin vaikeusaste, voidaan todeta mahdollinen Barrett-muutos ja löydetään muut mahdolliset refluksioireiden taakse kätkeytyneet mahasuoli–kanavan yläosan sairaudet. Tätä käytäntöä puoltaa myös se, että refluksitauti on krooninen, hoidon jälkeen oireet uusivat puolen vuoden sisällä yli puolella ja vuoden kuluessa n. 80 %:lla. Nykykäytännön mukaan pyritään potilaalle räätälöimään yksilöllinen refluksitaudin hoitostrategia ja tämä edellyttää endoskopiatutkimusta.

Vaikka endoskopia selkeästi puolustaa paikkaansa refluksitaudin selvittelyssä, voidaan diagnostiikassa myös käyttää hyväksi PPI-hoitokokeilua. Refluksitaudin tyyppioireiden häviäminen 1–2 viikon mittaisella lääkehoidolla täydellä tai kaksinkertaisella hoitoannoksella puhuu vahvasti refluksitaudin puolesta. On huomattava, että kun refluksitauti aiheuttaa potilaalle oireena pitkittynyttä yskää, kurkkukipua, äänen käheyttä, astmaa tai epäselvää rintakipua, tulee testiajan olla pitempi, 8– 2 viikkoa.

Ruokatorven pH:n pitkäaikaisrekisteröintiä ei pidetä riittävän herkkänä, jotta se voisi palvella kultaisena standardina refluksitaudin diagnostiikassa, mutta pitkäaikainen pH-mittaus auttaa selventämään refluksitapahtuman ja oireiden välistä yhteyttä sekä kvantitoimaan happorefluksin määrää. Hengitystieoireet ja epäselvä rintakipu ovat sen tärkeitä käyttöalueita. Sitä voidaan käyttää myös ennen antirefluksileikkausta. Manometriaa tarvitaan epäiltäessä motiliteettihäiriötä kuten akalasiaa.

Refluksitaudin hoito

Elämäntapaohjeilla on hyvin rajallinen apu refluksioireisiin. Sängyn pääpuolen nostolla voi olla jonkin asteinen merkitys vaikeaa refluksitautia sairastavilla, joilla useammin esiintyy pitkäkestoista yöllistä refluksia. Lievää refluksitautia sairastavilla refluksia esiintyy pääasiassa aterian jälkeen pystyasennossa, eikä heillä asentohoidosta ole apua. Tupakoinnin lopettaminen ei lievitä refluksitaudin oireita tai vähennä esofagiittimuutoksia. Rasvaisen ruuan, suklaan ja määrättyjen alkoholijuomien, esim. valkoviinin välttäminen, voi jossain määrin lievittää refluksioireita, mutta esofagiitin hoidossa tällä ei ole merkitystä. Elämäntapaohjeet on kuitenkin paikallaan potilaalle antaa. Näitä ovat ruokavalion osalta ravinnon rasvojen vähentäminen, LES:n painetta vähentävien ja limakalvoa ärsyttävien ruokien välttäminen (suklaa, piparminttu, sipuli, sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi), mielellään pieniä aterioita ja useammin, painon tarkkailu, makuulle menoa on syytä välttää kolmen tunnin ajan aterioinnin jälkeen.

Nykysuosituksen mukaan niin endoskopianegatiivisen kuin LA A- ja B-esofagiitinkin paras aloitushoitovaihtoehto on protonipumppusalpaajahoito normaalihoitoannoksella. Tämä hoitomuoto on myös kustannusvaikutukseltaan tehokkain. Aloitushoidon pituudeksi suositellaan 2-4 viikkoa. Kaikille niille potilaille, joiden alkuhoidon vaste on ollut hyvä, voidaan kertaalleen tehdä yritys luopua haponestolääkityksestä. 20 - 30 % potilaista pysyykin 6 - 12 kk oireettomina. Valtaosalla refluksitauti on kuitenkin krooninen ja oireet palaavat riippumatta siitä, onko kyseessä refluksiesofagiitti tai oireinen refluksitauti ilman limakalvovauriota.

Ylläpitohoito tiputetaan asteittain (step down) pienimpään tehokkaaseen, oireet kurissa pitävään annokseen, joka ainakin endoskopianegatiivisessa refluksitaudissa voi olla myös oireenmukainen tarvittaessa otettava. Lievässä, herkästi oireilevassa refluksiesofagiitissa närästysoireitten lieveneminen alle 2 x viikossa esiintyväksi merkitsee yli 75%:lla myös esofagiitin paranemista, eikä rutiininomaista endoskopiakontrollia lievässä refluksitaudissa katsota aiheelliseksi.

LA C- ja D-esofagiitin hoidossa alkuhoidon pituuden tulee olla täydellä protonipumppusalpaajan annoksella 8 viikon mittainen ja endoskooppinen kontrollitutkimus on aiheellinen ainakin silloin, kun oirekontrollia ei ole saatu aikaan. Nämä potilaat vaativat jatkohoitonakin säännöllisen PPI-lääkityksen tai vaihtoehtoisesti heidät tulee ohjata antirefluksikirurgiaan.

Laryngofaryngeaalisessa refluksitaudissa tarvitaan täyttä PPI-annosta. Hoitoaika on säännönmukaisesti pitempi kuin oireisessa refluksitaudissa, 3–6 kk. Osa tarvitsee jatkuvaa PPI-lääkitystä.

Samanaikaisesti kun helikobakteerin esiintyvyys länsimaissa vähenee, refluksitautia sairastaa yhä suurempi osuus ihmisistä. Tämä on johtanut kysymykseen, suojaako helikobakteeri refluksitaudilta tai aiheuttaako helikobakteerin eradikaatio refluksioireita. Tutkimustulokset ovat olleet osin ristiriitaisia, mutta assosiaatiota helikobakteerin hoidon ja refluksioireiston välillä näyttäisi olevan. Helikobakteerin aiheuttama korpusgastriitti vähentää mahan happamuutta ja tämä voi selittää, miksi refluksitauti on helikobakteeripositiivisilla yleensä lievempi kuin helikobakteerinegatiivisilla. Helikobakteerin eradikaatiota kuitenkin suositellaan silloin, kun refluksitauti edellyttää säännöllistä PPI-lääkitystä.

Antirefluksikirurgia

Leikkaukselliseen hoitoon ohjautuu sangen pieni osa refluksitautia sairastavista. Fundoplikaation aiheena on refluksitauti, joka uusiutuu herkästi lääkehoidon lopettamisen jälkeen tai mikäli potilas kieltäytyy jatkuvasta lääkehoidosta. Leikkausta tarvitaan myös toistuvissa striktuuroissa ja oireisissa paraesofageaalihernioissa. Antirefluksikirurgian lyhyt- ja pitkäaikaistulokset riippuvat erittäin paljon leikkaavan kirurgin taidoista ja kokemuksesta. Parhaissa käsissä avoleikkauksena tehty fundoplikaatio estää refluksioireiden uusiutumisen pitkäksi aikaa noin 90%:lla potilaista. Komplikaatiot, kuten nielemis- ja ilmavaivat, ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä. Laparoskooppisen fundoplikaation etuja ovat lyhyt sairaala-aika, pienemmät leikkauskivut sekä nopeampi kuntoutuminen työkykyiseksi.

Lopuksi

Alla käytännön työhön sovellettavaksi sopivat " 10 käskyä":

• Rintalastan takaisen polton ollessa pääoire refluksitauti on hyvin todennäköinen
• N. 95 %:lla refluksitauti on lievä
• Yli puolella refluksitauti on endoskopianegatiivinen
• Endoskopia kannattaa kertaalleen tehdä
• Toistuvat endoskopiakontrollit ovat tarpeettomia
• Muista tehokas alkuhoito
• Refluksioireet ovat herkästi uusiutuvia
• Räätälöity pitkäaikaishoito
• Vakavat komplikaatiot erittäin epätodennäköisiä (lievä refluksitauti)
• Muista hälyttävät oireet