Lääkkeillä merkitystä stabiilin keuhkoahtaumataudin hoidossa

Milloin lääkehoitoa?

Lääkehoidon antamisen tai siitä pidättäytymisen tulisi perustua usean viikon hoitokokeeseen. Akuutin bronkodilataatiokokeen perusteella ei voida juurikaan arvioida tässä taudissa lääkehoidon tehoa pitkäaikaiskäytössä. Bronkodilatoivaa lääkehoitoa kannattaa usein jatkaa mikäli uloshengityksen huippuvirtauksen PEF:n, sekuntikapasiteetin FEV₁:n tai nopean vitaalikapasiteetin (FVC) arvoissa tapahtuu merkittävää objektiivista paranemista tai lääkehoito parantaa selvästi potilaan subjektiivisia oireita ja elämänlaatua. Keuhkojen toiminnan vähäinenkin paraneminen voi merkitä etenkin vaikeassa keuhkoahtaumataudissa elämänlaadun merkittävää paranemista. Oma lukunsa on kortikosteroideilla suoritettava hoitokoe nimenomaan astmaan kuuluvien sairauden komponenttien selvittämiseksi ja hoidon optimoimiseksi (ks. Käypä hoito -suositus «Keuhkoahtaumatauti»1).

Lääkevaihtoehtoja on - tehoissa ja vaikutuksen kestoissa eroja

Lyhytvaikutteiset inhaloitavat beeta₂-agonistit (salbutamoli, fenoteroli, terbutaliini) vaikuttavat nopeammin kuin antikolinergit (katso alla), ja siksi ne soveltuvat parhaiten tilapäiskäyttöön akuutissa pahenemisvaiheessa, ennen liikuntaa tai muuta fyysistä kuormitusta (tutkimusdataa; ks. Käypä hoito -suositus 2004 «Keuhkoahtaumatauti»1). Jatkuvassa käytössä hoitovaste saattaa kuitenkin heiketä osalla potilaista. Tavallisia sympatomimeettien sivuvaikutuksia (sydämentykytys, lihasvapina ja päänsärky) vastaan tulee usein hoidon kuluessa selkeä toleranssi. Yhdistelmähoitoa kannattanee kokeilla, mikäli yhdellä lääkkeellä ei saada aikaan vastetta. Tabletteja suositellaan vain potilaille, jotka eivät opi käyttämään inhalaatiovalmisteita.

Pitkävaikutteiset beeta₂-agonistilla kuten formoterolilla ja salmeterolilla saadaan keuhkoputket laajenemaan yli 12 tunniksi. Keuhkoahtaumataudissa esiintyvä keuhkoputkien supistustila on jatkuva, joten laajentavan vaikutuksen pituudesta on etua hoidossa (Käypä hoito -suositus 2004 «Keuhkoahtaumatauti»1). Hoidon tulisi näilläkin lääkkeillä perustua hoitokokeeseen ja seurantaan. Varsinkin viime vuosien aikana on kertynyt entistä enemmän näyttöä siitä, että pitkävaikutteiset bronkodilatoivat lääkkeet, mukaan lukien tiotropium, ovat keuhkoahtaumataudin hoidossa hyvin perusteltuja vaihtoehtoja (Tashkin ja Cooper 2004). Lääkkeillä ei saada ainoastaan aikaan keuhkoputkien laajenemista, bronkodilataatiota, vaan entistä enemmän on kertynyt tietoa myös siitä, että vaikutusta saadaan elämänlaatuun, hengenahdistuksen asteeseen, rasituksen sietoon sekä pahenemisvaiheiden estämiseen. Pitkävaikutteisten formoterolin ja salmeterolin on todettu olevan mm. vanhastaan jo pitempään käytettyä antikolinergiä ipratropiumia tehokkaampia (Mahler ym. 1999, Rennard ym. 2001, Dahl ym. 2001).

Antikolinergit ipratropium, oksitropium ja tiotropium ovat muskariinireseptorin antagonisteja. Ne estävät keuhkoputkien reflektorista supistumista ja vähentävät vagaalista tonusta, joka on usein tärkein korjaantuva osatekijä keuhkoahtaumataudissa. Antikolinergit voivat myös vähentää liiallista limaneritystä. Tiotropium on näistä uusin markkinoille tullut pitkävaikutteinen bronkodilatoiva antimuskariininen lääkeaine. Lääkkeen pitkäkestoinen teho perustuu erityiseen muskariinireseptori M₍ -vaikutukseen (Barnes 2000). Keuhkoahtaumataudin hoidossa tiotropiumia on verrattu mm. ipratropiumiin (Vincken ym. 2002) ja salmeteroliin (Donohue ym. 2002) hyvin tuloksin. Yhden vuoden seurantatulokset tiotropiumin osalta näyttävät, että sekuntikapasiteetin FEV₁ putoama keuhkoahtaumataudissa on vähäisempää tällä kuin lumevaihtoehdolla (Casaburi ym. 2002) tai ipratropiumilla (Vincken ym. 2002). Mielenkiinnolla onkin odotettavissa tuloksia uusista vielä pidemmän seurannan tutkimuksista.

Teofylliinin teho keuhkoahtaumataudissa on vähäisempi kuin antikolinergien tai beeta₂ -agonistien ja se ilmaantuu vasta terapeuttisen alueen ylärajalla toisin kuin astmassa (Käypä hoito -suositus 2004 «Keuhkoahtaumatauti»1). Teofylliini potentoi muiden keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden tehoa, mutta sen vaikutus alkaa hitaasti ja terapeuttinen alue on kapea aiheuttaen sivuvaikutusherkkyyttä (pahoinvointi, päänsärky, vatsavaivat ja sydämen rytmihäiriöt). Teofylliinihoitoa tulisikin harkita vasta, jos muilla lääkkeillä ei ole saatu aikaan riittävää vastetta.

Kortikosteroidieilla ei ole sinänsä vaikutusta keuhkoahtaumataudissa esiintyvään ilmateiden neutrofiiliseen tulehdukseen eivätkä ne tutkimustulosten mukaan estä keuhkoahtaumataudin progressiota (ks. Käypä hoito -suositus 2004 «Keuhkoahtaumatauti»1). Potilaille, joiden sekuntikapasiteetti on < 50 % viitearvosta ja toistuvia pahenemisvaiheita, inhalaatiosteroidi voi kuitenkin parantaa keuhkojen toimintaa, vähentää oireita, parantaa elämänlaatua ja vähentää pahenemisvaiheiden määrää (Calverley ym. 2003, Szafranski ym. 2003).

Mukolyyteillä ja/tai yhdisteillä, joilla on antioksidatiivista tehoa, saattaa olla keuhkoahtaumataudin pahentumisvaiheita vähentävää vaikutusta, muilla lääkevaihtoehdoilla ei sitten juuri tehoa saadakaan.

Hoitokaavioita

Taulukossa 1. on tuoreen Käypä hoito -suosituksen (2004) «Keuhkoahtaumatauti»1 yhteenveto keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta. Esitettyä kaaviota on pidettävä perusteltuna ja kriittisesti laadittuna.

Taulukko 1. Käypä hoito -suositus keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta (2004) «Keuhkoahtaumatauti»1

• Oireettomat
  • Ei lääkehoitoa.
• Satunnaisesti oireilevat (FEV₁ yleensä > 50 % viitearvosta)
  • Lyhytvaikutteinen bronkodilatoiva lääke.
• Jatkuvasti oireilevat (FEV₁ < 50 % viitearvosta)
  • Lyhytvaikutteisen antikolinergin (ipratropium tai oksitropium) ja beeta₂-agonistin (salbutamoli, fenoteroli, terbutaliini) yhdistelmä tai
  • Pitkävaikutteinen avaava lääke yksinään (tiotropium, salmeteroli tai formoteroli).
• Jos hoitovaste on riittämätön
  • Pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin (salmeteroli tai formoteroli) ja tiotropiumin yhdistelmä.
• Jos esiintyy toistuvia pahenemisvaiheita (ja FEV₁ < 50 % viitearvosta)
  • Inhalaatiosteroidin ja pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistelmä.

Niin ikään aivan tuoreessa pitkävaikutteisia bronkodilataattoreita koskeneessa katsauskirjoituksessaan Tashkin ja Cooper (2004) ovat käyneet läpi julkaistut keuhkoahtaumataudin lääkehoitoa koskevat lumekontrolloidut sokkoutetut tutkimukset. Näitä löytyi kirjallisuudesta 14 kappaletta. Kirjoittajat toteavat, että kaikilla pitkävaikutteisilla bronkodilatoivilla lääkkeillä (formoteroli, salmeteroli, tiotropium) oli tehoa COPD:n keuhkofunktioiden parantamisen osalta, joskin tutkimuksissa saaduissa tuloksissa on eroja mm. sairauden pahenemisvaiheiden estämisessä sekä terveydentilan säilyttämisessä. Katsauksessaan tutkijat suosittavatkin omaa algoritmiaan keuhkoahtaumataudin hoitamiseen. Ensi vaiheessa hoitona olisi lähinnä lyhytvaikutteinen bronkodilatoiva lääkitys, toisessa vaiheessa mukaan tulisivat pitkävaikutteiset bronkodilataattorit kuten formoteroli, salmeteroli ja tiotropium, kolmannessa vaiheessa käytettäisiin edellä mainittujen pitkävaikutteisten lääkkeiden yhdistelmiä ja neljännessä vaiheessa mukaan tulisi myös inhaloitava kortikosteroidi. Tätäkin algoritmia voidaan pitää selväpiirteisenä, mutta kritiikkiä voidaan myös esittää mm. puutteellisen tutkimusnäytön pohjalta (Cazzola ja Matera 2004).

Aivan äskettäin ilmestyivät Iso-Britanniassa niinikään NICE:n (National Institute for Clinical Excellence 2004) uudet suositukset keuhkoahtaumataudin osalta. Pääpiirteissään nämä ovat samankaltaisia edellä mainittujen kanssa, joskin erojakin on. Pitkävaikutteisten bronkodilataattoreiden, myös tiotropiumin, käytön osalta korostetaan mm. oirekuvan, rasitussiedon ja elämänlaadun kohenemisen merkitystä. Inhaloitavia steroideja tulisi suosia, jos FEV1 on <50% viitetasosta ja potilaalla on ollut vähintään kaksi sairauden pahenemisvaihetta vuotta kohti. Tällöinkin käytössä tulisi usein olla myös pitkävaikutteisen bronkodilatoivan lääkkeen (Halpin 2004). Suositusten laadintatapaa on myös kritisoitu (Wedzicha 2004).

Perinteisen meta-analyysin keinojen käyttö keuhkoahtaumatautia koskevien lääketutkimusten osalta on ongelmallista. Tutkimusten koot, tyypit, mukaan otettujen potilaiden sairaudentilat, päätetapahtumien luokittelut ym. poikkeavat tutkimuksesta toiseen. Itse asiassa suoria kahden pitkävaikutteisen bronkodilatoivan lääkkeen vertailuja on käytettävissä varsin vähän ja erot lyhytvaikutteisiin lääkeaineisiin vertailuissakin ovat tutkimusten osalta melko suuria. Oman lisänsä ongelmakenttään tuo inhaloitavan steroidin kombinaatio mm. pitkävaikutteisiin beeta₂-agonisteihin.

Lopuksi

On tervehdittävä ilolla uusia vaihtoehtoja näiden potilaiden hoitamisessa. Kaikilla uusilla havainnoilla on jo merkittävästi vaikutusta siihen, miten suhtaudumme keuhkoahtaumatautiin, joka on jäänyt selvästi alihoidetuksi ja aliymmärretyksi sairaudeksi. Oleellista olisi saada tupakointi lopetettua (jopa kiellettyä) niin meillä kuin muualla. Koska tämä ei näytä realistiselta, pitäisi muin eri toimenpitein kuten lääkehoidoin ja kuntoutustoimin turvata jo sairastuneiden potilaiden mahdollisimman hyvä elämänlaatu.