Mielisairaudet ja väkivaltainen käyttäytyminen

Vakavan mielenterveyshäiriön ja väkivaltakäyttäytymisen yhteys

Vakavaan mielenterveyshäiriöön, joka käsittää skitsofrenian, maanisdepressiivisen mielisairauden, psykoottisen masennuksen ja älyllisen kehitysvammaisuuden, liittyy 4,5-kertainen väkivaltarikosriski yleisväestöön verrattuna syntymäkohorttitutkimuksen mukaan. Väkivaltakäyttäytymisen kannalta tärkein psykoosiryhmän sairaus on skitsofrenia. Vakavien väkivaltarikosten riski on todettu 5–10-kertaiseksi skitsofreniaa sairastavilla miehillä yleisväestöön verrattuna. Sitä lisää 25-kertaiseksi skitsofrenian kanssa samanaikaisesti esiintyvä alkoholismi. Myös persoonallisuushäiriö, varsinkin epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö, komorbidina esiintyessään lisää edelleen riskiä. Väkivaltakäytös mielisairaalla liittyy siis useasti samoihin ongelmiin kuin "terveemmillä", mutta osin se liittyy hoitamattomaan mielisairauteen sinänsä. Seurantatutkimustiedon mukaan kaikkein alttein ryhmä mielisairaiden joukossa henkirikoksen uusimisriskin kannalta on sairaalasta poistetut kriminaalipotilaat ensimmäisen vuoden aikana. Väkivaltakäytöksen etiologian suhteen pätee yleisesti ottaen seuraava: mitä vakaampi, rauhallisempi ja oikeudenmukaisempi ympäristö on, sitä tärkeämpiä ovat yksilön ominaisuudet väkivaltakäyttäytymisen selittäjänä. Kuitenkin näennäisen rauhallisissa yhteiskunnallisissa oloissa on paikallisia eroja siten, että ympäristön väkivaltaisuus ja päihteiden käyttö sekä väkivallan uhriksi joutuminen lisäävät mielisairaiden tekemiä pahoinpitelyjä.

Väkivaltakäyttäytymisen biologisesta taustasta

Biologiset löydökset väkivaltakäyttäytymisen taustalla ovat jo yli 20 vuoden ajan keskittyneet aivojen serotoniinitransmissioon. Aivo-selkäydinnesteestä on mitattu matalia serotoniinin metaboliitin (5-hydroksi-indolietikkahappo, 5-HIAA) pitoisuuksia ensin väkivaltaisesti itsemurhaa yrittäneillä ja myöhemmin impulsiivisilla väkivaltarikollisilla. Samaan aineenvaihdunnallisia poikkeavuuksia - tai elimistön erilaisuutta – kuvastavaan jatkumoon liittynevät seerumin matalaa kolesterolipitoisuutta ja insuliiniherkkyyttä väkivallan riskitekijöiksi nostavat tutkimustulokset. Kuvantamistutkimukset ovat valaisseet asiaa lisää; väkivaltaisten henkilöiden serotoniini- ja dopamiinitoiminnat poikkeavat normaalista erityisesti aivojen otsalohkon alueella. Henkirikosten vuodenaikavaihtelu saattaa liittyä serotoniinimetaboliaan, joka vaihtelee vuodenajan funktiona. Näiden tutkimusten henkilöt ovat kuitenkin yleensä muutoin psyykkisesti häiriintyneitä eivätkä mielisairaita, mikä haittaa tulosten yleistettävyyttä mielisairaisiin.

Modernien biologisten löydösten rinnalla on hyvä muistaa, että jo vuosikymmeniä sitten epäiltiin mm. kromosomihäiriöiden lisäävän väkivallan riskiä. Itse asiassa löydökset ovat nykyään siten tarkentuneet, että tunnetaan muutamia mutaatioita, jotka vaikuttavat monoamiinimetaboliaan, minkä seurauksena huonoon kasvuympäristöön tai huonoon kohteluun yhdistettynä puolestaan voi olla epäsosiaalinen käytös. Sen sijaan sukukromosomianomalioiden vaikutus väkivaltariskiin mielisairaillakin on jäänyt näyttämättä. Raskauden aikaiset tekijät (äidin nuori ikä ja tupakointi, lapsen kehitysviivästymä, ei-toivottu raskaus) voivat lisätä myöhemmän elämän väkivaltariskiä, erityisesti jos samalle henkilölle kertyy monta tekijää. Tärkeimpiä on äidin raskaudenaikainen alkoholinkäyttö, jonka suoran myrkkyvaikutuksen arvioidaan aiheuttavan sekä käyttäytymisen hallinnan puutosoireita että älyllisen suoriutumisen heikkoutta.

Rikokset ovat olleet huomattavasti yleisimpiä miehillä kuin naisilla; näin on pääsääntöisesti myös mielisairaiden henkilöiden kohdalla. Kuitenkin hoitoresistenttiä skitsofreniaa sairastavien pitkäaikaispotilaiden kohdalla näyttää väkivaltakäytös olevan jopa tavallisempaa naisilla kuin miehillä.

Aistiharhat, harhaluuloisuus ja väkivalta

Mielisairauteen liittyy usein keskeisinä oireina aistiharhoja (hallusinaatioita) ja harhaluuloja (deluusioita). Näiden puuttuminen ei toki sulje pois psykoosia. Näiden psykoosin ns. positiivisten eli produktiivisten oireiden vaikutuksesta väkivaltakäyttäytymiseen on ristiriitaistakin tietoa: kuitenkin erityisesti muita vahingoittamaan kehottavien harhojen on todettu lisäävän potilaan väkivaltakäytösriskin kaksinkertaiseksi. Sen sijaan deluusioista kärsivät potilaat ovat hyvin vaikeasti arvioitavia yksittäistapauksia, joiden kohdalla tulee erityisesti varoa arvioimasta merkityksettömäksi uhkaavien ja kontrolloivien harhaluulojen vaikutusta. Positiivisilla oireilla saattaa olla suurempi merkitys naispotilaiden väkivaltaisuuden taustalla, miehillä puolestaan komorbidi päihdeongelma ja aiempi lapsuuden käytöshäiriötausta (joka edeltää aina epäsosiaalista persoonallisuushäiriötä) ovat keskeisiä riskitekijöitä.

Mielisairauden akuutti vaihe ja väkivalta

Mielisairauteen liittyy sen akuutissa vaiheessa usein väkivaltaa, sairaalahoitoon tulevista potilaista jopa 40 prosenttia on ollut edeltävän kahden viikon aikana väkivaltaisia. Tällaiset luvut luonnollisesti muuttuvat mm. sen myötä, mikä on sairaalahoitoon toimittamisen kynnys, onko hoitoa yleensä tarjolla jne. Sairaalahoidon aikana väkivaltakäytöstä on yleensä helpompi hallita, mutta väkivaltateot ovat yleisiä psykiatrisissa sairaaloissa. Yleensä kaikkein suurin ongelma on arvioida sitä, milloin väkivaltariski on vähentynyt. Rajoittavana tekijänä on tietysti lainsäädäntö siltä osin, että tahdosta riippumaton sairaalahoito edellyttää aina ajankohtaisia mielisairauden oireita eikä akuuttioireista parantuneen henkilön kohdalla ole mahdollista suunnitella sairaalahoitoa pelkästään väkivaltariskin ja akuutin psykoosin uusimisvaaran perusteella. Toisaalta Suomessa ei voida puuttua avohoidossa olevan potilaan asioihin vasten hänen tahtoaan, ellei hän ole ajankohtaisesti psykoottinen, vaikka hän olisi väkivaltainen. Psykiatristen sairaalapaikkojen nopea vähentäminen Suomessa viime vuosina on aiheuttanut sen, että sairaaloissa olevat potilaat ovat keskimäärin sairaampia aikaisemmin – erityisesti aiempaa vaikeaoireisempia ja väkivaltaisempia potilaita on kertynyt valtion mielisairaaloihin.

Väkivaltaisen psykoosipotilaan hoidossa on ensisijaista mahdollisuuksien mukaan ymmärtää väkivaltakäytöksen ja uhkailemisen syyt. Oleellista on väkivallan riskiin oikein suhteutettu henkilökunta, sekä määrän että osaamisen (laadun) puolesta. Poliisilta voi saada virka-apua erittäin hankalissa tilanteissa ja sitä on syytä pyytääkin, esim. jos potilas on aseistautunut. Useilla psykiatrisilla sairaaloilla on lisäksi sopimuksia vartiointipalvelun tuottajien kanssa työavun järjestämiseksi. Potilaan hoitamisen kannalta on tärkeintä se, että hänellä on rajat. Se luo hoidon etenemisen kannalta välttämätöntä turvallisuuden tunnetta. Toisaalta potilasta ei saa rangaista mielisairaudesta johtuvasta väkivallasta; rankaisutoimenpiteet kuuluvat yhteiskunnassamme muualle kuin terveydenhuoltoon. Rajoittaminen ja tarvittavat pakkotoimet tulee tehdä johdonmukaisesti, perustellusti ja harkitusti, ja myös lopettaa ne siten. Ensi kertaa väkivaltaisen psykoosipotilaan lääkehoitona käytetään ensisijaisesti samoja lääkkeitä kuin yleensä psykooseissa. Väkivaltakäytöstä sekä itseä että muita kohtaan vähentävät eräät nk. uuden polven antipsykootit, kuten klotsapiini. Muutoin väkivaltaisuutta vähentämään on käytetty antiepileptisiä lääkkeitä (esim. karbamatsepiini, valproaatti) ja litiumia. Beetasalpaajista saattaa olla sen suhteen apua. Buspironin väkivaltaa vähentävä vaikutus on osoitettu älyllisesti kehitysvammaisilla.

Väkivallan vaaran arviointi

Vaarallisuuden arviointi on erittäin tärkeä ja toisaalta vaativa tehtävä. Edellä kuvattuja riskitekijöitä ei voi yleensä soveltaa suoraan yksilötasolle. Useiden tutkimusten mukaan psykiatrian alan ammattilaistenkin taito ennakoida potilaan tulevaa väkivaltariskiä on kovin puutteellinen. Keskeisin seikka, jonka merkitys muistamalla voidaan ennustamista täsmentää, on ns. kaksoisdiagnoosi. On tunnettava päihdeongelman merkitys altistavana tekijänä ja vielä parempi, jos tunnetaan epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö, johon liittyy ns. tyypin 2 alkoholismi. Potilaan ajankohtaiset asenteet väkivaltaa ja päihteiden käyttöä kohtaan yleensä ja erityisesti oman henkilönsä osalta ovat merkittäviä asioita. Jos potilas pahimmasta psykoosista toivuttuaan ihannoi väkivaltaa eikä kadu omia väkivaltatekojaan, on niiden uusimisriski suuri. Jos väkivalta on liittynyt varsinaisiin mielisairauden oireisiin, on keskeistä, että potilas tunnistaa oireensa, käsittää ne sairaudeksi ja on valmis hyväksymään hoidon niihin. Psyykkinen sairaus merkitsee aina rajoitetta, pitkäaikainen sairaus tarkoittaa ehkä elinikäisen lääkityksen hyväksymistä ja väkivaltaan alttiilla henkilöllä alkoholin ja muiden päihteiden käytöstä pidättäytymistä. Hoitomyöntyvyys on perusta sille, että potilas suostuu ottamaan vastaan apua ja kykenee ympäristönsä kanssa asianmukaiseen, sairauden huomioon ottavaan kommunikaatioon. Toisaalta ympäristöltä vaaditaan valmiutta ottaa vastaan potilas; saattaa olla vaikeata hyväksyä yhteisöön henkilöä, joka on esim. surmannut ihmisen. Mielisairaan tekemän henkirikoksen uhri on tavallisemmin joku läheinen, perheenjäsen, kuin muun henkirikoksen tekijän uhri. Voi olla kohtuutonta odottaa perheeltä yhteistyötä ainakaan kovin pian teon jälkeen; tällaisessa tilanteessa tulee kunnioittaa sekä läheisten että potilaan tahtoa.

Tällä hetkellä on realistinen tavoite osata hoitaa väkivaltaisesta käytöksestä kärsiviä mielisairaita henkilöitä oikein, toteuttaa sekä lääkityksen että muiden hoitomuotojen osalta "täsmähoitoa" tai tutkimusnäyttöön perustuvaa hoitoa. Mahdollista on myös päästä parempaan osuvuuteen sen ennustamisessa, ketkä aiemmin väkivaltaisesti käyttäytyneistä potilaista ovat suuressa vaarassa, ketkä eivät juuri lainkaan käyttäytyä uudelleen väkivaltaisesti. Luonnollisesti nämä ryhmät tarvitsevat erilaista hoitoa, ainakin erilaisen intensiteetin hoitoonsa. Tulevaisuudessa lienee mahdollista yltää myös ns. primaaripreventioon, mikä tarkoittaisi riskiryhmien tunnistamista, auttamista ja tukemista ennen kuin ensimmäinenkään vakava väkivallanteko tapahtuu. Auttamisen muoto voisi hyvinkin olla psykososiaalinen, vaikka taustalla saattaa olla perittyjä tai hyvin varhain hankittuja ongelmia.

Työterveyshuolto ja väkivaltaiset psykoosipotilaat

Työterveyshuollon kannalta väkivaltaiset psykoosipotilaat eivät ole välitön ja suora uhka, koska he eivät tavallisesti ole työelämässä. Sen sijaan työterveyshuollossa on syytä olla psykiatrista asiantuntemusta mm. posttraumaattisen stressireaktion (PTSD) tunnistamisen suhteen, koska sitä esiintyy mielisairaalassa väkivaltatapahtumia hoitaneilla ja silminnäkijöillä varsin usein. PTSD:n hoidon tarve tulee arvioida yksilöllisesti, samoin valita oikeanlainen hoitomuoto.