Miten arvioin diabetesriskin?

Alkuperäisen riskitestin kehittämiseen liittyvä aineisto

Tutkimuspopulaation muodostivat Finriski-87 ja Finriski-92 -tutkimusten yhteydessä poimitut kaksi edustavaa satunnaisotosta suomalaisesta väestöstä (4, 5). Henkilöiden diabetessairastuvuutta seurattiin Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavien lääkkeiden rekisterin avulla vuoden 1997 loppuun. Aineistosta poistettiin alle 35-vuotiaat sekä henkilöt, joilla oli rekisteritiedon tai oman ilmoituksen mukaan lääkehoidettu diabetes jo seurannan alussa. Ruokavaliolla hoidetuksi diabeetikoksi itsensä ilmoittaneita henkilöitä ei poistettu alussa, koska seurannassakin pystyttiin tunnistamaan vain lääkehoidetut diabeetikot. Lopulliseen malliin voitiin ottaa mukaan vain henkilöt joilla oli alkutason tieto kaikista valituista muuttujista. Vuoden 1987 aineistoon kuului 4435 henkilöä, joista 182 sairastui diabetekseen 10 vuoden seuranta-aikana. Vuoden 1992 aineistoon kuului 4586 henkilöä, joista 67 sairastui diabetekseen 5 vuoden aikana.

Diabeteksen ennustajien valinta

Logistisen regressiomallin avulla valittiin tekijät, jotka jo lähtötasolla ennustivat diabeteksen puhkeamista seuranta-aikana. Malli kehitettiin 87-kohortin tietojen pohjalta ja muodostetun pisteytyksen toimivuus tarkistettiin vuoden 92-kohortin avulla. Malliin otettiin muuttujia, joiden aikaisempien tutkimusten perusteella tiedettiin olevan yhteydessä diabetesriskiin ja jotka on helppo ja nopea selvittää tai mitata. Tavoitteena oli, että henkilö voi itse täyttää testilomakkeen ja saada näin helposti tietää arvioidun diabetesriskinsä. Tästä syystä malliin ei otettu esimerkiksi laboratoriokokeiden tuloksia.

Malliin valitut muuttujat riskipisteineen on esitetty taulukossa «Riskinarviointilomakkeeseen valittujen muuttujien vaikutus diabetesriskiin. Ristisuhde (odds ratio) kertoo miten paljon riski muuttuu verrattuna kunkin muuttujan pienimmän riskin luokkaan muiden riski»1. Ikä, painoindeksi ja vyötärönympärysmitta ovat hyvin tunnettuja diabetesriskiä lisääviä tekijöitä. Ne jaettiin luokkiin, jotta lomake olisi helppokäyttöinen. Usein esitetty kysymys on, miksi vyötärönympärystä ei ole suhteutettu pituuteen; usein ajatellaan, että pitkällä henkilöllä vyötärömitta on suurempi. Näin ei kuitenkaan ole. Pituudella ei näytä olevan vaikutusta siihen, miten hyvin vyötärönympärysmitta estimoi viskeraalisen rasvan määrää (6, 7). Kun paino ja vyötärönympärys olivat yhtäaikaa mallissa mukana, keskivartalolihavuuden merkitys korostui. Lievä liikapaino (painoindeksi 25–30 kg/m²) ei sinänsä juurikaan lisännyt riskiä ellei paino ollut kerääntynyt vyötärölle. Aineiston ikäjakauma oli 35–64 vuotta. Tätä vanhemmille riskipisteet (4 p.) annettiin olettaen muiden aineistojen perusteella, että riski kasvaa edelleen iän lisääntyessä.

Muut lomakkeelle valikoituneet kysymykset koskevat verenpainelääkitystä (osoittamassa kliinisesti todettua kohonnutta verenpainetta), aikaisemmin (esim. raskausaikana) todettuja kohonneita verensokeriarvoja, liikuntatottumuksia sekä kasvisten ja hedelmien käyttöä. Tässä aineistossa vähintään puolen tunnin päivittäinen liikunta työssä tai vapaa-ajalla alensi hieman diabetesriskiä, samoin päivittäinen hedelmien ja/tai vihannesten käyttö. Kumpikaan edellisistä ei monimuuttujamallissa saavuttanut tilastollisen merkitsevyyden rajaa, eikä täten juuri lisää mallin kokonaisselitysvoimaa. Kysymykset otettiin kuitenkin riskinarviointilomakkeelle, koska liikunnan ja ruokavalion merkitys diabeteksen ehkäisyssä on selkeästi osoitettu.

Lähisukulaisten sairastama diabetes viittaa mahdolliseen geneettiseen alttiuteen ja ennustaa selvästi diabetesta. Tässä aineistossa sukulaisten diabetesta ei kuitenkaan kysytty. Sukurasituksen merkitys diabeteksen riskitekijänä arvioitiin perustuen muissa tutkimuksissa saatuihin tuloksiin. Toisen asteen diabeetikkosukulaisten riskiä lisäävän vaikutuksen arveltiin olevan samaa suuruusluokkaa kohtalaisen liikapainon kanssa, ensimmäisen asteen sukulaisten taas arvioitiin lisäävän riskiä saman verran kuin todetun kohonneen verensokerin.

Miesten sairastuvuus oli korkeampi kuin naisten sekä 1987 että 1992 kohortissa. Sukupuolen lisääminen monimuuttujamalliin ei kuitenkaan juuri vaikuttanut muiden tekijöiden riskivaikutukseen, joten sukupuoli päätettiin jättää lopullisesta mallista ja lomakkeelta pois. Tupakoinnin on muissa tutkimuksissa todettu lisäävän riskiä sairastua diabetekseen. Tässä aineistossa vaikutus ei ollut yksiselitteisesti nähtävissä, joten myöskään tupakointia ei otettu mukaan riskinarviointilomakkeeseen.

Riskitestin pisteet antavat hyvän mahdollisuuden havaita diabetes

Riskitestin toimivuutta on testattu käytännössä Finriski-2002 –tutkimuksen yhteydessä (8). Tutkimukseen osallistuneista kaikki 45-74-vuotiaat muodostivat alaotoksen, joka kutsuttiin sokerirasituskokeeseen. Kutsuttuja oli yhteensä 5140 henkilöä, joista 4622 sai täytettäväkseen myös riskitestilomakkeen. Näistä 3380 osallistui sokerirasituskokeeseen, ja riskipisteet ja sokerirasituskokeen tulokset olivat saatavilla 3067:lle henkilölle. Glukoosimittaukset tehtiin keskitetysti Kansanterveyslaitoksella. Diabetes ja lievempiasteinen glukoositasapainon häiriö eli heikentynyt glukoosinsieto (IGT) määritettiin WHO:n vuoden 1999 kriteerien mukaan (9).

Kuvassa 1 on esitetty riskipisteiden jakautuminen otoksessa. Alle 7 pistettä saaneita oli noin 24% ja yli 14 pistettä saaneita oli 18%. Riskipisteiden keskiarvo ja mediaani olivat molemmat 10.

Alle 7 pistettä saaneilla oireettoman diabeteksen todennäköisyys tutkimushetkellä oli matala, 2,6% (Taulukko «Diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon (IGT) vallitsevuus riskipiste-luokittelun mukaan Finriski-2002 –tutkimuksessa. Luokittelu perustuu D2D- toimeenpanohankkeen ohjeistukseen (12). »2). Luokassa 7-14 pistettä riski oli hieman kohonnut ja luokassa 15-20 jo huomattavan korkea: 25,1%:lla todettiin diabetes yhden rasituskokeen perusteella. Heikentynyt glukoosinsieto (IGT) todettiin 26%:lla tässä luokassa. Korkeimmassa riskiluokassa lähes 70%:lla oli joko diabetes tai IGT.

Diabetesriskitesti käytännön työvälineenä

Käytännön työssä asiakkaiden diabetesriskiä on tähänkin asti arvioitu tunnettujen riskitekijöiden pohjalta. Riskitestilomake antaa mahdollisuuden kokonaisriskin kvantitatiiviseen arvioimiseen systemaattisella tavalla. Testin tekeminen ja tulkitseminen vie muutaman minuutin. Testilomakkeita on saatavissa Diabetesliitosta, ja testin voi tehdä myös Internetissä (www.diabetes.fi «http://www.diabetes.fi»1). On huomattava, että kyseessä on seulontatesti, jolla voidaan varsin luotettavasti tunnistaa henkilöt, joilla on hieman tai selvästi kohonnut riski sairastua. Varsinainen diagnoosi tehdään diagnostisen testin perusteella, joten korkeita pisteitä saaville on syytä tehdä sokerirasituskoe oireettoman diabeteksen havaitsemiseksi. Lisäksi korkean pistemäärän saaneille on tarjottava mahdollisuus osallistua elintapaohjaukseen, joilla riskitekijöitä pyritään alentamaan. Seulontatestaus ilman selkeää korkean riskin yksilöiden jatkohoitosuunnitelmaa ei ole eettisesti hyväksyttävää (10).

Mikä sitten on se riskipisteraja, jonka ylittävien henkilöiden diagnostinen testaus ja jatkohoidon järjestäminen on tarpeen? Riskitesti sinänsä ei vastaa tähän kysymykseen. Jos raja pannaan alas, löydetään kyllä suurempi osa tapauksista, mutta samalla väärien positiivisten tulosten määrä kasvaa huomattavasti. Korkealle asetettu raja taas vähentää vääriä positiivisia, mutta samalla löytymättä jäävien tapausten määrä lisääntyy. Valtakunnallisen diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman eli DEHKOn (11) puitteissa toteutetaan vuosien 2003-2007 aikana D2D-toimeenpanohanke, jonka tavoitteena on, että tyypin 2 diabeteksen seulonta ja ehkäisy tulisivat osaksi perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon normaalia toimintaa (12). Hankkeessa on mukana neljä sairaanhoitopiiriä, joiden alueella asuu lähes 1,3 miljoonaa henkilöä. Diabetesriskitesti on hankkeen keskeinen keino tunnistaa korkean riskin henkilöt. Korkean riskin rajaksi on määritelty 15 pistettä, joka edellyttää tilanteen tarkempaa kartoittamista ja jatkotoimenpiteiden käynnistämistä kolmen kuukauden sisällä, yli 20 pistettä saaneilla 1 kk sisällä.

Myös muualla maailmassa on kehitelty samantapaisia menetelmiä, joiden avulla voitaisiin seuloa diabetesta sairastavat henkilöt, jotka sitten ohjattaisiin veren glukoosimittauksiin. Monet niistä pohjautuvat biokemiallisten määritysten mukaan ottamiseen. Suomalainen malli on kuitenkin saanut huomattavan paljon kiinnostusta eri puolilla maailmaa, sillä se on halpa, luotettava ja nopea, ei vaadi verinäytteen ottoa eikä terveydenhuoltohenkilöstön panosta ensi vaiheessa. Terveydenhuollon ammattilaisten käsissä, mm. työterveyshuollossa, tällainen seulontakeino on varsin tehokas ja edullinen väline. Nyt on kysymys siitä, miten diabeteksen riskinarviointi käytännössä toteutetaan ja miten se liitetään tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn Suomessa.